Sindrom Koroner

Akut
MOHAMMAD REZA AZHARI
J510155012
PEMBIMBING:
DR. SETYO UTOMO, SP. JP

STATUS PENDERITA
ANAMNESA
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn A
Umur
: 58th
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat
: Mlarak,Ponorogo
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Masuk RS
: 27 Maret 2016
Pemeriksaan
: 28 Maret 2016

Keluhan Utama :
Sesak nafas disertai nyeri
dada

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Hardjono Ponorogo pada tanggal 27 Maret 2016 dengan sesak
nafas dan nyeri dada. Sesak dirasakan setelah bekerja memanen padi di sawah. Pasien
merasakan dada bagian tengah terasa berat namun nyeri dada tidak dapat ditunjuk dengan
satu jari. Sifat nyeri dirasakan tumpul bukan seperti ditusuk tusuk dan nyeri dada dirasakan
seperti ditindih serta dada terasa panas. Nyeri dada juga dirasakan terus menerus selama lebih
dari 30 menit dan nyeri dada dirasakan menjalar ke daerah bahu maupun punggung dan nyeri
dada tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Nyeri dada juga disertai dengan adanya keringat dingin.

Sebelumnya pasien sedang melakukan pekerjaan di sawah. Dari pagi hingga sore hari,
pasien terus bekerja dan tidak menghiraukan rasa lelah nya. Kemudian tiba-tiba dada nya
terasa nyeri dan sesak. Sesak lama-kelamaan terasa berat dan akhirnya oleh orang disekitar di
bawa ke IGD RSUD Hardjono.

Saat pasien di IGD, pasien merasakan adanya sesak nafas yang semakin berat. Sesak nafas
dirasakan terus menerus dan sesak dirasakan pada saat pasien menarik nafas serta sesak
nafas tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang
ICCU RSUD Hardjono.

Pasien mengaku baru sekali mengalami kejadian seperti ini. Sebelumnya pasien tidak pernah
ada riwayat sakit sesak ataupun nyeri dada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Komorbid lain
: Riwayat tekanan darah tinggi (-), ginjal (-), jantung (-), liver (-)
Riwayat opname
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat operasi
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat pekerjaan
: petani
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluarga sakit Serupa : disangkal
Riwayat Keluarga
: HT (-), DM (-), jantung (-), liver (-)
Riwayat atopi
: disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
Riwayat Minum alkohol
Makan pedas
Minum kopi
Minum Teh
Minum Jamu
Riwayat Narkoba suntik
Riwayat transfusi darah

:
:
:
:
:
:

diakui (sudah lama berhenti)

disangkal
terkadang
sering
disangkal
disangkal
: disangkal
: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
KU
: Tampak sesak nafas
Kesadaran : Compos mentis
(E4V5M6)
Vital Sign
TD
: 160/100 mmHg
Nadi
: 96x/menit
RR
: 24 x/menit
S
: 36,5o C, peraxiler.

Status Generalis
1. Kepala : simetris (+), deformitas (-), konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (+/+), eksoftalmus (-), Mata cekung.
2. Leher : simetris (+), deviasi trakea (-), peningktaan
JVP (-), pembesaran limfe (-).

THORAK
Inspeksi

Statis

: Normo chest, simetris

Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi

Statis

: Dada kanan dan kiri simetris.

Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,

fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri.
Perkusi

Kanan : Sonor
Kiri

: sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di
Spatium Inter Costale (SIC) VI linea medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikulernormal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), wheezing (-).

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
Batas jantung
Batas jantung
Batas jantung
Batas jantung
Batas jantung

:
kanan atas
kanan bawah
kiri atas
kiri bawah

: SIC II linea parasternalis dextra

: SIC IV linea parasternalis dekstra
: SIC II linea parasternalis sinistra
: SIC VI linea medioklavicularis sinistra

Auskultasi :
Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Distended (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusa (-),

spider nevi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal, BU normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien dan ren
tidak teraba, murphy sign (-), turgor baik.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

8,3

4.0-10.0

DBIL

0,31

Mg/dl

0-0,35

Lymph#

1,5

0.8-4

TBIL

1,28

Mg/dl

0,2-1,2

Mid#

0,7

0.1-0.9

SGOT

58,3

0 38

Gran#

6,1

2-7

SGPT

12,3

0 40

Lymph%

18

20-40

Urea

35,25

mg/dl

10 50

Mid%

9,0

3-9

Creat

1,58

mg/dl

0.7 1.4

Gran%

73,0

50-70

UA

5,2

mg/dl

3.4 7.0

Hb

13,5

g/dl

11-16

Chol

209

mg/dl

140 200

Rbc

4,76

3.5-5.5

TG

104

mg/dl

36 165

Hct

38,5

37.0-50.0

HDL

39

mg/dl

35-150

MCV

80,9

fL

82.0-95.0

LDL

149

mg/dl

0 190

MCH

28,4

Pg

27.0-31.0

ALP

4,8

mmol/L

135 148

MCHC

35,1

g/dl

32.0 36.0

Gamma GT

10,6

mmol/L

3.5 5.3

PLT

255

103/uL

150-400

Alb

4,8

mmol/L

9.8 107

Glob

2,3

mg/dl

8.1 10.4

TGL 27

TGL 28

TGL 29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Temuan

Assesm

Planning

Abnormal
- Sesak
nafas

ent
Acute

diagnosis
- Foto

coronary

Nyeri dada syndrom

Keringat
dingin

Rontgent
-

Cardiac
marker

RR
24x/menit

Planning terapi

Planning

O2 3L/menit

Monitoring

Infus RL

EKG

Aspirin

162-

325 mg x 1
-

Cedocard 5mg
3x1

Nadi
96x/mnt

Aspilet

80mg

1x1

TD
160/100

CPG

75mg,

1x1
Streptokinase

Definisi Sindrom Koroner Akut

Merupakan

spektrum
manifestasi akut dan
berat
yang
merupakan
keadaan
kegawatdaruratan dari
koroner akibat ketidak
seimbangan
antara
kebutuhan
oksigen
miokardium dan aliran
darah.

MERUPAKAN KEADAAN
KEGAWATDARURATAN DARI
KORONER AKIBAT
KETIDAKSEIMBANGAN
ANTARA KEBUTUHAN O2
DAN ALIRAN DARAH

SINDRO
M
KORONE
R AKUT
(SKA)

ANGINA
PEKTOR
IS TAK
STABIL

INFARK
MIOKAR
D
DENGAN
ELEVASI
SEGMEN
ST
(STEMI)

INFARK
MIOKAR
D TANPA
ELEVASI
SEGMEN
ST
(NSTEMI
)

WHO 2004
7.200.000 (12,2%)
KEMATIAN
DI SELURUH DUNIA

Direktorat Jendral
Yanmedik 2007
239.548 jiwa
110,183 kasus
Penyakit jantung
iskemik
Dapat
dimodifikasi

FAKTOR RISIKO
Tidak dapat
dimodifikasi
Umur
Jenis kelamin
Riwayat
keluarga
Ras

Hiperlipidemia
Hipertensi
Merokok
Diabetes
melitus
Kontrasepsi
oral
Obesitas
Inaktivitas fisik
Stress dan
kecemasan

MANIFESTASI KLINIS

Rasa tertekan/ berat daerah retrosternal menjalar ke lengan kiri,

leher, ranhang, area interskapular, bahu atau epigastrium yang
dapat berlangsung intermiten/persisten

Sering disertai keluhan penyerta seperti :

Diaforesis
Mual/muntah
Nyeri

abdominal

Sesak

nafas

Sinkop

PATOGENESIS SKA
APTS

Pada angina pektoris tidak stabil terjadi erosi atau fisur pada
plak aterosklerosis yang relatif kecil dan menimbulkan oklusi
trombus
yang
transien.
Trombus
biasanya
labil
dan
menyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara 10-20
menit

NSTEM Pada NSTEMI kerusakan pada plak lebih berat dan menimbulkan
I
oklusi yang lebih persisten dan berlangsung sampai lebih dari 1
jam. Pada kurang lebih pasien NSTEMI, terjadi oklusi trombus
yang berlangsung lebih dari 1 jam, tetapi distal dari
penyumbatan terdapat koleteral. Trombolisis spontan, resolusi
vasikonstriksi dan koleteral memegang peranan penting dalam
mencegah terjadinya STEMI
STEMI

Pada STEMI disrupsi plak terjadi pada daerah yang lebih besar
dan menyebabkan terbentuknya trombus yang fixed dan
persisten yang menyebabkan perfusi miokard terhenti secara
tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1(satu) jam dan
menyebabkan nekrosis miokard transmural

Jenis
Angina Pectoris
Tidak Stabil
(APTS)

Penjelasan nyeri
dada
Angina pada waktu
istirahat/ aktivitas
ringan, Crescendo
angina, Hilang dengan
nitrat.

Temuan EKG

Enzim Jantung

Depresi segmen T
Inversi gelombang T
Tidak ada gelombang
Q

Tidak meningkat

NonST elevasi
Miocard Infark

Lebih berat dan lama Depresi segmen ST

(> 30 menit), Tidak
Inversi gelombang T
hilang dengan
pemberian nitrat.
Perlu opium untuk
menghilangkan nyeri.

Meningkat minimal
2 kali nilai batas
atas normal

ST elevasi
Miocard Infark

Lebih berat dan lama

(> 30 menit), Tidak
hilang dengan
pemberian nitrat.
Perlu opium untuk
menghilangkan nyeri.

Meningkat minimal
2 kali nilai batas
atas normal

Hiperakut T
Elevasi segmen T
Gelombang Q
Inversi gelombang T

PETANDA BIOKIMIA
JANTUNG
PETANDA

KEUNGGULAN

KEKURANGAN

REKOMENDASI
KLINIK

Troponin

Modalitas yang
kuat untuk
stratifikasi risiko
Sensitivitas dan
spesitifitas yang
lebih baik dari
CKMB
Deteksi
serangan infark
miokard
sampai dengan 2
minggu setelah
terjadi
Bermanfaat
untuk seleksi
pengobatan
Deteksi
reperfusi

Kurang sensitif
pada awal
terjadinya
serangan
(onset <6 jam)
dan
membutuhkan
penilaian ulang
pada 6-12 jam,
jika
hasil negatif.
Kemampuan
yang
terbatas untuk
mendeteksi
infark
ulangan yang
Terlambat

Tes yang
bermanfaat
untuk
mendiagnosis
kerusakan
miokard,
dimana klinisi
harus
membiasakan
diri
dengan
keterbatasan
penggunaan
pada
laboratorium RS
nya
masing-masing

CK-MB

Cepat, efisiensi biaya

dan tepat
Dapat mendeteksi awal
infark

Kehilangan
spesifitas pada
penyakit otot
jantung dan
kerusakan otot
miokard akibat
bedah
Kehilangan sensitifitas
saat awal
infark miokard akut
(onset < 6 jam) atau
sesudahnya setelah
onset (36 jam) dan
untuk kerusakan
otot jantung minor
(terdeteksi dengan
troponin)

Standar yang
berlaku dan masih
dapat diterima
sebagai tes
diagnostik pada
sebagaian besar
Kondisi

Mioglobin

Sensitifitas tinggi
Bermanfaat untuk
deteksi awal
infark miokard
Deteksi reperfusi
Sangat bermanfaat
dalam
menilai infark miokard

Spesifitas yang
rendah dalam
menilai kerusakan
dan penyakit otot
rangka
Penurunan yang
cepat ke nilai
normal, sensitif
untuk kejadian yang
terlambat (normal
kembali dalam 6
jam)

Tidak digunakan
sebagai satusatunya
petanda
diagnostik karena
kelemahan pada
spesifitas jantung

Golongan Obat

Jenis Obat

TERAPI
APTS Sediaan
Dosis

Nitrat

Isosorbid Dinitrat

1-4 mg/jam

Injeksi

Intravena

blocker

Metoprolol,
Propanolol,
Atenolol
Nifedipin

50-200 mg
2 kali sehari

Injeksi dan Tablet

Intravena dan Oral

10-20mg diberikan
3kali sehari

Tablet

Oral

Aspirin

Dosis awal 160

mg/hari dan dosis
selanjutnya 80
sampai 325 mg per
hari
250 mg diberikan 2
kali perhari
Dosis awal 300
mg/hari dan
selanjutnya 75
mg/hari
dosis awal 60 U
per kg dilanjutkan
dengan infus awal
12-15 U per kg per
jam.

Tablet

Oral

Tablet

Oral

Tablet

Oral

Injeksi

Intravena

2,5mg sehari

Injeksi

Intravena

Antagonis kalsium

Antiagregasi
Trombosit

Tiklopidin
Clopidogrel

Antikoagulan

Heparin (UFH)

Fondafarinux

Cara Pemberian

TERAPI
STEMI
Nitrat

Nitrogliserin

0,4mg dan dapat di

berikan sampai 3
dosis

Injeksi dan tablet

Intravena dan oral

blocker

Metoprolol

5mg setiap 2-5

menit sampai total
3 dosis

Injeksi dan tablet

Intravena dan oral

Antikoagulan

Heparin

dengan dosis awal

intravena 60 U/kg
di lanjutkan infus
intravena 12
U/kg/jam.

Injeksi

intravena

Fondafarinux

dosis awal 2,5 mg

intravena di
lanjutkan dengan
subkutan 2,5mg per
hari

Injeksi

Intravena dan
subkutan

Enoxaparin

awal30mg
intravena
dilanjutkan
subkutan 1mg/kg
setiap 12 jam

Injeksi

Intravena dan
subkutan

Klopidogrel

75mg/hari diberikan
bersama Aspirin

Tablet

Oral

Fibrinolitik

Antiagregasi
trombosit

Aktivator
plasminogen

permulaan
10mg dalam 1-2
menit, lalu
50mg selama
jam pertama
dam 10 mg
dalam 30 menit,
sampai
maksimal
100mg dalam 3
jam.

Intravena

Injeksi

Streptokinase

Dosis awal
250.000UI
diikuti dengan
dosis
pemeliharaan
100.000UI/jam

Injeksi

Intravena

Aspirin

dosis 160-325
mg di ruang
emergensi.
Selanjutnya
aspirin di
beriakan oral
dengan dosis
75-162 mg.

Tablet

Oral

25

TERAPI
NSTEMI
Nitrat

Isorbida
dinitrat

30-160 mg
sehari, dibagi
dalam 3-4 kali
pemberian

Tablet

Oral dan
Sublingual

Nitrogliserin

5-10
Ug/menit).
Laju infus
dapat di
tingkatkan 10
Ug/menit tiap
3-5

Injeksi

Intavena

Beta-Blocker

Metoprolol

5mg intravena
dalam 15
menit
pertama,
dilanjutkan
200mg per
oral.

Injeksi dan
Tablet

Intarvena dan
Oral

KalsiumAntagonis

Verapamil

240480mg/hari di
bagi dalam 3-4
dosis

Kaplet

Oral

Antikoagulan

Antiagregasi
Trombosit

Diltiazem

90mg
diberikan 2kali
sehari dapat di
tingkatkan
sampai
360mg/hari

Kapsul

Oral

Heparin (UFH)

Dosis awal 60 U
per kg.
dilanjutkan
dengan infus
awal 12-15 U
per kg per jam.

Injeksi

Intravena

Enoksaparin

0,6-1,0 U/ml

Injeksi

Intravena

Fondaparinux

2,5mg
sehari

Injeksi

Intravena

Aspirin

dosis awal 160325mg (nonenteric) dan

dengan dosis
pemeliharan 75100 mg

Tablet

Oral

Klopidogrel

Dosis loading 30
mg/hari, di
lanjutkan

Tablet

Oral

Tatalaksana Awal
1.

2.

Evaluasi dan penanganan awal pada pasien dengan nyeri

dada atau diduga suatu iskemia atau infark jantung

Lakukan ABC, pemasangan monitor, siapkan alat resusitasi &

defibrilasi

O2 , Nitrogliserin sublingual / spray, aspirin dosis awal (160

325mg), Morfin IV bila diperlukan

EKG 12 Sandapan, bila ditemukan STEMI, persiapkan terapi

reperfusi.

Terapi Reperfusi segera, wajib pada STEMI dalam 12 jam

pertama setelah awitan nyeri dada.

Terapi fibrinolitik

Streptokinase (1,5jt U/100mL D5% / NaCl 0,9% 30 60 menit. )

Alteplase (tPA) (15 mg IV bolus; 0,75mg/KgBB 30 menit,

0,6mg/KgBB 60menit)

Intervensi Percutaneuous Coronary Intervention atau CABG

Tatalaksana Awal
3.

Tatalaksana awal NSTEMI dan UAP

Terapi

anti-iskemia

Nitrogliserin
Nitrogliserin

sublingual 0,4mg tiap 5 menit

IV

dosis

awal

5g/menit

20g/menit
ISDN

IV 1mg/jam ditingkatkan tiap 3 5 menit

10mg/jam

Terapi

nyeri dada

Morfin
-

IV 2 4 mg

Blocker untuk mengurangi kebutuhan O2

jantung (menurunkan laju jantung, kontraktilitas &

Tatalaksana Awal
4.

Inisiasi terapi antitrombotik

.Antiplatelet
COX

1 Inhibitor : aspirin dosis awal 162 325mg

PO, maintenance 75 162mg

P2Y12

Inhibitor : clopidrogrel dosis awal 300 600

mg PO, maintenance 75mg/hari

.Antikoagulan
Trombin

Indirek Inhibitor : Heparin IV 60 70

U/KgBB , dilanjutkan infus 12 15 U/KgBB

Tatalaksana Jangka Panjang

SKA
Modifikasi

gaya hidup

Kontrol

tekanan darah & penyakit penyerta

(DM, dislipidemia)

Meneruskan
Antiplatelet,
-

medikamentosa
sesuai indikasi pasien.

Blocker

ACE

Inhibitor atau ARB

Antagonis

aldosteron

Rehabilitasi

& aktivitas fisik yang sesuai

Komplikasi Sindrom Koroner

Akut
Gagal
jantung
kongestif

Ekstrasist
ol
ventrikel

Syok
kardiogenik

SKA

tromboemboli

Disfungsi
m.papilari
s

Disfungsi
ventrikul
ar
Aneurisma
ventrikel

aritmia

Prognosis
Ad

Vitam

Kelas
Killip

Karakteristik Klinis

Mortalitas 30 Hari
(%)

Tidak ada tanda kongesti

5,1

II

Ronki basah kasar, distensi vena

jugularis, atau S3

13,6

III

Edema paru

32,2

IV

Syok kardiogenik

57,8

Prognosis (GRACE Score)

Prediktor

Skor

Usia dalam tahun

< 40

40 49

18

50 59

36

60 69

55

70 79

73

80

91

Laju denyut jantung (x/menit)

< 70

70 89

90 109

13

110 149

23

150 199

36

200

46

Prognosis (GRACE Score)

Prediktor

Sko
r

Tekanan darah Sistolik (mmHg)

Prediktor

Skor

Kreatinin (mol/L)

< 80

63

0 34

80 99

58

35 70

100 119

47

71 105

120 139

37

106 140

11

140 159

26

141 176

14

160 199

11

177 353

23

200

354

31

Prognosis (GRACE Score)

Prediktor

Skor

Gagal Jantung berdasarkan Klasifikasi Killip

II

21

III

43

IV

64

Henti jantung saat tiba di RS

42

Peningkatan biomarka jantung

15

Deviasi segmen ST

30

Resiko kematian menurut skor GRACE

. 108 : resiko rendah (<1%)
. 109 140

: resiko menengah (1 3 %)

. > 140

: resiko tinggi (>3 %)

KESIMPULAN
Sindroma koroner akut ditandai oleh adanya ketidakseimbangan antara pasokan
dengan kebutuhan oksigen miokard.
Sindroma koroner akut mencakup:
- Angina pektoris tak stabil (APTS)
- Non ST elevation myocard infark (NSTEMI)
- ST elevation myocard infark (STEMI)

Diagnosis ACS dapat ditegakkan dari 3 komponen utama, yaitu dari anamnesis,
EKG, dan pengukuran enzim-enzim jantung (cardiac marker).
Angina pectoris tak stabil ditandai dengan keluhan nyeri dada tipikal tanpa
peningkatan enzim jantung. NSTEMI ditandai dengan nyeri dada tipikal yang
disertai perubahan EKG berupa ST depress dan peningkatan enzim jantung.
STEMI ditandai dengan nyeri dada tipikal yang disertai perubahan EKG berupa ST
elevasi dan peningkatan enzim jantung.
Penanganan dini yang harus segera diberikan kepada pasien nyeri dada dengan
kecurigaan ACS adalah MONACO (morfin, oksigen, nitrat, aspilet, clopidogrel).

TERIMAKASIH