KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN

KERJA
RSU KARSA HUSADA BATU
IZIN PEKERJAAN PANAS
Doc. No: HOT WORK PERMIT Hal 1 dari 2
Tanggal : Jam :
Area : Departemen :
Lokasi Pekerjaan Permit No :

KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIIDI OLEH WORK LEADER

NO URAIAN Ya Tidak Keterangan
Apakah pekerjaan sudah diberi penjelasan secara detail
1.
pekerjaan yang akan dilakukan
Apakah pekerjaan sudah diberi penjelasan tentang bahaya
2. yang ada / dapat terjadi terhadap pekejaan yang akan
dilakukan
Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna
3. memastikan tidak ada pekerjaan lain yang dapat
menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung
4. Apakah operator lapangan telah dihubungi
Bebaskan peralatan yang akan dikerjakan dari gas-gas yang
5. berbahaya dan bertekanan (dikosongkan, purging,
disteamingb, diflushing, dirain)
Isolir/ amankan peralatan dari sumber bahaya (jarak dari
6.
explosive harus 8 meter)
7. Bebaskan peralatan dari sumber tenaga penggerak
8. Pasang Label Lock Out & Tag Out pada peralatan
Lakukan pengamanan & pengawasan terhadappercikan api
9.
las
Bahan-bahan yang mudah terbakar, perlu dipindahkan atau
10.
dilindungi
Penutup selokan/ sewer/ drain dan kerangan pada jarak 15
11.
meter dari tempat pekerjaan telah ditutup dengan rapat
12. Amankan tumpahan minyak, terlebih bocoran gas
13. Adakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebut
Apakah mesin diesel, compressor, pompa telah
14
ditempatkan pada posisi aman
Semua peralatan las telah ditempatkan ditempatkan pada
15. posisi yang aman, dipasang bounding dan ditanahkan/ arde
secara aman dan dipasang spark arrestor
16. Stand by alat pemadam api yang sesuai
17. Stand by etugas pemadam kebakaran
Semua penggerak utama peralatan listrik telah diisolasi dan
18.
di beri label, dan diisolasi dari sumber tenaga listrik
19. Arah angin perlu diperhatikan
Yakinkan bahwa kondisi tempat/ alatt yang akan dikerjakan
20.
keadaan aman
21. Apakah diperlukan izin kerja yang lain
Izin kerja lain yang diperlukan :
22.
 KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN
KERJA
RSU KARSA HUSADA BATU
IZIN PEKERJAAN PANAS
Doc. No: HOT WORK PERMIT Hal 2 dari 2

KOLOM PEMERIKSAAN GAS DAN ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN

DIISI OLEH SAFETY INSPECTOR

A. Pemeriksaan Gas dilakukan/ gas check B. Alat Pelindung Diri yang Harus Dipakai
Tahap Jam Combustible Gas O2 Petugas Helm Pelindung Mata
Gas (%) (%) K3
Sepatu Safety Pelilndung
Tubuh
Penutup Telinga Pelindung Jatuh
Masker Pelindung Muka
Kacamata Safety Pelindung
Tangan
Sepatu Karet Lain-lain
Pelindung
Pernafasan

SAYA TELAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT

DILAKSANAKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN
UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

(.........................................) (.........................................) (.........................................)