PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

KECAMATAN MODAYAG BARAT

DESA PINONOBATUAN

SURAT PERYATAAN AHLI WARIS

Nomor :............................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari ERDAWATI MAMONTO,S.Pd
(Almarhuma) menyatakan dengan sesungguhnya dan dapat diangkat sumpah bahwa :
ERDAWATI MAMONTO,S.Pd (Almarhuma) yang bertempat tinggal terakhir di Desa Pinonobatuan,
Kecamatan Modayag Barat, Kabupaten Bolaang Mongondow Timur Prov. Sulawesi Utara, pada hari
Selasa tanggal 8 Febuari 2022 telah meninggal dunia di Desa Pinonobatuan Kecamatan Modayag Barat
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur Prov. Sulawesi Utara.

Dari Meninggalnya ERDAWATI MAMONTO (Almarhuma) telah meninggalkan 1 ( Satu ) Orang Suami
dan 2 ( Dua ) Orang Anak, yaitu:

1. MARIONO MAMONTO Umur 57 ( Lima Puluh Tujuh ) Tahun ( Suami )

2. ALHAFIZ MAMONTO Umur 19 ( Sembilan Belas ) Tahun ( Anak )
3. IKRAM MAMONTO Umur 11 ( Sebelas ) Tahun ( Anak )

Demikian, kami Suami dan Anak - Anak tersebut di atas adalah ahli waris dari mendiang ERDAWATI
MAMONTO,S.Pd (Almarhuma). Dikemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris di luar peryataan
diatas kami siap jika segala sesuatu yang timbul/tanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan para saksi maupun pejabat yang terkait. 

Kami Para Ahli Waris:

1. MARIONO MAMONTO Umur 57 ( Lima Puluh Tujuh ) Tahun ( Suami )

2. ALHAFIZ MAMONTO Umur 19 ( Sembilan Belas ) Tahun ( Anak )
3. IKRAM MAMONTO Umur 11 ( Sebelas ) Tahun ( Anak )

Saksi-Saksi:

1. HAJARIA TOKOLANG Umur 55 ( Lima Puluh Lima ) Tahun ( Saudara Sepupu )

2. MARIANI MAMONTO Umur 51 ( Lima Puluh Satu ) Tahun ( Adik Ipar )

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dan digunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : Pinonobatuan
Pada Tanggal : 24 Febuary 2022

MENGETAHUI
SANGADI PINONOBATUAN

NASRUDIN MAMONTO