JURUSAN GIZI

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI
METODE ANTROPOMETRI (PENIMBANGAN BB)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa menggantungkan /memasang dacin
2. Mahasiswa memeriksa kekuatan gantungan dacin
3. Mahasiswa meletakkan bandul geser pada angka nol (kaitkan
dengan tali pengaman)
4. Mahasiswa memasang celana timbang
5. Mahasiswa menyeimbangakan dacin
6. Mahasiswa menimbang anak
7. Mahasiswa menentukan BB anak
8. Mahasiswa mencatat hasil penimbangan
9. Mahasiswa menggeser bandul ke angka nol , letakkan batang
dacin dalam tali pengaman. Anak diturunkan
NILAI
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

METODE ANTROPOMETRI (PENGUKURAN TB DENGAN MIKROTOICE)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa menempelkan microtoise pada dinding yang lurus
datar setinggi tepat 2 meter.angka nol pada lantai yang datar
rata
2. Mahasiswa melepaskan sepatu atau sandal anak
3. Anak harus berdiri tegak seperti sikap sempurna. Muka
menghadap lurus dengan pandangan ke depan. Tiga titik
pengamatan: Kepala, Tumit, Punggung
4. Mahasiswa menurunkan microtise sampai rapat pada kepala
bagian atas, siku-siku harus lurus menempel pada dinding
5. Mahasiswa membaca angka pada scala yang nampak pada
lubang dalam gulungan microtoise. Angka tersebut
menunjukkan tinggi badan anak
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

METODE ANTROPOMETRI (PENGUKURAN LILA)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa mengangkat lengan baju responden(lengan baju
dan otot lengan tidak dalam keadaan tegang )
2. Mahasiswa menetapkan posisi bahu dan siku (ditanyakan
tangan yg lebih aktif)
3. Mahasiswa meletakkan pita antara bahu dan siku
4. Mahasiswa menentukan titik tengah lengan (pertengahan bahu
dan siku)
5. Mahasiswa melingkarkan pita LiLA pada tengah lengan (pita
tidak boleh terlalu ketat atau longgar)
6. Mahasiswa membaca skala dengan benar
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

METODE ANTROPOMETRI (PENGUKURAN PANJANG BAYI)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa meletakkan alat pengukur di atas meja/bidang
datar
2. Mahasiswa menidurkan bayi lurus di dalam alat pengukur.
Kepala diletakkan hati-hati sampai menyentuh bagian atas alat
 pengukur
3. Mahasiswa menggeser bagian bawah alat pengukur sampai
menyentuh telapak kaki bayi
4. Mahasiswa menentukan skala yang tertera pada alat pengukur
dengan benar
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

PENGUKURAN RASIO LINGKAR PINGGANG PINGGUL

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa melingkarkan meteran menyentuh pusat,
melingkar ke belakang perut
2. Mahasiswa melingkarkan meteran menyentuh pusat pantat
melingkar ke depan (bagian terlebar dari panggul)
3. Mahasiswa menghitung RLPP
4. Mahasiswa menentukan RLPP
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

PENGUKURAN TLBK (BISEP)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa menandai dengan pena/spidol bagian tengah
depan lengan antara bahu dan siku. Lengan yg diukur dalam
keadaan relaksasi
2. Mahasiswa mencubit tebal kulit termasuk lemak dengan
mempergunakan jari-jari tangan kiri
3. Mahasiswa mengukur atau mencubitkan caliper pada kulit
dengan mempergunakan tangan kanan
4. Mahasiswa membaca skala setelah cubitan alat caliper
menjepit sempurna
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

PENGUKURAN TLBK (TRISEP)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa menandai dengan pena/spidol bagian tengah
belakang lengan antara bahu dan siku
2. Mahasiswa mencubit tebal kulit termasuk lemak dengan
mempergunakan jari-jari tangan kiri
3. Mahasiswa mengukur atau mencubitkan caliper pada kulit
dengan mempergunakan tangan kanan
4. Mahasiswa membaca skala setelah cubitan alat caliper
menjepit sempurna
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN
 DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI
PENGUKURAN TLBK (SUPSCAPULAR)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa meraba dan mencubit kulit di bawah tulang
belikat, sampai menemukan letak yg benar dengan posisi kira-
kira 450 , kemudian member tanda dengan pena/spidol kira-
kira 1 inchi
2. Mahasiswa mencubit tebal kulit termasuk lemak dengan
mempergunakan jari-jari tangan kiri
3. Mahasiswa mengukur atau mencubitkan caliper pada kulit
dengan mempergunakan tangan kanan
4. Mahasiswa membaca skala setelah cubitan alat caliper
menjepit sempurna
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI

PENGUKURAN TLBK (SUPRAILIAKA)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Mahasiswa mencubit kulit dengan jari dengan posisi
horisontal pada bagian depan samping perut kira-kira 2,5 cm
di atas tulang pinggul, kemudian memberi tanda dengan
spidol
2. Mahasiswa mencubit tebal kulit termasuk lemak dengan
mempergunakan jari-jari tangan kiri
3. Mahasiswa mengukur atau mencubitkan caliper pada kulit
dengan mempergunakan tangan kanan
4. Mahasiswa membaca skala setelah cubitan alat caliper
menjepit sempurna
NILAI MAHASISWA
PARAF DOSEN

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI METODE

KLINIS (PALPASI GONDOK)

Dilakukan
No. Ketrampilan
Ya Tidak Keterangan
1. Orang yang diperiksa berdiri tegak atau duduk
menghadap pemeriksa. Menghadap ke sumbu
sinar
2. Pemeriksa melakukan pengamatan di daerah
leher depan bagian bawah (inspeksi lokasi
kelenjar gondok)
3. Amatilah apakah ada pembesaran kelenjar
gondok (termasuk grade II dan III)
4. Bila tidak terlihat, sampel disuruh menengadah
dan menelan ludah (untuk memastikan kelenjar
gondok atau bukan)
5. Pemeriksa berdiri di belakang sampel dan
lakukan palpasi.pemeriksa meletakkan dua jari
telunjuk dan dua jari tengahnya pada masing-
masing lobus kelenjar. Lakukan palpasi
6. Menentukan (mendiagnosa) apakah sampel
menderita gondok atau tidak. Apabila salah satu
atau kedua lobus kelenjar lebih besar dari ruas
terakhir ibu jari sampel maka menderita gondok
 HASIL PALPASI
NILAI MAHASISWA
T.T PEMBIMBING
T.T DOSEN GIZI

DAFTAR TILIK PENILAIAN STATUS GIZI METODE

SURVEI KONSUMSI MAKANAN (METODE RECALL)

Hasil Pencapaian
No. Ketrampilan Tidak
Kompeten Keterangan
Kompeten
1. Membuka wawancara
- Memberikan salam
- Memperkenalkan diri
- Menyampaikan maksud dan tujuan
Survei Konsumsi
2. Melakukan wawancara, menanyakan kembali
semua makanan dan minuman yang dikonsumsi
dalam Ukuran Rumah Tangga (URT)dengan
mempergunakan berbagai alat bantu seperti
contoh ukuran rumah tangga (piring, gelas,
sendok dll)/model dari makanan (food model)
3. Review hasil. Mencatat semua makanan dan
minuman yang dikonsumsi responden dalam
ukuran rumah tangga (URT)
4. Menutup wawancara
- Ucapan terima kasih
- Memberi salam
5. Melakukan konversi dari URT ke dalam ukuran
berat (gram)
6. Menganalisis bahan makanan ke dalam zat gizi
dengan menggunakan DKBM
7. Membandingkan dengan Daftar Kecukupan Gizi
yang dianjurkan (DKGA)
HASIL RECALL
NILAI MAHASISWA
T.T PEMBIMBING
T.T DOSEN GIZI