ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PASIEN

DENGAN INANITION (MALNUTRISI)

DISUSUN OLEH :
RIMA MULYATI 3720210026

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
2021-2022
 LAPORAN PENDAHULUAN INANITION (MALNUTRISI)

1.1 Definisi
Malnutrisi adalah Suatu keadaan gizi yang buruk yang terjadi karena tidak cukupnya asupan
satu atau lebih nutrisi yang membahayakan status kesehatan (Watson, Roger. 2003. Perawatan Pada
Lansia. Jakarta : EGC)
Gangguan gizi yang dapat terjadi karena tidak cukupnya asupan nutrient esensial atau karena
mal asimilasi. (Hincliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan, Jakarta : EGC)
Malnutrisi adalah adalah kondisi gangguan minat yang menyebabkan depresi agitasi, dan
mempengaruhi fungsi kognitif / pengambilan keputusan. Gangguan nutrisi terjadi kalau diet
mengandung satu atau lebih nutrient dalam jumlah yang tidak tepat.
1.2 Kebutuhan Nutrisi Pada Lansia
1. Kalori
Hasil-hasil penelitian menunjukan bahwa kecepatan metabolisme basal pada orang-orang
berusia lanjut menurun sekitar 15-20%, disebabkan berkurangnya massa otot dan aktivitas. Kalori
(energi) diperoleh dari lemak 9,4 kal, karbohidrat 4 kal, dan protein 4 kal per gramnya. Bagi lansia
komposisi energi sebaiknya 20-25% berasal dari protein, 20% dari lemak, dan sisanya dari
karbohidrat. Kebutuhan kalori untuk lansia laki-laki sebanyak 1960 kal, sedangkan untuk lansia
wanita 1700 kal. Bila jumlah kalori yang dikonsumsi berlebihan, maka sebagian energi akan
disimpan berupa lemak, sehingga akan timbul obesitas. Sebaliknya, bila terlalu sedikit, maka
cadangan energi tubuh akan digunakan, sehingga tubuh akan menjadi kurus.
2. Protein
Untuk lebih aman, secara umum kebutuhan protein bagi orang dewasa per hari adalah 1 gram
per kg berat badan. Pada lansia, masa ototnya berkurang. Tetapi ternyata kebutuhan tubuhnya akan
protein tidak berkurang, bahkan harus lebih tinggi dari orang dewasa, karena pada lansia efisiensi
penggunaan senyawa nitrogen (protein) oleh tubuh telah berkurang (disebabkan pencernaan dan
penyerapannya kurang efisien). Beberapa penelitian merekomendasikan, untuk lansia sebaiknya
konsumsi proteinnya ditingkatkan sebesar 12-14% dari porsi untuk orang dewasa. Sumber protein
yang baik diantaranya adalah pangan hewani dan kacang-kacangan.

3. Lemak
Konsumsi lemak yang dianjurkan adalah 30% atau kurang dari total kalori yang dibutuhkan.
Konsumsi lemak total yang terlalu tinggi (lebih dari 40% dari konsumsi energi) dapat
menimbulkan penyakit atherosclerosis (penyumbatan pembuluh darah ke jantung). Juga dianjurkan
 20% dari konsumsi lemak tersebut adalah asam lemak tidak jenuh (PUFA = poly unsaturated faty
acid). Minyak nabati merupakan sumber asam lemak tidak jenuh yang baik, sedangkan lemak
hewan banyak mengandung asam lemak jenuh.
4. Karbohidrat dan serat makanan
Salah satu masalah yang banyak diderita para lansia adalah sembelit atau konstipasi (susah
BAB) dan terbentuknya benjolan-benjolan pada usus. Serat makanan telah terbukti dapat
menyembuhkan kesulitan tersebut. Sumber serat yang baik bagi lansia adalah sayuran, buah-
buahan segar dan biji-bijian utuh. Manula tidak dianjurkan mengkonsumsi suplemen serat (yang
dijual secara komersial), karena dikuatirkan konsumsi seratnya terlalu banyak, yang dapat
menyebabkan mineral dan zat gizi lain terserap oleh serat sehingga tidak dapat diserap tubuh.
Lansia dianjurkan untuk mengurangi konsumsi gula-gula sederhana dan menggantinya dengan
karbohidrat kompleks, yang berasal dari kacang-kacangan dan biji-bijian yang berfungsi sebagai
sumber energi dan sumber serat.
5. Vitamin dan mineral
Hasil penelitian menyimpulkan bahwa umumnya lansia kurang mengkonsumsi vitamin A, B1,
B2, B6, niasin, asam folat, vitamin C, D, dan E umumnya kekurangan ini terutama disebabkan
dibatasinya konsumsi makanan, khususnya buah-buahan dan sayuran, kekurangan mineral yang
paling banyak diderita lansia adalah kurang mineral kalsium yang menyebabkan kerapuhan tulang
dan kekurangan zat besi menyebabkan anemia. Kebutuhan vitamin dan mineral bagi lansia menjadi
penting untuk membantu metabolisme zat-zat gizi yang lain. Sayuran dan buah hendaknya
dikonsumsi secara teratur sebagai sumber vitamin, mineral dan serat.
6. Air
Cairan dalam bentuk air dalam minuman dan makanan sangat diperlukan tubuh untuk
mengganti yang hilang (dalam bentuk keringat dan urine), membantu pencernaan makanan dan
membersihkan ginjal (membantu fungsi kerja ginjal). Pada lansia dianjurkan minum lebih dari 6-8
gelas per hari.

1.3 Gangguan Sistem Pencernaan Lansia

Penuaan dicirikan dengan kehilangan banyak sel tubuh dan penurunan metabolisme di sel
lainnya. Proses ini menyebabkan penurunan fungsi tubuh dan perubahan komposisi tubuh. Perubahan
pada sistem pencernaan yaitu :
1. kehilangan gigi, penyebab utama adanya periodontal desease yang biasa terjadi setelah umur 30
tahun. Penyebab lain meliputi kesehatan gigi yang buruk dan gizi yang buruk, indera pengecap
menurun akibat adanya iritasi yang kronis dari selaput lendir, atropi indera pengecap (±80%)
akibat hilangnya sensitivitas dari syaraf pengecap di lidah terutama rasa manis, asin, asam, pahit.
 Sekresi air ludah berkurang sampai kira-kira 75% sehingga mengakibatkan rongga mulut menjadi
kering dan bisa menurunkan cita rasa.
2. Esofagus melebar akibat terjadinya penuaan esofagus berupa pengerasan sfringfar bagian bawah
sehingga menjadi mengendur (relaksasi) dan mengakibatkan esofagus melebar (presbyusofagus).
Keadaan ini memperlambat pengosongan esofagus dan tidak jarang berlanjut sebagai hernia
hiatal.
3. Gangguan menelan biasanya berpangkal pada daerah presofagus tepatnya di daerah osofaring
penyebabnya tersembunyi dalam sistem saraf sentral atau akibat gangguan neuromuskuler seperti
jumlah ganglion yang menyusut sementara lapisan otot menebal dengan manometer akan tampak
tanda perlambatan pengosongan usofagus.
4. Lambung, rasa lapar menurun (sensitivitas lapar menurun). Lapisan lambung menipis diatas 60
tahun, sekresi HCL dan pepsin berkurang, asam lambung menurun, waktu pengosongan lambung
menurun dampaknya vitamin B12 dan zat besi menurun, peristaltic lemah dan biaanya timbul
konstipasi.
5. Fungsi absopsi melemah (daya absorpsi terganggu). Berat total usus halus berkurang diatas usia
40 tahun meskipun penyerapan zat gizi pada umumnya masih dalam batas normal, kecuali
kalsium (diatas 60 tahun) dan zat besi, liver (hati) . Penurunan enzim hati yang terlibat dalam
oksidasi dan reduksi,yang menyebabkan metabolisme obat dan detoksifikasi zat kurang efisien.
6. Produksi saliva menurun sehingga mempengaruhi proses perubahan kompleks karbohidrat
menjadi disakarida. Fungsi ludah sebagai pelican makanan berkurang sehingga proses menelan
menjadi sukar.
7. Keluhan-keluhan seperti kembung, perasaan tidak enak di perut dan sebagainya, seringkali
disebabkan makanan yang kurang dicerna akibat berkurangnya fungsi kelenjar pencernaan. Juga
dapat disebabkan karena berkurangnya toleransi terhadap makanan terutama yang mengandung
lemak.
8. Keluhan lain yang sering dijumpai adalah konstipasi, yang disebabkan karena kurangnya kadar
selulosa, kurangnya nafsu makan bisa disebabkan karenanya banyaknya gigi yang sudah lepas.
Dengan proses menua bisa terjadi gangguan motilits otot polos esophagus, bisa juga terjadi
refluks disease (terjadi akibat refluks isi lambung ke esophagus), insiden ini mencapai puncak
pada usia 60 – 70 tahun.
1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Gizi Pada Lansia
Adanya perubahan – perubahan fisik,psikologik dan social akan berakibat pada pemenuhan
nutrisi lansia. Oleh karena lansia sebagian besar mempunyai resiko terjadinya gangguan pemenuhan
nutrisi dibandingkan dengan kelompok usia yang lain, yang disebabkan oleh beberapa factor resiko
antara lain :
 1. Tinggal sendiri: seseorang yang tinggal sendiri sering tidak memperdulikan tugas memasak untuk
menyediakan makanan
2. Kelemahan fisik: akibat kelemahan fisik sehinga menyebabkan kesulitan untuk berbelanja atau
memasak, mereka tidak mampu merencanakan dan menyediakan makanannya sendiri.
3. Kehilangan: terutama terlihat pada pria lansia yang tidak pernah memasak untuk mereka sendiri,
mereka biasanya tidak memahami nilai suatu makanan yang gizinya seimbang.
4. Depresi: menyebabkan kehilangan nafsu makan, mereka tidak mau bersusah payah berbelanja,
memasak atau memakan makanannya.
5. Pendapatan yang rendah: ketidak mampuan untuk membeli makanan yang cermat untuk
meningkatkan pengonsumsian makanan yang bergizi.
6. Penyakit saluran cerna: termasuk sakit gigi dan ulkus. Berkurangnya kemampuan mencerna
makanan akibat kerusakan gigi atau ompong, Esophagus/kerongkongan mengalami pelebaran
rasa lapar menurun, asam lambung menurun, berkurangnya indera pengecapan mengakibatkan
penurunan terhadap cita rasa manis, asin, asam, dan pahit, gerakan usus atau gerak peristaltic
lemah dan biasanya menimbulkan konstipasi, penyerapan makanan di usus menurun
7. Penyalahgunaan alkohol: penyalah gunaan alcohol mengurangi asupan kalori atau nonkalori
seperti asupan energy dengan sedikit factor nutrisi lain.
8. Obat-obatan : lansia yang mendapatkan banyak obat dibandingkan kelompok usia lain yang lebih
muda ini berakibat buruk terhadap nutrisi lansia. Pengobatan akan mengakibatkan kemunduran
nutrisi yang semakin jauh.
1.5 Dampak Malnutrisi
Malnutrisi yang lama pada lansia akan berdampak pada kelemahan otot dan kelelahan karena
energi yang menurun. Lansia dengan mal nutrisi beresiko tinggi terhadap terjatuh/mengalami
ketidakmampuan dalam mobilisasi yang menyebabkan cedera.
Kaum manula yang mendorong kesalahan gizi dapat dibagi menjadi 3 kelompok :
a. Malnutrisi umum
Diet tidak mengandung beberapa nutrient dalam jumlah yang memadai.
b. Defisiensi nutrient tertentu
Terjadi bila suatu makanan atau kelompok makanan tertentu tidak ada dalam diet. Contoh :
defisiensi zat besi pada manula yang keadaan gigi geliginya jelek sehingga tidak makan daging
karena kesulitan mengunyah dan konsumsi vit. C yang rendah pada manula yang terus menerus
dalam jangka waktu yang lama mengalami diet lambung.
c. Obesitas
Disebabkan oleh kebiasaan makan yang jelek sejak usia muda. Gerakan manula yang gemuk
akan menjadi lebih sulit.
1.6 Gangguan Nutrisi Pada Lansia
1. Obesitas
Keadaan badan yang amat gemuk dan berat akibat timbunan lemak yang berlebihan, dimana
kelebihan lemak tubuh melebihi dari 20% dari jumlah yang di anjurkan untuk tinggi dan usia
seseorang. Pola konsumsi yang berlebihan terutama yang mengandung lemak, protein dan
karbohidrat yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Pencetus berbagai seperti Hipertensi,
Penyakit jantung koroner, Strok, seta Diabetes Melitus.
2. Osteoporosis
Kondisi dimana sering disebut tulang kropos yang disebabkan oleh penurunan densitas tulang
akibat kurangnya konsumsi kalsium dalam jangka waktu yang lama. Mencapai maksimum pada
usia 35 tahun pada wanita dan 45 tahun pada pria.
3. Anemia
Kondisi dimana sel-sel darah mengandung tingkat haemoglobil yang tidak normal, kimia yang
bertugas membawa oksigen di seluruh tubuh yang disebabkan kurang Fe, asam folat, B12 dan
protein. Akibatnya akan cepat lelah, lesu, otot lemah, letih, pucat, kesemutan, sering pusing, mata
berkunang-kunang, mengantuk, HB <8 gr/dL.
4. Kekurangan vitamin
Bila konsumsi buah dan sayuran dalam makanan kurang dan di tambah dengan kekurangan
protein dalam makanan akibatnya nafsu makn berkurang, penglihatan menurun, kulit kering,
penampilan menjadi lesu dan tidak bersemangat.
5. Kekurangan anti oksidan
Anti oksidan (banyak dijumpai dalam buah-buahan dan sayuran) mampu menangkal efek
merusak radikal bebas terhadap tubuh, sehingga konsumsi yang kurang dapat meningkatkan
resiko berbagai penyakit akibat radikal bebas, seperti serangan jantung dan stroke, katarak,
persendian hingga menurunnya penampilan fisik seperti kulit menjadi keriput.
7. Sulit buang air besar karena pergerakan usus besar semakin lambat, makanan lambat diolah dalam
tubuh. Akibatnya, buang air besar jadi jarang.
8. Kelebihan gula dan garam
1. Garam (natrium) dapat meningkatkan tekanan darah, terutama pada orangtua
2. Makanan tinggi gula membuat tubuh mudah gemuk, meningkatkan kolesterol dan gula
darah, karena itu sebaiknya kurangi konsumsi gula dan garam
1.7 Status Gizi Pada Usia Lanjut
1. Metabolisme basal menurun, kebutuhan kalori menurun, status gizi lansia cenderung mengalami
kegemukan/obesitas
2. Aktivitas/kegiatan fisik berkurang, kalori yang dipakai sedikit, akibatnya cenderung
kegemukan/obesitas
3. Ekonomi meningkat, konsumsi makanan menjadi berlebihan, akibatnya cenderung
kegemukan/obesitas
4. Fungsi pengecap/penciuman menurun/hilang, makan menjadi tidak enak dan nafsu makan
menurun, akibatnya lansia menjadikurang gizi (kurang energi protein yang kronis
5. Penyakit periodontal (gigi tanggal), akibatnya kesulitan makan yang berserat (sayur, daging) dan
cenderung makan makanan yang lunak (tinggi klaori), hal ini menyebabkan lansia cenderung
kegemukan/obesitas
6. Penurunan sekresi asam lambung dan enzim pencerna makanan, hal ini mengganggu penyerapan
vitamin dan mineral, akibatnya lansia menjadi defisiensi zat-zat gizi mikro
7. Mobilitas usus menurun, mengakibatkan susah buang air besar, sehingga lansia menderita wasir
yang bisa menimbulkan perdarahan dan memicu terjadinya anemia
8. Sering menggunakan obat-obatan atau alkohol, hal ini dapat menurunkan nafsu makan yang
menyebabkan kurang gizi dan hepatitis atau kanker hati
9. Gangguan kemampuan motorik, akibatnya lansia kesulitan untuk menyiapkan makanan sendiri
dan menjadi kurang gizi
10. Kurang bersosialisasi, kesepian (perubahan psikologis), akibatnya nafsu makan menurun dan
menjadi kurang gizi
11. Pendapatan menurun (pensiun), konsumsi makanan menjadi menurun akibatnya menjadi kurang
gizi
12. Demensia (pikun), akibatnya sering makan atau malah jadi lupa makan, yang dapat menyebabkan
kegemukan atau pun kurang gizi.
1.8 Penatalaksanaan
1) Memperhatikan kebutuhan gizi pada lansia. Kecukupan energy sehari yan dianjurkan untuk pria
berusia lebih tua atau sama dengan 60 tahun dengan berat badan sekitar 62 kg adalah 2200 kkal
sedangkan untuk perempuan adalah 1850 kkal
2) Memperhatikan bentuk dan variasi makanan yang menarik agar tidak membosankan (bentuk cair,
bubur saring, bubur, nasi tim, nasi biasa)
3) Menambah makanan cair lain / susu bila lansia tidak bias menghabiskan makanannya
4) Bila terdapat penyakit metabolic seperti DM, gula sederhana dihindari, bila terdapat penyakit
gagal ginjal sebaliknya dipilih asam amino yang esensial.
a. Perubahan sederhana untuk memperbaiki diet bagi manula yaitu :
1) Minum satu gelas sari buah yang murni (jangan dicampuri air ataupun gula)
2) Sarapan dengan biji-bijian utuh (misalnya havermout, beras merah) dan telur setiap pagi
3) Mengusahakan makan daging atau ikan paling tidak sekali dalam sehari
4) Minum segelas susu pada waktu akan tidur
5) Paling sedikit makan satu porsi sayuran setiap hari.
FIKES UIA JAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA

I. Identitas
A. Nama : Tn. K F. Jenis Kelamin : laki-laki
B. Umur : 60 thn G. Suku : Riau
C. Alamat : Bekasi Kota H. Agama : islam
D. Pendidikan : SMP I. Status perkawinan : kawin
E. Tanggal masuk RS : 04 April 2022 J. Tanggal Pengkajian : 05 April 2022
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan kesehatan utama saat ini
Klien mengatakan perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut
bagian kiri atas sehingga pasien sulit untuk bergerak dan berkurang rasa sakitnya apabila
dibuat duduk dalam posisi semifowler.
B. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya memiliki DM
C. Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit seperti klien

III. AKTIVITAS / LATIHAN

Klien mengatakan saat di rumah biasa melakukan aktivitas mandiri
IV. NUTRISI
Klien mampu makan dan minum sendiri, nafsu makan menurun karna terkadang mual
V. ELIMINASI
Klien mengatakan BABnya hitam, BAK 3-5x perhari, klien mampu ke toilet di bantu oleh istrinya
VI. ISTIRAHAT / TIDUR
Klien mengatakan tidurnya kadang sering terbangun karna perutnya nyeri dan kurang nyenyak
VII. Pengkajian persistem
a. Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya penyakit, kesadaran dan TTV)
- Tingkat kesadaran: Compos Mentis
- Penampilan: Rapi
- Tekanan darah: 128/82
- Nadi: 100 x / menit
- Rr: 20 x / menit
- Suhu: 36,8
b. Pengkajian fisik secara umum
Perut klien nampak buncit (Asites), sclera ikterik, kulit klien nampak kering dan turgor
menurun, mata nampak cekung
c. Pengkajian dengan pendekatan sistem
- System pernafasan:
RR 24x/menit, saturasi O2 95%, rhonki positif basah kasar
- System kardiovaskuler
Bunyi jantung I dan II regular
- System musculoskeletal
Klien mampu menggerakan semua ekstremitas atas dan bawah dengan baik
- System persarafan
Tidak terdapat keterbatasan lingkup gerak

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Keluarga klien mengatakan klien masih kooperatif saat diajak berkomunikasi
 IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

KAZT ADL INDEX

a. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh)
Sama sekali tanpa bantuan
Dengan menggunakan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (mis: untuk menggosok bagian
punggung atau kaki)
Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
b. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian, dan melakukannya dengan cepat)
Memakai pakaian dengan komplit tanpa bantuan sama sekali
Memakai pakaian tanpa bantuan tapi untuk kegiatan tertentu memerlukan asisten seperti
memakai / mengikat tali sepatu
Memakai pakaian komplit dengan bantuan
c. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihak sendiri serta memakai baju/celana
sendiri)
Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri, dan menata baju/celana tanpa bantuan sama
sekali
Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian setelah
eliminasi
Tidak bisa pergi ke toilet sendiri
d. Pergerakan
Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi tanpa bantuan/assisten (mungkin bisa juga dengan
pegangan/tongkat penyangga)
Bergerak dari dan ke tempat tidur/kursi dengan bantuan/dengan assisten
Tidak dapat keluar dari tempat tidur sama sekali
e. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
Kadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB sendiri
Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB, atau dengan
penggunaan kateter
f. Makan
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan, seperti daging,
sayur, ataupun buah
Makan dengan bantuan atau makan dengan melalui IV Fluids/tubes

Keterangan :
Mengindikasikan ketidaktergantungan
Mengindikasikan ketergantungan
Kategori :
A. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi/ ke enam fungsi
B. Ketidaktergantungan dalam semua tetapi masih ada satu fungsi yang tidak bisa dilakukan
C. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan fungsi
lainnya
D. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian dan satu tambahan
fungsi yang lain
E. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, dan satu
tambahan fungsi lain
F. Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak, dan
satu tambahan fungsi lain
 G. Tergantung dalam semua fungsi

BARTHEL INDEX
Tabel Barthel Index :
Dengan Tanpa
No Aktifitas
bantuan bantuan
1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu 5 10
berarti memerlukan bantuan)
2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali 5-10 15
(termasuk duduk tegak di tempat tidur)
3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, 0 5
bercukur, membersihkan gigi)
4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian, 5 10
mengelap, menyiram WC
5 Mandi sendiri 0 5
6 Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa 0 5
berjalan, penggunaan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian (termasuk di dalamnya mengikat tali 5 10
sepatu, mengencangkan dan mengendorkan)
9 Mengontrol BAB 5 10
10 Mengontrol BAK 5 10
TOTAL SKOR : 90 = Tidak ketergantungan

FUNCTIONAL STATUS INDEX

Biasanya digunakan pada pasien Rematik yang sering mengalami nyeri pada tulang dan sendi
Jenis kegiatan Bantuan Nyeri Kesulitan Komentar
Pergerakan
Berjalan ________
Menaiki tangga ________
Berpindah dari dan ke ________
Toilet
Masuk dan keluar kamar tidur ________
Perawatan diri
Menyisir rambut ________
Memakai celana ________
Mengancing baju ________
Mandi & membersihkan tubuh ________
Memakai sepatu/sandal ________
Kegiatan rumah tangga
Membersihkan karpet ________
Mengambil benda yang tinggi ________
Mencuci baju ________
Membersihkan jendela ________
Membersihkan halaman ________
Aktivitas tangan
Menulis ________
Membuka kotak ________
Memutar kran ________
Memotong makanan ________
Pekerjaan
Tampilan pekerjaan ________
Tanggung jawab ________
Avocasional
Melakukan hobi ________
Melakukan pekerjaan tangan ________
Ke tempat ibadah ________
Sosialisasi dengan teman ________

Keterangan :
Dengan Bantuan
1. Tidak memerlukan alat
2. Memerlukan bantuan alat
3. Memerlukan bantuan orang lain
4. Memerlukan bantuan orang lain dan alat
5. Tidak bisa apa-apa
Sakit/ Nyeri
1. Tidak sakit
2. Sakit ringan
3. Sakit sedang
4. Sakit berat
Tingkat kesulitan
1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Sedang
4. Sulit
5. Sangat sulit
INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING
Keterangan :
I : Independent
A : Assisten
D : Dependent
Daftar pertanyaan berupa :
1. Kemampuan menggunakan telepon
I : Mengoperasikan telepon dengan inisiatif sendiri
A : Menjawab telepon dan mencet beberapa nomor yang telah dihafal
D : Tidak menggunakan telepon sama sekali
2. Menggunakan transportasi
I : Bepergian secara mandiri (dengan angkutan umum/ menyetir mobil)
A : Dapat melakukan perjalanan tapi tidak bisa sendirian
D : Tidak melakukan perjalanan sama sekali
3. Kemampuan belanja
I : Dapat berbelanja sendiri dengan transportasi yang ada
A : Dapat berbelanja tapi tidak sendiri
D : Tidak dapat berbelanja
4. Kemampuan menyiapkan makanan
I : Dapat merencanakan dan memasak sendiri
A : Dapat menyiapkan bahan masakan tapi saat memasak harus dibantu
D : Tidak dapat menyiapkan makanan
5. Melakukan pekerjaan rumah
I : Dapat melakukan pekerjaan rumah yang berat (menyikat lantai)
A : Dapat melakukan pekerjaan yang ringan
D : Tidak dapat melakukan sendiri
6. Menyiapkan dan menggunakan obat-obatan
I : Dapat menyiapkan dan minum obat dengan dosis yang tepat
A : Dapat menyiapkan obat-obatan tapi harus diingatkan jadwal minum obat
D : Tidak dapat melakukan semua sendiri
7. Menggunakan keuangan
I : Dapat mengatur keuangan, menulis cek dan membayar tagihan
A : Dapat mengatur keuangan untuk belanja sehari-hari, tapi membutuhkan bantuan untuk
menulis cek dan membayar tagihan
D : Tidak dapat melakukan semua sendiri
MORSE FALL SCALE (MFS)
Nama Lansia : ………………………….. (…..tahun)
Wisma :
Tanggal pengkajian :

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25 0.
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Tidak 0 15
Ya 15
3. Alat bantu jalan :
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 0 15
15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu dll)
30
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Tidak 0 20
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
10 0
- Lemah/ tidak bertenaga
20
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret
6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 0
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR 50
Katagori :
Tidak berisiko 0-24
Risiko rendah 25-50
Risiko tinggi ≥ 51

Nama pemeriksa : …………………………….

Paraf : …………………………….
MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
• Orientasi
• Registrasi
• Perhatian
• Kalkulasi
• Mengingat kembali
• Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
❑ Tahun
❑ Musim
❑ Tanggal
❑ Hari
❑ Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
❑ Negara ……….
❑ Propinsi ……….
❑ Kota …………..
❑ PSTW/RS………
❑ Wisma/kamar ……..
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan
masing- masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan )
❑ coklat
❑ mawar
❑ tetes mata
4 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
❑ 93
❑ 86
❑ 79
❑ 72
❑ 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga obyek
pada No. (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing- masing obyek
6 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda Dan
tanyakan namanya pada klien.
❑ (misal jam tangan)
❑ (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“ tak ada jika, dan tetapi “. Bila benar, nilai
satu point.
❑ Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
 berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ ambil
kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan
taruh di lantai “
❑ ambil kertas di tangan kanan anda
❑ lipat dua
❑ taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai printah nilai 1 point )
❑ “ tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
❑ tulis satu kalimat
❑ menyalin gambar
TOTAL SKOR 30

Inter prestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Masalah Keperawatan :
1. Risiko defisit nutrisi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik ( nyeri perut )

Analisa Data :
no Data Penyebab Masalah
1 Ds : - Risiko defisit nutrisi
- Klien mengatakan kadang perutnya
terasa mual
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO :
- Perut klien nampak besar ( asites )
- Nampak makanan klien tidak habis
2 Ds : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut berhubungan
- Klien mengatakan nyeri perut
bagian atas kiri
- Skala nyeri
P : Klien mengatakan nyeri timbul
mendadak

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : Perut kiri hingga ke tengah

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri terus menerus

Do :
- Klien sesekali nampak meringis
- Klien hanya berbaring semifowler
3 Ds : nyeri pada perut Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan kadang
terbangun malam hari
- Mengeluh tidak puas tidur
Do :
- Klien nampak agak lemas
- TD : 128/82 mmhg
Intervensi Keperawatan :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 2
Risiko defisit nutrisi
Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan Risiko defisit nutrisi di
tandai dengan : Status nutrisi
baik
1. Nafsu makan meningkat
2. Porsi makan meningkat
3. BB meningkat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri ekspetasi :
Menurun dengan KH :
1. Skala nyeri menurun
RENCANA TINDAKAN
3
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. Identifikasi makanan yang disukai
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Sajikan makanan secara menarik dan
3. suhu yang sesuai
4. berikan makanan tinggi serat dan protein untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan
Edukasi
1. Anjurkan pasien duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik)
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Manajemen nyeri
observasi
1. Observasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
 2. Gelisah menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Tekanan darah membaik 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5. Keluhan nyeri menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor penggunaan analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untunk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab nyeri
2. Anjurkan memonitor secara mandiri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secra tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Gangguan pola tidur Setelah diberikan Asuhan Manajemen nyeri
Keperawatan selama 3 x 24 observasi
jam diharapkan pola tidur 1. Observasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Ekspektasi : Membaik nyeri,
Kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi skala nyeri
menurun
2. Keluhan sering terjaga
menurun
3. Keluhan tidak puas tidur
menurun
4. Keluhan pola tidur berubah
menurun
5. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
6. Keluhan beraktivitas
meningkat
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor penggunaan analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untunk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab nyeri
2. Anjurkan memonitor secara mandiri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secra tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
IMPLEMENTASI
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
05/ april / Risiko Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2022 2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
4. Memonitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Menganjurkan melakukan oral
hygiene sebelum makan
Nyeri akut berhubungan 1. Mengobservasi lokasi nyeri
dengan agen pencedera 2. Mengkaji skala nyeri pasien
fisiologis 3. Memeriksa TTV pasien
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengatasi nyeri ( tarik nafas dalam
5. Menjelaskan penyebab nyeri
6. Memberikan analgesik
Gangguan pola tidur 1. Mengobservasi lokasi nyeri
2. Mengkaji skala nyeri pasien
3. Memeriksa TTV pasien
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengatasi nyeri ( tarik nafas dalam
5. Menjelaskan penyebab nyeri
6. Memberikan analgesik
EVALUASI
S:
- Pasien mengatakan terkadang perutnya mual saat makan
- Pasien mengatakan makanan yang disukainya daging
rendang
O:
- Nampak pasien menghabiskan ½ porsi makananya
- Pasien nampak menahan mual saat makan
S:
- Klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas
- Klien mengtakan nyerinya hilang saat duduk posisi semi
fowler
O:
- Klien nampak meringis
- Klien nampak lesu
S:
- Klien mengatakan sering terbangun saat tidur karna
merasakan nyeri pada perut
- Klien mengatakan tidurnya kurang
O:
- Mata klien nampak cekung
- Klien nampak lesu
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
06/ april / Risiko Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2022 2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
4. Memonitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Menganjurkan melakukan oral
hygiene sebelum makan
Nyeri akut berhubungan 1. Mengobservasi lokasi nyeri
dengan agen pencedera 2. Mengkaji skala nyeri pasien
fisiologis 3. Memeriksa TTV pasien
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengatasi nyeri ( tarik nafas dalam
5. Menjelaskan penyebab nyeri
6. Memberikan analgesik
Gangguan pola tidur 1. Mengobservasi lokasi nyeri
2. Mengkaji skala nyeri pasien
3. Memeriksa TTV pasien
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengatasi nyeri ( tarik nafas dalam
5. Menjelaskan penyebab nyeri
6. Memberikan analgesik
EVALUASI
S:
- Pasien mengatatakan mual di perutnya berkurang saat
makan
- Pasien mengatakan makanan yang disukainya daging
rendang
O:
- Nampak pasien menghabiskan porsi makananya lebih
banyak dari kemarin
- Pasien nampak relaks
S:
- Klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas sudah tidak
sering terasa
- Klien mengtakan nyerinya hilang timbul
O:
- Klien nampak lebih segar
S:
- Klien mengatakan gangguan tidurnya berkurang
- Klien mengatakan tidurnya lebih baik
O:
- Mata klien nampak segar
- Klien tidak nampak lesu
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
07/ april / Risiko Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2022 2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
4. Memonitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Menganjurkan melakukan oral
hygiene sebelum makan
Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji skala nyeri pasien
dengan agen pencedera 2. Memeriksa TTV pasien
fisiologis 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengatasi nyeri ( tarik nafas dalam
4. Menjelaskan penyebab nyeri
5. Memberikan analgesik
Gangguan pola tidur 1. Mengobservasi lokasi nyeri
2. Mengkaji skala nyeri pasien
3. Memeriksa TTV pasien
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
mengatasi nyeri ( tarik nafas dalam
5. Menjelaskan penyebab nyeri
6. Memberikan analgesik
EVALUASI
S:
- Pasien mengatatakan sudah tidak mual saat makan
- Pasien mengatakan selera makanya lebih baik
O:
- Nampak pasien menghabiskan 1 porsi makananya
- Pasien nampak segar
S:
- Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri di perutnya
-
O:
- Klien nampak lebih segar
S:
- Klien mengatakan gangguan tidurnya berkurang
- Klien mengatakan tidurnya lebih baik
O:
- Mata klien nampak segar
- Klien tidak nampak lesu
CATATAN KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN MHS CI
06 April Risiko Defisit Nutrisi S:
- Pasien mengatakan terkadang perutnya mual saat makan
2022
- Pasien mengatakan makanan yang disukainya daging rendang
O:
- Nampak pasien menghabiskan ½ porsi makananya
- Pasien nampak menahan mual saat makan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

Nyeri akut S:
berhubungan - Klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas
dengan agen - Klien mengtakan nyerinya hilang saat duduk posisi semi fowler
pencedera fisiologis O:
- Klien nampak meringis
- Klien nampak lesu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan pola tidur S:
- Klien mengatakan sering terbangun saat tidur karna merasakan nyeri pada
perut
- Klien mengatakan tidurnya kurang
O:
- Mata klien nampak cekung
- Klien nampak lesu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN MHS CI
07 April Risiko Defisit Nutrisi S:
- Pasien mengatatakan sudah tidak mual saat makan
2022
- Pasien mengatakan selera makanya lebih baik
O:
- Nampak pasien menghabiskan 1 porsi makananya
- Pasien nampak segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

Nyeri akut S:
berhubungan - Klien mengatakan nyeri pada perut kiri atas sudah tidak sering terasa
dengan agen - Klien mengtakan nyerinya hilang timbul
pencedera fisiologis O:
- Klien nampak lebih segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan pola tidur S:
- Klien mengatakan gangguan tidurnya berkurang
- Klien mengatakan tidurnya lebih baik
O:
- Mata klien nampak segar
- Klien tidak nampak lesu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
 TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN MHS CI
08 April Risiko Defisit Nutrisi S:
- Pasien mengatatakan sudah tidak mual saat makan
2022
- Pasien mengatakan selera makanya lebih baik
O:
- Nampak pasien menghabiskan 1 porsi makananya
- Pasien nampak segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Nyeri akut S:
berhubungan - Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri di perutnya
dengan agen -
pencedera fisiologis O:
- Klien nampak lebih segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Gangguan pola tidur S:
- Klien mengatakan gangguan tidurnya berkurang
- Klien mengatakan tidurnya lebih baik
O:
- Mata klien nampak segar
- Klien tidak nampak lesu
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan