SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ..................

Nomer : …./Kpts/Ka.RSSG/2013

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit ................., maka diperlukan penyelenggaraan Kebijakan
Pelayanan Pasien Tahap Terminal
b. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Pelayanan
Pasien Tahap Terminal dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit ................. sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Pelayanan Pasien
Tahap Terminal
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit ........................... .

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
6. Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor Y.M
0.2.04.3.5.2504 tanggal 10 Juni 1997 tentang Pedoman Hak
dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
 Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis

M E M U T U S K AN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP
TERMINAL DI RUMAH SAKIT .........................
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Pasien Tahap Terminal di
Rumah Sakit ............................ sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini
Kedua : Kebijakan Pelayanan Pasien Tahap Terminal ini dimaksudkan
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di
Rumah Sakit ..........................
Ketiga : Kebijakan Pelayanan Pasien Tahap Terminal ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari ketentuan Direktur Rumah Sakit
Keempat : Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat
keputusan ini akan diatur kemudian
Relima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 5 Juni 2013
RUMAH SAKIT ................
Kepala,

dr .....................................
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
............................
Nomor : 091/Kpts/Ka.RSSG/2013
Tanggal : 11 Juni 2013

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

DI RUMAH SAKIT ..........................

1. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang menghargai dan
penuh kasih sayang, hormat dan respek pada pasien yang mengalami kondisi tahap
terminal
2. Staf rumah sakit menghargai nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melibatkan keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan rohaniawan
3. Setiap pasien yang mengalami proses tahap terminal dilakukan asesmen pasien Akhir
Kehidupan dimasukkan dalam dokumen rekam medis pasien .
4. Staf rumah sakit juga melibatkan keluarga dalam menentukan tindakan keselamatan jiwa
seperti pelaksanaan resusitasi atau Do Not Resusitasi (DNR)
5. Staf rumah sakit membantu dalam memenuhi kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupan seperti kebutuhan untuk pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder,
manajemen nyeri dan lainya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 11 Juni 2013
RUMAH SAKIT ..............................
Direktur

dr ..............................