Kumpulan SOP Dinkes 2021

NOMOR SOP 427.
55/I/I/1/2021
TGL. PEMBUATAN 02 Januari 2020
TGL. REVISI Mei 2021
TGL. EFEKTIF 27 Mei 2021
DISAHKAN OLEH Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG
dr. Bayu Wibowo Ign
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Audit Maternal Perinatal (AMP)
DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANAAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait AMP
Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum b. Memahami Pedoman pelaksanaan Audit Maternal, Perinatal dan Neonatal (AMP)
Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, c. Memahami Prosentase kasus kematian yang dikaji dari seluruh kasus kematian maternal dan perinatal-
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan neonatal
Kesehatan Seksual;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomer 35
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standart
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Lumajang Nomor 50 Tahun 2017
tentang Persalinan Aman;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.
KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

a. Berkas data kematian
a. SOP Autopsi sosial
b. Buku KIA
c. Komputer/laptop
d. ATK
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Kelengkapan data kronologi kematian ibu maupun anak. Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen
11
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Kabid KGM Kasie KGM Pengelola Pelaksana Kelengkapan Waktu Output
1. Mengidentifikasi kasus kematian dan pelaporan data Surat laporan 4 Hari Data
kematian kronologi kematian kronologi
kematian
Meregistrasi dan anonimasi : Penerimaan berkas, berkas kronologi 1 Hari Data

2. pemeriksaan kelengkapan pengisian, registrasi dan kematian kronologi
anonimasi kematian
3 Memilih kasus dan menjadwalkan pengkajian berkas kronologi 1 Hari Data

kematian yang kronologi
sudah kematian
diidentifikasi yang dipilih
4 Melakukan pengkajian : Analisis Kematian, Klasifikasi berkas kronologi 4 jam Data hasil
Penyebab Kematian, Penyusunan Rekomendasi kematian yang kajian dan
sudah dipilih rekomendasi
5 Mengolah data hasil kajian dan rekomendasi Data hasil kajian 2 jam laporan hasil
dan rekomendasi kajian dan
rekomendasi
6 Memanfaatkan Hasil kajian untuk pelaporan, laporan hasil 60 menit Laporan hasil
pembelajaran dan perencanaan kajian dan kajian dan
rekomendasi rekomendasi
yang sudah di
tandatangani
kabid dan
kasie
12
NOMOR SOP 427.55/I/I/2/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Autopsi Sosial

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014 tentang a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait AMP
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa b. Memahami Pedoman pelaksanaan Audit Maternal, Perinatal dan Neonatal (AMP)
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan c. Memahami Prosentase kasus kematian yang dikaji dari seluruh kasus kematian maternal dan
Kesehatan Seksual; perinatal-neonatal
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomer 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Lumajang Nomor 50 Tahun 2017 tentang
Persalinan Aman;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga.

a. Berkas data kematian
a. SOP AMP
b. Buku KIA
c. Komputer/laptop
d. ATK
Kelengkapan data kronologi kematian ibu maupun anak. Dicatat dan disimpans ebagai arsip dan dokumen
13
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Kabid KGM Kasie KGM Pengelola Pelaksana Kelengkapan Waktu Output
1. Mengidentifikasi kasus kematian dan pelaporan data Surat laporan 4 Hari Data
kematian kronologi kematian kronologi
kematian
Meregistrasi dan anonimasi : Penerimaan berkas, berkas kronologi 1 Hari Data

2. pemeriksaan kelengkapan pengisian, registrasi dan kematian kronologi
anonimasi kematian
3 Memilih kasus dan menjadwalkan pengkajian dan berkas kronologi 1 Hari Data
telusur kasus kematian yang kronologi
sudah kematian
diidentifikasi yang dipilih
4 Melakukan telusur kasus kematian ke keluarga maupun Data kronologi 1 hari Data hasil
ke masyarakat. Telusur kasus ini ditinjau dari factor kematian yang telusur
ekonomi, social dan budaya (keluarga dan masyarakat) dipilih kematian
5 Melakukan pengkajian : Analisis Kematian, Klasifikasi berkas kronologi 4 jam Data hasil
Penyebab Kematian, Penyusunan Rekomendasi kematian yang kajian dan
sudah dipilih rekomendasi
6 Mengolah data hasil kajian dan rekomendasi Data hasil kajian 2 jam laporan hasil
dan rekomendasi kajian dan
rekomendasi
7 Memanfaatkan Hasil kajian untuk pelaporan, laporan hasil 60 menit Laporan hasil
pembelajaran dan perencanaan kajian dan kajian dan
rekomendasi rekomendasi
yang sudah di
tandatangani
kabid dan
kasie
14
NOMOR SOP 427.55/I/I/3/2021
Kabupaten Lumajang
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG dr. Bayu Wibowo Ign

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG NIP. 19630724 198910 1 002
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT NAMA SOP DISTRIBUSI OBAT GIZI (VITAMIN A, TABLET
TAMBAH DARAH,MINERAL MIX)
1. Peraturan Menteri Kesehatan No.949/2004 tentang Sistem Kewaspadaan Dini KLB a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait obat gizi
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan kebutuhan berdasarkan sasaran Ibu hamil,
(Berita Negara Republik. Indonesia Tahun 2014 Nomor 967); balita, ibu nifas, remaja putrid pada proyeksi penduduk terbaru
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 88 Tahun 2014 tentang Standar Tablet Tambah c. Memiliki kemampuan untuk memahami program yang membutuhkan obat gizi
Darah bagi Wanita Usia. Subur dan Ibu Hamil
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 21 Tahun 2015 tentang Standar Kapsul Vitamin. A
bagi Bayi, Anak Balita dan Ibu nifas
5. Peraturan Presiden No 42 tahun 2013 tentang Gerakan Nasional percepatan
perbaikan gizi
6. Instruksi Presiden No 1 tahun 2017 tentang Gerakan masyarakat Hidup Sehat
7. Peraturan Daerah Jawa Timur no 1 tahun 2011 tentang Perbaikan Gizi

1. Komputer/laptop
a. SOP distribusi obat gizi Puskesmas
2. ATK;

Data kebutuhan obat gizi disesuaikan dengan data proyeksi penduduk terbaru Dicatat dan disimpan, dan bahan untuk mengirim ke puskesmas dan PFK.
Membuat rencana distribusi memperhatikan ketersediaan dan stok obat gizi di
puskesmas dan PFK
15
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Sekdin Kabid Kasie Pelaksana Kelengkapan Waktu Output
1. 1. Mengumpulkan data sasaran, sisa stok akhir tahun Sasaran proyeksi 1 Hari Jumlah
untuk obat gizi baik di puskesmas maupun IPFK balita, bumil, bufas sasaran dan
2. Membuat rencana kebutuhan dan alokasi obat gizi dan remaja putri; laporan total
tiap puskesmas laporan sarana gizi sisa stok
dengan memperhatikan stok obat gizi di puskesmas dan obat gizi
PFK selama 1 tahun
1. Menganalisa rencana kebutuhan dan alokasi obat Jumlah sasaran 2 hari Daftar
2. Gizi. Jika disetujui maka di tindaklanuti oleh pengelola, Tidak dan laporan total kebutuhan
jika tidak di revisi oleh pengelola. sisa stok obat gizi obat gizi
2. Melaporkan sisa obat gizi dan kebutuhan obat gizi
kepada kabid
3 Mengkoreksi data kebutuhan obat, Jika disetujui ya

Diteruskan ke pengelola untuk mengirim data alokasi, Daftar kebutuhan 2 hari Disposisi
Jika tidak dikembalikan kepada kasie untuk direvisi. obat gizi
4 Mengirimkan data Kebutuhan Alokasi Obat Ke Bagian Arsip SOP Surat

IPFK, Puskesmas dan Mengarsipkan Data. Surat Alokasi 2 hari Masuk dan
Kebutuah Surat
Keluar
16
NOMOR SOP 427.55/I/I/4/2021
Kabupaten Lumajang

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG
dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Monitoring dan Evaluasi Bulan Intensifikasi Timbang Dan Vitamin A

1. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan a. Pelaksana merupakan lulusan minimal D3 gizi atau kebidanan
standar operasional prosedur administrasi pemerintah b. Memahami dengan baik kegiatan posyandu saat bulan intensifikasi timbang dan vitamin A
2. Permenpan no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar c. Mampu mengisi komponen yang ada di blanko monev Bulan Intensifikasi Timbang dan Vitamin A
Pelayanan d. Memiliki kemampuan untuk mengukur BB, TB/P, LILA dan menentukan status gizi sasaran
e. Mampu berkomunikasi dengan baik, bekerja dalam tim dan bekerja tepat waktu

a. Mateline / LILA
b. SOP Distribusi kapsul vitamin A
b. Blanko Monev Bultim
c. Kendaraan dinas

Proses monev PMT Bulan Timbang dan Vitamin A harap Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
dipersiapkan dengan sebaik-baiknya agar mencapai hasil yang
valid
17
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Staf/Peng Pengelola Gizi
Kabid Ka.sie Kelengkapan Waktu Output
elola Puskesmas
1. Membentuk tim monev Bulan Intensifikasi Timbang 60 menit Tim Monev
Bultim
Membuat kelengkapan administrasi terkait : Data DPA 4 Hari Jadwal

2. a. Jadwal posyandu di bulan Februari dan Agustus pelaksanaan,
b. Jadwal kerja tim Blanko
c. Blanko Monev Bultim
monev,
d. Kebutuhan surat – menyurat , surat tugas, SPPD,
dsb. Surat, SPPD
e. Surat sudah diregistrasi dan siap untuk diedarkan
ke puskesmas yang sudah ditunjuk
3 Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Surat 2 Hari Hasil
Bulan Intensifikasi Timbang dan Vitamin A ke posyandu pemberitahuan kunjungan
di wilayah kerja puskesmas dengan jarak dekat, sedang
dan jauh sudah ditunjuk
4 Merekap hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan Blanko monev, 120 menit Laporan hasil
Bulan Intensifikasi Timbang dan Vitamin A SPPD, kendaraan monev, foto
kunjungan,
pembinaan
langsung
5 Membuat laporan hasil monitoring dan evaluasi Laporan hasil 3 hari Laporan
kemudian diserahkan ke kabid untuk dikoreksi, bila tidak monev, foto Rekap hasil
salah maka akan diperbaiki kunjungan, evaluasi bulan
pembinaan timbang
langsung
6 Melaporkan ke kabid dan menyampaikan saat iya Laporan Rekap Materi
pertemuan evaluasi bultim hasil evaluasi evaluasi
bulan timbang bultim
18
NOMOR SOP 427.55/I/I/5/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMBUATAN LAPORAN RUTIN BULANAN GIZI

1. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan standar a. Pelaksana merupakan lulusan minimal D3 gizi atau kebidanan
operasional prosedur administrasi pemerintah b. Memahami dengan baik kegiatan posyandu
2. Permenpan no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan c. Mampu mengisi komponen yang ada di blanko LB3 gizi
3. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan d. Memiliki kemampuan untuk mengoperasikan computer/laptop dan IT
4. Permenkes No. 741/Menkes/PER/VIII/2008 tentang SPM Bidang e. Mampu berkomunikasi dengan baik, bekerja dalam tim dan bekerja tepat waktu
Kesehatan di Kabupaten/Kota
5. Permendagri Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pedoman Pengintegrasian
Layanan Sosial Dasar di Posyandu

-
a. Aplikasi LB3 Gizi Kabupaten
b. LB3 Gizi tk puskesmas
c. Komputer / laptop
d. Email gizi kabupaten
e. Sambungan internet

Proses pengiriman laporan bulan gizi (LB3 Gizi) tingkat Kabupaten dikirim Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen sebagai pertanggungjawaban keberhasilan pencapaian
ke Dinas Kesehatan Provinsi Jatim Paling Lambat tanggal 20 setiap bulannya program setiap bulannya
via email, apabila tidak maka akan menghambat kegiatan kantor
19
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Kabid Kasie Staf/pengelola Kelengkapan dan
Kadinkes Waktu Output
Kesmas Kesga Gizi program gizi Peralatan
1. Mengumpulkan /mengunduh softcopy laporan bulanan PGz tingkat 10 Hari Softcopy LB3
LB3 Gizi tingkat puskesmas yang dikirimkan via email puskesmas, Gizi
(aplikasi Pgz) komputer Puskesmas
Tidak (pgz)
Memverifikasi kelengkapan dan kebenaran laporan LB3 Aplikasi LB3 Gizi 10 Hari LB3 Gizi
2. gizi tingkat puskesmas, bila salah akan menghubungi tk Kabupaten Puskesmas
pengelola gizi puskesmas yang bersangkutan untuk sheet per pusk, yg sdh
memberikan klarifikasi, bila benar langsung di entry komputer diteliti
Iya
3 1. Mengentry laporan LB3 Gizi tingkat Puskesmas yang Aplikasi LB3 Gizi 2 Hari LB3 gizi kab
sudah diverifikasi kelengkapan dan kebenarannya ke tk Kabupaten,
dalam aplikasi LB3 Gizi Tingkat Kabupaten (aplikasi komputer
Gz)
2. melaporkan pencapaian program gizi ke kasie kesga
gizi untuk diperiksa, bila sudah benar maka akan
dikirim ke dinkes provinsi,kalau salah akan diperbaiki
lagi
3. Mengirimkan laporan LB3 gizi tingkat kabupaten /
kota dalam bentuk softfile ke email pengelola gizi
tingkat provinsi Jawa Timur
4. Menyimpan data laporan LB3 Gizi Kabupaten setiap
bulannya sebagai arsip
20
NOMOR SOP 427.55/I/I/6/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENGADAAN PMT

1. Komitmen Global Perbaikan Gizi Masyarakat pada Millenium Development a. Memahami peraturan terkait pengadaan barang dan jasa
Goals Halve between 1990 and 2015 the proportion of people who suffer from b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan kebutuhan, menganalisa data dan informasi harga Susu
hunger (Prevalensi KEP Total dari 37 % diturunkan menjadi 18.5 %) c. Menyediakan susu untuk balita terpilih dengan kasus gizi buruk, sangat kurus, kurus, stunting
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.949/2004 tentang Sistem Kewaspadaan Dini sesuai anggaran di DPA
KLB
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan
Gizi (Berita Negara Republik. Indonesia Tahun 2014 Nomor 967);
4. Peraturan Presiden No 42 tahun 2013 tentang Gerakan Nasional percepatan
perbaikan gizi
5. Instruksi Presiden No 1 tahun 2017 tentang Gerakan masyarakat Hidup Sehat
6. Peraturan Daerah Jawa Timur no 1 tahun 2011 tentang Perbaikan Gizi.

a. ATK;
a. SOP Pengadaan PMT b. Komputer/Laptop;
c. Surat tugas;
b. SOP Distribusi PMT
Data kebutuhan susu balita dialokasi per golongan umur disesuaikan dengan Dicatat dan disimpan, dan bahan untuk pengajuan ke ULP.
pagu anggaran yang ada DPA
21
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan PPHP Penyimpan Keterangan
Ka.si PPK ULP Kelengkapan Waktu Output
barang
Membuat kebutuhan susu yang disesuaikan Data balita gizi 5 Hari Kebutuhan
1 dengan permintaan atau susu yang biasa buruk di bulan susu balita
diminum balita berdasarkan data bulan timbang gizi buruk
intensifikasi penimbangan balita per item
Melakukan survey Pasar harga Susu untuk Surat Tugas 2 hari Data harga
2 membuat HPS di minimal 3 toko besar dan Daftar Susu yang susu
menyerahkan kepada PPK akan disurvei
1. Menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Hasil survey 3 Hari HPS

3 dan Menyusun Kerangka Acuan Kerja (KAK) pasar KAK
2. Mengirimkan surat permohonan untuk HPS Surat
DPA Permohonan
pengadaan PMT ke Unit Layanan
pengadaan
Pengadaan Kabupaten
PMT
Proses Pengadaan oleh ULP dan penyediaan Surat 1 bulan Pemenang

4 susu dilakukan oleh pemenang tender Permohonan tender
pengadaan PMT Dokumen
Kontrak
Barang datang kemudian dilakukan Berita Acara 1 bulan Pemenang

5 pemeriksaan oleh PPHP dan dilakukan pemriksaan, tender
penandatanganan berita acara penerimaan Berita Acara
Penyerahan
Pekerjaan, Berita
Acara Penerimaan
Penyimpanan PMT di gudang dan pengarsipan Jumlah susu 2 hari Kartu Stok
6 Palet
Kartu Stok
22
NOMOR SOP 427.55/I/II/7/2021
TGL. EFEKTIF 3 Januari 2021
Kabupaten Lumajang

dr. BAYU WIBOWO, IGN
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMBUATAN SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)
1. Peraturan Menteri Kesehatan No 492/Menkes/Per/Iv/2010 a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Pembuatan Sertfikat Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum
tentang persyaratan kualitas air minum (DAM)
2. Peraturan Menteri Kesehatan No b. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Pengambilan Sampel Air Bersih Untuk Pemeriksaan
416/Menkes/Per/IX/1990 tentang persyaratan kualitas air Bakteriologis Dan Kimia Air Bersih
bersih
c. Memiliki kemampuan dalam Pengambilan Sampel Air Bersih Untuk Pemeriksaan Bakteriologis Dan Kimia Air
3. Peraturan Menteri Kesehatan No
736/Menkes/Per/IX/2010 tentang tata laksana kualitas Bersih
air minum
4. Peraturan Bupati No. 17 Tahun 2018 tentang Pembinaan
dan Pengawasan Depot Air MInum (DAM)
a. Format Pendataan Depot Air Minum (DAM)
b. Format Audit Depot Air Minum (DAM)
c. Botol dan jerigen untuk pengambilan sampel air baku dan air minum
d. Pulpen

Pembuatan Sertfikat Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
(DAM) dilakukan sebagai bentuk terlaksananya penyelenggaraan
Sanitasi Depot Air Minum (DAM) yang sesuai dengan kaidah
hygiene sanitasi serta perilaku hidup bersih dan sehat dalam
melayani masyarakat.
23
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Petugas Keterangan
Kasie Staf Kelengkapan Waktu Output
Kesling
30 menit Data
Pemohon (Depot Air Minum) Tidak
- Dokumen
1. mengajukan permohonan ke
Dinas Kesehatan
- Fotokopi KTP pemohon 1 jam Data

- Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm
masing-masing 2 lembar
- Fotokopi Sertifikat pelatihan hygiene sanitasi bagi pemilik
2. Dokumen Lengkap dan penjamah masing-masing orang 1 lembar
- Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum
- Denah usaha tempat usaha
- Surat permohonan penerbitan sertifikat hygiene sanitasi
- Format Pendataan Depot Air Minum (DAM) 1 jam Data

- Format Audit Depot Air Minum (DAM)
Kunjungan Inspeksi Ya - Botol dan jerigen untuk pengambilan sampel air baku
3
Kesehatan Lingkungan dan air minum
Data 2 mingggu Data

Tidak
Memenuhi syarat
4
Data 3 hari Data

Ya (Sertifikat Laik
Hygiene
Terbit Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi)
5 Sanitasi Dan Penetapan
Tingkat Mutu
24
NOMOR SOP 427.55/I/II/8/2021
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMBUATAN SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN, RESTORAN
DAN JASA BOGA
1. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Pembuatan Sertfikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah Makan,
Persyaratan Kesehatan Rumah Makan dan Restoran Restoran Dan Jasa Boga
2. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang b. Memahami peraturan perundang-undangan terkait inspeksi sanitasi TPM (Tempat Pengelolaan Makanan)
Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga c. Memiliki kemampuan dalam inspeksi sanitasi TPM (Tempat Pengelolaan Makanan)
3. Peraturan Bupati No. 10 Tahun 2018 tentang Pembinaan
dan Pengawasan Hygiene Sanitasi Usaha Rumah Makan,
Restoran dan Jasa Boga

a. Format Pendataan Rumah Makan, Restoran Dan Jasa Boga
b. Format Audit Rumah Makan, Restoran Dan Jasa Boga
c. Sampel Makanan
d. Pulpen

- Pembuatan Sertfikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
Makan, Restoran Dan Jasa Boga dilakukan sebagai bentuk
terlaksananya penyelenggaraan Rumah Makan, Restoran
Dan Jasa Boga yang sesuai dengan kaidah hygiene sanitasi
serta perilaku hidup bersih dan sehat dalam melayani
masyarakat.
- Wajib mengikuti pelatihan untuk mendapatkan sertifikat
penjamah sebagai salah satu persyaratan administras
25
Pelaksana Mutu Baku
Kesling
30 menit Data
Pemohon (Rumah Makan, Tidak
Restoran dan Jasa Boga) - Dokumen
1.
mengajukan permohonan ke
Dinas Kesehatan
- Fotokopi KTP pemohon 1 jam Data
- Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm
masing-masing 2 lembar
- Fotokopi Sertifikat pelatihan hygiene sanitasi bagi pemilik
dan penjamah masing-masing orang 1 lembar
2. Dokumen Lengkap
- Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan atau Restoran
- Denah usaha tempat usaha, khusus untuk jasa boga
denah bangunan dapur
- Surat permohonan penerbitan sertifikat hygiene sanitasi
- Format Pendataan Rumah Makan, Restoran Dan Jasa 1 jam Data

Boga
Kunjungan Inspeksi - Format Audit Rumah Makan, Restoran Dan Jasa Boga
3
Kesehatan Lingkungan - Sampel Makanan
iya
Data 2 mingggu Data
Memenuhi syarat
4 Tidak
Data 3 hari Data

Ya (Sertifikat
Laik Hygiene
Terbit Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi)
5 Sanitasi Dan Penetapan
Tingkat Mutu
26
NOMOR SOP 427.55/I/II/9/2021
Kabupaten Lumajang

Pembina Utama Muda
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENGAMBILAN SAMPEL MAKANAN TPM
1. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Pengambilan Sampel Makanan TPM
Rumah Makan dan Restoran b. Memiliki kemampuan dalam Pengambilan Sampel Makanan TPM
2. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene
Sanitasi Jasa Boga
3. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan
Kesehatan Hotel
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang
persyaratan kualitas air bersih

a. Pulpen
b. Plastik Steril
c. Pincet
d. Termos
e. Checklist
Pengambilan sampel makanan sesuai sasaran yang ditentukan untuk mengetahui Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
kualitasnya agar tidak menimbulkan gangguan kesehatan di masyarakat
27
Pelaksana Mutu Baku
Kesling
Pulpen, Plastik Steril, Pincet, Termos,
Checklist
Petugas datang ke lokasi Data
1. 1 jam
pengambilan sampel

Checklist
Petugas melakukan penilaian dengan Data
2. 1 jam
mengisi checklist

Checklist
Data
3 Pengambilan Sampel Makanan 1 jam
Data
4 Sampel dikirim ke Laboratorium Sampel Makanan 1 jam
Data
5 Didapatkan Hasil Uji Laboratorium Data 7 hari
Laporan Hasil/ Evaluasi tingkat

Data Data
6 Kabupaten 1 jam
Hasil kePuskesmas Data Data

7 1 jam
Umpan Balik Sasaran Data (Laporan Hasil Uji) Data

8 1 jam
28
NOMOR SOP 427.55/I/II/10/2021
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH UNTUK
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS DAN KIMIA AIR
BERSIH
1. Peraturan Menteri Kesehatan No 492/Menkes/Per/Iv/2010 tentang a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Pengambilan Sampel Air Bersih Untuk
persyaratan kualitas air minum Pemeriksaan Bakteriologis Dan Kimia Air Bersih
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang b. Memiliki kemampuan dalam Pengambilan Sampel Air Bersih Untuk Pemeriksaan Bakteriologis
persyaratan kualitas air bersih
Dan Kimia Air Bersih
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 736/Menkes/Per/IX/2010 tentang
tata laksana kualitas air minum

a. Botol Steril
b. Sraung Tangan
c. Etiket
d. Pulpen
e. Tas Sampel
f. Laampu Bunsen
g. Alkohol 70%
Pengambilan sampel air bersih sesuai sasaran yang ditentukan untuk Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
mengetahui kualitasnya agar tidak menimbulkan gangguan kesehatan di
masyarakat
29
Pelaksana Mutu Baku Keterangan
NO Kegiatan Petugas
Kesling
Botol Steril, Sarung Tangan, Etiket, Pulpen, Tas
Sampel, Lampu Bunsen, Alkohol 70%
Petugas datang ke lokasi pengambilan Data
1. 1 jam
sampel
Botol Steril, Sarung Tangan, Etiket, Pulpen, Tas

Sampel, Lampu Bunsen, Alkohol 70%
1 jam Data
2. Dilakukan pengambilan sampel air
Pengiriman sampel ke Laboratorium 1 jam Data

3 Sampel Air
Kesehatan
Data
7 hari
4 Didapatkan Hasil Uji Laboratorium Data
Laporan Hasil/ Evaluasi tingkat

Data 1 jam Data
5 Kabupaten
Hasil kePuskesmas Data 1 jam Data

6
Umpan Balik Sasaran 1 jam Data

7
Data (Laporan Hasil Uji)
30
NOMOR SOP 427.55/I/II/11/2021
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP INSPEKSI SANITASI TTU DAN TPM
1. Peraturan Menteri Kesehatan No 492/Menkes/Per/Iv/2010 tentang persyaratan kualitas air minum a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait inspeksi sanitasi
2. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah Makan dan TTU dan TPM
Restoran b. Memiliki kemampuan dalam inspeksi sanitasi TTU dan TPM
3. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga
4. Kep. Menkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
5. Kep. Menkes 1405/Menkes/SK/XI/2002 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja dan Industri
6. Kep. Menkes 288/Menkes/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyehatan Sarana dan Bangunan Umum
7. Kep. Menkes 1350/Menkes/SK/XII/2001 tentang Pengelolaan Pestisida
8. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Dirjen PPM & PL, Depkes RI Tahun 2007
9. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel (beserta
keputusan Dirjen PPM & PL pendukung)
10. Permenkes 061/MENKES/PER/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan
Pemandian Umum
11. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum, Dirjen PPM dan PLP, Depkes RI, 1993
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 416/Menkes/Per/IX/1990 tentang persyaratan kualitas air bersih

a. Checklist
b. Pulpen

inspeksi sanitasi TTU dan TPM dilakukan sebagai bentuk kewaspadaan dini menilai tingkat resiko TTU dan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
TPM sebagai media penularan penyakit berbasis lingkungan. Hasil inspeksi sanitasi digunakan sebagai
acuan pembinaan dan tindak lanjut perbaikan.
31
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Petugas keterangan
Kesling
Checklist inspeksi sanitasi
TTU atau TPM
Data
1. Petugas datang ke TTU atau TPM 1 jam
Checklist inspeksi sanitasi TTU 1 jam Data

Petugas melakukan penilaian dengan atau TPM
2. mengisi checklist dan alat ukur
Sanitarian Kit
Data 1 jam Data
Diperoleh data kondisi kesehatan

3
lingkungan TTU atau TPM
Data 1 jam Data

Pengelola / Penjamah (Pembinaan
4
dan Rekomendasi
Data 1 jam Data
Pengolahan data dan Evaluasi

5 tingkat Kabupaten
32
NOMOR SOP 427.55/I/III/12/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMBINAAN, MONITORING DAN EVALUASI
1. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Promosi dan pemberdayaan
Prosedur Administrasi Pemerintah Masyarakat
2. Kepmenkes No. 564/Menkes/SK/VII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan dokumen dan data
Pengembangan desa Siaga
3. Kepmenkes No. 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang pedoman Umum Pengembangan
Desa dan kelurahan Siaga Aktif
4. Permenkes No. 65 tahun 2013 tentang pedoman Pelaksanaan dan pembinaan
Pemberdayaan Masayarakat bidang Kesehatan
5. Permenkes No. 229/ menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman pembinaan PHBS
6. Kepmenkes no. 585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
kesehatan di Puskesmas
7. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Permenkes No.44 tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas.

a. SOP Kebijakan Tehnis
a. ATK;
b. SOP Koordinasi Lintas sektor dan Lintas Program
b. Komputer/Laptop;
c. Dokumen Perencanaan;
d. Data hatra
Dicatatdandisimpansebagaiarsipdandokumen.
33
Pelaksana Mutu Buku Keterangan
NO Kegiatan
Kasie Staf Pengelola Propemas Kelengkapan Waktu Output
1. Merencanakan pembinaan Propemas Agenda Kerja 2 hari Rencana kerja
2. Menyiapkan Data Profil Promkes dan UKBM Berkas Laporan Profil 2 hari Data Profil promkes
Promkes dan UKBM dan UKBM,
Regulasi dan
Survey RTS
3 Berkoordinasi dengan pengelola program Surat 3 hari Kesepakatan hari

Propemas di Puskesmas sebelumnya
4 Memvalidasi data Profil Promkes dan UKBM Data Profil promkes 3 hari kerja Hasil validasi yang
Puskesmas, Mencatat hasil pembinaan dan UKBM, Regulasi sudah ditanda
dan Membuat Laporan hasil pembinaan. dan Survey RTS tangani Kasie
5 Mengoreksi laporan hasil, Jika sesuai Laporan hasil 1 hari Laporan hasil yang
dilanjutka ke proses selanjutnya, jika tidaK tidak sudah dikoreksi
dikembalikan ke pengelola dituangkan dalam
laporan Profi
promkes dan UKBM
iya
6 Mengarsipkan Laporan Laporan hasil yang 15 menit Laporan hasil yang
sudah dikoreksi sesuai
dituangkan dalam
laporan Profi promkes
dan UKBM
34
NOMOR SOP 427.55/I/II/13/2021
Kepala Dinas Kesehatan
DISAHKAN OLEH Kabupaten Lumajang

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG dr. Bayu Wibowo Ign
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT NIP. 19630724 198910 1 002
MENYUSUN KEBIJAKAN TEKNIS PROGRAM PROMOSI
NAMA SOP
DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA:
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Pelaksana Teknis/Pengelola di seksi Propemas dan Stake holder terkait kebijakan teknis
2. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
4. Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kab. Lumajang Th. 2015-2019
5. Kepmenkes No. 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang pedoman Umum Pengembangan Desa dan
kelurahan Siaga Aktif
6. Permenkes No. 65 tahun 2013 tentang pedoman Pelaksanaan dan pembinaan Pemberdayaan
Masayarakat bidang Kesehatan
8. Kepmenkes no. 585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi kesehatan di
Puskesmas
KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN:
1. Komputer, Printer
2. Jaringan internet
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Disimpan sebagai data elektronik dan manual
35
Pelaksana Mutu Baku Keterang
No Kegiatan Kabid Kasie PJ TIM Kelengkapan Waktu Output an
1 Mengkoordinasikan dengan kasie untuk membentuk Agenda kerja 2 jam Sk Tim
tim pembahasan kebijakan teknis terkait
Menganalisa pihak-pihak terkait dalam penyusunan Analisa pihak
2 juknis Agenda kerja 2 jam
terkait
Tim mempelajari kebijakan, regulasi, asupan Dokumen regulasi, Dokumen dasar
3 masyarakat terkait kebijakan yang akan dibuat dan 2 jam
kebijakan hukum juknis
Menyusun rancangan awal draft kebijakan juknis
Memeriksa draf kebijakan juknis Draft diteliti,
4 draft 1 hari
disposisi
Mengusulkan rapat pembahasan juknis
5 Agenda kerja 1 jam Agenda kerja
Membuat kelengkapan rapat koordinasi : KAK,Pointer

Kadinkes/KAbid
Srt Undangan,
6 Agenda kerja 1 hari Daftar hadir,
draft juknis,
Undangan
Mengadakan rapat tim beserta kabid, kasie, dan Draff yang
7 pihak terkait terkait pembahasan juknis tersebut Draft juknis 1 hari
sudah diteliti
Mengakomodir masukan dalam rapat pembahasan Draft refisi
juknis  notulensi rapat dan Merefisi juknis dari
8 Notulensi 1 hari kebijakan DAN
hasil masukan rapat koordinasi
DISPOSISI
Membakukan juknis dalam peraturan/ keputusan
9 bupati/ kadinkes Draft juknis 1 hari Sk/ kebijakan
Mengarsipkan Semua kegiatan propemas yang akan

dilaksanakan agar dapat dipertanggungjawabkan a. peraturan /
didukung dengan dokumen yang relevan: Keputusan
a. peraturan / Keputusan Kadinkes/Bupati/ PMK Kadinkes/Bupati/
terkait; PMK terkait;
10 1 hari LHK
b. KAK b. KAK
c. SOP c. SOP
d. notulensi d. notulensi
e. Dokumen terkait e. Dokumen terkait
36
DISAHKAN OLEH Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN RENCANA PROGRAM KERJA
1. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan rencana kegiatan
Administrasi Pemerintahan; dan program kerja pada seksi Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data dan informasi LK
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Rencana c. Memiliki kemampuan membuat RPK
Pembangunan Jangka Menengah (RPJMD) Tahun 2015-2019.

a. SOP Pembuatan RPK, dan Time Schedule a. ATK;
b. SOP Penyusunan RPK. b. Komputer/Laptop;

Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
37
NO Kegiatan Ka.Sub.Bag
Pengelola Kasie Kabid Kadis Kelengkapan Waktu Output
.Sungram
1. Membuat dan menyerahkan RPK per Surat permintaan 2 Hari Data RPK
kegiatan ke Kasie Promosi dan usulan RPK
Pemberdayaan Masyarakat
2. Menghimpun dan meneliti RPK per Data RPK 1 Hari Data RPK yg sdh
kegiatan, jika revisi dikembalikan ke diteliti
Pengelola, jika benar dibuatkan rekap tidak
tidak
per kegiatan dan dilanjutkan ke Kabid
3 Meneliti RPK, jika revisi dikembalikan ke iya RPK yang sdh 60 menit RPK yg sdh
Kasie Promosi dan Pemberdayan diteliti ditanda
Masyarakat, jika benar ditandatangani tangani Kabid
dan diserahkan ke Ka. Sub.Bag.
tidak
Sungram / Pengelola Perencanaan.
4 Meneliti RPK yang diserahkan, jika revisi RPK yg sdh ditanda 60 menit Hasil entry RPK
dikembalikan dan jika benar dilanjutkan tangani Kabid
dengan mengentry ke aplikasi.
5 Mendistribusikan hasil entry ke Kabid. Hasil entry RPK 60 menit Hasil Entry RPK
yang sdh diteliti
kabid
6 Meneliti hasil entry, jika revisi tidak Hasil Entry RPK 60 menit RPK yg sdh
dikembalikan ke Sungram dan jika benar yang sdh diteliti ditanda
ditandatangani dan selanjutnya kabid tangani Kadis
diserahkan ke Kadinkes untuk ditanda
tangani.
7 Menerima RPK beserta softcopy aplikasi RPK yg sdh ditanda 60 menit Tanda Terima dan
serta mengarsipkan. iya tangani Kadis Dokumen
38
Kabupeten Lumajang

BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP KOORDINASI DAN KOLABORASI LINTAS SEKTOR DAN
LINTAS PROGRAM
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 1. Adanya komunikasi dan koordinasi yang baik, berkelanjutan sehingga tujuan dari
Prosedur Administrasi Pemerintah penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat dilaksanakan
2. Kepmenkes No. 564/Menkes/SK/VII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan 2. Sebagai acuan pengelola program dalam melakukan komunikasi dan koordinasi
desa Siaga
dalam pelaksanaan program
3. Kepmenkes No. 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang pedoman Umum Pengembangan Desa
dan kelurahan Siaga Aktif
4. Permenkes No. 65 tahun 2013 tentang pedoman Pelaksanaan dan pembinaan
Pemberdayaan Masayarakat bidang Kesehatan
6. Kepmenkes no. 585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
kesehatan di Puskesmas
KETERKAITAN PERALATAN/ PERLENGKAPAN
1. SOP Kegiatan 1. Computer/laptop
2. SOP Kebijakan Tehnis 2. Printer
3. SOP Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi 3. Flashdisc
4. Kertas
5. Bolpoint

- Disimpan sebagai arsip
39
PELAKSANA MUTU BAKU Keteranga
n
KEGIATAN Pengelola
NO Staf
Kasie Program Linsek Kelengkapan Waktu Output
Hatra
Puskesmas
1 Merencanakan program kegiatan dan pelaksanaan 30 menit Disposisi

kegiatan kepada staf Agenda Kerja
2 Mengindentifikasi lintas sektor yang berperan dalam Agenda kerja 30 menit Disposisi
Program Kegiatan kemudian Menyampaikan pada
Pengelola Program Propemas di Puskesmas
3 Menyebarkan undangan paling lambat 4 hari kerja Draft Laporan 4 hari Draft
kepada lintas sektor terkait dan melakukan Laporan
pertemuan untuk membahas rencana program
sebelum program kegiatan dilakukan
4 Melaksanakan kegiatan koordinasi dan komunikasi Draft Laporan 4 jam

dengan lintas sektor Laptop Draft
Laporan
5 Melakukan notulensi pada setiap aktivitas pertemuan Laporan 10 menit Disposisi

lintas sektor /lintas program kegiatan
6 Mengarsip laporan Laporan 15 menit Laporan
40
Kabupeten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP RENCANA KEGIATAN PROPEMAS
1. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LK
Administrasi Pemerintah b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data daninformasi
2. Kepmenkes No. 564/Menkes/SK/VII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan desa LK
Siaga
3. Kepmenkes No. 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang pedoman Umum Pengembangan Desa dan
kelurahan Siaga Aktif
4. Permenkes No. 65 tahun 2013 tentang pedoman Pelaksanaan dan pembinaan Pemberdayaan
Masayarakat bidang Kesehatan
6. Kepmenkes no. 585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi kesehatan di
Puskesmas

a. SOP Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi Program Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat
a. ATK;
b. SOP Koordinasi Lintas sektor dan Lintas Program
b. Komputer/Laptop;
c. SOP Kebijakan Teknis promosi dan Pemberdayaan Masyarakat

41
Kegiatan Pengelola
NO Kabid kasie Kelengkapan Waktu Output
program
1. Membuat rencana kegiatan dan program kerja Dokumen 1 Hari Berkas administrasi
perencanaan
Membuat rencana kegiatan dan program kerja Propemas, di Dokumen 6 Hari Berkas administrasi,
2. bantu oleh tiap pengelola program, Menyiapkan Kerangka Perrencanaan Karja Surat undangan,
Acuan (TOR) , surat Permohonan Narasumber, Undangan permohonan NS, TOR,
Peserta dan Nota Dinas dan Jadwal untuk kegiatan Pertemuan dan jadwal kegiatan
3 Meneliti dan memeriksa TOR program , jika tidak setuju Berkas 51Hari Surat undangan,
menyerahkan kembali pada pengelola program untuk administasi permohonan NS, TOR,
memperbaikinya, jika setuju, membagi bentuk kepanitiaan, dan jadwal kegiatan
Membagi uraian tugas untuk tim Panitia Pertemuan (ketua,
sekretaris, MC, Notulen, bendahara SPJ dan Administrasi)
Menghubungi Narasumber, bon tempat, bon mobil dinas untuk tidak
transportasi, pelaksanaan Pertemuan
4 Menyiapkan bahan dan materi kelengkapan administrasi dan Bahan materi 2 jam Tupoksi kegiatan,
Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan pembuat SPJ iya Berkas SPJ dan SPK
dan SPK sebagai kelengkapan Administrasi pertanggung jawaban
pertemuan
5 Melaksanakan rapat gladi bersih tim panitia pertemuan yang di Dokumen 60 menit Persiapan rapat
pimpin oleh kepala seksi kegiatan
6 Menerima Laporan Kegiatan Hasil rapat seksi 30 menit Persiapan Rapat
42
7 Menyiapkan setting tempat, daftar hadir peserta, dokumentasi Daftar hadir, 1 jam Daftar hadir yang
dan Pelaksanaan kegiatan (pembukaan sampai dengan dokumentasi sudah terisi,
penutupan acara) dokumentasi dokumentasi kegiatan
8 Membuat laporan kegiatan dan penyelesaian SPJ kegiatan Dokumen Maks 20 Laporan hasil kegiatan
kegiatan hari
43
NOMOR SOP 427.55/II/I/1/2021

Kabupaten Lumajang
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP KOORDINASI LINTAS SEKTOR
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar 1. Adanya komunikasi dan koordinasi yang baik, berkelanjutan sehingga tujuan dari
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat dilaksanakan
2. Permenkes No. 103 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional 2. Sebagai acuan pengelola program dalam melakukan komunikasi dan koordinasi dalam
3. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar pelaksanaan program
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
KETERKAITAN PERALATAN/ PERLENGKAPAN

1. Computer/laptop
2. Printer
3. Flashdisc
4. Kertas
5. Bolpoint
Apabila data terkumpul tidak tepat waktu, data langsung dikumpulkan sendiri - Disimpan sebagai arsip
Ke kepala Dinas
44
PELAKSANA MUTU BAKU
KEGIATAN Pengelola Keterangan

NO Staf
Kasie Program Linsek Kelengkapan Waktu Output
Hatra
Puskesmas
1 Kasie merencanakan program kegiatan dan

30 menit Disposisi
pelaksanaan kegiatan kepada staf yankestrad Agenda Kerja
2 Staf Hatra Mengindentifikasi lintas sektor Yang

Berperan Dalam Program Kegiatan Kemudian
30 menit Disposisi
Menyampaikan Pada Pengelola Program Hatra di
Puskesmas Agenda kerja
3 Pengelola program Hatra di Puskesmas menyebarkan

undangan paling lambat 4 hari kerja kepada lintas
sektor terkait dan melakukan pertemuan untuk 4 hari
membahas rencana program sebelum program kegiatan
dilakukan Draft Laporan
4
tidak
Pelaksanaan program kegiatan koordinasi dan
tidak Draft Laporan 4 jam
komunikasi dengan lintas sektor
Laptop
iya
5 Melakukan notulensi pada setiap aktivitas pertemuan

10 menit Disposisi
lintas sektor program kegiatan Laporan
6 Mengarsip laporan 15 menit Laporan

Laporan
45
NOMOR SOP 427.55/II/I/2/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
SERTA PENGENDALIAN PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL
1. Permenkes No 1076 Tahun 2003 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait
2. Permenkes No 1109 Tahun 2007 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer Alternatif penyusunan
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan dokumen penerbitan
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan ijin
Tradisional
4. PMK RI Nomor 37 Tahun 2017 tentang pelayanan kesehatan tradisional integrasi
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016 Tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris
6. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah
a. SOP Pembinaan Hatra a. ATK;
b. Komputer/Laptop;
b. SOP Pertemuan Hatra
d. Data hatra

46
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Pengelola
Kasie Staf Hatra Kelengkapan Waktu Output
Hatra
1. Regulasi terkait 2 hari
Perencanaan pembinaan hatra
hatra
2 Menyiapkan SPT, SPPD dan Berkas Hatra 2 hari Data SPT, SPPD, blangko
blangko pembinaan Hatra
3 Surat 3 hari Kesepakatan hari

Berkoordinasi dengan pengelola sebelumnya
program hatra Puskesmas
4 Data Hatra 30 menit

Survey lokasi ke pelaku hatra
5 Checklist atau 30 menit Hasil wawancara

Wawancara dengan pelaku hatra
blanko
pembinaan
6 Hasil Wawancara 30 menit Hasil wawancara yang
sudah ditanda
pencatatan hasil pembinaan
tangani Hatra
7 Hasil wawancara 2 hari Laporan hasil

Membuat Laporan hasil
pembinaan.
8 Koreksi oleh atasan Laporan hasil 1 hari Laporan hasil yang sudah
dikoreksi
tidak
9 Mengarsipkan Laporan 15 menit Laporan hasil yang
iya sesuai
47
NOMOR SOP 427.55/II/I/3/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP MENYUSUN, MENGANALISA, DAN MENYAJIKAN DATA
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
1. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan 1. Memiliki kemampuan pengolahan data sederhana
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah 2. Mengetahui tugas dan fungsi mekanisme pembuatan laporan

c. SOP Analisa Data hatra e. ATK;
f. Komputer/Laptop;
g. Data

Data hatra harus valid dan tepat waktu, Apabila data terkumpul Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
tidak tepat waktu, data langsung dikumpulkan sendiri Ke kepala
Dinas
48
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan
Kasie Staf Pengelola data pkm Kelengkapan Waktu Output
1. Contoh blanko Laporan dari 1 jam Data
dinkesprov
Membuat blangko Laporan Hatra
Tribulan
2 Blangko Hatra 3 hari Blangko hatra

menyiapkan blangko Laporan untuk
disebar ke pengelola data pkm
3 Data hatra 3 bulan Data hatra

Pengelola data pkm menyiapkan dan
merekap data hatra
4 Menerima Data masuk ke dinkes Data Hatra 25 PKm 20 hari jam kerja Data hatra 25 pkm, Data
sebelum tanggal 5 awal bulan, Data dalam bentuk diagram, dan
di terima, dan di koreksi, apabila ada tidak grafik
revisi dikembalikan ke pengelola, jika
tidak, data siap di entri dan Data
yang sudah valid, di analalisis dalam iya
bentuk Laporan data, grafik dan
diagram pie
5 Memeriksa data yang sudah valid Data Hatra 1 jam Laporan hatra yang sudah di
koreksi
Laporan hatra yang sudah di 30 menit TandaTerimadanDokumen

6 Mengarsipkan koreksi
49
NOMOR SOP 427.55/II/I/4/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENERBITAN SURAT IZIN TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL
2. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional c. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan
Prosedur Administrasi Pemerintah d. Memiliki kemampuan dalam penyusunan dokumen penerbitan ijin
7. Permenkes No 1076 Tahun 2003 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan
Tradisional
Komplementer Alternatif Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 Tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional
10. PMK RI Nomor 37 Tahun 2017 tentang pelayanan kesehatan tradisional
integrasi
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016
Tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
d. SOP Pembinaan Hatra h. ATK;
i. Komputer/Laptop;
e. SOP Pertemuan Hatra
j. Instrumen penilaian
k. Dokumen Pendaftaran ;

Penyehat tradisional harus melakukan praktek sesuai dengan ketentuan yang Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
berlaku, jika tidak STPT akan di cabut oleh Dinas Kesehatan.
50
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Tim Staf Kasie Kadis Kelengkapan Waktu Output
Keterangan
1. Menerima mengajukan permohonan Dinas Kesehatan Surat pengantar, 10 menit Dokumen
(Bidang Yankes) dan Mengisi formulir dan menyerahkan Data dan surat
berkas lengkap dan memperlihatkan rekomendasi dari pengantar dari
asosiasi yang di ikuti asosiasia
2. Menentukan jadwal pemeriksaan lapangan Kalender, Maks 2 Jadwal

minggu pemeriksaan
lapangan
3 Memeriksaan sarana di lapangan berdasarkan standart Instrumen 60 menit Dokumen

dan persyaratan dan Membuat hasil pemeriksaan Penilaian Teknis, pemeriksaan
lapangan catatandari lapangan
pemeriksaan
4 Mengoreksi Hasil Pemeriksaan oleh Kasie Yankestrad Tidak

Dokumen
Dokumen
pemeriksaan
pemeriksaan 1 minggu
yang sudah di
lapangan
revisi
5 Menerbitkan SPT. Hasil entry RKA 60 menit Hasil entry
iya RKA yg sdh
ditanda
tangani PPTK
6 Melakukan konfirmasi dan menerimakan SPT pada Penerbitan STPT 1 hari STPT
Pemohon dan mengarsipkan
51
NOMOR SOP 427.55/II/I/1/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP RENCANA KEGIATAN YANKESTRAD
a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LK
1. Permenkes No 1076 Tahun 2003 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data daninformasi
Tradisional LK
Komplementer Alternatif Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 Tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional
4. PMK RI Nomor 37 Tahun 2017 tentang pelayanan kesehatan tradisional
integrasi
Tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
6. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah
a. SOP Pembinaan Hatra a. ATK;
b. Komputer/Laptop;
b. SOP Pertemuan
c. SOP Peirijinan Hatra

52
NO Kegiatan
Pengelola
Kabid Kasie Kelengkapan Waktu Output
Data
1. Membuat rencana kegiatan dan program kerja dan di Dokumen 1 Hari Berkas administrasi
bantu oleh tiap pengelola program perencanaan
Menyiapkan Kerangka Acuan (TOR) , srt. Permohonan Berkas 5 Hari Surat undangan,
2. Narasumber,Undangan Peserta dan Nota Dinas dan administasi permohonan NS,
Jadwal untuk kegiatan Pertemuan TOR, dan jadwal
kegiatan
3 meneliti dan memeriksa TOR program , jika tidak setuju Surat 1 Hari Surat undangan,
menyerahkan kembali pada pemegang program untuk undangan, permohonan NS,
memperbaikinya, jika setuju, membagi bentuk permohonan TOR, dan jadwal
NS, TOR, dan kegiatan
kepanitiaan dan membagian uraian tugas untuk tim
jadwal
Panitia Pertemuan (ketua, sekretaris, MC, Notulen, kegiatan
bendahara SPJ dan Administrasi) Menghubungi
Narasumber, bon tempat, bon mobil dinas untuk
transportasi, pelaksanaan Pertemuan
4 Menyiapkan bahan dan materi kelengkapan Berkas SPJ 1 hari SPJ dan SPK, materi
administrasi dan melakukan Koordinator Pertemuan dan SPK, draf
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan pembuat materi
SPJ dan SPK sebagi kelengkapan Administrasi
pertanggung jawaban pertemuan
5 Melakukan rapat gladi bersih tim panitia pertemuan Hasil rapat 30 menit distribusikan
yang di pimpin oleh kepala seksi dan melaporan seksi
kegiatan ke kabid yankes
6 Menyiapkan setting tempat, daftar hadir peserta, Dokumen Maks Laporan hasil
dokumentasi dan Pelaksanaan kegiatan (pembukaan kegiatan 20hari kegiatan
sampai dengan penutupan acara) dokumentasi dan
Membuat laporan kegiatan dan penyelesaian SPJ
kegiatan
53
NOMOR SOP 427.55/II/II/6/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang a. 1 orang S-1 Dokter Umum
Kesehatan b. 1 orang S-1 Dokter Gigi
b. PERMENPAN No 35 Tahun 2012 tentang Pedoman c. 2 orang S-1 Kesehatan Masyarakat
Penyusunan Standar Operasional Prosedur d. 1 orang S-1 Keperawatan
Administrasi Pemerintahan e. 1 orang D-4 Kebidanan
c. PERBUP No 74 tahun 2016 tentang SOTK baru e. 2 orang D-3 Perawat
mengenai Tupoksi Seksi Pelayanan Kesehatan
Rujukan Dinas Kesehatan Kab. Lumajang
Surat Permintaan Petugas Pertolongan Pertama 1. Alat : a. Tensi
PadaKecelakaan (P3K) dari SKPD di Kabupaten b. Stetoskop
Lumajang c. Rompi P3K
2. Bahan :
a. Obat-obatan P3K dan Emergency Set
b. Oksigen
c. Run Down Acara
Biaya Jasa Pendukung Kegiatan untuk Tenaga Laporan Pelakanaan P3K diarsipkan dalam bentuk sebuah buku dan di simpan oleh Staf Yankesjuk
Kesehatan disesuaikan dengan Perbup Nomor 39
tahun 2016 tentang Standar Biaya Tahun Anggaran
2017
54
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Instansi/ Ka. Ka.
Staf Kasie Tim P3K Kelengkapan Waktu Output
SKPD Bidang Dinas
1. Instansi/SKPD membuat surat b. Run down acara 5 hari
permohonan bantuan petugas P3K ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang c. Contact Person
minimal 5 hari sebelum kegiatan
Menerima surat dan memberikan disposisi a. Surat pemohonan 30 menit Disposisi surat
2. kepada Kasie Pelayanan Kesehatan b. Lembar dsposisi
Rujukan
3. Menugaskan staf Yankesjuk untuk Surat permohonan 30 mneit

membuat surat berkaitan dengan tugas
P3K kepada Tim P3K Dinkes dan atau
Puskesmas
4. Membuat surat untuk penugasan P3K a. ATK 30 menit Surat Tugas

b. Printer
5. Menyetujui surat penugasan P3K Surat permohonan 15 menit
6. Menyiapkan personil dan sarana a. Emergency Set 30 menit

prasarana untuk melaksanakan tugas P3K b. Obat obatan
c. Tensi & stetoskop
7. Menyerahkan laporan hasil P3K ke Kasie Laporan hasil 1 hari Laporan

Yankesjuk pelaksanaan
kegiatan P3K
55
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo, IGN
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP LAYANAN PUBLIC SERVICE CENTER ( PSC 119 )
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang f. 1 orang S-1 Dokter Umum
Kesehatan g. 1 orang S-1 Kesehatan Masyarakat
b. PERMENPAN No 35 Tahun 2012 tentang Pedoman h. 1 orang S-1 Keperawatan
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi i. 9 orang D-3 Perawat
Pemerintahan
c. PERBUP No 74 tahun 2016 tentang SOTK baru mengenai
Tupoksi Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas
Kesehatan Kab. Lumajang
d. Instruksi Presiden No 4 Tahun 2013 tentang Program
Dekade Aksi Keselamatan Jalan
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 301 Tahun 2012
tentang Tim Pengembangan Safe Community dan SPGDT
f. Peraturan Bupati Lumajang No 90 Tahun 2019 tentang
Pembentukan Pusat Pelayanan Keselamatan Terpadu/
Public Service Center ( PSC ) 119
Panggilan Gawat Darurat melalui Call Center PSC 119 1. Alat : a. Tensi
b. Stetoskop
c. Seragam/Rompi PSC 119
d. Sistem aplikasi SiLugas PSC 119
2. Bahan :
d. Obat-obatandan Emergency Set
e. Oksigen
f. Ambulance
g. Panggilan Gawat Darurat melalui Call Center PSC 119
56
1. Biaya Jasa Pendukung Kegiatan untuk Tenaga Kesehatan Laporan layanan PSC 119 tersimpan dalam sistem komputerisasi SPGDT dan diarsipkan
disesuaikan dengan Perbup Nomor 65 tahun 2018 dalam bentuk sebuah buku laporan harian gawat darurat yang disimpan di Call Center PSC
tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2019 dan 119
pembiayaan melekat pada pihak penyelenggara
2. Standar tenaga kesehatan untuk petugas PSC 119terbagi
menjadi shift, dimana tiap shift terdiri dari 2 tenaga
medis/paramedis dan 1 driver beserta ambulance
dengan maksimal jam kerja 8 jam per shift
3. Kegiatan layanan PSC 119 wajib memilikiSTR/SIPP
faskesbagi petugas kesehatan di lapangan
4. Layanan PSC 119 tidak untuk disalahgunakan
pemanfaatannya oleh masyarakat atau pihak manapun
untuk kepentingan tertentu
57
Pelaksana Mutu Baku
Tim PSC 119 Faskes Seksi
NO Kegiatan Informan/P
Call Taker Dispatcher (Pra Rujukan Yankesjuk Kelengkapan Waktu Output
elapor
Rujukan) (PKM/RS)
Operator Call Center (Call Taker) Data dari informan/ 3 menit Data base
1. menerima laporan dari pelapor meliputi: Silugas PSC 119
informan/pelapor untuk Identitas pelapor
mengidentifikasi korban dengan
(nama, alamat, no
mengkaji nama, alamat, dan no telp
informan/pelapor; jenis kejadian; tlp); jenis kejadian;
lokasi kejadian; kronologi kejadian; lokasi kejadian;
kondisi korban; jumlah korban kronologi kejadian;
kondisi korban &
jumlah korban
Call Taker melalui algoritma Data dari 2 menit Tata laksana

2. kemudian mengambil keputusan informan/pelapor dari Call Taker
apakah panggilan yang masuk yang berupa kondisi untuk
tersebut ditindak lanjuti (Solved by terakhir korban di diteruskan ke
Phone; diteruskan ke Dispatcher) lokasi berdasarkan Dispatcher;
atau tidak (Prank Call) dengan status triage dan Solved by Phone;
melengkapi EMD pada sistem data pada EMD Prank Call
SPGDT PSC 119
Pada kejadian Emergency, Call Data dari 3 menit Call Taker
3. Taker meneruskan tata laksana ke informan/pelapor mengirim
Dispacther dengan tetap memandu yang berupa kondisi informasi untuk
bantuan kepada diteruskan ke
terakhir korban
penolong/informan/pelapor untuk Dispatcher
menolong korban sampai bantuan dilokasi melalui “Alarm
Tim PSC 119 tiba di lokasi kejadian berdasarkan status Butuh
triage dan data Bantuan”,
pada EMD kemudian
memandu
informan/pelapo
r untuk
memberikan
pertolongan di
lokasi kejadian
sampai petugas
58
PSC 119 tiba di
lokasi kejadian
Dispatcher menerima informasi dari Data base yang 3 menit Alarm “Butuh
4. Call Taker dari “Alarm Butuh masuk ke Bantuan” pada
Bantuan” untuk selanjutnya Dispatcher monitor
dilakukan penugasan ke faskes Dispatcher
(identitas, lokasi
terdekat dengan lokasi kejadian berbunyi untuk
dan menentukan faskes rujukan kejadian, kronologi, penugasan ke
selanjutnya kondisi korban & faskes &
EMD) sebagai data rujukan faskes
pendukung untuk
dilakukan
penugasan
selanjutnya
Dispatcher bertugas untuk Laporan 10 Laporan petugas
5. memonitor perkembangan korban penanganan Tim menit kesehatan yang
dari lokasi sampai tiba di faskes PSC 119 yang dilapangan
rujukan melalui radiomedik Tim tersimpan pada data dengan
PSC 119 (di ambulance) serta base sistem SPGDT Dispatcher dan
memastikan kesiapan faskes PSC 119 faskes rujukan
rujukan untuk menerima pasien melalui
yang dirujuk radiomedik dan
dilengkapi
dengan Sistem
Sisrute
Setelah timbang terima pasien di Laporan penugasan 15 Rekap
6. faskes rujukan, Tim PSC 119 pada sistem SPGDT menit penanganan pada
mengakhiri penugasan pada sistem PSC 119 sistem SPGDT
terselesaikan PSC 119
SPGDT PSC 119
Semua layanan dan perekapan Rekapan laporan 10 Laporan layanan

7. penanganan oleh Tim PSC 119 penanganan Tim menit PSC pada sistem
akan dilaporkan ke Seksi PSC 119 yang SPGDT PSC 119
Pelayanan Kesehatan & Rujukan tersimpan pada baik berupa data
Data Base SPGDT maupun grafik
PSC 119
59
DISAHKAN OLEH KepalaDinasKesehatan
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PERIZINAN LABORATORIUM DAN OPTIK
a. Keputusan Menteri Kesehatan No: 1424/Menkes/SK/XI/2002 tentang a. 1 orang S-2 Dokter Gigi
b. 1 orang S-2 Manajemen
Penyelenggaraan Optikal;
c. 1 orang S-1 DokterUmum
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 04/MENKES/SK/VII/2002 d. 1 orang S-1 Dokter Gigi
e. 3 orang S-1 KesehatanMasyarakat
tentang Laboratorium Kesehatan Swasta;
f. 1 orang S-1 Keperawatan
C. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 g. 1 orang D-4Kebidanan
h. 2 orang D-3 Perawat
tentang Laboratorium Klinik;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Optik.
1. Alat : a. Komputer
b. Printer
c. Kertas Buffalo
3. Bahan : a. Berkas persyaratan
b. Checklist Self Assesment
c. Checklist Izin Operasional Laboratorium dan atau Optik
Perpanjangan Izin Operasional Optik/Klinik diperbaharui minimal 6 a. Berita Acara hasil visitasi disimpan dan diarsipkan
bulansebelum masa berlaku izin habis b. Izin yang telah terbit disimpan dan diarsipkan
60
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Tim Ka.
Pemohon Kasie Ka. Dinas Kelengkapan Waktu Output
Perizinan Bidang
1. Pemohon datang ke Dinas Kesehatan Kab. a. Berkas
Lumajang menyerahkan berkas persyaratan persyaratan 1 hari
sesuai dengan formulir yang dapat diambil di
petugas Perizinan Dinas Kesehatan Kab. b. Form perizinan
Lumajang
Menerima Berkas yang di disposisikan

2. kepada Kasie Pelayanan Kesehatan Rujukan a. Berkas 10 menit Disposisi
persyaratan
b. Lembar disposisi
3. Menerima berkas dan menyampaikan kepada

Tim Perizinan Berkas persyaratan 60 menit
4. Memeriksaan berkas oleh Tim Pembinaan dan a. Berkas Daftar kelengkapan

Pertimbangan Teknis Perizinan Fasyankes b. ATK 14 hari berkas
Tidak
5. Menerbitkan Surat pemberitahuan jadwal iya Lembar kelengkapan Surat pemberitahuan

Visitasi kepada pemohon berkas 7 hari
6. Pelaksanaan Visitasi oleh Tim Pembinaan dan ceklist Berita Acara

Pertimbangan Teknis Perizinan Fasyankes 2 hari
7. Mengirim Berita Acara hasil Visitasi kepada Iya ATK, printer

Pemohon 30 hari
tidak
8. Menerbitkan Izin Penyelenggaraan Kertas Sertifikat 1 hari Izin Operasional

Laboratorium/optik Lab/Optik
61
Kabupaten Lumajang

BIDANG PELAYANAN KESEHATAN dr. Bayu Wibowo, IGN
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP REKOMENDASI IZIN PENYELENGGARAAN/ OPERASIONAL
RADIOLOGI DAN HEMODIALISA
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; j. 1 orang S-2 Manajemen
e. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; k. 1 orang S-1 Dokter Umum
f. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar l. 1 orang S-1 Dokter Gigi
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; m. 3 orang S-1 Kesehatan Masyarakat
g. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2008 Tentang Perizinan n. 1 orang S-1 Keperawatan
Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir; o. 1 orang D-4 Kebidanan
h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014 Tahun p. 2 orang D-3 Perawat
2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 008 Tahun 2009
tentang Standart Pelayanan Kedokteran Nuklir di Sarana Pelayanan
Kesehatan;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 780 Tahun 2008
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi;
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 812 Tahun 2010
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
l. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik;
m. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014
Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
n. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2019
o. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020
62
f. Perbup Perizinan Rumah Sakit, Klinik, Radiologi, dan Hemodialisa 2. Alat : a. Komputer
b. Printer
3. Bahan : a. Checklist Self Assesment
g. Checklist Rekomendasi Izin penyelenggaraan / operasional fasilitas
pelayanan kesehatan
c. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan dan Operasional harus valid karena e. Berita Acara hasil visitasi disimpan dan diarsipkan
menjadi dasar Izin Penyelanggaraan/ operasional Fasilitas Pelayanan f. Rekomendasi yang telah terbit disimpan dan diarsipkan
Kesehatan
d. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan dan Operasional Hemodialisa diikuti
oleh tim Dinkes Kabupaten dan Dinkes Provinsi, dan PERNEFRI
63
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Tim Teknis Kelengkap
DPM & PTSP Kasie Ka. Bid Ka. Dinas Waktu Output
Perizinan an
a. ATK
Surat permohonan rekomendasi penyelenggaraan dari b. Berkas 15

1.
DPM&PTSP (Dinas Penanaman Modal dan Perizinan persyaratan menit
Terpadu Satu Pintu) pengajuan
Menerima berkas permohonan Berkas 60

2. permohonan menit
Tidak
Daftar Daftar
Melakukan verifikasi berkas permohonan dan Membuat 14
3. kelengkapan kelengk
IYA hari
daftar kelengkapan berkas berkas apan
Daftar
4. Surat pemberitahuan jadwal verifikasi lapangan (pra kelengkapan 7 hari
visitasi dan visitasi) kepada pemohon dan DPM & PTSP berkas
Ceklist dan
300
5. berkas
Pelaksanaan Pra – Visitasi dan Visitasi menit
persyaratan
Cheklist
hasil Pra 60
6. Pengkajian hasil Verifikasi Lapangan
visitasi dan menit
Tidak visitasi
Berita Acara hasil Pra Visitasi dan Visitasi Cheklist hasil
Berita
7. Pra visitasi 7 hari
Acara
dan visitasi
IYA
Berita Acara
Pemberian rekomendasi Izin Rekome
hasil Pra – 60
8. ndasi
Penyelenggaraan/Operasional Fasyankes atau penolakan Visitasi dan hari
Izin
pemberian Rekomendasi Visitasi
64
Kabupaten Lumajang

DINAS KESEHATAN KAB.LUMAJANG
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN dr. Bayu Wibowo, IGN
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP REKOMENDASI IZIN PENYELENGGARAAN/ OPERASIONAL
RUMAH SAKIT, KLINIK, DAN PUSKESMAS
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; a. 1 orang S-2 Manajemen
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; b. 1 orang S-1 Dokter Umum
c. Permenpan No 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional c. 1 orang S-1 Dokter Gigi
Prosedur Administrasi Pemerintahan; d. 3 orang S-1 Kesehatan Masyarakat
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik; e. 1 orang S-1 Keperawatan
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang f. 1 orang D-4 Kebidanan
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; g. 2 orang D-3 Perawat
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2019 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Puskesmas;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

a. Perbup Perizinan Rumah Sakit dan Klinik 1. Alat : a. Komputer b. Printer
4. Bahan : a. Checklist Self Assesment
5. Checklist Rekomendasi Izin penyelenggaraan / operasional fasilitas pelayanan
kesehatan
65
a. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan dan Operasional harus valid karena menjadi dasar a. Berita Acara hasil visitasi disimpan dan diarsipkan
Izin Penyelanggaraan/ operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan b. Rekomendasi yang telah terbit disimpan dan diarsipkan
b. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan dan Operasional Rumah Sakit diikuti oleh tim Dinkes
Kabupaten dan Dinkes Provinsi, dan PERSI
66
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Tim Teknis Kelengkap
DPM & PTSP Kasie Ka. Bid Ka. Dinas Waktu Output
Perizinan an
c. ATK
Mengajukan Surat permohonan rekomendasi d. Berkas 15

1.
penyelenggaraan dari DPM&PTSP (Dinas Penanaman persyaratan menit
Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu) pengajuan
Menerima berkas permohonan Berkas 60

2. permohonan menit
Tidak
Daftar Daftar
Melakukan verifikasi berkas permohonan dan Membuat 14
3. kelengkapan kelengk
iya hari
daftar kelengkapan berkas berkas apan
Mengajukan Surat pemberitahuan jadwal verifikasi Daftar

4. kelengkapan 7 hari
lapangan (pra visitasi dan visitasi) kepada pemohon dan
berkas
DPM & PTSP
Ceklist dan
300
5. berkas
Melaksanaan Pra – Visitasi dan Visitasi menit
persyaratan
Cheklist
hasil Pra 60
6. Mengkajian hasil Verifikasi Lapangan
visitasi dan menit
Tidak visitasi
Cheklist hasil
Mengeluarkan Berita Acara hasil Pra Visitasi dan Visitasi Berita
7. Pra visitasi 7 hari
Acara
dan visitasi
iya
Berita Acara Rekome
Memberian rekomendasi Izin hasil Pra – 60 ndasi
8.
Penyelenggaraan/Operasional Fasyankes atau penolakan Visitasi dan hari Izin
pemberian Rekomendasi Visitasi
67
NOMOR SOP 427.55/II/III/11/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP MONITORING EVALUASI PUSKESMAS, PUSTU DAN PONKESDES

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tim Pembina Dinas Kesehatan dan Lintas Sektor pelaksanaan standarisasi pelayanan kesehatan
Kesehatan; (kriteria administrasi dan manajemen, sumber daya, dan upaya pelayanan kesehatan)
2. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Permenkes No.44 tahun 2016 tentang manajemen
Puskesmas.
4. Pedoman Puskesmas Dinkes Prov. Jatim 2013;
5. Pedoman Puskesmas Pembantu Dinkes Prov. Jatim 2013;
6. Pedoman Standart Ponkesdes Dinkes Prov. Jatim 2010;
7. SK Bupati tentang Status Pustu / Ponkesdes;
1. ATK
2. Komputer dan printer
3. Check list
4. Alat komunikasi

68
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Ket
Kabid Kasie PJ PL Kelengkapan Waktu Output
Mengajukan instrumen/ceklist monitoring program
berdasarkan TOR dan tupoksi masing-masing tidak
1 Agenda kerja 1 jam Draff
Penanggung jawab Program ke atasan langsung
Meneliti dan memeriksa Instrumen/ceklis program

, jika tidak setuju menyerahkan kembali pada Draff yang
2 Draff 1 hari
pemegang program untuk memperbaikinya sudah diteliti
Menyiapkan dan memperbanyak instrumen/ceklist

Program yang telah diteliti atasan langsung dan Draff yang
3 30 menit Disposisi
disiapkan oleh Penanggung jawab Program. sudah diteliti
Menyiapkan SPPD dan SPT, bon mobil dinas untuk

SPPD dan
4 Petugas yang melakukan Monev ke Tujuan Agenda kerja 15 menit
SPT
Puskesmas / Pustu /Ponkesdes
Melaksanakan monev dan Pembinaan ke titik
sesuai SPT baik ke Puskesmas/ Pustu / Ponkesdes
5 Agenda kerja 1 hari Hasil monev
(termasuk mendokumentasi kegiatan)
Menyerahkan laporan yang telah diketik kepada

Laporan
6 penanggung jawab program untuk dilakukan Hasil monev 1 jam
monev
analisa
Menerima laporan hasil monev dari Petugas yang
Laporan
7 telah melaksanakan Monev dan analisa hasil Laporan monev 5 menit
monev
kegiatan
Melaporkan hasil analisa kepada atasan langsung
Laporan
8 sebagai bahan evaluasi dan perencanaan Laporan monev 30 menit
monev
pengembangan selanjutnya
Membuat draft surat feedback ke puskesmas atas
9 Draff 1 jam Draff
hasil analisa monev (tanda tangan Kadinkes)
10 Membuat surat feedback ke puskesmas atas hasil Surat
Draff 1 hari
analisa monev (tanda tangan Kadinkes) feedback
Mengirimkan surat feedback ke kepala puskesmas
Puskesmas / Pustu / Ponkesdes untuk Surat
11 Surat feedback 1 hari
menindaklanjuti hasil temuan (diloker masing- feedback
masing puskesmas)
69
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PELAKSANAAN RAPAT KOORDINASI YANKESPRIM

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; kegiatan pertemuan koordinasi bagi pengelola program yankesprim puskesmas sebagai upaya
2. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan koordinasi, sinkronisasi maupun sosialisasi kebijakan dan up-date perkembangan pelaksanaan
Masyarakat; program antara pengelola program yankesprim Kabupaten dan Puskesmas
3. Permenkes No.44 tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas.
4. Pedoman Puskesmas Dinkes Prov. Jatim 2013;
5. Pedoman Puskesmas Pembantu Dinkes Prov. Jatim 2013;
6. Pedoman Standart Ponkesdes Dinkes Prov. Jatim 2010.

1. Komputer
2. LCD
3. Jaringan internet
4. TOR Kegiatan
5. Undangan
6. Daftar Hadir
7. Laporan Kegiatan
70
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Ket
Menyiapkan Kerangka Acuan (TOR) , srt.
1 permohonan Narasumber, Undangan Peserta dan Agenda kerja 1 jam Draff
Nota Dinas dan Jadwal untuk kegiatan Pertemuan
Meneliti dan memeriksa TOR program , jika tidak Draff yang
2 setuju menyerahkan kembali pada pemegang tidak Draff 1 hari sudah
program untuk memperbaikinya diteliti
Melakukan pembagian uraian tugas untuk tim
3 Panitia Pertemuan (ketua, sekretaris, MC, Notulen, iya Agenda kerja 1 jam Tupoksi
bendahara SPJ dan Administrasi
Menghubungi Narasumber, bon tempat, bon mobil
4 Agenda kerja 1 hari
dinas untuk transportasi, pelaksanaan Pertemuan
Menyiapkan bahan dan materi berupa pointer
5 materi presentasi untuk pimpinan pada saat Dokumen 2 jam Materi
presentasi sebagai Narasumber
Menyiapkan pemesanan konsumsi, ATK,
6 Nota 1 jam Pesanan
Penggandaan materi
Mengecek undangan peserta yang akan dikirim ke
7 Undangan 1 jam Undangan
puskesmas maupun LP
Mengecek undangan narasumber dan konfirmasi
8 Undangan 1 jam Undangan
kedatangan
Memeriksa dan meneliti Rencana Pengeluaran
9 Keuangan Pertemuan yang telah dibuat oleh Data 1 jam Data
Bendahara Pertemuan
Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan
10
pembuat SPJ dan SPK sebagi kelengkapan Dokumen 1 jam Dokumen
Administrasi pertanggung jawaban pertemuan
Melakukan rapat gladi bersih tim panitia
11 Dokumen 1 jam Tupoksi
pertemuan
Menyiapkan setting tempat, daftar hadir peserta,
12 Agenda kerja 1 jam Dokumen
dokumentasi
Melaksanakan kegiatan (pembukaan sampai
13 Agenda kerja 1 hari Hasil rakor
dengan penutupan acara) dokumentasi
Membuat laporan kegiatan dan penyelesaian SPJ
14 Hasil rakor 1 hari SPJ
kegiatan
71
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) AKREDITASI PUSKESMAS

1. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Tim Pendamping Dinas Kesehatan terkait persiapan Akreditasi Puskesmas meliputi administrasi dan
Masyarakat; manajemen, UKM dan UKP
2. Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP
3. SK Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas 2018
4. Surat Perintah Tugas

1. ATK
3. Check list
4. Alat komunikasi

72
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Ket
Mengajukan ceklist monitoring Akreditasi
1 Puskesmas ke atasan langsung Checklist 1 jam Draff
Meneliti dan memeriksa ceklist program, jika Draff yang

2 tidak setuju menyerahkan kembali pada tidak Draff 1 hari sudah
pemegang program untuk memperbaikinya diteliti
Menyiapkan dan memperbanyak iya
Draff yang sudah
3 instrumen/ceklist Program yang telah diteliti 30 menit Disposisi
diteliti
atasan langsung
Menyiapkan SPPD dan SPT, bon mobil dinas
SPPD dan
4 untuk Petugas yang melakukan Monev ke Agenda kerja 30 menit
SPT
Puskesmas tujuan
Melaksanakan monev dan Pembinaan Hasil
5 Agenda kerja 1 hari
monev
Menganalisa laporan hasil monev dan
Laporan
6 pembinaan penanggung jawab program Hasil monev 2 jam
monev
Melaporkan hasil analisa kepada atasan
Laporan
7 langsung sebagai bahan evaluasi dan Laporan monev 30 menit
monev
perencanaan pengembangan selanjutnya
Membuat surat feedback ke puskesmas atas
Surat
8 hasil analisa monev (tanda tangan Kadinkes) Surat feedback 1 hari
feedback
73
Kabupaten Lumajang

DINAS KESEHATAN KAB. LUMJANG
dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS

Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Tim pendamping Kabupaten di Dinkes Lumajang yang telah mengikuti pelatihan pendampingan
Masyarakat; akreditasi Puskesmas
Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP

5. ATK
7. Check list
8. SPPD
9. Alat komunikasi

74
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Ket
Mengajukan Konsep pertemuan beserta
1 Kerangka Acuan (TOR) ke atasan langsung Agenda kerja 1 jam Draff
Meneliti dan memeriksa TOR program, jika tidak Draff yang

2 tidak setuju menyerahkan kembali pada Draff 1 hari sudah
pemegang program untuk memperbaikinya diteliti
Melakukan pembagian uraian tugas untuk tim iya Draff yang
3 30 menit Disposisi
Pendamping sudah diteliti
Menghubungi Narasumber, bon tempat, bon
4 mobil dinas untuk transportasi, pelaksanaan Agenda kerja 30 menit Nota
Pertemuan
1. Menyiapkan bahan dan materi berupa
pointer materi presentasi untuk pimpinan
pada saat presentasi sebagai Narasumber
2. Menyiapkan pemesanan konsumsi, ATK,
Penggandaan materi
3. Mengecek undangan peserta yang akan
Materi,
dikirim ke puskesmas dan undangan
Konsumsi,
narasumber serta konfirmasi kedatangan
5 Agenda kerja 2 hari ATK,
4. Memeriksa dan meneliti Rencana
materi,
Pengeluaran Keuangan Pertemuan yang
SPJ,
telah dibuat oleh Bendahara Pertemuan
5. Melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan pembuat SPJ sebagi kelengkapan
Administrasi pertanggung jawaban
pertemuan
6. Menyiapkan setting tempat, daftar hadir
melaksanaKan kegiatan (pembukaan sampai
11 Agenda kerja 1 hari Pertemuan
dengan penutupan acara) dokumentasi
Membuat laporan kegiatan dan penyelesaian
12 Agenda kerja 1 hari SPJ
SPJ kegiatan
75
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP SOP PELAYANAN SURAT PERNYATAAN MISKIN (SPM)

a. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 87 Tahun 2017 tentang Pembiayaan Kesehatan bagi f. Memahami persyaratan untuk pengajuan Surat Pernyaan Miskin (SPM)
Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur g. Memiliki kemampuan dalam berkomunikasi dengan pasien/ keluarga pasien
b. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 20 Tahun 2015 tentang Teknis Pelaksanaan Bantuan h. Memiliki kemampuan membuat Surat Penyataan Miskin (SPM)
Pelayanan KesehatanJaminan Kesehatan Daerah bagi Masyarakat Miskin, Orang Tidak
Mampu dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial di Kabupaten Lumajang
c. Keputusan Bupati Lumajang Nomor 188.45/142/427.12/2014 tentang Wali Amanah
Masyarakat Miskin ProgramJaminan Kesehatan Daerah di Kabupaten Lumajang

h. SOP Verifikasi Berkas Tagihan Klaim Jamkesda l. ATK;
i. SOP Pengusulan Calon Peserta Penerima Bantuan Iuran Daerah (PBI-Daerah) m. Komputer/Laptop;
n. Dokumen Persyaratan Surat Pernyataan Miskin (SPM);
1. Asli Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
2. Asli Surat Keterangan/ Rekomendasi dari Dinas Sosial
3. Fotocopi Surat Rujukan
4. Fotocopi Kartu Keluarga (KK)
5. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Fotocopi Surat Keterangan Kelahiran / Akte Kelahiran (bagi pasien
bayi/anak yang belum masuk KK)
7. Materai 6000

Surat Pernyataan Miskin (SPM) harus valid sesuai dengan data pasien yang tercantum dalam
data kependudukan terkait dengan pemeriksaan dokumen yang dilakukan di tempat pelayanan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
kesehatan yang dituju.
76
NO Kegiatan
Kasi
Kabid
Pengelola Yankes Sekretaris Kadinkes Kelengkapan Waktu Output
Yankes
Primer
1. Menerima pasien/ keluarga pasien yang mengurus Surat Dokumen 10 menit Dokumen
Pernyataan Miskin (SPM) serta melakukan wawancara persyaratan SPM diserahkan
2. Memeriksa kelengkapan berkas administratif dari pasien Dokumen 15 menit Dokumen

dengan dasar sebagai berikut : persyaratan lengkap
a. Diterbitkan SPM pada hari itu apabila dipenuhi 3 (tiga) iya SPM
syarat utama, yaitu syarat nomor 1, nomor 2 dan nomor 3
sedangkan persyaratan lain bisa disusulkan dalam waktu
3 x 24 jam
b. Tidak diterbitkan SPM apabila sebagian besar belum
lengkap terutama untuk persyaratan nomor 1, nomor 2
dan nomor 3
3. Memverifikasi dan meneliti semua data yang telah diberikan, Data Kartu 15 menit Dokumen
atas dasar sebagai berikut : Keluarga Pasien persayarata
n SPM valid
a. Data Pasien dipadankan dengan data BDT untuk tindak
lanjut pengurusan BPJS Langsung Aktif
b. Data Pasien tidak boleh dobel dengan data PBI-Daerah

maupun PBI-Pusat
4. Membuat Surat Pernyataan Miskin (SPM) sesuai data yang Dokumen 10 menit SPM
telah diberikan oleh pasien/ keluarga pasien. persyaratan Diverifikasi
SPM valid
Surat Pernyataan Miskin (SPM) yang dibuat harus memuat
unsur-unsur sebagai berikut :
a. Data Kependudukan (nama, alamat, tempat tanggal lahir)
b. Diagnosa Penyakit (sesuai di Surat Rujukan)
c. Rumah Sakit Tujuan
d. Tanggal penerbitan SPM
e. Tanggal berakhirnya SPM
f. Tanda Tangan Kepala Dinas Kesehatan diatas materai
6000
77
5. Menanda tangani dokumen persyaratan pengajuan SPM SPM yang telah 15 menit SPM valid
diparaf hierarki
8. Menggandakan SPM yang telah ditandatangani sebanyak 10 SPM yang telah 5 menit Dokumen
lembar dan menyerahkan SPM asli bermaterai 1 lembar dan 7 ditandatangani SPM asli
lembar foto copy kepada keluarga pasian dan mengarsipkan.. Kadinkes dan salinan,
Arsip
78
NOMOR SOP 427.55/ III / I / 1 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP. 19630724 198910 1 002
BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN
NAMA SOP REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL
APOTEK
1. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait perizinan apotek
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan b. Memiliki kemampuan dalam penilaian kelayakan operasional Apotek
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian c. Memiliki kemampuan pembinaan pelayanan kefarmasian
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 72 Tahun 1998 Tentang Penanganan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan
6. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No : 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 922/Menkes/Per/X/1993
Tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek
8. Surat Keputusan Bupati Lumajang No : 28 Tahun 2003 tentang Izin Apotek

a. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) a. Cheklist Kendali
b. ATK
c. Komputer/Laptop
d. Printer
e. Kendaraan

Dinas Kesehatan mengatur penyebaran apotek dengan memperhatikan akses Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kefarmasin
79
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Customer Tim Ka.Bi Kelengkapa
Kasi Kadis Pengelola Waktu Output
Survey d n
1. Menerima berkas permohonan rekomendasi Izin Berkas 20 menit Dokumen
Operasional Apotek (IOA) dari Dinas Penanaman perizinan telaah
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP), Melakukan telaah berkas perizinan,
Menindaklanjuti hasil telaah berkas perizinan,
2. Melanjutkan proses bagi persyaratan administrasi yang Maksimal
sudah lengkap 14 hari
3. Melakukan kunjungan lokasi paling lambat 14 hari Checklist 2 jam Dokumen
kerja setelah berkas lengkap dengan terlebih dahulu Kunjunan
menginformasikan tanggal kunjungan (minimal 1
hari sebelum kunjungan) kepada pemohon
4. Melakukan telaah hasil kunjungan lokasi tidak Checklist 15 menit
5. Telaah hasil kunjungan lokasi tidak memenuhi Maksimal

syarat teknis, tim memberitahukan kepada ya 30 hari
pemohon untuk dilakukan perbaikan
6. Telaah hasil kunjungan lokasi memenuhi syarat 15 menit
teknis
7. Mencetak rekomendasi Izin Operasional Apotek 15 menit
(IOA)
8. Melakukan chek ulang /verifikasi Kabid 15 menit
9. Mengesahkan rekomendasi Izin Operasional Apotek 2 hari
10. Menyerahkan rekomendasi Izin Operasional Apotek 15 menit Arsip

kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Surat
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) dan mengarsipkan rekomendsasi
80
NOMOR SOP 427.55/ III / I / 2 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PERIZINAN PANGAN INDUSTRI
RUMAH TANGGA
1. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No : HK.00.1.23.04.12.2205 tahun 2012 a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Perizinan
tentang Pedoman Pemberian Sertifikasi Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. Pangan Industri Rumah Tangga
2. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No : HK.00.1.23.04.12.2206 tahun 2012 b. Memiliki sertifikat Penyuluh Keamanan Pangan
tentang Cara Produksi Pangan yang Baik bagi Industri Rumah Tangga (CPPB-IRT)
c. Memiliki sertifikat DFI (District Food Inspector)
3. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No : HK.00.1.23.04.12.2207 tahun 2012
d. Memiliki kemampuan pembinaan dan pengawasan industry
tentang Tata Cara Pemeriksaan Sarana Produksi Pangan Industri Rumah Tangga.
4. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional rumah tangga pangan
Prosedur Administrasi Pemerintah
KETERKAITAN : PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

a. SOP Pemberian Izin Pangan Industri Rumah Tangga a. Cheklist Kendali
b. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan b. ATK;
c. Komputer/Laptop
d. Kendaraan

a. Dinas Kesehatan Kabupaten hanya menerbitkan produk pangan dengan resiko ringan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
dan skala rumah tangga
81
Pelaksana Mutu Baku Ket
NO Kegiatan Customer Tim/ Kelengkap
Kasi Ka.Bid Kadis Waktu Output
pengelola an
1 Menerima berkas permohonan ijin pangan industri rumah Berkas 5 menit Berkas
tangga perizinan perizinan
2 Melakukan telaah berkas perijinan, Menindaklanjuti hasil Berkas 15 Dokumen

perizinan menit telaah
telaah berkas perizinan,
4 Mengikuti pertemuan penyuluhan Industri Rumah Tangga Materi 2 hari
maksimal 30 hari kerja setelah berkas lengkap CPPB-IRT
5 Melakukan Pemeriksaan tempat produksi IRT maksimal 9 hari cheklist 6 jam Dokumen
kerja setelah penyuluhan dan Melakukan telaah hasil pemeriksa
kunjungan lokasi an
8 Menindaklanjuti Telaah hasil kunjungan lokasi jika tidak Dokumen 15 Telaah

memenuhi syarat teknis maka dikembalikan kepada tim untuk tidak pemeriksa menit Dokumen
memberitahukan kepada pemohon untuk dilakukan perbaikan an
maksimal dalam waktu 30 hari, Jika iya maka dilanjutkan
proses berikutnya.
10 Mencetak Surat Ijin Pangan Industri Rumah Tangga iya Telaah 15 Draft
dokumen menit surat ijin
IRT
11 Mengesahkan Surat Ijin Pangan Industri Rumah Tangga Draft Surat 15 Surat Ijin
ijin IRT menit IRT
12 Menyerahkan Surat Ijin Pangan Industri Rumah Tangga kepada Surat Ijin 15 Arsip
pemohon di Seksi Kefarmasian Kabupaten Lumajang dan IRT menit
mengarsipkan Surat Ijin Pangan Industri Rumah Tangga yang
telah diterbitkan
82
NOMOR SOP 427.55/ III / I / 3 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PERIZINAN TOKO OBAT
9. Keputusan Bupati Lumajang Nomor : 12 Tahun 2004 tentang a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Perizinan Toko Obat
Pedagang Eceran Obat di Kabupaten Lumajang b. Memiliki kemampuan dalam penilaian kelayakan operasional Toko Obat
10.Keputusan Menteri Kesehatan No: 1331/Menkes/SK/X/2002 c. Memiliki kemampuan pembinaan pelayanan kefarmasian
tentang Pedagang Eceran Obat.
11.Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah
KETERKAITAN : PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

a. SOP Pemberian Izin Toko Obat a. ATK;
b. Komputer/Laptop;
b. Surat Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Toko Obat dilarang melayani Resep Dokter dan menjual Obat Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
Keras
83
Pelaksana Mutu Baku ket
NO Kegiatan Tim Kelengkapa
Kasi Ka.Bid Kadis Pengelola Waktu Output
n
1 Menerima berkas permohonan ijin toko obat, Melakukan Berkas 20 menit Dokumen
telaah berkas perijinan, Menindaklanjuti hasil telaah berkas perizinan telaah
perizinan
2 Melakukan telaah kebutuhan kunjungan tempat praktik Berkas Maks 14 Tanggal
(penilaian tempat praktik) dan Melakukan kunjungan lokasi Perizinan, hari kunjungan
paling lambat 14 hari kerja setelah berkas lengkap dengan checklist dan
dokumen
terlebih dahulu menginformasikan tanggal kunjungan
kunjungan
(minimal 1 hari sebelum kunjungan) kepada pemohon
3 Melakukan telaah hasil kunjungan lokasi, Menindaklanjuti cheklist 15 menit Dokumen
telaah hasil kunjungan lokasi. perizinan
8 Mencetak Surat Ijin Toko Obat jika permohonan disetujui, tidak Dokumen 15 menit Surat ijin
jika tidak di kembalikan kepada pengelola untuk telaah
ditindaklanjuti.
Mengesahkan surat ijin took obat
11 Menyerahkan Surat Ijin Toko Obat kepada pemohon di 15 menit Arsip

Seksi Kefarmasian Kabupaten Lumajang dan mengarsip Sertifikat
Surat Ijin Toko Obat yang telah diterbitkan
84
Nomor SOP 427.55/ III / I / 4 /2020
Tanggal Pembuatan 2 Januari 2020
Tanggal Revisi Mei 2021
Tanggal Efektif 27 Mei 2021
Disahkan Oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo Ign

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG NIP. 19630724 198910 1 002
BIDANG SUMBERDAYA KESEHATAN Nama SOP PERIZINAN TOKO ALAT KESEHATAN
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksanaan
1. Permenkes 1189/VIII/2010 tentang Sertifikat Produksi Alat Kesehatan Dan PKRT 1. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik
2. Permenkes 62/XII/2017 tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan Diagnostik 2. Memahami peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
In Vitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga terkait Alat Kesehatan
3. Permenkes 1191/VIII/2010 Tentang Penyaluran Alat Kesehatan
4. Permenkes RI No.4 tahun 2013 tentang Cara Distribusi Alat Kesehatan yang baik
5. Buku Pedoman izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI Dirjen Bina kefarmasian dan
Alat kesehatan Direktorat Bina produksi dan distribusi Alat kesehatan tahun 2014
6. Pedoman Toko Alat kesehatan Kemenkes Direktorat Jendral Bina Kefarmasian dan
Alkes Direktorat Bina produksi dan Distribusi Alat Kesehatan tahun 2013
7. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Keterkaitan Peralatan / Perlengkapan
1. Perizinan usaha yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan 1. Ceklist kendali
Terpadu Satu Pintu 2. Komputer dan printer
2. Registrasi Tenaga Kesehatan 3. Kendaraan
Peringatan Pencatatan dan Pendataan

1. Register Perizinan Toko Alkes
85
Pelaksana Mutu Baku Ket.
No Kegiatan Pengelola
Customer Kabid Kasie Kadis Kelengkapan Waktu Output
1 Mengajukan berkas permohonan izin Toko Berkas 5 menit Berkas

Alkes ke Dinas Kesehatan perizinan perizinan
2 Melakukan telaah berkas perizinan, Jika Berkas 20 menit Dokumen

persyaratan administrasi yang sudah perizinan telaah
tidak
lengkap maka dilanjutkan proses
berikutnya, jika tidak dikembalikan pada
customer
3 Melakukan kunjungan lapangan , iya
Melakukan telaah hasil kunjungan
tidak
lapangan, Melakukan telaah berkas Ceklist 4 jam Berkas
perizinan, jika memenuhi persyaratan Perizinan
maka dilanjutkan keproses berikutnya,
jjika tidak maka dkembalikan kepada
iya
pengelola untuk ditindaklanjuti.
4 Menyiapkan perlengkapan perizinan Berkas 15 menit Berkas
Perizinan Perizinan
5 Memberikan rekomendasi persetujuan Berkas 15 menit Draft

perizinan surat ijin
toko alkes
6 Mengesahkan Surat ijin toko alkes Draft surat 15 menit Surat ijin
ijin toko toko alkes
alkes
7 Menyerahkan Sertifikat izin Toko Alat Surat ijin 15 menit Arsip SOP
Kesehatan ke pemohon untuk di teruskan toko alkes Surat
ke KPT dan mengarsipkan keluar
86
NOMOR SOP 427.55/ III / III / 5 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. BAYU WIBOWO IGNASIUS
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENERBITAN SURAT IJIN PRAKTIK TENAGA
KESEHATAN
1. UU RI no 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan d. Memahami peraturan perundang-undangan terkait Perizinan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin Tenaga Kesehatan
Praktik dan Pelaksanan Praktik Kedokteran e. Memiliki kemampuan pembinaan pelayanan pembinaan tenaga
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin Dan kesehatan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik,
Dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan
Praktik Tenaga Gizi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga
Sanitarian
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Elektromedis
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2017 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Psikolog Klinis
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2018 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Akupunktur Terapis
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Radiografer
15.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
87
Pekerjaan Refraksionis Optisien Dan Optometris
16.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
Pekerjaan Perekam Medis
Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

f. Printer, Laptop/computer
b. Bidang pelayanan kesehatan
g. Smartphone android
c. Seksi alkes dan PKRT h. Stopmap, file folder
i. Kertas sertifikat
d. Seksi kefarmasian j. Format penilaian praktik mandiri
e. Organisasi profesi k. Berkas-berkas persyaratan :
- surat permohonan surat ijin praktik
- Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
- Rekomendasi dari organisasi profesi
- rekomendasi atasan (bila pada fasilitas pelayanan kesehatan)
- rekomendasi kepala puskesmas setempat, bila praktik mandiri
- surat pernyataan tenaga kesehatan
- surat pernyataan memiliki tempat praktik
- surat pernyataan jadwal praktik
- fotokopi ijazah legalisir
- fotokopi KTP yang masih berlaku
- surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin
Praktik
- Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar
1. Ketelitian dalam memeriksa keabsahan berkas Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
2. Kejelasan dan sopan santun dalam menyampaikan penjelasan prosedur kepada pemohon
88
Mutu Baku
Pelaksana Keterangan
NO Kegiatan
Tim Binwas
Pengelola Kasi Kabid Kadis Kelengkapan Waktu Output
Pemohon mutu
1. Mengajukan berkas permohonan SIP Berkas 1 Hari Berkas
kepada petugas permohonan SIP permohonan
SIP
1. Menerima berkas permohonan SIP Berkas 1 Hari Berkas

permohonan SIP permohonan
SIP
Melakukan telaah berkas, Jika berkas tidak Berkas 8 Hari Berkas

2. sudah lengkap maka akan ditindaklanjuti permohonan SIP kerja permohonan
oleh pengelola dengan Melakukan telaah SIP
iya
kebutuhan kunjungan tempat praktik, jika
tidak maka di kembalikan kepada
pemohon.
5 Melakukan kunjungan tempat praktik Ceklis Visitasi 1 Hari Ceklis Visitasi

sesuai kesepakatan jadwal dan melakukan tempat praktik tempat
telaah hasil kunjungan mandiri praktik
mandiri sudah
diisi
6 Memberitahukan hasil telaah kunjungan Ceklis Visitasi 1 Hari Ceklis Visitasi
tempat praktik, jika memenuhu standar tidak tempat praktik tempat
maka akan diproses lebih lanjut, jika tidak mandiri praktik
mandiri
dikembalikan kepada pemohon untuk iya
diperbaiki paling lambat 1 bulan dari
berkas dikembalikan.
8 Melakukan verifikasi berkas Berkas SIP 1 Hari Berkas SIP
9 Mengesahkan berkas Berkas SIP 2 hari Berkas SIP
10 Mengesahkan SIP SIP 2 Hari SIP
11 Menyerahkan SIP kepada pemohon dan SIP 1 Hari SIP

melakukan dokumentasi/arsip
89
NOMOR SOP 427.55/ III / III / 6 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMILIHAN TENAGA KESEHATAN TELADAN DI
PUSKESMAS TINGKAT KABUPATEN
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 23 Tahun 2016 tentang Pedoman a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait pemilihan tenaga kesehatan
Penyelenggaraan Pemberian Penghargaan Bagi Tenaga Kesehata Teladan di Pusat Kesehatan teladan di puskesmas tingkat kabupaten
Masyarakat
a. Usulan calon nakes tekadan a. Komputer/notebook, LCD proyektor, pointer laser, printer
b. RKA, DPA, Renja b. Papan whiteboard, spidol, kertas flipchart
c. Laporan keuangan c. Sound system (wireless, microphone, dsb)
d. Banner, umbul-umbul
e. Jaringan internet
f. Kerangka acuan kegiatan
g. Materi kegiatan
h. Success story kegiatan
i. Profil puskesmas
j. Dokumentasi kegiatan
k. k. . Berkas kepegawaian
1. Masa kerja calon nakes teladan adalah minimal 2 tahun Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
2. Nakes teladan yang dikirim dari bisa dari 9 kategori (dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
tenaga kesehatan masyarakat, tenaga kesehatan lingkungan, ahli teknologi
laboratorium medik, tenaga gizi dan tenaga kefarmasian)
90
Mutu Baku
NO Kegiatan
Kepala Tim Pengelola
Kepala Seksi Kadinkes Kelengkapan Waktu Output
Puskesmas Penilai
1. Membentuk draft kepanitiaan dan tim penilai nakes DPA 2 hari Nama tim
teladan penilai nakes
teladan
Mengesahkan SK Kepanitiaan dan tim penilai SK Kadinkes

2.
3 Melakukan sosialisasi pedoman PMK RI No. 23 1 Hari Kesepahama

Tahun 2016 n pedoman
4 Memberikan usulan calon peserta Undangan 7 Hari Nama usulan

calon peserta
5 Melakukan seleksi tahap 1 (tes tulis dan success Soal tes 1 hari Nama peserta
story) yang lolos
tahap 1
6 Melakukan koordinasi tim penilai PMK RI No. 23 1 hari Kesepamaham

Tahun 2016 an tim penilai
7 Melakukan seleksi tahap 2 Success story 1 hari Nama peserta

yang lolos
tahap 2
8 Memilih pemenang PMK RI No. 23 1 hari Nama

Tahun 2016 pemenang
final
9 Membuat dokumentasi kegiatan dan menyusun Hasil kegiatan 14 hari Laporan
laporan pertanggung jawaban pertanggung
jawaban
10 Menetapkan pemenang SK Kadinkes
91
NOMOR SOP 427.55/ III / III / 7 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN
1. UU RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penetapan angka kredit jabatan
2. PP No. 11 tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil fungsional kesehatan.
3. Peraturan Menteri PAN & RB masing-masing jabatan fungsional kesehatan 2. Memiliki kemampuan pembinaan jabatan fungsional kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1254A/MENKES/SK/VIII/2005 tentang
Pedoman Penilaian Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan
a. Printer, Laptop/CPU, ATK
l. Subbag Kepegawaian
b. Ceklis berkas DUPAK
c. Format Penetapan Angka Kredit
d. Kartu Kendali Penilaian Angka Kredit
e. DUPAK
f. Berkas persyaratan : laporan harian kegiatan pelayanan, laporna bulanan/semester,
SPMK pelayanan, SPMK pengembangan profesi, SPMK penunjang, FC SK Pangkat
Terakhir, FC PAK terakhir
g. Bukti pendukung sesuai item angka kredit : buku kegiatan harian, rencana kegiatan
bulanan, RPK, POA, surat tugas, arsip laporan bulanan, sertifikat pelatihan, FC ijazah,
ijin belajar, buku, makalah, dll

1. Ketelitian dalam memeriksa kelengkapan berkas Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
2. Objektivitas tim penilai dalam melakukan penilaian angka kredit
92
Mutu Baku
NO Kegiatan Pengelola / Pejabat
Tim Sub bag.
Sekretariat fungsional yang Kadinkes Kelengkapan Waktu Output
Penilai Kepegawaian
DUPAK bersangkutan
1. Memberikan berkas pengajuan DUPAK Berkas DUPAK 1 hari Berkas
kepada pengelola kerja DUPAK
2. Menerima berkas pengajuan DUPAK dan Berkas DUPAK 17 hari Ceklis

Memeriksa kelengkapan berkas , jika kerja DUPAK
berkas lengkap maka diproses lebih lanjut,
Tidak
jika tidak dikembalikan pada pejabat
fungsional yang bersangkutan. Iya
3 Melengkapi berkas dengan format Berkas DUPAK 5 hari Berkas

penilaian PAK dan menyerahkan berkas hari kerja DUPAK
kepada tim penilai
4 Menilai berkas DUPAK dan membuat Form Kendali 10 hari Form Kendali
rekomendasi dan dan penilaian kerja dan
DUPAK penilaian
DUPAK
5 Menyerahkan hasil penilaian dan Berkas 3 hari Berkas

rekomendasi kepada petugas sekretariat DUPAK, ceklis kerja DUPAK,
DUPAK, Form ceklis
Kendali dan DUPAK,
penilaian Form Kendali
DUPAK dan
penilaian
DUPAK
6 Menyusun draft PAK Form Kendali 3 Hari Form Kendali
dan penilaian dan
DUPAK penilaian
DUPAK
7 Mengesahkan PAK 1 hari
8 Menyerahkan PAK PAK 1 Hari PAK
9 Mengarsipkan PAK PAK 1 Hari PAK
93
NOMOR SOP 427.55/ III / III / 8 /2020
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PELATIHAN DI BIDANG KESEHATAN

1.Kepmenkes RI no. 752 / MENKES / SK / V 2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan a.Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyelenggaraan
di Bidang Kesehatan pelatihan bidang kesehatan
2.Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur b.Memiliki kemampuan dalam menyelenggarakan pelatihan bidang
Administrasi Pemerintah
kesehatan
c.Memiliki kemampuan pelayanan penyelenggaraan pelatihan bidang
kesehatan

a. RKA, DPA, Renja a. Komputer/notebook, LCD proyektor, pointer laser, printer
b. Laporan keuangan b. Papan whiteboard, spidol, kertas flipchart, kertas metaplan
c. Sound system (wireless, microphone, dsb)
d. Jaringan internet
e. Kerangka acuan kegiatan
f. Materi pelatihan (power point, video, modul)

94
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Kepala
Pengelola Kepala Seksi Kepala Dinas Kelengkapan Waktu Output
Bidang
1. Membentuk kepanitiaan, menyusun kerangka acuan DPA 4 Hari Kerangka
kegiatan, dan membuat kurikulum pembelajaran Acuan
Kegiatan
Mengesahkan draft kerangka acuan Draft KAK 1 hari Draft KAK

2.
Mengesahkan KAK Draft KAK 1 hari KAK
3 Menentukan calon peserta pelatihan, narasumber / 7 hari Undangan

fasilitator dan menyusun jadwal pelatihan DPA
4 Mempersiapkan dan mengkoordinasikan kebutuhan Berita Acara, 4 hari Kelengkapa

administrasi dan perlengkapan pelatihan Kuitansi, Daftar n SPJ
Hadir, pre test
post test, materi,
form RTL
5 Melaksanakan, mengawal dan mengendalikan Berita Acara, Minimal 1 RTL
pelaksanaan kegiatan Kuitansi, Daftar hari,
Hadir, pre test maksimal 3
post test, materi, hari
form RTL
6 Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan membuat Hasil kegiatan 1 hari Laporan
laporan hasil pelaksanaan kegiatan Kegiatan
95
NOMOR SOP 427.55/ III / III / 9 /2020
Kabupaten Lumajang
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG dr. BAYU WIBOWO IGNASIUS

BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN NAMA SOP PENGAJUAN IZIN BELAJAR BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait pengelolaan Izin
tentang Pokok-Pokok Kepegawaian. Belajar Pegawai Negeri Sipil.
b. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. b. Memiliki ketelitian dalam proses verifikasi berkas.
c. Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri
Sipil.
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara no. 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah
e. Peraturan Menteri Kesehatan no. 28 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Tugas
Belajar Sumber Daya Manusia Kesehatan
f. Peraturan Menteri Kesehatan no. 1 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Pemberian
Izin Belajar Bagi PNS Lingkungan Kemenkes
g. Surat Edaran Menteri MenPAN RB Nomor 04 Tahun 2013 tentang Pemberian Tugas
Belajar dan Izin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil.
h. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan
Tugas Belajar dan Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil.
KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN :
f. SOP Pengumpulan bahan l. Komputer / laptop
g. SOP Pengiriman dokumen m. Printer
h. SOP Pengarsipan dokumen n. Smartphone android
o. Alat tulis kantor
p. Bahan Kerja :
- Disposisi pimpinan
- Berkas permohonan penerbitan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil.
- Ceklist berkas
- Register Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil.
96
3. Apabila tanggal di surat permohonan lebih dari 1 minggu dari tanggal pengajuan Disimpan sebagai data manual
berkas lengkap, maka harus diperbarui.
4. Apabila tanggal di surat pernyataan dan surat keterangan lebih dari 2 bulan dari
tanggal pengajuan berkas lengkap, maka harus diperbarui.
97
Pelaksana Mutu Baku
N
Kegiatan Ket
o
Kelengkapan Waktu Output
Pemohon Pengelola Kasi Kabid Kadinkes
Berkas Berkas SOP

Menyerahkan berkas permohonan kepada
1 1 hari Pengumpulan
Petugas Disposisi Disposisi Bahan
Melakukan verifikasi terhadap berkas Tidak
permohonan Berkas Berkas
2 1 hari
Jika belum lengkap dan benar maka Ceklist lengkap
Ya
dikembalikan kepada pemohon
Membuat draf usulan penerbitan izin Berkas
3 2 jam Draf usulan
belajar lengkap
Memeriksa draf usulan penerbitan izin
4 Draf usulan 1 hari Draf usulan
belajar Tidak Ya
Menyetujui draf usulan penerbitan izin
5 Draf usulan 1 hari Draf usulan
belajar
Mengesahkan usulan penerbitan izin
6 Draf usulan 1 hari Surat usulan
belajar
SOP
Menyerahkan usulan penerbitan izin
7 Surat usulan 1 jam Bukti terima Pengiriman
belajar ke Badan Kepegawaian Daerah
Dokumen
SOP
Mengarsipkan berkas usulan penerbitan Arsip
8 Berkas 1 jam Pengarsipan
izin belajar dokumen
Dokumen
98
NOMOR SOP 427.55/4/I/1/2021

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENGUKURAN VALIDITAS LAPORAN IMUNISASI

1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak 1. Mampu merancang dan melaksanakan proses validasi laporan imunisasi.
2. Undang-Uundang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Mampu melakukan proses rekapitulasi dan analisa hasil validasi laporan imunisasi
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/XI/2008 tentang 3. Mampu memberikan umpan balik dan alternatif pemecahan masalah
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
Tentang Penyelenggaraan Imunisasi;

1. ATK;
1. SOP pelayanan Imunisasi
2. Komputer/Laptop;
3. Laporan hasil kegiatan

Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka laporan imunisasi belum dalam Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
kualifikasi valid
99
Ket
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Pengelol
Kori Kelengkapa
PPD Kapus a Imun Ka.sie Kabid kadinkes Waktu Output
m n
Kab
1. Menerima laporan pelaksanaan Dokumen 1 hari Blanko laporan
imunisasi puskesmas laporan
imunisasi
2. Melakukan validasi kepada File terkait 3x/tahun Blanko laporan
pelaksana di puskesmas (10%
puskesmas/desa/posyandu)
3. Memvalidasi data kohort bayi Kohort bayi Data hasil

balita (menggunakan checklist 1) dan balita sasaran
serta sampling KMS/buku KIA
(menggunakan checklist II)
4. Merekapitulasi hasil validasi Format Data sasaran

kepada korim, bila setuju maka laporan dan cakupan
disampaikan kepada pengelola masing-masing
Kabupaten, jika tidak maka tidak desa
dikembalikan kembali ke PPD
5. Melakukan rekapitulasi hasil Format Data cakupan

iya
validasi seluruh Kabupaten rekapitulasi masing-masing
tidak
puskesmas
6. Melakukan analisa hasil seluruh Format 1 hari Print out hasil

Kabupaten rekapitulasi analisa
7. Melakukan umpan balik hasil Format 1 hari Print out

kegiatan kepada korim aplikasi excel laporan
puskesmas
8. Hasil kegiatan di laporkan Format 1 hari Print out

kepada kabid p2p iya aplikasi excel laporan
9. Kabid p2p melaporkan hasil Format 1 hari Print out

kegiatan imunisasi kepada aplikasi excel laporan
kepala dinas kesehatan
100
NOMOR SOP 427.55/4/I/2/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP SURVEILANS EPIDEMIOLOGI PENYAKIT
YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI
(PD3I)
1. Mampu melakukan pencegahan dan pengendalian penyakit PD3I
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Mampu melaksanakan langkah-langkah surveilans.
2. Undang-Undang No. 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular. 3. Mampu melaksanakan langkah-langkah penanggulangan Kejadian Luar Biasa
3. Peraturan Pemerintah No 40 tahun 1989 tentang Wabah Penyakit Menular. (KLB).
4. Peraturan Pemerintah No. 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 949/Menkes/SK/VIII/ 2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 15O1/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis
Penyakit Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No.12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;
1. SOP pelayanan imunisasi 1. ATK;
2. SOP pelaporan EWARS 2. Komputer/Laptop;
3. Kendaraan
4. Laporan pelaksanaan kegiatan;
5. Specimen kit (coolbox, ice pack, media amis, spatel lidah, alkohol, handscoon,
masker, baju steril),
6. Checklist pelacakan
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka hasil surveilans dan specimen laborat yang diambil tiidak Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
valid
101
NO Kegiatan
Kasie Kabid Kadis Pengelola Kelengkapan Waktu Output
1. Menerima laporan kasus PD3I yang diterima dari Data suspekmeliputi : < 24 jam Data suspek
Puskesmas atau rumah sakit (dari surat, telepon, nama, umur, alamat,
atau media sosial). status imunisasi
Melakukan koordinasi dengan Puskesmas Data suspekmeliputi : < 24 jam Data

2. wilayah kasus, untuk melakukan penyelidikan nama, umur, alamat, alamatsuspekda
epidemiologi dan mencari faktor risiko kasus status imunisasi nkontakerat
serupa di willayah suspek PD3I
3 Mempersiapkan alat dan bahan pelacakan, APD dan Specimen kit < 24 jam Jumlah APD
meliputi :kendaraan, form sesuai jenis kasus, dan specimen
spsimen kit, Alat Pelindung Diri (APD), bahan kit
profilaksis.
4 Menuju lokasi kasus, kemudian mengumpukan Form pelcacakan < 24 jam Kelengkapan data
data dengan megisi form pelacakan PD3I suspek dantandatanganp
enanggungjawab
5 Mengambil specimen laboratorium pada kasus Specimen kit < 24 jam Jumlah specimen
dan kontak erat, antara lain: lab
a. Campak/Rubella (urine, dandarah).
b. Tinja (AFP)
c. Usap tenggorok dan usap hidung, (Difteri).
d. Darah (Hepatitis)
6 Melaporkan hasil pelacakan ke Dinkes Provinsi Form pelaporan < 24 jam Jenis form
menggunakan form W1 (jika termasuk kriteria TIDAK pelaporan
KLB, atau form pelacakan sesuai kasus jika
bukan KLB.
7 Mengirimkan sampel laboratorium ke Balai Besar Cool box, ice pack < 24 jam Specimen pack
Laboratorium Kesehan (BBLK) Surabaya. IYA
8 Membuat umpan balik pelaksanaan kegiatan Hasil lab dan analisa < 24 jam Surat tanda
kepada Puskesmas atau Rumah Sakit wilayah tangan Kadinkes
kasus jika sudah didapatkan hasil pemeriksaan
Laboratorium.
102
NOMOR SOP 427.55/4/I/3/2021
Kabupaten Lumajang

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PELAYANAN IMUNISASI
1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak 1. Mampu mendistribusikan logistik imunisasi sesuai standard
2. Undang-Uundang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Mampu menjaga rantai dingin vaksin
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/XI/2008 tentang 3. Mampu melaksanakan melaksanakan pencatatan dan pelaporan distribusi imunisasi sesuai
Persetujuan Tindakan Kedokteran; standar
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;

a. SOP Pengukuran Validitas Laporan Imunisasi 1. ATK;
2. Komputer/Laptop;
3. Laporan pelaksanaan kegiatan;
4. Mobil vaksin, coolbox, ice pack

Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka laporan imunisasi belum dalam kualifikasi Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
valid
103
No. Kegiatan
Kasie Kabid Kadis Pengelola Kelengkapan Waktu Output
1. Merencanakan jumlah kebutuhan vaksin setiap Puskesmas Data Pusdatin 4 Hari Data
dengan menghitung estimasi (data Pusdatin) jumlah sasaran Sasaran imunisasi sasaran per
yang akan diimunisasi, meliputi vaksin, pelarut, dan spuit, Kabupaten dan Puskesmas
untuk jenis pelayanan sebagai berikut: hasil breakdown
Pelayanan Imunisasi Rutin per Puskesmas
a. Bayi (0 – 11) Bulan (Hepatitis B, BCG, Polio, DPTHB, Hib
dan Measles Rubella).)
b. Anak Sekolah Dasar kelasI,2,5 (MR, DT dan Td)
c. Wanita Usia Subur Termasuk Bumil (Td)
Mengambil Vaksin ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Surat permintaan 1 Hari Jumlah
2. berdasarkan Jumlah Kebutuhan berdasarkan sasaran dan dan mobil vaksin vaksin,
alokasi yang sudah ditentukan Dinkes Provinsi. pelarut,
dan spuit
yang
diterima
3 Melakukan pencatatan vaksin yang diterima meliputi jumlah, Dokumen SBBK 1Hari Data
jenis, dan nomor batch, sesuai format yang berlaku Vaksin
diterima
4 Melakukan distribusi vaksin ke Puskesmas, dengan : Dokumen SBBK 1Hari Logistik

e. Mengeluarkan vaksin dan pelarut dari lemari es didistribusik
f. Sebelum membuka pintu lemari es/cool room, tentukan an
berapa banyak vial vaksin yang dibutuhkan untuk
didistribusikan
g. Mencatat suhu di dalam lemari es/cool room.
h. Mengeluarkan jenis vaksin sesuai ketentuan dengan
mempertimbangkan informasi label meliputi VVM, tanggal
kedaluarsa (EEFO, FIFO).
i. Jika vaksin sudah masuk VVM kriteria C dan D, dan atau
sudah melebihi batas kadaluarsa tidak boleh
dipergunakan
j. Periksa alat pemantau suhu beku dalam lemari es. Jika
indicator ini menunjukkan adanya pembekuan untuk jenis
vaksin yang sensitive beku (vaksin DPT, Hb. Hib, DT, Td,
IPV, maka dilakukan tes kocok.
104
5. Mengirimkan vaksin yang didistribusikan dengan Mobile vaksin, 1 hari Vaksin
menempatkan vaksin pada cool box yang dilengkapi dengan coolbox, ice box, terdistribusi
ice pack di dalamnya, dan dikirim menggunakan mobil SBBK
vaksin.
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan vaksin yang dikirim ke Form Pencatatan 60 menit Data
Puskesmas meliputi jumlah, jenis, nomor batch sesuai format pencatatan
yang berlaku.
7 Mengirim laporan penggunaan vaksin, pelarut, dan spuit ke Form Laporan 60 menit Laporan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. rutin
105
NOMOR SOP 427.55/4/I/4/2021
Kabupaten Lumajang

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1. Mampu melakukan Koordinasi pemeriksaan kesehatan jemaah haji
2. Undang-undang Nomor 13 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji ; 2. Mampu melaksanakan tahap-tahap pemeriksaan kesehatan jemaah haji
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Mampu menetapkan status istithaah kesehatan jemaah haji
4. Keputusan Menteri Agama Nomor 224 Tahun 1999 tentang Pelayanan Ibadah Haji dan
Umroh;
5. Keputusan Bersama Menteri Agama dan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
Nomor : 1652.A/Menkes-Kesos/SKB/XI/2000 tentang Calon Haji Wanita Hamil untuk
Melaksanakan Ibadah haji
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1394/MENKES//SK/2002 tentang Penyelenggaraan
Haji;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 442/Menkes/SK/VI/2009 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Haji Indonesia;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah Haji
9. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 17 Tahun 2017 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2018
1. SOP Surveilans Epidemiologi PD3I
1. ATK;
2. SOP pelayanan imunisasi
2. Komputer/Laptop;
3. Kendaraan
4. Data jemaah haji sesuai nomor porsi
5. Vaksin meningitis dan influenza
6. Form pemeriksaan kesehatan (fisik, jiwa, laboratorio, kebugaran)
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka hasil pemeriksaan kesehatandan status istithaah Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
jemaah haji kurang valiD
106
NO Kegiatan Kelengkapa
Kasie Kabid Kadis Pengelola Waktu Output
n
1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Kantor Kementerian Surat 1 hari Surat dan
Agama Kab. Lumajang terkait data Jemaah tahun berjalan, hasil
serta time schedule tahap keberangkatan komunikasi
Melakukan koordinasi dengan Tim Panitia Penyelenggara Draft SK 1 hari SK Bupati

2. dan Tim Operasional Pemeriksaan Kesehatan dan TIDAK Bupati tentang Tim
Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten Lumajang Operasional
dan Pemeriksa
Kesehatan
3 Melakukan koordinasi dengan Kepala Pusksmas dan tenaga Surat 1 hari Surat
surveilans Puskesmas IYA Undangan
4 Menyebarkan undangan dan jadwal pemeriksaan kesehatan Form 1 hari Kelengkapan

kepada calon Jemaah haji melalui Kepala Kantor pelcacakans data dan
Kementerian Agama dan KUA Kecamatan uspek tandatangan
penanggung
jawab
5 Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji, Form 10hari Jumlah Jemaah
meliputi: pemeriksaan, haji diperiksa
a. Pemeriksaan Pokok, merupakan pemeriksaan yang harus meliputi : kesehatannya
dilakukan pada semua jemaah haji. Data yang diperoleh a.
meliputi identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan
dasar, pemeriksaan fisik (tanda vital, postur, syaraf
kranial, toraks, abdomen), tindakan medis non operasi,
kesehatan jiwa dan pemeriksaan laboratorium dasar.
b. Pemeriksaan Lanjut, merupakan pemeriksaan tambahan
yang perlu dilakukan pada jemaah haji Wanita Usia
Subur – Pasangan Usia Subur (WUS-PUS), memiliki
indikasi gangguan metabolic, Lansia (usia> 60 tahun)
dan pendamping jemaah uzur / sakit.
c. Pemeriksaan khusus merupakan jenis pemeriksaan yang
dilakukan atas dasar indikasi medis pada jemaah haji
yang menderita suatu penyakit, dimana penyakit
tersebut belum dapat ditegakan diagnosisnya dengan
data pemeriksaan pokok dan lanjut. Pemeriksaan khusus
dilaksanakan di Rumah Sakit Dr. Haryoto.
d. Pelayanan imunisasi, surveilans dan pelacakan jemaah
haji meliputi pemberian imunisasi, koordinasi dan
system informasi haji, system kewaspadaan dini Kejadian
Luar Biasa (KLB) serta pelacakan pasca haji.
107
6 Melakukan entri hasil pemeriksaan kesehatan dalam Sistem Form 1 hari Jenis form
Komputerisasi Haji Terpadu bidang Kesehatan(Siskohatkes) pelaporan pelaporan
7 Melakukan pengolahan dan analisa hasil pemeriksaan Cool box, ice 1 hari Specimen pack
kesehatan Jemaah haji pack
8 Membuat umpan balik kepada Puskesmas dan stakeholder Hasil lab 1 hari Surat tanda
terkait dananalisa tangan
Kadinkes
108
NOMOR SOP 427.55/4/II/5/2021
Kabupaten Lumajang

NAMA SOP PENYUSUNAN LAPORAN PTM KESWA

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan a. Memahami permasalahan, kondisi dan keadaan serta tujuan Penyusunan
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistim Kesehatan Nasional Laporan Kegiatan Program PTM Keswa
3. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka b. Memiliki kemampuan dalam menganalisa data dan informasi program serta
Menengah Tahun 2015 – 2019 kemampuan mengatasi permasalahan terkait pelaksanaan teknis program PTM
4. Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat Keswa
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan c. Memiliki kemampuan dalam menyusun Laporan Kegiatan Program PTM Keswa
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya Peningkatan
Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit
Tidak Menular
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
P2PTM
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dan Pendekatan Keluarga
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang SPM Bidang Kesehatan
a. SOP Penyusunan Kebijakan Teknis Program PTM Keswa Dokumen Program PTM Keswa
b. SOP Bimbingan Teknis Program PTM Keswa
c. SOP Pembinaan dan Pengawasan Program PTM Keswa
d. SOP Koordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor

Penyusunan Laporan Kegiatan Program PTM Keswa dilaksanakan dalam rangka Dicatat sebagai bahan penyusunan Laporan Kegiatan Program PTM Keswa
pertanggungjawaban pelaksanaan Program Kegiatan seksi PTM Keswa Bidang P2P Dinas
Kesehatan di kabupaten Lumajang
109
NO Kegiatan
Kabid PPTK Kasi Pengelola Kelengkapan Waktu Output
1. Membuat dan melaporkan rencana penyusunan  Panduan program 1 Hari Bahan penyusunan
Laporan Kegiatan Program PTM Keswa ke Kasie PTM  Kebijakan teknis laporan kinerja
Keswa pusat program PTM
 Capaian kinerja Keswa Kab.
 DPA Lumajang
2. Menganalisa dan Melaporkan rencana penyusunan  Panduan program 1 Hari Bahan penyusunan
Laporan Kegiatan Program PTM Keswa kepada Kabid Tidak  Kebijakan teknis laporan kinerja
P2P  Capaian kinerja program PTM
Tidak Keswa Kab.
 DPA
Lumajang
3. Menganalisa rencana penyusunan Laporan Kegiatan  Panduan program 1 Hari Bahan penyusunan
Program PTM Keswa dan menugaskan pelaksanaan  Kebijakan teknis laporan kinerja
penyusunan Laporan Kegiatan Program PTM Keswa  Capaian kinerja program PTM
V
 DPA Keswa Kab.
Lumajang
4. Mempersiapan pelaksanaan penyusunan Laporan  Capaian kinerja Bahan penyusunan

Kegiatan Program PTM Keswa kab. Lumajang  DPA laporan kinerja
7 Hari program PTM
 Rekap laporan
Keswa Kab.
tahunan Lumajang
5. Melaksanaan Penyusunan Laporan Kegiatan Program  Capaian kinerja 14 Hari

PTM Keswa kab. Lumajang Tidak  DPA Dokumen
pelaksanaan
 Rekap laporan
kegiatan
tahunan
Menganalisa permasalahan, hambatan dan faktor  Capaian kinerja
6. yang mempengaruhi pencapaian kinerja target  DPA Dokumen
kegiatan dan Membahas hasil penyusunan laporan 3 hari pelaksanaan
 Rekap laporan
kegiatan
bersama seluruh pihak terkait serta Menetapkan tahunan
hasil penyusunan Laporan Kegiatan Program PTM  Bahan laporan
Keswa Kab. Lumajang kinerja
110
7 Memeriksa Hasil Kegiatan Dokumen Draf Laporan
pelaksanaan kegiatan 1 hari pelaksanaan
kegiatan
8. Menyusun laporan kegiatan Draf Laporan Laporan

pelaksanaan 1 hari pelaksanaan
kegiatan kegiatan
9 Menetapkan hasil laporan yang sudah Laporan pelaksanaan 1jam Arsip

ditandatangani sebagai Hasil Capaian kinerja dan Program PTM Keswa
mengarsipkan
111
NOMOR SOP 427.55/4/II/6/2020
Kabupaten Lumajang

NAMA SOP Rencana Penyusunan Kebijakan Teknis Program
PTM Keswa
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan a. Memahami permasalahan, kondisi dan keadaan serta tujuan Penyusunan
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistim Kesehatan Nasional kebijakan teknis terkait program PTM Keswa
3. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka b. Memiliki kemampuan dalam menganalisa data dan informasi program serta
Menengah Tahun 2015 – 2019 kemampuan mengatasi permasalahan terkait pelaksanaan teknis program PTM
4. Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat Keswa
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan c. Memiliki kemampuan dalam menyusun Kebijakan Teknis Program PTM Keswa
dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya Peningkatan
Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang Penanggulangan
Penyakit Tidak Menular
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
P2PTM
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dan Pendekatan Keluarga
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang SPM Bidang Kesehatan
a. SOP Penyusunan Laporan PTM Keswa Dokumen Program PTM Keswa

Penyusunan Kebijakan Teknis Program PTM Keswa dilaksanakan dalam rangka Dicatat sebagai bahan penyusunan Kebijakan Teknis Program PTM Keswa
pertanggungjawaban pelaksanaan Program Kegiatan seksi PTM Keswa Bidang P2P Dinas
Kesehatan di kabupaten Lumajang
112
NO Kegiatan Wakt
Kabid PPTK Kasi Pengelola Kelengkapan Output
u
1. Membuat dan melaporkan rencana penyusunan  Panduan program 1 Hari Bahan penyusunan
Kebijakan Teknis Program PTM Keswa ke Kasie PTM  Kebijakan teknis laporan kinerja
Keswa pusat program PTM Keswa
 Capaian kinerja Kab. Lumajang
 DPA
2. Melaporkan dan membicarakan rencana penyusunan  Panduan program 1 Hari Bahan penyusunan
Kebijakan Teknis Program PTM Keswa kepada Kabid Tidak  Kebijakan teknis laporan kinerja
Tidak
P2P  Capaian kinerja program PTM Keswa
 DPA Kab. Lumajang
3. Melaporkan dan membicarakan rencana penyusunan iya  Panduan program 1 Hari Bahan penyusunan
Kebijakan Teknis Program PTM Keswa kepada Kabid  Kebijakan teknis laporan kinerja
P2P  Capaian kinerja program PTM Keswa
V Kab. Lumajang
 DPA
Mempersiapan pelaksanaan penyusunan Kebijakan  Capaian kinerja

Teknis Program PTM Keswa kab. Lumajang dan  DPA Dokumen
3. Melaksanaan Penyusunan Kebijakan Teknis Program 21 pelaksanaan kegiatan
 Rekap laporan
Hari
PTM Keswa kab. Lumajang tahunan kerja
Menganalisa permasalahan, hambatan dan faktor  Capaian kinerja

4. yang mempengaruhi pencapaian kinerja target  DPA Draf Laporan
Tidak
kegiatan, Membahas hasil penyusunan laporan 2 hari pelaksanaan kegiatan
 Rekap laporan
bersama seluruh pihak terkait dan Menetapkan hasil tahunan
penyusunan Kebijakan Teknis Program PTM Keswa
Kab. Lumajang
Menyusun Kebijakan Teknis dan Menetapkan hasil  Draf Laporan

6. laporan yang sudah ditandatangani sebagai Hasil pelaksanaan 3 hari Dokumen laporan
Capaian Kinerja serta Mengarsipkan. kegiatan pelaksanaan kegiatan
113
NOMOR SOP 427.55/4/II/7/2021
Kabupaten Lumajang

NAMA SOP Rencana Penyusunan Kegiatan PTM KESWA

1. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LK
Administrasi Pemerintahan; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data dan informasi
2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; LK
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan c. Memiliki kemampuan membuat RKA
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 07 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah (RPJMD) Tahun 2015-2019.

a. SOP Pembuatan RKA,DPA dan Time Schedule a. ATK;
b. SOP Penyusunan PAK RKA b. Komputer/Laptop;

RKA harus valid, karena jika terjadi kesalahan akan dapat mempengaruhi kegiatan yang lain, Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
bahkan mengakibatkan kerugian Negara.
114
NO Kegiatan
PPK PPTK Kasubag Pengelola Kelengkapan Waktu Output
1. Membuat dan merencanakan kegiatan Program PTM dan Nota Dinas 2 Hari Uraian kegiatan
Keswa dan melaporkan ke kepala Seksi Program PTM permintaanusulan program PTM
Keswa RKA dari Sungram dan Keswa
Menganalisa dan Melaporkan rencana kegiatan Program  Data RKA 1 Hari Uraian kegiatan
PTM kepada kepala Bidang P2P  Uraian kegiatan program PTM
2. Tidak program dan Keswa
Tidak
Ya
3. Menganalisa rencana penyusunan Kegiatan Program  Data RKA
PTM Keswa dan menugaskan pelaksanaan penyusunan  Uraian kegiatan
Kegiatan Program PTM Keswa program
Ya
3 Menyusun Rencana kegiatan Program PTM dan Keswa Uraian kegiatan 2 Hari Hasil RKA
dan Melaporkan kepada Kepala seksi Program PTM program PTM dan
Keswa V Keswa
4 Meneliti hasil penyusunan RKA dan Menandatangani Hasil RKA 1 Hari Hasil RKA Revisi
Tidak
hasil penyusunan RKA, jika benar dilanjutkan proses
berikutnya jika tidak dikembalikan ke pengelola
Ya
7 Meng-Entry hasil RKA yang sudah diteliti dan direkap RKA yg sudah di 60 menit RKA hasil entry
oleh bagian Sungram dan dikembalikan ke PPTK teliti dan direkap
oleh sungram
8 Meneliti hasil entry RKA dan Menandatangani hasil RKA hasil Entry 60 menit Final RKA hasil
entry RKA entry
9 Menyerahkan hasil entry RKA yang sudah Final RKA hasil Hasil RKA entry
ditandatangani PPTK kepada Ka Subag Sungram dan entry yg sudah
mengarsipkan ditandatangani
PPTK
115
NOMOR SOP 427.55/4/III/8/2021


dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Kegiatan Layanan Program Hepatitis
1. Permenkes No. 51 tahun 2013 tentang Pencegahan Penularan HIV Ibu ke
Anak Petugas telah terpapar tentang :
2. Permenkes No. 53 tahun 2015 tentang Penanggulangan Hepatitis Virus 1. Reporting dan Recording Data Program Hepatitis
3. Permenkes No. 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan 2. Epidemologi penyakit Hepatitis
Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak 3. Komunikasi efektif
4. Undang - undang No.4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit 4. Pengelolaan program penyakit menular
5. Penguasaan dasar web based dan software perkantoran

1. ATK;
1. SOP Pelaporan Program Hepatitis 2. Komputer/Laptop;
2. SOP Distribusi Logistik Program Hepatitis
3. Printer
4. Koneksi internet
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka kegiatan layanan program Hepatitis Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
belum dalam kualifikasi valid
116
Peugas
medis Petugas Pengelola
NO Kegiatan
dan Laboraturiu rekam Pengolola Kelengkapan Waktu Output
paramedi m medik
s
1. Melakukan ANC terpadu pada bumil yang dating, Lembar Anamnesa, 20 Dokumen Rekam
Melakukan Pengkajian Awal serta menawarkan dan lembar rekam Menit Medik, Lembar
konseling tes factor resiko hepatitis (HbSAg) medic, form 9a informed consent,
Hepatitis permintaan
pemeriksaan lab
2. Mengambil Sampel Lembar Informed 3 menit Format hasil

consent, pemeriksaan Lab
Permintaan
pemeriksaan Lab
3. Menyimpulkam Hasil Test HbSAg Format hasil 15 Dokumen Rekam

pemeriksaan Lab Menit Medis
3 Memberitahukan hasil/ konseling post test HBSAg pada Format Hasil Lab 15 Dokumen Rekam
pasien Menit Medis
4 Mendokumentasikan pada system pencatatan dan Format 9b 5 Menit Catatan Buku KIA,
pelporan hasil pemeriksaan Hepatitis kohort ibu
5 Melakukan koordinasi lintas bidang dan sector untuk Format 9b 5 menit Pelaporan Hasil
persiapan Hblg calon bayi Hepatitis Koordinasi
6 Melakukan koordinasi untuk persiapan Hblg calon bayi Format 9b 6 menit Pelaporan Hasil
sebelum hari persalinan kepada pengelola program Hepatitis Koordinasi
propinsi kabupaten
117
7 Mengambil Hblg di gudang farmasi dan logistic dinkes Dokumen Rujukan 1 hari Pelaporan hasil
kabupaten dan melakukan rujukan Persalinan ibu Persalinan dan Rujukan dn
dengan HbSAg (+), Memberikan Hblg Pada Bayi Setelah Dokumen Rekam Pelaporan
Medik Pasien Pemberian HBlg
bayi diberi vitamin K dan HB0
8 Mendokumentasikan pada system pencatatan dan Lembar 10 form 15 Dokumentasi

pelaporan hasil pelaksanaan hepatitis menit rekam medis dan
kartu bayi
9 Memantau Faktor resiko hepatitis pada bayi pasca Form Kartu bayi 2 Hari Dokumentasi
pemberian HBlg dan imunisasi hepatitis pada bayi ibu hepatitis rekam medis dan
dengan HBSg (+) dan Mendokumentasikan pada kartu bayi
system pencatatan dan pelaporan hasil akhir
pelaksanaan
118
NOMOR SOP 427.55/4/III/9/2021

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Sistem Pelaporan Program Hepatitis

1. Permenkes No. 51 tahun 2013 tentang Pencegahan Penularan HIV Ibu ke Petugas telah terpapar tentang :
Anak 1. Reporting dan Recording Data Program Hepatitis
2. Permenkes No. 53 tahun 2015 tentang Penanggulangan Hepatitis Virus 2. Epidemologi penyakit Hepatitis
3. Permenkes No. 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan 3. Komunikasi efektif
Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak 4. Pengelolaan program penyakit menular
4. Undang - undang No.4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit 5. Penguasaan dasar web based dan software perkantoran

1. ATK;
1. SOP Program Layanan Hepatitis di faskes 2. Komputer/Laptop;
2. SOP Distribusi Logistik Program Hepatitis
3. Printer
4. Koneksi internet
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka system kegiatan program Hepatitis Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
119
Pengelola Pengelola
NO Kegiatan
Program di program kasie Kabid Kelengkapan Waktu Output
Fasyankes kabupaten
1. Menetapkan regulasi pelaporan dari juknis program Juknis program 1 Minggu Dokumen hasil
ketetapan
2. Melakukan sosialisasi mekanisme pelaporan kepada Dokumen Hasi 1 bulan Dokumen

pengelola program di fasyankes Kesepakatan Komitmen
Pelaporan
3. Melakukan pelaporan melalui aplikasi yang Data Rekap 30 hari Data Dimulai tgl 26
ditetapkan hasil rekapitulasi bulan
pemeriksaan pelaporan sebelumnya
form 9b
hingga tgl 25
bulan
Tidak berjalanan
4. Monitoring dan evaluasi dan konfirmasi dan validasi Data Rekapitulasi 5 Hari Dokumen Data diterima
data Pelaporan Validasi kabupaten
bulanan form rekapitulasi paling lambat
iya Hep.03 PKM pelaporan tanggal 5/bln,
dokumen
validasi
5. Memberikan persetujuan pelaporan Dokumen Validasi 5 hari Dokumen
rekapitulasi validasi
pelaporan rekapitulasi
pelaporan
6. Merekap data pelaporan dari layanan satu kabupaten Dokumen 5 hari Dokumen dan
rekapitulasi Arsip
pelaporan
120
NOMOR SOP 427.55/4/III/10/2021

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Distribusi Logistik Program Hepatitis

1. Permenkes No. 51 tahun 2013 tentang Pencegahan Penularan HIV Ibu ke Petugas telah terpapar tentang :
Anak 1. Reporting dan Recording Data Program Hepatitis
2. Permenkes No. 53 tahun 2015 tentang Penanggulangan Hepatitis Virus 2. Epidemologi penyakit Hepatitis
3. Permenkes No. 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan 3. Komunikasi efektif
Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak 4. Pengelolaan program penyakit menular
4. Undang - undang No.4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit 5. Penguasaan dasar web based dan software perkantoran

1. ATK;
1. SOP Program Layanan Hepatitis di faskes
2. Komputer/Laptop;
2. SOP Pelaporan Program Hepatitis
3. Printer
4. Koneksi internet
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka distribusi logistik program Hepatitis Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
121
Pengelola
Pengelola Pengelola
NO Kegiatan logistiki
program logistik Kasie Kelengkapan Waktu Output
Fasyanke
kabupaten kabupaten
s
1. Merencanakan kebutuhan logistik program dan Draft usulan 1 hari Laporan hasil
Melakukan koordinasi hasil perencanan lintas logistik dengan kesepakatan
program dan bidang untuk distribusi di tingkat spesifikasi
kabupaten.
2. Melakukan pengajuan logistic yang bersifat cost Dokumen Hasi 7 hari Surat
sharing kepada dinkes provinsi dan melakukan Kesepakadraft pemirtaan
pengambilan logistic digudang farmasi dinkes usulan logistic alokasi
dan surat
propinsi logistic, surat
alokasitan
bukti barang
keluar gudang
farmasi dinkes
propinsi
3. Melakukan koordinasi lintas program dan bidang Surat bukti 7 hari Surat bukti
untuk distribusi di fasyankes lingkup kabupaten barang jam barang
diterima kerja keluardan
digudang
surat alokasi
farmasi dinkes
kabupaten logistik di
fasyankes
4. Mendistribusikan logistik kepada pengelola tingkat di Surat alokasi 1 hari Surat bukti
fasyankes logistik di barang keluar
fasyankes gudang
farmasi dinkes
kabupaten
5. Melakukap dokumentasi dang mengarsip logistik Surat bukti 1 hari Dukumentasi
program barang keluar dan arsip
gudang farmasi
dinkes
kabupaten
122
NOMOR SOP 427.55/4/III/11/2021

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Kegiatan Program HIV

1. Permenkes No 21 Tahun 2013 tentang PENGENDALIAN HIVAIDS
2. Permenkes No. 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral Petugas telah terpapar tentang :
3. Permenkes No. 1278 Tahun 2009 Kolaborasi TB dan HIV 1. Konselor pemeriksaan dan test HIV,
4. Permenkes No. 15 Tahun 2015 tentang Pelayanan Laboratorium Pemeriksa 2. Reporting dan Recording Data Program HIV
HIV dan Infeksi Oportunistik 3. Epidemologi penyakit HIV
5. Permenkes no. 74 tahun 2014 Pedoman Konseling dan Tes HIV 4. Komunikasi efektif
6. Permenkes No. 51 tahun 2013 tentang Pencegahan Penularan HIV Ibu ke 5. Pengelolaan program penyakit menular
Anak 6. Penguasaan dasar web based dan software perkantoran
7. Permenkes No. 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan
Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak
8. Undang - undang No.4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit

1. ATK;
1. SOP Program Layanan HIV di faskes
2. Komputer/Laptop;
2. SOP Pelaporan Program HIV 3. Printer
3. SOP Distribusi Logistik Program HIV
4. Koneksi internet
4. SOP Sistem Rujukan Program HIV
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka kegiatan program HIV belum dalam Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
kualifikasi valid
123
Pengelola Pengelola Kepala
NO Kegiatan
program lintas seksi Kabid Kelengkapan Waktu Output
kabupaten proram P2PM
1. Menyusun rencana kegiatan program Dokumen 4 bulan Dokumen
perencanaan perencanaan seksi
2. Menuangkan dalam dokumen perencanaan Dokumen 1 minggu Dokumen

perencanaan perencanaan
seksi kegiatan program
3. Mengkoordinasikan dengan pengelola program tingkat Dokumen 1 bulan Dokumen rencana

propinsi dan Membuat rencana anggaran perencanaan anggaran
kegiatan
program
4. Mengesahkan rencana anggaran Dokumen 3 bulan Anggaran tahun
rencana belanja
anggaran tahun
belanja
5. Melaksanakan kegiatan
6. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan dan melakukan

laporan serta dokumentasi hasil kegiatan
124
NOMOR SOP 427.55/4/III/12/2021

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Pelaporan Kegiatan Program HIV

2. Permenkes No. 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral Petugas telah terpapar tentang :
3. Permenkes No. 1278 Tahun 2009 Kolaborasi TB dan HIV 1. Konselor pemeriksaan dan test HIV,
4. Permenkes No. 15 Tahun 2015 tentang Pelayanan Laboratorium Pemeriksa 2. Reporting dan Recording Data Program HIV
HIV dan Infeksi Oportunistik 3. Epidemologi penyakit HIV
5. Permenkes no. 74 tahun 2014 Pedoman Konseling dan Tes HIV 4. Komunikasi efektif
6. Permenkes No. 51 tahun 2013 tentang Pencegahan Penularan HIV Ibu ke 5. Pengelolaan program penyakit menular
Anak 6. Penguasaan dasar web based dan software perkantoran
7. Permenkes No. 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan
Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak

1. ATK;
1. SOP program layanan HIV di faskes
2. Komputer/Laptop;
2. SOP kegiatan program HIV 3. Printer
3. SOP distribusi program HIV
4. Koneksi internet
4. SOP sistem rujukan program HIV
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka pelaporan kegiatan program HIV belum Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
dalam kualifikasi valid
125
Pengelola Pengelola
NO Kegiatan
Program di program kasie Kabid Kelengkapan Waktu Output
Fasyankes kabupaten
1. Menetapkan regulasi pelaporan dari juknis program Juknis program 1 Minggu Dokumen hasil
ketetapan
2. Melakukan sosialisasi mekanisme pelaporan kepada Dokumen Hasi 1 bulan Dokumen

pengelola program di fasyankes Kesepakatan Komitmen
Pelaporan
3. Melakukan pelaporan melalui aplikasi yang Data Rekap 30 hari Data Dimulai tgl 26
ditetapkan hasil rekapitulasi bulan
pemeriksaan pelaporan sebelumnya
form 9b
hingga tgl 25
bulan
Tidak berjalanan
4. Monitoring dan evaluasi dan konfirmasi dan validasi Data Rekapitulasi 5 Hari Dokumen Data diterima
data Pelaporan Validasi kabupaten
bulanan form rekapitulasi paling lambat
iya Hep.03 PKM pelaporan tanggal 5/bln,
dokumen
validasi
5. Memberikan persetujuan pelaporan Dokumen Validasi 5 hari Dokumen
rekapitulasi validasi
pelaporan rekapitulasi
pelaporan
6. Merekap data pelaporan dari layanan satu kabupaten Dokumen 5 hari Dokumen dan
rekapitulasi Arsip
pelaporan
126
NOMOR SOP 427.55/4/III/13/2021

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP Rujukan pasien HIV di faskes

2. Permenkes No. 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Petugas telah terpapar tentang :
Antiretroviral 1. Konselor pemeriksaan dan test HIV,
3. Permenkes No. 1278 Tahun 2009 Kolaborasi TB dan HIV 2. Reporting dan Recording Data Program HIV
4. Permenkes No. 15 Tahun 2015 tentang Pelayanan Laboratorium 3. Epidemologi penyakit HIV
Pemeriksa HIV dan Infeksi Oportunistik 4. Komunikasi efektif
5. Permenkes no. 74 tahun 2014 Pedoman Konseling dan Tes HIV 5. Pengelolaan program penyakit menular
6. Permenkes No. 51 tahun 2013 tentang Pencegahan Penularan HIV Ibu 6. Penguasaan dasar web based dan software perkantoran
ke Anak
7. Permenkes No. 52 tahun 2017 tentang Eliminasi Penularan HIV,
Sifilis, dan Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak

1. ATK;
1. SOP Layanan program HIV di faskes
2. Komputer/Laptop;
2. SOP Kegiatan Program HIV 3. Printer
3. SOP Distribusi Logistik Program HIV
4. Koneksi internet
4. SOP Sistem Pelaporan Program HIV
Apabila SOP ini tidak dilaksanakan, maka rujukan pasien program HIV di Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
faskes belum dalam kualifikasi valid
127
Petugas Pengelola
NO Kegiatan Petugas Pengelola
medis dan rekam Kelengkapan Waktu Output
Laboraturium rujukan
paramedis medik
1. Melakukan pengkajian awal Lembar rekam 15 menit Dokumen rekam
medik medis
2. Menilai factor resiko dan kebijakan khusus program Dokumen rekam 1 bulan Dokumen rekam
medis hasil medis
pemeriksaan
dan kebijakan
khusus program
PPIA, ANC
terpadu
3. Menawarkan dan konseling/ pre testing HIV Dokumen 15 menit Lembar
rekam medis informed
consent
4. Mengambil sampel dan Menyimpulkan hasil testing Lembar 10 menit Format hasil
HIV informed pemeriksaan lab
consent
5. Memberitahukan hasil/konseling post test HIV pada Format hasil 15 menit Format KTS atau
pasien, jika hasil lab tidak menunjukan HIV/ hasil (-) pemeriksaan lab TIPK SIHA
maka pelaporan diterminasi
6. Mendokumentasikan pada system pencatatan dan Format KTS 5 menit Format KTS atau
pelaporan atau TIPK SIHA TIPK SIHA
7 Merujuk pasien pada layanan HIV yang lebih tinggi Lembar rekam 5 menit Lebar rujukan
medik pasian dan
dokumentasi
128
NOMOR SOP 427.55/V/1/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM NAMA SOP PENYUSUNAN RKA

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LK
Pengelolaan Keuangan Daerah; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data dan informasi LK
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2006 tentang c. Memiliki kemampuan membuat RKA
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 07 Tahun 2007
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMD)
Tahun 2015-2019.

a. SOP Pembuatan RKA,DPA dan Time Schedule a. ATK;
b. SOP Penyusunan PAK RKA b. Komputer/Laptop;

RKA harus valid, karena jika terjadi kesalahan akan dapat Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
mempengaruhi kegiatan yang lain, bahkan mengakibatkan
kerugian Negara.
129
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
PPTK Ka.Sub Bag Kadis Pengelola Kelengkapan Waktu Output
1. Membuat dan menyerahkan data RKA per kegiatan ke Surat permintaan 4 Hari Data RKA
Ka.Sub Bag Sungram usulan RKA
Tidak
Menghimpun dan meneliti data RKA per kegiatan, jika Data RKA 1 Hari Data RKA yg
2. revisi dikembalikan ke PPTK, jika benar dibuatkan rekap sdh
per kegiatan dan dilanjutkan ke Pengelola diteliti
3 Menerima berkas yang diserahkan Ka. Sub Bag. iya Data RKA yg sdh 7 Hari Hasil entry
Sungram Dilanjutkan dengan mengentry ke aplikasi. diteliti RKA
Apabila sudah selesai dikembalikan ke Ka.Sub Bag.
Sungram
4 Mendistribusikan hasil entry RKA ke PPTK Tidak Hasil entry RKA 30 menit Distribusikan
5 Meneliti hasil entry, jika revisi dikembalikan ke Ka.Sub Hasil entry RKA 60 menit Hasil entry
Bag Sungram, jika benar ditandatangani dan diserahkan Iya RKA yg sdh
ke Kadinkes untuk ditandatangani. ditanda
tangani PPTK
6 Meneliti RKA yang diserahkan, jika revisi dikembalikan iya RKA yg sdh 60 menit RKA yg sdh
dan jika benar ditandatangani dan diserahkan ke ditandatangani ditanda
Pengelola Perncanaan untuk diproses lebih lanjut. PPTK tangani Kadis
tidak
7 Mengirim RKA beserta softcopy aplikasi ke BPKD, RKA yg sdh 60 menit Tanda
Inspektorat, dan Bappeda serta mengarsipkan. iya ditandata ngani Terima dan
Kabag dan Dokumen
Pengiriman
130
NOMOR SOP 427.55/V/2/2021
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo Ign

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG NAMA SOP PENYUSUNAN ANGGARAN KAS DAN TIME SCHEDULE (TS)
SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM
1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LK
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data dan informasi LK
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri c. Memiliki kemampuan membuat DPA,Angkas dan Time Schedule.
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 07 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Rencana

a. ATK;
a. SOP Layanan Pembuatan RKA
b. Komputer/Laptop;
b. SOP Penyusunan PAK RKA

DPA harus valid, karena jika terjadi kesalahan akan dapat mempengaruhi kegiatan yang Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
lain, bahkan mengakibatkan kerugian Negara.
131
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Keterangan
1. Menyusun Time Schedule dan Anggaran Kas RKA yg sdh di 2 Hari Angkas dan
sesuai format pertriwulan dan menyerahkan ke Tidak sahkan Tim TS
Ka.Sub Bag. Sungram Anggaran
Menghimpun dan meneliti DPA, Angkas danTime Angkas dan TS 1 Hari Angkas dan
2. Schedule serta dibuatkan rekap per kegiatan dan TS yg sdh
dilanjutkan ke Pengelola diteliti
3 Menerima berkas yang diserahkan Ka. Sub Bag. Angkas dan TS 3 Hari Hasil entry
Sungram dilanjutkan dengan mengentry ke iya yg sdh diteliti Angkas dan
aplikasi. Apabila sudah selesai dikembalikan ke TS
Ka.Sub Bag. Sungram
4 Mendistribusikan hasil entry Angkas dan Time Hasil entry 30 menit Distribusi
Schedule ke PPTK Angkas dan TS kan
5 Meneliti hasil entry DPA, Angkas dan Time Hasil entry 30 menit Hasil entry
Schedule, jika revisi dikembalikan ke Ka.Sub Bag tidak Angkas dan TS Angkas da
Sungram, jika benar ditandatangani dan TS yg sdh
iya ditandatanga
diserahkan ke Kadis untuk ditandatangani.
ni PPTK
6 Meneliti DPA, Angkas dan Time Schedule yang Angkas dan TS yg 30 menit Angkas dan
diserahkan, jika revisi dikembalikan dan jika sdh TS yg sdh
benar ditandatangani dan diserahkan ke Tidak ditandatangani ditandatanga
Pengelola untuk diproses lebih lanjut. PPTK ni Kadis
7 Mengirim DPA, Angkas dan Time Schedule Angkas dan TSyg 30 menit Tanda
beserta softcopy aplikasi ke BPKD serta iya sdh ditandatangani Terima dan
mengarsipkan. Kabag dan Dokumen
Pengiriman
132
NOMOR SOP 427.55/V/3/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NAMA SOP PENYUSUNAN PAK-RKA

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LK
Daerah; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LK, menganalisa data dan informasi LK
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2006 tentang Pedoman c. Memiliki kemampuan membuat PAK - RKA
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 07 Tahun 2007 tentang Pokok-
Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

a. SOP Layanan Pembuatan RKA a. ATK;
b. SOP Layanan Pembuatan DPA dan Time Schedule b. Komputer/Laptop;

PAK RKA harus valid, karena jika terjadi kesalahan akan dapat mempengaruhi Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
kegiatan yang lain, bahkan mengakibatkan kerugian Negara.
133
Pelaksana Mutu Baku
1. Membuat dan menyerahkan data PAK per kegiatan Surat usulan 2 Hari PAK
ke Ka.Sub Bag. Sungram Tidak PAK
2. Menghimpun dan meneliti data PAK per kegiatan , PAK 1 Hari PAK yg sdh
jika revisi dikembalikan ke PPTK, jika benar diteliti
dibuatkan rekap per kegiatan dan dilanjutkan ke
Pengelola.
3 Menerima berkas yang diserahkan Ka. Sub Bag. Data PAK yg 3 Hari Hasil entry PAK
Sungram dilanjutkan dengan mengentry ke aplikasi. Iya sdh diteliti
Apabila sudah selesai dikembalikan ke Ka.Sub Bag.
Sungram
4 Mendistribusikan hasil entry PAK ke PPTK Hasil entry 30 menit Distribusikan

PAK
5 Meneliti hasil entry, jika revisi dikembalikan ke Hasil entry 30 menit Hasil entry PAK
Ka.Sub Bag Sungram, jika benar ditandatangani tidak PAK yg sdh
dan diserahkan keKadis untuk ditandatangani. ditandatangani
PPTK
iya
6 Meneliti PAK yang diserahkan, jika revisi PAK yg sdh 30 menit PAK yg sdh
dikembalikan dan jika benar ditandatangani dan ditanda ditandatangani
diserahkan ke Pengelola untuk diproses lebih lanjut. tidak tangani PPTK Kadis
7 Mengirim Dokumen PAK beserta softcopy aplikasi ke PAK yg sdh 30 menit Tanda Terima
BPKD serta mengarsipkan. Ya ditandatangan dan Dokumen
i Kadis dan
Pengiri
man
134
NOMOR SOP 427.55/V/4/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN RPJMD

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait
Pembangunan Nasional; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan Renja, menganalisa data dan informasi Renja
2. Undang-undang nomor 33 tahun 2004 tentang perimbangan keuangan antara
pemerintah pusat dan daerah
3. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan standart operasinal
prosedur
4. Peraturan Pemerintah nomor 8 tahun 2004 tentang tahapan dan tata cara
penyusunan, pengendalian, evaluasi pelaksanaan perencanaan pembangunan

a. SOP Surat Masuk dan surat keluar a. ATK;
b. SOP pelaksanaan rapat b. Komputer/Laptop;
c. Data SPM;
d. DPA

Harap dilaksanakan sesuai SOP agar proses penyusunan RPJMD berjalan lancardan Dokumen laporan RPJMD.
apabila ada perubahan segera disesuaikan
135
Pelaksana Mutu Baku
Kasub bag Sekretaris Kadis Pengelola Kelengkapan Waktu Output
1. Memerintahkan untuk penyunan RPJMD Dinas Disposisi 20 menit Disposisi Surat SOP surat
Kesehatan Kab. Lumajang oleh kepala dinas Surat masuk dan
surat keluar
2. Membuat Format pengumpulan data dan informasi Format 1 Hari Format

RPJMD. penyusunan penyusunan
RPJMD RPJMD
3 Membuat nota dinas untuk pelaksanaan rapat Disposisi 20 menit Nota dinas SOP surat
pembahasan RPJMD oleh sekretaris. surat masuk dan
surat keluar an
SOP
pelaksanaan
rapat
4 Menghimpun Format data dan informasi RPJMDdari Draft RPJMD 3 jam Draft RPJMD
masing-masing bidang SKPD
5 Menerima dan Meninjau kembali RPJMD yang telah Draft Renstra 30 menits Draft RPJMD
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dari tidak yang telah
pengelola. jika benar ditandatangani dan ditelaah
diserahkan ke Kadis untuk ditandatangani
iya
6 Meneliti RPJMD yang diserahkan, jika revisi Draft RPJMD 30 menit Dokumen
dikembalikan dan jika benar ditandatangani dan tidsk RPJMD
diserahkan ke Pengelola untuk diproses lebih lanjut
7 Mengirim Surat, Menggandakan dan mengarsipkan Dokumen 30 menit DokumenRPJM

dokumen RPJMD dinas kesehatan kab. Lumajang. Ya RPJMD D dan tanda
terina
136
NOMOR SOP 427.55/V/5/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN RENSTRA

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan Renstra
Pembangunan Nasional; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan Renstra, menganalisa data dan informasi Renstra
prosedur

c. Dokumen RPJMD;

Harap dilaksanakan sesuai SOP agar proses penyusunan restra SKPD berjalan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
lancar
137
Pelaksana Mutu Baku
1. Membentuk penyusun Restra Dinas Kesehatan Kab. Disposisi 20 menit Disposisi Surat SOP surat
Lumajang oleh kepala dinas Surat masuk dan
surat keluar

renstra pembangunan kesehatan lima tahun. penyusunan penyusunan
renstra renstra
pembahasan renstra lima tahunan oleh sekretaris. surat masuk dan
surat keluar an
SOP
pelaksanaan
rapat
4 Menghimpun Format data dan informasi restra lima Draft renstra 3 jam Draft renstra
tahunan dari masing-masing bidang SKPD
5 Menerima dan Meninjau kembali Renstra yang telah Draft Renstra 30 menit Draft renstra
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dari tidak yang telah
pengelola. jika benar ditandatangani dan ditelaah
Iya
6 Meneliti Renstra yang diserahkan, jika revisi Draft Renstra 30 menit Dokumen
dikembalikan dan jika benar ditandatangani dan Renstra SKPD
diserahkan ke Pengelola untuk diproses lebih lanjut tidak
7 Mengirim Surat, Menggandakan dan mengarsipkan Dokumen 30 menit Dokumen

dokumen Renstra Lima tahunan dinas kesehatan Ya Renstra Renstra dan
kab. Lumajang. tanda terina
138
NOMOR SOP 427.55/V/6/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN RENJA

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan Renja
Pembangunan Nasional; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan Renja, menganalisa data dan informasi Rensja
prosedur
4. Peraturan Pemerintah nomor 8 tahun 2004 tentang Tahapan dan tata cara
daerah.

c. DPA
d. Laporan Realisasi Anggaran

Apabila ada perubahan pada dokumen penetapan kinerja harus segera disesuaikan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
139
Pelaksana Mutu Baku
1. Membentuk penyusun Renja Dinas Kesehatan Kab. Disposisi 20 menit Disposisi Surat SOP surat
surat keluar

renja. penyusunan penyusunan
restra renstra
pembahasan renja oleh sekretaris. surat masuk dan
surat keluar an
SOP
pelaksanaan
rapat
4 Menghimpun Format data dan renja dari masing- Draft renja 3 jam Draft renja SKPD
masing bidang
5 Menerima dan Meninjau kembali Renja yang telah Draft Renja 30 menit Draft renja yang
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dari tidaK telah ditelaah
pengelola. jika benar ditandatangani dan
IYA
6 Meneliti Renja yang diserahkan, jika revisi TIDAK Draft Renja 30 menit Dokumen Renja
dikembalikan dan jika benar ditandatangani dan SKPD
7 Mengirim Surat, Menggandakan dan mengarsipkan Dokumen 30 menit Dokumen Renja

dokumen Renja dinas kesehatan kab. Lumajang. Ya Renja dan tanda terina
140
NOMOR SOP 427.55/V/7/2021
Kabupaten Lumajang

NAMA SOP PENYUSUNAN LPPD

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan LPPD
Pembangunan Nasional; b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan LPPD, menganalisa data dan informasi LPPD
prosedur
4. Peraturan pemerintah nomor 41 tahun 2007 tentang organisasi perangkat
daerah
5. Peraturan pemerintah no 38 tahun 2007 tentang susunan organisasi dan tata
kerja dinas kesehatan kab. Lumajang.

c. DPA;
d. Dokumen SOP;
e. DUK;
Harap dilaksanakan sesuai SOP agar proses penyusunan restra SKPD berjalan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
lancar
141
Pelaksana Mutu Baku
1. Membentuk penyusun LPPD Dinas Kesehatan Kab. Disposisi 20 menit Disposisi Surat SOP surat
surat keluar

LPPD pembangunan kesehatan lima tahun. penyusunan penyusunan
LPPD LPPD
pembahasan LPPD oleh sekretaris. surat masuk dan
surat keluar an
SOP
pelaksanaan
rapat
4 Menghimpun Format data dan informasi LPPDari Draft LPPD 3 jam Draft LPPD
masing-masing bidang SKPD
5 Menerima dan Menelaah kembali LPPD yang telah Draft LPPD 30 menit Draft LPPD yang
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dari TIDAK telah ditelaah
pengelola. jika benar ditandatangani dan
IYA
6 Meneliti LPPD yang diserahkan, jika revisi Draft LPPD 30 menit Dokumen LPPD
dikembalikan dan jika benar ditandatangani dan SKPD
7 Mengirim Surat, Menggandakan dan mengarsipkan Dokumen 30 menit Dokumen LPPD

dokumen LPPD dinas kesehatan kab. Lumajang. Ya LPPD dan tanda terina
142
NOMOR SOP 427.55/V/8/2021
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG NAMA SOP PENYUSUNAN PROFIL KESEHATAN
1. Kementerian Kesehatan, Petunjuk Teknis Penyusunan Profil a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan profil kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota 2013 Edisi Revisi 2014 b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan profil kesehatan, menganalisa data dan informasi kesehatan
c. Memiliki kemampuan membuat profil kesehatan

a. SOP Komdat a. ATK;
b. SOP SIK dan Data b. Komputer/Laptop;
c. SOP Penyusunan Sasaran Program Kesehatan c. Jaringan Internet
d. Smartphone
e. Data dari bidang dan puskesmas
f. Printer
Data dalam profil kesehatan harus valid karena apabila data tidak Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
valid akan berpengaruh terhadap capaian program dan
penyusunan/ perencanaan tahun berikutnya
143
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
1. Perintah menyusun profil kesehatan
Pengumpulan data dari Puskesmas, Rumah Sakit, UPT Surat permintaan 20 hari Data profil
2. dan Bidang-Bidang di Lingkungan Dinas Kesehatan data profil kesehatan
Kabupaten Lumajang, BPS, serta Instansi terkait kesehatan
3 Data di validasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Tidak Data profil 20 hari Data profil
Lumajang kesehatan kesehatan
4 Data entry (draft awal) dan konfirmasi/ koordinasi Ya Data profil 20 hari Data profil
dengan bidang terkait di dinas kesehatan (apabila ada kesehatan kesehatan
perubahan data setelah validasi)
5 Pengolahan, analisis dan penulisan narasi serta Data profil 20 hari Data profil
pembahasan draft awal kesehatan kesehatan dan
narasi profil
6 Finalisasi, pencetakan dan penggandaan Data profil 20 hari Data profil
kesehatan kesehatan dan
narasi profil
7 Penandatanganan buku profil kesehatan Data profil 4 hari Buku profil

TIDAK kesehatan kesehatan dan
Sudah di tanda narasi profil
tangani
8 Distribusi buku profil kesehatan ke Puskesmas, UPT, Data profil 5 hari Tanda
bidang- bidang di lingkungan Dinas Kesehatan kesehatan Terima dan
Kabupaten Lumajang, Rumah Sakit, serta Instansi Sudah di tanda Dokumen
tangani
terkait
144
NOMOR SOP 427.55/V/9/2021
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo Ign

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG NAMA SOP PENYUSUNAN LAPORAN SPM
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan Laporan SPM
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan b. Memiliki kemampuan dalam penyusunan Laporan SPM, dan menganalisa data SPM
c. Memiliki kemampuan membuat Laporan SPM

d. Smartphone
f. Printer
Data dalam laporan SPM harus sama dengan data profil kesehatan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
145
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
1. Perintah menyusun laporan SPM
Pengumpulan data dari pengelola program Surat permintaan 5 hari Data

2. laporan SPM Capaian SPM
3 Data capaian SPM di cocokkan dengan data profil Tidak Data capaian SPM 5 hari Data
kesehatan dan konfirmasi/ koordinasi dengan bidang Capaian SPM
terkait di dinas kesehatan (apabila ada perubahan data
capaian)
Ya
4 Data entry (draft awal) Data capaian SPM 5 hari Data
Capaian SPM
5 Pengolahan, analisis dan penulisan narasi serta Data capaian SPM 5 hari Data Capaian
pembahasan draft awal SPM
6 Finalisasi, pencetakan dan penggandaan Data capaian SPM 3 hari Data Capaian
dan deskripsi SPM dan
deskripsi
7 Penandatanganan laporan SPM Data capaian SPM 2 hari Laporan SPM

dan deskripsi yg sdh ditanda
yang sudah di tangani Kadis
TIDAK tanda tangani
8 Distribusi laporan SPM Data capaian SPM 2 hari Tanda

Ya dan deskripsi yang Terima dan
sudah di tanda Dokumen
tangani
146
NOMOR SOP 427.55/V/16/2021
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo Ign

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG NAMA SOP PELAPORAN APLIKASI KOMDAT (KOMUNIKASI DATA)
Kementerian Kesehatan, PMK Nomor 92 Tahun 2014 tentang a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait pengisian aplikasi KOMDAT
Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam SIK (Sistem Informasi b. Memiliki kemampuan dalam pengisian aplikasi KOMDAT
Kesehatan) Terintegrasi c. Memiliki kemampuan entry KOMDAT

d. Smartphone
f. Printer
Data dalam aplikasi KOMDAT harus sama dengan data profil Dicatat dan disimpan dalam aplikasi KOMDAT
kesehatan dan laporan SPM
147
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
1. Pengumpulan data dari bidang-bidang di lingkungan Data KOMDAT 5 hari Data
Dinas Kesehatan KOMDAT
2. Data entry Data KOMDAT 1 hari Data

KOMDAT
3 Apabila ada data yang masih perlu di konfirmasi / revisi Tidak Data KOMDAT 2 hari Data
maka berkoordinasi dengan pemegang program (bidang KOMDAT
terkait)
4 Aplikasi KOMDAT terisi Ya Data KOMDAT 1 hari Data

KOMDAT
148
NOMOR SOP 427.55/V/11/2021
Kabupaten Lumajang
dr. Bayu Wibowo Ign

DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG NAMA SOP LAYANAN DATA DAN INFORMASI KESEHATAN
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait permintaan data dan informasi kesehatan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman b. Menguasai data dan informasi kesehatan
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Administrasi
Pemerintah
2. Dinas Kesehatan, Petunjuk Teknis Informasi Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kabupaten Lumajang, Lumajang, 2010

d. Smartphone
f. Printer
Permintaan data harus berdasarkan surat resmi dan perihal Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
permohonan data dan informasi kesehatan
149
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
1. Surat pengantar resmi permohonan data
Surat diterima secretariat dan disposisi ke bagian Surat permintaan 2 hari Data
2. penyusunan program data kesehatan kesehatan
Tidak
3 Jika surat tidak jelas atau tidak disetujui (tidak ACC) Surat permintaan 5 hari Data
maka surat dipending sampai jelas, diharapkan data kesehatan kesehatan
pemohon data langsung datang ke Dinas Kesehatan
4 Bila data yang dibutuhkan bersifat krusial, Sub Bagian Surat permintaan 5 hari Data
Ya kesehatan
Penyusunan Program akan berkoordinasi dengan bidang data kesehatan
terkait sebagai pemegang program asal sumber data
tersebut. Contoh : informasi Jamkesmas maka Sub
Bagian Penyusunan Program berkoordinasi dengan
pengelola Jamkesmas di Bidang Pelayanan Kesehatan
5 Dinas Kesehatan memberikan surat balasan kepada Surat permintaan 7 hari Data
pelanggan atas permintaan data dan informasi selambat Tidak data kesehatan kesehatan
lambatnya 7 hari kerja setelah surat diterima Dinas
Kesehatan
Ya
6 Data dan informasi tersebut disampaikan kepada Surat permintaan 7 hari Data
pemohon data melalui surat dinas yang berisikan data kesehatan kesehatan
data/informasi yang diminta
7 Jika untuk keperluan laporan ilmiah/skripsi/laporan Surat permintaan Data

magang, dsb maka setelah tugas tersebut selesai diminta data kesehatan kesehatan
menyerahkan fotokopi laporan tersebut kepada Dinas
Kesehatan
150
NOMOR SOP 427.55/V/12/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN DATA SASARAN PROGRAM KESEHATAN

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait penyusunan data sasaran program kesehatan
02.02 / MENKES / 117/ 2015 tentang Data Penduduk Sasaran b. Menguasai teknik penyusunan data sasaran program kesehatan
Program Pembangunan Kesehatan Tahun 2015 - 2019

d. Smartphone
f. Printer
Data sasaran program kesehatan harus sama dengan PMK dan di Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
distribusikan ke Puskesmas sebagai acuan pencapaian program/
kegiatan
151
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
1. Meminta data lahir hidup riil ke pengelola program/ Data lahir hidup 5 hari Data lahir
bidang terkait KIA riil hidup riil
2. Menghitung breakdown umur tunggal Data umur tunggal 30 hari Data umur
tunggal
3 Membuat format data sasaran program kesehatan sesuai Data sasaran 1 hari Data sasaran
PMK Nomor HK 02.02 / MENKES / 117/ 2015 program program
kesehatan kesehatan
4 Mengentri data sasaran sesuai format Data sasaran 4 hari Data sasaran
program program
Tidak kesehatan kesehatan
Ya
5 Data sasaran program kesehatan tersusun dan siap Data sasaran 4 hari Data sasaran
distribusi ke bidang dan puskesmas program program
kesehatan kesehatan
152
NOMOR SOP 427.55/V/13/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA
INSTANSI PEMERINTAH (SAKIP)
1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan a. Memiliki kewenangan dalam penyusunan Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi
Nasional; Pemerintah (SAKIP)
2. Undang-undang nomor 33 tahun 2004 tentang perimbangan keuangan antara b. Memiliki Kemampuan dalam menyusun dan menganalisis kinerja OPD
prosedur
daerah.

a. Renstra
a. SOP Surat Masuk dan surat keluar b. Renja
b. SOP pelaksanaan rapat
c. Format Penyusunan SAKIP
d. Dokumen Perjanjian Kinerja
e. Data Informasi Capaian Kinerja
f. LAporan Realisasi Keuangan
g. ATK
h. Komputer/Laptop
153
PELAKSANA MUTU BUKU
Kasubag
NO Kegiatan Kelengkapan Keterangan
Kepala Dinas Sekretaris Penyusunan Tim SAKIP Waktu Output
dan Peralatan
Program
1. Memerintahkan penyusunan SAKIP Disposisi surat 10 Menit Disposisi SOP surat

surat masuk dan
surat keluar
2. Membuat format pengumpulan data dan informasi kinerja Format 2 Jam Format -
dari masing-masing bidang dan sekretariat penyusunan penyusunan
SAKIP SAKIP
3. Menyampaikan format pengumpulan data dan informasi Format 1 Jam Format -

kinerja kepada masing-masing bidang dan sekretariat penyusunan penyusunan
SAKIP SAKIP
4. Membuat nota dinas untuk pelaksanaan rapat Disposisi surat 30 Menit Nota Dinas SOP surat
pembahasan pembahasan SAKIP oleh sekretaris masuk dan
surat keluar
5. Melaksanakan Rapat pembahasan SAKIP Draft Perjanjian 4 Jam Draft SOP
Kinerja Perjanjian pelaksanaan
kinerja rapat
154
PELAKSANA MUTU BUKU
Kasubag
NO Kegiatan Kelengkapan Keterangan
Kepala Dinas Sekretaris Penyusunan Tim SAKIP Waktu Output
dan Peralatan
Program
6. Menghimpun format data dan informasi kinerja dari Format 3 Jam Format -
masing-masing bidang dan sekretariat penyusunan penyusunan
SAKIP SAKIP
7. Menganalisis dan mengevaluasi data dan informasi Format 4 Hari Draft SAKIP SOP Perjanjian
TIDAK
kinerja yang telah terkumpul penyusunan kinerja
SAKIP
IYA
8. Membuat Dokumen SAKIP Draft SAKIP 5 Hari Dokumen SOP Perjanjian
SAKIP kinerja
TIDAK
9. Menerima dan Meninjau kembali SAKIP yang telah Dokumen SAKIP 1 Hari Dokumen -
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dari SAKIP
pengelola. jika benar ditandatangani dan diserahkan ke
Kadis untuk ditandatangani IYA
10. Menyampaikan Dokumen SAKIP kepada Kepala Dinas Dokumen SAKIP 1 Jam Dokumen -
untuk memintakan persetujuan SAKIP
11. Meneliti SAKIP yang diserahkan, jika revisi dikembalikan Dokumen SAKIP 10 Menit Disposisi -
TIDAK
dan jika benar ditandatangani dan diserahkan ke persetujuan
Pengelola untuk diproses lebih lanjut dokumen
SAKIP
12. Membuat surat pengantar pengiriman sekaligus IYA Konsep surat 15 Menit Surat SOP surat masuk
penomoran surat, kemudian diserahkan ke staf untuk pengantar pengantar dan surat keluar
dikirimkan ke alamat yang dituju
13. Mengantar surat, menggandakan dan mengarsipkan Dokumen SAKIP 1 Jam Dokumen SOP surat masuk
Dokumen SAKIP SAKIP dan surat keluar
155
NOMOR SOP 427.55/V/14/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan a. Memiliki kewenangan dalam penyusunan Perjanjian kinerja OPD
Pembangunan Nasional; b. Memiliki Kemampuan dalam menyusun Perjanjian kinerja OPD
prosedur
daerah.
6. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyusunan
pERJANJIAN Kinerja

a. Renstra
c. Format Perjanjian Kinerja\
d. ATK;
e. Komputer/Laptop;
156
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Seluruh
Kadis Sekretaris Pengelola Kelengkapan Waktu Output
Karyawan
1. Memerintahkan penyusunan Perjanjian Kinerja Disposisi surat 10 Menit Disposisi surat SOP surat
masuk dan
surat keluar
2. Membuat format pengumpulan data dan informasi Format Perjanjian 2 Jam Format
Perjanjian Kinerja dari masing-masing bidang dan kinerja Perjanjian
sekretariat kinerja
3 Menyampaikan format pengumpulan data dan Format Perjanjian 1 Jam Draft usulan
informasi Perjanjian Kinerja kepada masing-masing kinerja Perjanjian
bidang dan sekretariat kinerja
4 Membuat nota dinas untuk pelaksanaan rapat Disposisi surat 30 Menit Nota Dinas SOP surat
pembahasan pembahasan Perjanjian Kinerja oleh masuk dan
sekretaris surat keluar
5 Melaksanakan Rapat pembahasan Perjanjian Kinerja Draft Perjanjian 2 Jam Draft Perjanjian SOP
Kinerja kinerja pelaksanaan
rapat
157
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Seluruh
Karyawan
6 Menyusun Perjanjian Kinerja sesuai format yang Draft Perjanjian 3 Hari Draft Perjanjian
ditentukan kinerja kinerja
7 Penyepakatan dan penandatanganan Perjanjian Draft Perjanjian 1 Hari Draft Perjanjian

Kinerja: kinerja kinerja
a. Eselon II bersama Bupati untuk PK Eselon II
b. Eselon III bersama Eselon II untuk PK Eselon III
c. Eselon IV dan Eselon III untuk PK Eselon IV
d. Staf/Pejabat fungsional bersama Eselon IV untuk
PK Staf/Pejabat fungsional
8 Menghimpun format data dan informasi Perjanjian Draft Perjanjian 3 Jam Draft Perjanjian
Kinerja dari masing-masing bidang dan sekretariat kinerja kinerja
9 Menganalisis data dan informasi Perjanjian Kinerja Draft Perjanjian 4 Hari Draft Perjanjian
yang telah terkumpul kinerja kinerja
11 Meninjau kembali Perjanjian Kinerja yang telah Dokumen 2 Hari Dokumen
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku dari Perjanjian kinerja Perjanjian kinerja
pengelola TIDAK
10 Menyampaikan Dokumen Perjanjian Kinerja kepada IYA Dokumen 1 Jam Dokumen
Kadis untuk memintakan persetujuan Perjanjian Kinerja Perjanjian kinerja
11 Membuat surat pengantar pengiriman sekaligus Dokumen 15 Menit Dokumen

penomoran surat, kemudian diserahakan ke staf untuk Perjanjian kinerja Perjanjian kinerja
dikirimkan ke alamat yang dituju
12 Mengantar surat, Menggandakan dan mengarsipkan Dokumen 1 Jam Dokumen
Dokumen Perjanjian Kinerja Perjanjian kinerja Perjanjian kinerja
158
NOMOR SOP 427.55/V/15/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENYUSUNAN LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA
INSTANSI PEMERINTAH (TRIWULANAN DAN TAHUNAN)
1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan a. Memiliki Kewenangan Dalam Penyusunan Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pembangunan Nasional; Pemerintah Kinerja (LAKIP)
2. Undang-undang nomor 33 tahun 2004 tentang perimbangan keuangan antara b. Memiliki Kemampuan dalam menyusun dan menganalisis kinerja OPD
prosedur
daerah.
6. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyusunan
Pelaporan Kinerja
a. Renstra
c. Format Penyusunan LAKIP
d. Dokumen Perjanjian Kinerja
e. Data Informasi Capaian Kinerja
f. LAporan Realisasi Keuangan
g. ATK
h. Komputer/Laptop
159
PELAKSANA MUTU BUKU
Kasubag
NO Kegiatan Kepala Pejabat Kelengkapan Keterangan
Sekretaris Penyusunan Pengelola Waktu Output
Dinas Eselon dan Peralatan
Program
1. Memerintahkan penyusunan LAKIP Disposisi surat 10 Menit Disposisi SOP surat

triwulanan/tahunan surat masuk dan
surat keluar
2. Membuat format pengumpulan data dan Format 2 Jam Format -
informasi kinerja dari masing-masing bidang penyusunan penyusunan
dan sekretariat LAKIP LAKIP
3. Menyampaikan format pengumpulan data dan Format 1 Jam Format -

informasi kinerja kepada masing-masing bidang penyusunan penyusunan
dan sekretariat LAKIP LAKIP
4. Membuat nota dinas untuk pelaksanaan rapat Disposisi surat 30 Menit Nota Dinas SOP surat
pembahasan pembahasan LAKIP oleh sekretaris masuk dan
surat keluar
5. Melaksanakan Rapat pembahasan LAKIP Draft 4 Jam Draft SOP
Perjanjian Perjanjian pelaksanaan
Kinerja kinerja rapat
160
PELAKSANA MUTU BUKU
Kasubag Pejabat
NO Kegiatan Kepala Kelengkapan Keterangan
Sekretaris Penyusunan Pengelola Eselon Waktu Output
Dinas dan Peralatan
Program
6. Menyusun laporan kinerja triwulanan/tahunan Format 4 hari Format -

dan melaporkannya secara berjenjang : penyusunan penyusunan
a. Dari Pejabat Eselon II kepada Bupati LAKIP LAKIP
b. Dari Pejabat Eselon III kepada Pejabat Eselon II
c. Pejabat Eselon IV kepada Pejabat Eselon III
7. Menghimpun format data dan informasi kinerja Format 3 Jam Format -
dari masing-masing bidang dan sekretariat penyusunan penyusunan
LAKIP LAKIP
8. Menganalisis dan mengevaluasi data dan Format 4 Hari Draft LAKIP SOP
TIDAK
informasi kinerja yang telah terkumpul oleh tim penyusunan Perjanjian
SAKIP LAKIP kinerja
IYA
9. Membuat Dokumen LAKIP Draft LAKIP 5 Hari Dokumen SOP
LAKIP Perjanjian
TIDAK kinerja
10. Menerima dan Meninjau kembali LAKIP yang Dokumen 1 Hari Dokumen -
telah disesuaikan dengan peraturan yang LAKIP LAKIP
berlaku dari pengelola. jika benar
ditandatangani dan diserahkan ke Kadis untuk IYA
ditandatangani
11. Menyampaikan Dokumen LAKIP kepada Kepala Dokumen 1 Jam Dokumen -
Dinas untuk memintakan persetujuan LAKIP LAKIP
161
PELAKSANA MUTU BUKU
Kasubag Pejabat
NO Kegiatan Kepala Kelengkapan Keterangan
Sekretaris Penyusunan Pengelola Eselon Waktu Output
Dinas dan Peralatan
Program
12. Meneliti LAKIP yang diserahkan, jika revisi Dokumen 10 Menit Disposisi -
TIDAK
dikembalikan dan jika benar ditandatangani LAKIP persetujuan
dan diserahkan ke Pengelola untuk diproses dokumen
lebih lanjut LAKIP
IYA
13. Membuat surat pengantar pengiriman sekaligus Konsep surat 15 Menit Surat SOP surat
penomoran surat, kemudian diserahkan ke staf pengantar pengantar masuk dan
untuk dikirimkan ke alamat yang dituju surat keluar
14. Mengantar surat, menggandakan dan Dokumen 1 Jam Dokumen SOP surat
mengarsipkan Dokumen LAKIP LAKIP LAKIP masuk dan
surat keluar
162
NOMOR SOP 427.55/V/16/2021
Kabupaten Lumajang

NAMA SOP PENYUSUNAN PETA PROSES BISNIS

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan c. Memiliki kewenangan dalam penyusunan Peta Proses Bisnis
Pembangunan Nasional;
prosedur
3. Permenpan RB no 19 Tahun 2018 mengenai Penyusunan Peta Proses Bisnis
Instansi Pemerintah
daerah.
a. Renstra
a. SOP Surat Masuk dan surat keluar
b. SOTK Dinas Kesehatan
c. ATK;
d. Komputer/Laptop;

163
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Pejabat Seluruh Keterangan
Eselon Karyawan
1. Memerintahkan penyusunan Peta Proses Bisnis Disposisi 10 menit Disposisi surat SOP surat
surat masuk dan
surat keluar
2. Membuat format pengumpulan data dan Format peta 2 jam Format peta
informasi terkait peta proses bisnis kepada proses bisnis proses bisnis
masing-masing bidang dan sekretariat
3. Menyampaikan format pengumpulan data dan Format peta 1 jam Format peta
informasi terkait peta proses bisnis kepada proses bisnis proses bisnis
masing-masing bidang dan sekretariat
4. Membuat nota dinas untuk pelaksanaan rapat Disposisi 30 menit Nota Dinas SOP surat
pembahasan peta proses bisnis oleh sekretaris surat masuk dan
surat keluar
5. Melaksanakan rapat pembahasan peta proses Draft peta 2 jam Draft peta SOP
bisnis termasuk melakukan pemetaan dan proses bisnis proses bisnis pelaksanaan
analisis proses bisnis di lingkungan Dinas rapat
Kesehatan
6. Menyusun konsep naskah Identifikasi Proses Draft peta 2 hari Draft peta
Bisnis dan Naskah Peta Proses Bisnis proses bisnis proses bisnis
berdasarkan hasil pemetaan dan analisis proses
bisnis
164
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Keterangan
Pejabat Seluruh
Eselon Karyawan
7. Melakukan koreksi peta proses bisnis Draft peta 1 jam Draft peta
proses bisnis proses bisnis
TIDAK
IYA
8. Melakukan finalisasi peta proses bisnis Draft peta 1 hari Draft peta
proses bisnis proses bisnis
9. Menyampaikan peta proses bisnis kepada Kadis Draft peta 30 menit Dokumen peta
untuk memintakan persetujuan proses bisnis proses bisnis
10. Melakukan sosialisasi peta proses bisnis pada Dokumen peta 2 jam Dokumen peta
seluruh karyawan Dinas Kesehatan proses bisnis proses bisnis
Membuat surat pengantar pengiriman sekaligus

11. Disposisi 30 menit Surat SOP surat
penomoran surat, kemudian diserahakan ke staf
untuk dikirimkan ke Bagian Organisasi Sekda surat pengantar masuk dan
Lumajang surat keluar
Mengantar surat, Menggandakan dan

12. Dokumen peta 30 menit Dokumen peta SOP surat
mengarsipkan Dokumen peta proses bisnis
proses bisnis proses bisnis masuk dan
surat keluar
165
NOMOR SOP 427.55/VI/1/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENERIMAAN TAMU DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Mengetahui tugas dan fungsi kesekretariatan di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang
Tahun 2012 Tentang Standar Operasional Prosedur b. Memahami prosedur pelayanan tamu di Dinas Kesehatan Kab. Lumajang
Administrasi Pemerintahan ;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 15
Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;

a. SOP Resepsionis a. Lembar / Rencana Kerja;
b. Buku Tamu;
c. Komputer dan printer;
d. JAringan Internet;
Pelayanan terhadap tamu dinas harus baik, apabila tidak baik Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
maka akan mengurangi tingkat kepuasan terhadap cara melayani
tamu dinas baik dari dalam maupun luar instansi
166
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Tamu Resepsionis Sekpri Pimpinan Kelengkapan Waktu Output
1 Tamu Dinas Datang dan menuju ke meja Surat/Nota 5 Menit Tersedianya SOP
Resepsionis Dinas Dinas,Kartu Identitas Informasi terkait Resepsionis
Tamu maksud dan tujuan
Menerima tamu dengan ramah dan sopan, 3 Menit Mengetahui maksud

2 menanyakan maksud dan tujuan, mengantar tamu dan tujuan tamu
ke meja Sekpri Dinas serta Pelayanan
tamu yang baik
3 Menerima tamu dari Resepsionis, Menanyakan Surat/Nota 5 Menit Kesesuaian data

maksud dan tujuan tamu serta nota / surat dinas Dinas,Kartu Identitas serta maksud dan
Tamu tujuan
4 Mempersilahkan tamu untuk mengisi buku tamu Buku tamu 5 menit Dokumentasi buku
tamu pimpinan
5 Melaporkan kepada pimpinan terkait tamu yang Buku Tamu 3 menit Kesediaan pimpinan
berkunjung menerima tamu atau
tidak
6 Mengarahkan / mengantar tamu menuju ruangan Ya 5 menit Pelayanan tamu yang

tamu baik
7 Pimpinan menerima tamu dengan sopan dan ramah 2 menit Pelayanan tamu yang
baik
8 Mempersiapkan dan memberi jamuan kepada tamu Minuman dan Snack 5 Menit Pelayanan tamu yang
baik
9 Mengucapkan terima kasih kepada tamu yang 1 Menit Kepuasan tamu

sudah berkunjung dengan pelayanan
yang diberikan
167
NOMOR SOP 427.55/VI/2/2021
Kabupaten Lumajang

DINAS KESEHATAN KAB LUMAJANG
SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP MENERIMA TELEPON DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Petugas harus siap melayani setiap panggilan telepon yang masuk dengan baik dan sopan
Tahun 2012 Tentang Standar Operasional Prosedur
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 15
Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;

a. SOP Sekpri a. Alat Tulis
b. Mikropon
c. Telepon
Pelayanan lewat telepon harus baik, apabila tidak baik maka akan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
mengurangi tingkat kepuasan terhadap cara melayani lewat telepon
dinas baik dari dalam maupun luar instansi.
168
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Tamu Resepsionis Sekpri Kelengkapan Waktu Output
1 Mengangkat telepon yang bordering dengan segera/ Telepon 3 Detik Tersedianya
mengangkat telepon pada dering kedua. Informasi terkait
maksud dan tujuan
2 Mengucapkan Salam Pagi/Siang/Sore, Apabila Telepon Masuk 1Menit Mengetahui maksud

telepon dari intern instansi maka resepsionis dan tujuan
menyebutkan nama petugas, Jika telepon berasal
dari luar instansi resepsionis menyebutakan nama
instansi Dinas Kesehatan, Nama Petugas dan unit
kerja.
3 Menanyakan Maksut dan Tujuan dan Memberikan 0.5 Menit Pelayanan publik
informasi dengan jelas perihal yang ditanyakan oleh Telepon Masuk
penelepon atau resepsionis dapat menyambungkan
kebidang lain yang bersangkutan dengan maksud
penelepon.
4 Memberikan ucapan terima kasih atau salam 0.5 Menit Pelayanan publik
penutup pagi/sian/sore dan menutup ganggang Telepon Masuk
telepon dengan pelan
169
NOMOR SOP 427.55/VI/3/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP DRIVER DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Mengetahui tugas dan fungsi Driver di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang
Tahun 2012 Tentang Standar Operasional Prosedur b. Sebagai Acuan untuk melakukan pelayanan antar jemput karyawan yang berkaitan dengan tupoksi kerja dinas

- a. Kendaraan Dinas
b. Kotak Maintenance
c. Peralatan Kebersihan
d. Surat-Surat Kendaraan
Harus dilaksanakan sesuai SOP, Agar kenyamanan dan kelayakan Dicatat dalam buku register dan buku harian driver
kendaraan tetap terjaga
170
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
PJ
Driver Atasan Kelengkapan Waktu Output
Kendaraan
1 Menjaga kondisi kendaraan dan kebersihan agar Kotak Maintenance 10 Menit Kebersihan dan
tetap dalam kondisi siap pakai, Menyiapkan surat- dan alat kebersihan kelayakan kendaraan
surat kendaraan, Menghidupkan mesin kendaraan
sebelum pemakaian
2 Mengecek mesin, oli, air radiator, air accu, bensin, Kotak Maintenace 15 Menit Ketersediaan &
dll setiap harinya serta melaporkan apabila ada Kelayakan
masalah / kerusakan yang ditemukan pada kendaraan
kendaraan dan
3 Membawa buku register pengajuan perbaikan Buku Register 5 Menit Ketertiban

kendaraan, Melakukan perbaikan kendaraan / Kendaraan Administrasi
membawa ke bengkel
4 Menjaga etika dan bersikap baik & sopan dalam Kendaraan Dinas 1 Jam Kelayaka kendaraan
membawa kendaraan dan Mengembalikan kontak,
surat kendaraan dan kendaraan dinas yang sudah
dalam keadaan bersih ke tempatnya semula
5 Melaporkan penggunaan kendaraan dan mengisi Kontak, Surat 5 Menit Ketertiban

buku kegiatan setelah melaksanakan perjalanan Kendaraan Dinas Pemakaian
dan Alat Kebersihan Kendaraan Dinas
171
NOMOR SOP 427.55/VI/4/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENJAGA MALAM DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Mengetahui tugas dan fungsi Satpam di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang
Tahun 2012 Tentang Standar Operasional Prosedur b. Mengkondisikan lingkungsn di sekitar Dinas Kesehatan Kab. Lumajang agar aman dan kondusif

- a. Buku Register Kendaraan Dinas
b. Lampu
c. Senter
d. HT/HP

Harus dilaksanakan sesuai SOP, agar keamanan tetap terjaga Dicatat dalam buku tamu dan buku harian
172
Pelaksana
Mutu Baku
Satpam PJ Barang Atasan Kelengkapan Waktu Output
1 Mengecek ketersediaan perlengkapan keamananHT, Kotak Maintenance 10 Menit Kelengkapan
HP, Buku Tamu, Buku daftar telepon, senter, meja, dan alat kebersihan perlengkapan
kursi keamanan
2 Menjaga keamanan kantor : menerima tamu, Buku tamu 10 Menit Pelayanan yang baik
menanyakan identitas keperluan tamu, mengantar dan ramah pada
tamu ke resepsionis tamu
3 Mengatur keluar masuknya kendaraan tamu dan Buku Register 10 Menit Pelayanan yang baik
kendaraan dinas pada tempat yang sudah Kendaraan Dinas pada tamu dan staf
disediakan danTempat Parkir
4 Mengatur kerapian penataan kendaraan roda 2 dan Tempat Parkir 15 Menit Penataan kendaraan
roda 4, Menyalakan lampu seperlunya di malam yang baik
hari di luar ruangan, Melakukan kontrol keamanan
setiap saat
5 Melaporkan kejadian-kejadian yang HT, HP, Pemadam 15 Menit Keamanan kantor

membahayakan kantor api, tongkat satpam,
Buku telepon
6 Melakukan koordinasi dengan aparat keamanan HP/HT 15 Menit Ketertiban
setempat jika terjadi peristiwa/kejadian bahaya administrasi
7 Melakukan serah terima pekerjaan pada kelompok Buku serah terima 10 Menit Ketertiban
pengganti / sift pekerjaan administrasi
173
NOMOR SOP 427.55/VI/5/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP TENAGA KEBERSIHAN DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Mengetahui tugas dan fungsi Cleaning Service di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang
Tahun 2012 Tentang Standar Operasional Prosedur b. Panduan untuk menjaga kebersihan dan kerapian di wilayah Dinas Kesehatan Kab. Lumajang

- a. Peralatan dan Perlengkapan Kebersihan
b. Tempat Sampah dan Gerobak Sampah

Harus dilaksanakan sesuai SOP, agar kebersihan tetap terjaga Dicatat dalam buku harian kinerja
174
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
NO Kegiatan
Cleaning
PJ Barang Kelengkapan Waktu Output
Service
1 Menyiapkan perlengkapan dan peralatan kebersihan Sapu ijuk lantai, sapu ijuk sawang, 10 Menit Ketersediaan peralatan Semua
ruangan, cikrak, kemucing, lap, pembersih kebersihan pekerjaan
lantai,pembersih kaca, alat pel, dilakukan
kain pel, obat pel sehari 3 (tiga)
kali
2 Membersihkan meja, kursi, jendela dan debu, kemucing, pembersih meja, lap, 45 Menit Kebersihan Gedung
Menyapu dan mengepel lantai, Membersihkan sapu sawang
halaman, mengumpulkan sampah dan membuang
sampah
5 Menyiapkan perlengkapan dan peralatan air, sabun, tissue, lap tangan, 10 Menit Ketersediaan
kebersihan kamar mandi keset, cantolan baju, pembersih Perlengkapan kebersihan
lantai, sikat, tempat sampah, kamar mandi
byfresh
6 Membersihkan bak kamar mandi, menyikat dinding air, pembersih lantai, sikat, 30 Menit Kebersihan kamar mandi
dan lantai kamar madi, wc, membersihkan sawang, tempat sampah, byfresh
mengisi air di bak kamar mandi
7 Membersihkan wastafel sikat, pembersih wastafel 15 Menit Kebersihan Wastafel
8 Melaporkan hasil pekerjaan pada atasan 10 Menit Ketertiban administrasi
175
NOMOR SOP 427.55/VI/6/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP BAGIAN TAMAN DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Mengetahui tugas dan fungsi Cleaning Service Bagian Taman di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang

a. SOP Tenaga Kebersihan a. Peralatan Kebersihan
b. Kendaraan Pengangkut sampah
c. Seragam
Harus dilaksanakan sesuai SOP, agar keindahan taman tetap Dicatat dalam buku harian kinerja
terjaga
176
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
No Kegiatan
Pejabat pengurus
Petugas PJ Taman Kelengkapan Waktu Output
barang
1 Menyiapkan peralatan dan perlengkapan Sapu Lidi, Bak sampah 10 Kelengkapan peralatan
kebersihan taman dll Menit kebersihan taman
2 Memangkas rumput di taman dan memotong akar Gunting tanaman dan 30 Kerapian tanaman dan
tanaman yang besar yang tumbuh dekat fondasi Gergaji Menit Pencegahan kerusakan
bangunan
3 Memangkas dan membentuk tanaman hias Gunting tanaman 25 Meningkatkan nilai

Menit artistik taman
4 Memupuk tanaman dan menyiram tanaman Pupuk Tanaman, Air, 20 Kesuburan tanaman
selang, timba, gayung Menit
5 Memasang papan tulisan/pesan untuk kebersihan Papan tulisan/pesan 10 Kerapian tanaman

dan keindahan taman Menit
6 Menata tanaman di pot dan memasang di dalam Tanaman hias, pot 25 Suasana kantor yang
dan di luar rungan kerja bunga Menit hijau, nyaman, dan sejuk
7 Mengganti tanaman yang rusak/mati/hilang Tanaman baru, cetok, 15 Ketersediaan tanaman

dengan tanaman yang baru air, timba, pupuk Menit
tanaman
8 Melaporkan jika ada kerusakan atau kehilangan Data inventaris barang 10 Pengawasan dan
terkait peralatan taman Menit pelaporan yang
terkontrol
9 Menyimpan kembali peralatan dan perlengkapan Gudang penyimpanan 10 Terpeliharanya
taman ke gudang peralatan Menit peralatan taman dan
tersimpannya peralatan
dengan aman
177
NOMOR SOP 427.55/VI/7/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP ADMIN. TATA PERSURATAN DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Mengetahui tugas dan fungsi Administrasi Tata Persuratan di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Lumajang

- a. Alat Tulis
b. Buku ekspedisi surat masuk dan surat keluar
c. Lembar disposisi surat
d. Buku agenda surat masuk dan surat keluar
Harus dilaksanakan sesuai SOP, agar ketertiban pengarsipan Dicatat dalam buku registrasi agenda surat
surat terjaga
178
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
Kegiatan
Pengantar Ka.Subag
No Petugas Kelengkapan Waktu Output
Surat Umum
A. SURAT MASUK
1 Pengantar Surat Mengantarkan surat/nota dinas ke Surat/Nota Dinas 10 Menit Surat Masuk
petugas
2 Menerima dan meneliti kebenaran surat dan Buku agenda surat 10 Menit Ketertiban administrasi
mengembalikan surat yang salah alamat masuk
3 Memberi tanggal surat yang diterima pada lembar Alat tulis 10 Menit Bukti surat masuk
pengantar atau tanda terima yang ada dan
membubuhkan paraf sebagai penerima
4 Mensortir dan memisah-misahkan surat kedalam 10 Menit Pemilahan surat

kelompok surat dinas dan surat pribadi apakah berdasarkan jenis surat
penting atau tidak
5 Menyampaikan semua surat yang telah disortir dan 5 Menit Pemilahan surat yang
diteliti kepada pimpinan benar
6 Pimpinan menerima kemudian membaca dan Ya Surat pengantar 15 Menit Kelengkapan surat
meneliti kelengkapan surat masuk yang diterima Tidak
7 Pimpinan memberikan disposisi kemana surat akan Ya Lembar disposisi 10 Menit Disposisi surat
diarahkan dan membubuhkan paraf pada lembar
disposisi
8 Meneruskan seluruh surat masuk kepada pimpinan Lembar disposisi 15 Menit Disposisi surat
Ya
yang dilengkapi dengan disposisi
9 Melaksanakan pengolahan surat masuk Buku agenda 15 Menit Ketertiban Administasi

berdasarkan isi disposisi dan Mencatat seluruh Surat Masuk
surat masuk dalam buku agenda surat masuk sarta
Menyimpan / mengarsipkan surat masuk yang telah
179
selesai diproses

No Kegiatan
Pengantar Ka.Subag
Petugas Kelengkapan Waktu Output
Surat Umum
B. SURAT KELUAR
1 Membuat konsep surat dan disampaikan kepada Konsep surat 15 Menit Konsep surat yang benar
pimpinan untuk diketik
2 Memeriksa konsep surat yang telah diketik ,Jika Konsep surat 15 Menit Konsep surat yang benar
disetujui maka akan diparaf untuk ditindaklanjuti
dan apabila ada perbaikan untuk segera diperbaiki
dan diajukan kembali ke pimpinan
Tidak
3 Setelah mendapat tanda tangan/persetujuan dari Buku agenda surat 10 Menit Ketertiban Administrasi
pimpinan kemudian surat diberi nomor dan tanggal iya keluar surat keluar
surat oleh petugas yang kemudian dicatat dalam
buku agenda surat keluar
4 Mencatat surat yang akan dikirim kedalam buku Buku ekspedisi surat 15 Menit Ketertiban Buku
expedisi surat keluar untuk selanjutnya dikirim ke keluar ekspedisi surat keluar
alamat yang dituju
180
NOMOR SOP 427.55/VI/8/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN UMUM
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP TATA RUANG DAN PELAKSANAAN RAPAT DINKES KAB. LUMAJANG

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No. 35 a. Untuk mengetahui Pelayanan Akomodasi Pertemuan / Rapat Internal di Lingkungan Dinkes Kab. Lumajang

- a. Nota BON Ruangan Rapat
b. Buku Register Ruangan Rapat
c. Papan Pengumuman
d. Kelengkapan Peralatan di Ruang Pertemuan

Harus dilaksanakan sesuai SOP, agar keindahan taman tetap Dicatat dalam buku harian kinerja
terjaga
181
Pelaksana
Mutu Baku
Keterangan
No Kegiatan Staf Pramu
Peminjam
Administrasi Kantor Atasan Kelengkapan Waktu Output
Ruang
Umum
1 Peminjam Ruang Menulis di Nota BON Alat Tulis dan Nota BON 10 Menit Ketertiban Nota
Ruangan,terkait tanggal pelaksanaan Ruangan Rapat BON Ruangan
Rapat/Pertemuan,tempat, acara,jumlah peserta Rapat
rapat
2 Mencatat hari,tanggal pelakanaan Buku Register 10 Menit Ketertiban Jadwal

rapat/pertemuan,Tempat,acara,peserta rapat yang Peminjaman Ruangan dan Tersedianya
diundang dan penyelenggara rapat, Mencatat pada Ruangan Rapat
papan Pengumuman
4 Menyiapkan ruang pertemuan dan Fasilitas lainnya LCD,Laptop, Papan 25 Menit Kelengkapan Alat
dan Menyiapkan Hidangan hadir Tulis & Kamera, Snack Pertemuan/Rapat,
dan Makmin Rapat Tersedianya
Hidangan
6 Menyiapkan Daftar Hadir dan Administrasi lainnya Daftar Hadir ,Bolpoin,& 10 Menit Jumlah Kehadiran
FC.Materi yang diundang
7 Membuat Notulen Rapat/Pertemuan Laptop,Kertas & Bolpoint 20 Menit Notulen Rapat
182
NOMOR SOP 427.55/VI/9/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN
dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP IJIN PENGAJUAN CUTI
1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang .- 1 Orang S-1 Administrasi
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, - 1 Orang S-1 Kesehatan
Tambahan Lembaran Negara Reoublik Indonesia Nomor - 1 Orang SLTA
5234.
2. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti
Pegawai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3093
a. Buku penjagaan cuti PNS
1. Alat :
b. Pengajuan Cuti a. Komputer/Printer
b. ATK
2. Bahan :
a. Surat pengajuan cuti dari PNS bersangkutan
b. Buku penjagaan cuti
- Cuti tahuna 1 minggu sebelum Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
- Cuti alasan penting/ haji umroh 1 bulan sebelum.
183
Pelaksana
Mutu Baku
Pemohon Pengelola Kadis BKD Kelengkapan Waktu Output
1 Mengajukan permohonan Cuti ke subag Berkas permohonan cuti 10 Berkas
kepegawaian bagi PNS atau tenaga honorer Menit permohonan cuti
Lingkungan Dinkes
2 Memverifikasi kelengkapan dokumen, jika ada Tidak Berkas permohonan cuti 10 Menit Berkas yang sudah
kekurangan kelengkapan dikembalikan dan jika verivikasi
benar surat pengajuan cuti dicetak dan diproses
lebih lanjut
3 Mengetahui Kepala dinas untuk persetujuan, Jika Surat ijin Cuti 30 Surat ijin Cuti
disetujui dikembalikan kepengelola untuk diproses Menit
lebih lanjut, jika tidak disetujui dikembalikan tidak
kepengelola untuk dikembelikan pada pemohon
4 Mengirim surat cuti kepada yang PNS yang Surat ijin Cuti 30 Arsip Surat ijin Cuti
bersangkutan serta Mengirim surat cuti tembusan IYA Menit
BKD dan mengarsipa
184
NOMOR SOP 427.55/VI/10/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP KENAIKAN GAJI BERKALA
.- 1 Orang S-1 Administrasi
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999
tentang Pokok-Pokok Kepegawaian. - 1 Orang S-1 Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai
- 1 Orang SLTA
Negeri Sipil.
c. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
d. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri
Sipil sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor Nomor 30 Tahun 2015
e. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom.
f. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
1. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.
c. Surat Kenaikan Gaji Berkala sebelumnya. 3. Alat :
d. Buku Penjagaan Kenaikan Gaji Berkala PNS. c. Komputer/Printer
d. ATK
4. Bahan :
c. Surat pemberitahuan kenaikan gaji berkala dari unit terkait.
d. Surat usul kenaikan gaji berkala dari Bidang/UPT/Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang.
e. Buku penjagaan kenaikan gaji berkala.

- Kenaikan Gaji Berkala diberikan kepada setiap Pegawai Negeri Sipil dalam kurun waktu Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
setiap 2 (dua) tahun sekali dengan catatan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak
sedang menjalani hukuman disiplin.
185
Pelaksana
Mutu Baku Keteranga
No Kegiatan
n
Pengelola Kasubabag sekretaris kadis Kelengkapan Waktu Output
1 Menugaskan Kasubag untuk membuat surat Memverifikasi data digital 10 Menit Data SIMAK
pemberitahuan usul Kenaikan Gaji Berkala Pegawai kepegawaian
Negeri Sipil pada masing-masing Bidang, UPT,
Puskesmas pada tahun berjalan.
2 Pengelola memproses surat pemberitahuan usul Data SIMAK 30 Menit Berkas yang sudah
Kenaikan Gaji Berkala Pegawai Negeri Sipil. diteliti
3 Memeriksa surat pemberitahuan usul Kenaikan Gaji Berkas yang sudah 1 Surat Usul
Berkala Pegawai Negeri Sipil sebelum dikirim ke diteliti Hari Kenaikan Gaji
masing-masing Bidang, UPT dan Puskesmas Berkala
4 Mendistribusikan surat pemberitahuan usul Surat Usul Kenaikan 30 Menit Ekspedisi

Kenaikan Gaji Berkala Pegawai Negeri Sipil ke Gaji Berkala
semua Bidang, UPT dan Puskesmas.
5 Memverifikasi dan rekapitulasi usulan Kenaikan Surat Usul Kenaikan 30 Menit Surat Usul Kenaikan
Gaji Berkala PNS dari Bidang, UPT dan Puskesmas Gaji Berkala Gaji Berkala
sesuai dengan periode bulannya.
6 Memeriksa hasil verifikasi usulan Kenaikan Gaji tidak Surat Usul Kenaikan 30 Menit Surat Usul Kenaikan
Berkala PNS dari Bidang, UPT dan Puskesmas. Gaji Berkala Gaji Berkala
7 Mengirimkan usul Kenaikan Gaji Berkala dalam iya Ekspedisi 30 Menit Surat Usul Kenaikan
tahun berjalan kepada BKD Kabupaten Lumajang. Gaji Berkala
8 Membuat surat pemanggilan penerima Kenaikan Surat Pemanggilan 30 Menit Surat Pemanggilan
Gaji berkala bagi PNS untuk mengikuti upacara penerima Kenaikan Gaji penerima Kenaikan
penerimaaan dan Mengarsip surat Kenaikan Gaji Berkala Gaji Berkala dan
arsip
Berkala sesuai dengan periodenya.
186
NOMOR SOP 427.55/VI/11/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP KENAIKAN PANGKAT
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999
tentang Pokok-Pokok Kepegawaian. - 1 Orang S-1 Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai
- 1 Orang SLTA
Negeri Sipil.
d. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
Nomor 30 Tahun 2015.
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom.
f. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat PNS
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
g. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang
Pengangkatan,Pemindahan dan Pemberhentian PNS.
h. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan
Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 sebagimana telah diubah dengan
Peraturan Nomor 12 Tahun 2002 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil.
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 153/MENKES/SK/III/2006
tentang Jabatan Fungsional Kesehatan.
j. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
k. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 34 Tahun 2007 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.
2. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
187
Prosedur Administrasi Pemerintahan.

a. Kelengkapan berkas sesuai dengan yang dipersyaratkan dari BKD. 1. Alat :
b. SK Penetapan Angka Kredit ( lama dan baru ) bagi PNS Fungsional sesuai jenjang a. Komputer/Printer
pangkat dan jabatannya. b. ATK
c. Buku Penjagaan Kenaikan Pangkat PNS. 2. Bahan :
a. Surat pemberitahuan usul kenaikan pangkat dari unit terkait.
b. Surat usul kenaikan pangkat dari Bidang/UPT/Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang.
c. Penetapan angka kredit bagi PNS tenaga fungsional.
d. Berkas usul kenaikan pangkat, baik reguler maupun pilihan.
e. Buku penjagaan kenaikan pangkat.
- Kenaikan Pangkat Reguler ( 4 tahun ). Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
- Kenaikan Pangkat Pilihan ( Fungsional dan Jabatan )
188
Pelaksana
Mutu Baku
1 Menerima berkas Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Berkas usulan kenaikan 30 Menit Usulan kenaikan
Sipil dari masing-masing Bidang, UPT, Puskesmas pangkat pangkat
sesuai dengan jumlah yang diusulkan.
2 Melakukan verifikasi kelengkapan berkas Kenaikan Usulan kenaikan pangkat 30 Menit Data pegawai dan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil dari masing-masing draft naska surat
Bidang, UPT, Puskesmas sesuai dengan jumlah dinas pengantar
tidak
yang diusulkan,jika disetujui diserahkan kepada
pengelola untuk diproses lebih lanjut, jika tidak
iya
dikembalikan kepada pengelola untuk diperbaiki.
3 1. Mengiriman SK Penetapan Angka Kredit PNS Data pegawai dan draft 3 Data pegawai dan
beserta kelangkapan berkas usul kenaikan pangkat naska surat dinas Hari draft naska surat
ke BKD. pengantar dinas pengantar
2. Mengambil berkas kenaikan pangkat ke BKD
4 Membuat surat Pemberitahuan SK pangkat ke Surat Pemberitahuan 30 Menit Surat

semua Bidang, UPT, Puskesmas. pemberitahuan
5 Memeriksa konsep surat pemberitahuan penerima Surat pemberitahuan 30 Menit Surat

SK pangkat ke semua Bidang, UPT, Puskesmas.Jika Pemberitahuan
disetujui diberikan kepada pengelola untuk
ditindaklanjuti, jika tidak dikembalikan ke kasubag tidak
untuk dibuatkan surat pemberitahuan ulang.
6 Mengiriman surat pemanggilan penerima SK iya Surat pemberitahuan 30 Menit Surat

pangkat ke semua Bidang, UPT, Puskesmas dan pemberitahuan dan
Mengarsipkan. arsip
189
NOMOR SOP 427.55/VI/12/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP MUTASI PEGAWAI
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 . Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Pokok-
Pokok Kepegawaian. - 1 Orang S-1 Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
- 1 Orang SLTA
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun
2015.
e. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun
2010.
f. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.
g. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
a. Dokumen Hukuman Disiplin PNS. 1. Alat :
b. Buku Penjagaan Mutasi PNS. a. Komputer/Printer
b. ATK
2. Bahan :
a. Surat permohonan mutasi PNS dan rekomendasi dari unit terkait.
b. Berkas permohonan usul mutasi Pegawai Negeri Sipil.
c. Buku penjagaan mutasi Pegawai Negeri Sipil.
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN
190
Harap dilakukan sesuai SOP Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
Pelaksana
Mutu Baku
1 Menerima berkas Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Berkas usulan kenaikan 30 Menit Usulan kenaikan
Sipil dari masing-masing Bidang, UPT, Puskesmas pangkat pangkat
sesuai dengan jumlah yang diusulkan.
2 Melakukan verifikasi kelengkapan berkas Kenaikan Usulan kenaikan pangkat 30 Menit Data pegawai dan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil dari masing-masing tidak draft naska surat
Bidang, UPT, Puskesmas sesuai dengan jumlah dinas pengantar
yang diusulkan,jika disetujui diserahkan kepada
pengelola untuk diproses lebih lanjut, jika tidak iya
dikembalikan kepada pengelola untuk diperbaiki.
3 1. Mengiriman SK Penetapan Angka Kredit PNS Data pegawai dan draft 3 Data pegawai dan
beserta kelangkapan berkas usul kenaikan pangkat naska surat dinas Hari draft naska surat
ke BKD. pengantar dinas pengantar
2. Mengambil berkas kenaikan pangkat ke BKD
4 Membuat surat Pemberitahuan SK pangkat ke Surat Pemberitahuan 30 Menit Surat pemberitahuan

semua Bidang, UPT, Puskesmas.
5 Memeriksa konsep surat pemberitahuan penerima Surat pemberitahuan 30 Menit Surat Pemberitahuan
SK pangkat ke semua Bidang, UPT, Puskesmas.Jika
disetujui diberikan kepada pengelola untuk
ditindaklanjuti, jika tidak dikembalikan ke kasubag tidak
untuk dibuatkan surat pemberitahuan ulang.
6 Mengiriman surat pemanggilan penerima SK iya Surat pemberitahuan 30 Menit Surat pemberitahuan
pangkat ke semua Bidang, UPT, Puskesmas dan dan arsip
Mengarsipkan.
191
NOMOR SOP 427.55/VI/13/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENERBITAN KARIS KARSU KARPEG
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang -1 Orang S-1 Administrasi
Pokok-Pokok Kepegawaian -1 Orang S-1 Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah -1 Orang SLTA
c. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil
d. Peraturan Pemerintrah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom
f. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 34 Tahun 2007 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.
g. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;

a. SOP Surat Masuk dan Keluar 1. Alat :
a. Komputer/Printer
b. ATK
2. Bahan :
a. Surat usul permohonan penerbitan Kartu Istri / Kartu Suami / Kartu Pegawai dari
Kepala UPT atau Kepala Puskesmas yang disampaikan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Lumajang.
b. Formulir permohonan penerbitan Kartu Istri / Kartu Suami / Kartu Pegawai yang
192
telah di isi oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
c. Foto copy SK Pengangkatan sebagai CPNS & Foto copy SK Pengangkatan sebagai PNS.
d. Foto copy Akte Nikah yang telah dilegalisir pejabat berwenang ( bagi pengurusan Kartu
Suami / Kartu Istri ).
e. Pas Foto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 cm.

- Kartu Istri / Kartu Suami diberikan kepada setiap Pegawai Negeri Sipil yang telah berstatus Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
kawin atau berkeluarga sebagai identitas bahwa pemegang kartu istri/ kartu suami adalah
istri/suami sah dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
- Kartu Pegawai diberikan kepada setiap Pegawai Negeri Sipil sebagai identitas bahwa yang
bersangkutan benar-benar statusnya sebagai Pegawai Negeri Sipil.
193
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan pengel Ka.Sub
Sekdin kadis pemohon BKD Kelengka pan Waktu Output
ola Bag
1 Mengajukan Permohononan Karis,Karsu dan Surat Permohonan 30 Menit Surat Masuk
Karpeg kepada Kadis dan Berkas
Persyaratan
2 Menugaskan Kasubag untuk memproses usul Lembar Disposisis 30 Menit Berkas Persyaratan
permohonan karis, karsu, karpeg dari Bidang,
UPT dan Puskesmas.
3 Meneliti dan memverifikasi berkas karis, karsu, Berkas yang sudah 1 Surat Usul Karis,
karpeg diteliti Hari Karsu, Karpeg
4 Mengirim surat pengantar usul beserta berkas Surat Usul Karis, 7 Hari Karis, Karsu Karpeg
permohonan karis, karsu, karpeg PNS dan Karsu, Karpeg selama
Menerima karis, karsu, karpeg PNS yang Jam Kerja
terealisasi.
7 Menyampaikan kepada TU Bidang, UPT, Kartu Karis, Karsu, 3 Hari Fotocopy dan Arsip
Puskesmas bahwa nama- nama yang tercantum Karpeg Selama
agar Mengambil karis, karsu, karpeg PNS yang Yang sudah diberikan Jam Kerja
sudah jadi Dan Mengarsipkan.
194
NOMOR SOP 427.55/VI/14/2021
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PENGAJUAN PENSIUN
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Pokok- -1 Orang S-1 Administrasi
Pokok Kepegawaian. -1 Orang S-1 Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil. -1 Orang SLTA
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 34
Tahun 2014.
e. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan
Propinsi sebagai Daerah Otonom.
f. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian PNS.
g. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2015 tentang Pensiun Pokok Pensiunan PNS dan Janda /
dudanya.
h. Surat Edaran Kepala BAKN Nomor 4/SE/1980 tentang Pemberhentian sebagai PNS.
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 153/MENKES/SK/III/2006 tentang
Jabatan Fungsional Kesehatan.
j. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 34 Tahun 2007 tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.
k. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
195
5. Alat :
e. Komputer/Printer
a. Buku Penjagaan Pensiun PNS.
f. ATK
6. Bahan :
a. Surat usul pemberhentian sebagai PNS dengan hak pensiun dari Kepala UPT,
Kepala Puskesmas baik pensiun BUP, pensiun Dini maupun pensiun Sakit.
b. Foto copy kelengkapan berkas usul pemberhentian sebagai PNS dengan hak
pensiun sesuai dengan yang dipersyaratkan, baik pensiun BUP, pensiun Dini
maupun pensiun Sakit.
- Pemberhentian sebagai PNS dengan hak pensiun atas dasar Batas Usia Pensiun/ BUP ( 58 tahub bagi Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
PNS Struktural Es. III, IV / fungsional umum dan 60 tahun bagi PNS Struktural Es. II / fungsional
tertentu berdasarkan perundang-undangan yang berlaku).
- Pemberhentian sebagai PNS dengan hak pensiun atas dasar pengajuan dari PNS yang bersangkutan /
pensiun dini ( usia minimal 50 tahun, masa kerja minimal 20 tahun ).
- Pemberhentian sebagai PNS dengan hak pensiun atas dasar PNS yang bersangkutan sedang sakit
(lebih dari satu tahun menjalani cuti sakit).
196
Pelaksana
Mutu Baku
1 Menugaskan Kasubag untuk memproses usul Berkas usulan pengajuan 30 Menit Usulan pengajuan
permohonan pensiun PNS dari Bidang, UPT dan pensiun pensiun
Puskesmas.
2 meneliti dan memverifikasi berkas usul permohonan Usulan pengajuan 30 Menit Data pegawai dan
pensiun PNS dari Bidang, UPT dan Puskesmas. pensiun draft naska surat
dinas pengantar
3 1. Mengirim surat pengantar usul beserta berkas Data pegawai dan draft 3 Data pegawai dan
permohonan pensiun bagi PNS yang memenuhi naska surat dinas Hari draft naska surat
syarat. pengantar dinas pengantar
2. Mengambil berkas pengajuan pensiun ke BKD
4 Menerima salinan dan petikan keputusan BKN SK Pensiun 30 Menit SK Pensiun

tentang SK pensiun PNS dan memerintahkan
pengelola untuk memproses lebih lanjut.
5 Menyerahkan SK Pensiun Kepada Yang Surat pemberitahuan 30 Menit Arsip

Bersangkutan dan Mengarsipkan dan SK Pensiun
197
NOMOR SOP 427.55/VI/15/2021
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP PERMOHONAN CERAI
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang -1 Orang S-1 Administrasi
Pokok-Pokok Kepegawaian. -1 Orang S-1 Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. -1 Orang SLTA
c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian bagi
Pegawai Negeri Sipil.
d. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil.
e. Surat Edaran Kepala BAKN Nomor 08/SE/1983 tentang Ijin Perkawinan dan Perceraian bagi
Pegawai Negeri Sipil.
f. Peraturan Pemerintrah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
g. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2015 tentang Pensiun Pokok Pensiunan PNS dan
Janda / dudanya.
h. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 34 Tahun 2007 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.
i. Permenpan no 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
198
a. SOP Pembuatan Permohonan Cerai 1. Alat :
b. SOP Penyusunan Permohonan Cerai g. Komputer/Printer
h. ATK
2. Bahan :
a. Selaku pihak Penggungat :
1. Permohonan ijin melakukan perceraian dari Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan kepada atasan langsungnya (Kepala Dinas Kesehatan, jika PNS
yang bersangkutan bertugas pada Dinas Kesehatan dan Kepala UPT/
Puskesmas, jika PNS yang bersangkutan bertugas di UPT/Puskesmas).
2. Berita Acara Pembinaan oleh Atasan Langsungnya.
3. Surat Keterangan dari BP-4 Kantor KUA setempat.
4. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa setempat.
5. Foto copy Akte Nikah.
6. Foto copy Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir.
7. Foto copy Karpeg.
b. Selaku pihak Tergugat :

1. Surat Gugatan Perceraian;
2. Foto copy Relas Panggilan dari Pengadilan Agama;
3. Foto copy Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
4. Foto copy Akte Nikah;
- Permohonan ijin melakuan perceraian dengan posisi Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Dicatat dan disimpan sebagai arsip dan dokumen.
sebagai pihak penggugat.
- Permohonan ijin melakukan perceraian dengan posisi Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
sebagai pihak Tergugat.
199
Pelaksana
Mutu Baku
1 1. Memeriksa permohonan ijin melakukan Berkas permohona 2 Kelengkapan
perceraian yang masuk ke Dinas Kesehatan dari perceraian Hari berkas permohona
Bidang, UPT Dinas Kesehatan dan Puskesmas dan perceraian dan
mengelompokkan sesuai dengan jenisnya surat pemanggilan
(Penggugat atau Tergugat) dan melaporkan kepada
sekretaris.
2. Menindak lanjuti permohonan dari Pegawai
Negeri Sipil yang mengajukan permohonan ijin
melakukan perceraian dengan melalui pemanggilan
lewat surat ditujukan kepada Ka.
Bidang/UPT/Pusk. Untuk diadakan pembinaan oleh
pejabat yang berwenang.
2 1. Membuat Berita Acara Pembinaan terhadap Surat pemanggilan 1 hari Surat Berita Acara
Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan permohonan untukpembinaan oleh Pembinaan
ijin melakukan perceraian,sesuai dengan jenisnya. pejabat yang terhadap PNS
2. Menghimpun berkas permohonan ijin melakukan berwenang yang mengajukan
perceraian termasuk Berita Acara Pembinaan,
untuk diteruskan kepada Bupati Lumajang,
tembusan Kepala BKD Kabupaten Lumajang dengan
pengantar Kepala Dinas Kesehatan.
3 Menghadiri proses pemeriksaan pada Inspektorat, Proses surat 1 Berita Acara

terkait dengan permohonan ijin melakukan permohonan Hari Pembinaan
perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil yang telah perceraian
disampaikan kepada Bupati Lumajang.
4 Penyampaian Surat Ijin Melakukan Perceraian bagi Berita Acara 30 Arsip

PNS pihak Penggugat dan mengarsipkan. Pembinaan Menit
200
NOMOR SOP 427.55/VII/1/2021
Kabupaten Lumajang

SUB BAGIAN KEUANGAN dr. Bayu Wibowo Ign
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP ANALISA DAN KOMPETENSI AKUNTANSI

1. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan a. Menyusun Jurnal Pengeluaran Kas sesuai dengan SP2D yang telah diterbitkan oleh BPKD
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah; b. Menyusun Jurnal Pencatatan Aset sesuai dengan realisasi belanja modal dari SP2D yang telah terbit
2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengolahan c. Menyusun Buku Besar Belanja
Keuangan Daerah; d. Menyusun Laporan Realisasi Anggaran sekaligus melakukan rekonsiliasi realisasi anggaran dengan BPKD
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 17 Tahun 2017 e. Menyusun Laporan Operasional, Laporan Perubahan Ekuitas di akhir tahun anggaran.
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran f. Melakukan input Memo Penyesuaian atas transaksi mutasi aset lancar, aset tetap, dan kewajiban di e-finance
2018; untuk kemudian disusun dalam Neraca dan Laporan Pertanggungjawaban atas Pelaksanaan Anggaran
4. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 73 Tahun 2017 tentang Pendapatan dan Belanja
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2018.

a. ATK;
SOP Akuntansi
b. Komputer/Laptop;
c. Ruang Rapat Kordinasi

Apabila terjadi pelaksanaan tidak sesuai prosedur dan ketentuan a. Dokumen disimpan sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan Kelebagaan dan Anjab;
peraturan perundang - undang yang berlaku maka akan terjadi standar b. Berdasarkan hasil kajian teknis dan hasil observasi lapangan yang dilakukan, melaporkan hasil kajian dan
ganda dan tidak bisa dijadikan acuan yang jelas. menganalisa produk-produk hukum tentang kelembagaan kepada Bupati Lumajang melalui telaah staf untuk
mendapatkan Persetujuan;
201
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan
Kasubag Petugas Akuntansi Kelengkapan Waktu Output
Mempelajari SK Tim Penyusunan analisa dan

SK 1 hari Konsep
1 kompetensi jabatan
-SP3D
-Doc. Jurnal
-Jurnal dan SP2D
Menyusun Jurnal Pengeluaran Kas, Jurnal -Doc. Buku Besar
-SBBK, KIB, BA Stock Memo
Pencatatan Aset dan Jurnal Umum, Menyusun Doc. LRA dan BA Rekonsiliasi
Penyesuaian, Opname, Kertas
Buku Besar, Menyusun Laporan Realisasi LRA
Kerja Penyusutan Aset, BA
Anggaran dan melakukan rekonsiliasi LRA dengan -Doc. Lap Operasional
Rekonsiliasi Aset 108 menit
2 BPKD, Menyusun Laporan Operasional, -Doc. Lap Perubahan Ekuitas
-LRA, LO, LPE, Neraca, BA
Menyusun Laporan Perubahan Ekuitas, -Neraca
Penutupan Kas pada Bendahara
Menyusun Neraca, Menyusun Laporan -Doc. Lap Pertanggungjawaban
Pengeluaran dan Penerimaan,
Pertanggungjawaban Pelaksanaan Anggaran dan Catatan atas Lap
Doc. Pertanggungjawaban PPK
Keuangan
dan PPTK
Doc. Lap Pertanggungjawaban

Melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan Doc. Laporan
atas Pelaksanaan Anggaran
3 berdasarkan hasil kerja sebagai bahan evaluasi Pertanggungjawaban da Catatan
1 Hari Pendapatan dan Belanja
bagi atasan atas Laporan Keuangan
202
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP ANALISA DAN KOMPETENSI ASET

1. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan a. Membantu Menyiapkan dokumen rencana kebutuhan dan penganggaran barang milik daerah.
Publik; b. Menyiapkan usulan permohonan penetapan status penggunaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban
2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang APBD dan perolehan lainnya yang sah.
Pemerintahan Daerah; c. Melaksanakan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan d. Membantu mengamankan barang milik daerah yang berada pada pengguna barang.
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 e. Menyiapkan dokumen pengajuan usulan pemanfaatan dan pemindahtanganan barang milik daerah berupa tanah
tentang Pedoman Standar Pelayanan; dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan DPRD dab barang milik daerah selain tanah dan/atau
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15Tahun 2007 bangunan.
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah f. Menyiapkan dokumen penyerahan barang milik daerah berupa tanah dan/atau bangunan yang tidak digunakan
Kabupaten Lumajang sebagaimana telah diubah dengan untuk kepentingan penyelenggaraan tugas dan fungsi pengguna barang dan sedang tidak dimanfaatkan pihak lain.
Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2009; g. Menyiapkan dokumen pengajuan usulan pemusnahan dan penghapusan barang milik daerah.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang No. 1 Tahun 2015, h. Menyusun laporan barang semesteran dan tahunan.
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMD) i. Menyiapkan Surat Permintaan Barang (SPB) berdasarkan nota permintaan barang.
Tahun 2015 – 2019.

a. ATK;
SOP Penataan Aset
b. Komputer/Laptop;

peraturan perundang - undang yang berlaku maka akan terjadi b. Berdasarkan hasil kajian teknis dan hasil observasi lapangan yang dilakukan, melaporkan hasil kajian dan
standar ganda dan tidak bisa dijadikan acuan yang jelas. menganalisa produk-produk hukum tentang kelembagaan kepada Bupati Lumajang melalui telaah staf untuk
203
Pelaksana Mutu Baku
NO Kegiatan Pengurus Pembantu
Kasubag Kasir Kelengkapan Waktu Output
Barang Pengurus
- Mempelajari SK Tim penyusunan analisa dan kopetensi
1 jabatan
- Menyusun langkah-langkah teknis kegiatan SK Tim 1 hari Konsep
- Konsultasi dan koordinasi perumusan penyusunan program
kerja dan kebijakan analisa dan kopetensi jabatan
Menyusun RKBMD (Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah)

2 Dokumen sumbe yg di perlukan: RKA RKA
120 menit Doc.
Laporan
Menyusun DKBMD (Daftar Kebutuhan Barang Milik Daerah)

3 Dokumen sumber yang di perlukan :DPA) DPA
120 menit Doc.
Laporan
Menyusun LHRPBMD (Laporan Hasil Realisasi Pengadaan LRA, BA Penerimaan,

4 Barang Milik Daerah) Dokumen: LRA, Berita acara penerimaan Dokumen Kontrak 120 menit
barang, Dokumen kontrak Doc.
Laporan
5 Laporan Realisasi belanja modal dan Laporan realisasi belanja LHRPBMD, Daftar 15 menit
barang dan jasa Dokumen sumber: LHRPBMD Alokasi, Surat Peintah -Doc.
Pendistribusian Data Pendukung: Daftar Alokasi, surat perintah pengeluaran Barang, Laporan
pengeluaran barang, Berita acara pengeluaran barang Berita Acara
Pengentrian data ke dalam Aplikasi SIMBADA Pengeluaran Barang, -
Lap Pengadaan Aset
Pendistri
busian
-Doc.
Simbada
204
6 Laporan aset tetap dan barang inventaris Lap Pengadaan Aset 15 menit Doc.
Laporan
-Rekapituasi aset tetap dan brg Inventaris

-Daftr mutasi aset tetap
7 dan brg Inventaris -Lap Pengadaan Aset 1 Jam -Doc. Aset
-Rekapitulasi aset lain-lain dan brg Inventaris -KIB -Doc. KIB
-Daftar mutasi aset lain-lain dan brg Inventaris -Berita
-Berita Acara Rekonsiliasi Aset Tetap dan Barang Inventaris Acara
Melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan berdasarkan

8 hasil kerja sebagai bahan evaluasi bagi atasan. Berita Acara 1 Hari Doc. Lap
Rekonsiliasi Baramh Aset
Aset Tetap dan Barang
Inventaris
205
Kabupaten Lumajang

NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP ANALISA DAN KOMPETENSI BENDAHARAAN PENERIMAAN

1. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang a. Menyelenggarakan penatausahaan terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas penerimaan yang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan menjadi tanggung jawabnya;
Pemerintah Daerah; b. Mempertanggungjawabkan secara administrative atas pengolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya
2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang dengan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna
Pengolahan Keuangan Daerah; anggaran melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 17 Tahun c. Mempertanggunjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan
2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerimaan kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10
Tahun Anggaran 2018; bulan berikutnya;
4. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 73 Tahun 2017 tentang d. Melakukan pemeriksaan kas yang dikelola oleh bendahara peerimaan pembantu sekurang-kurangnya 1 (satu)
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun kali dalam 3 (tiga) bulan, yang dituangkan dalam berita acara pemeriksaan kas dan disertai register penutupan
Anggaran 2018. kas.

a. ATK;
SOP Bendahara Penerimaan
b. Komputer/Laptop;

peraturan perundang - undang yang berlaku maka akan terjadi b. Berdasarkan hasil kajian teknis dan hasil observasi lapangan yang dilakukan, melaporkan hasil kajian dan
206
Pelaksanaan Mutu Baku
NO Kegiatan
Kasubag Bend Penerimaan Verivikator Kelengkapan Waktu Output
Konsultasi dan koordinasi perumusan penyusunan
1 program kerja dan kebijakan analisa dan kopetensi
jabatan SK Bendahara 1 hari Konsep
Penerimaan
2 Menyiapkan data rekap JKN kapitasi dan Non -Data JKN -Doc. Rekap JKN
Kapitasi, Membuat rekap laporan per-jenis -Lap. Perjenis 120 menit -Doc. Lap perjenis
pelayanan seluruh Puskesmas, Menghimpun Puskesmas pelayanan
laporan fungsional Bendahara Penerimaan -Lap. Fungsional -Doc. Laporan
Pembantu Puskesmas Fungsional
Mengajukan verifikasi laporan fungsional

5 Bendahara Penerimaan Pembantu Lap. Fungsional 15 menit Lap. Fungsional
Puskesmas terverivikasi
6 Mengirim Lap. Fungsional Bendahara Penerimaan Lap. Fungsional 15 menit Doc. Expedisi
Pembantu ke BPKD Puskesmas
7 Melaporkan hasil kerja ke Pimpinan Lap. Fungsional 1 hari Doc. Laporan

Rekap Bend. Penerimaan
207
Kabupaten Lumajang

dr. Bayu Wibowo Ign
SUB BAGIAN KEUANGAN
NIP. 19630724 198910 1 002
NAMA SOP ANALISA DAN KOMPETENSI BENDAHARAAN PENGELUARAN

5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang e. Berdasarkan SPD, mengajukan SPP kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD;
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan f. Mengajukan penerbitan SP2D kepada kuasa BUD atas SPM yang telah diterbitkan pengguna anggaran/kuasa
Pemerintah Daerah; pengguna anggaran;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang g. Mempertanggung jawabkan penggunaan uang persediaan/ganti uang persediaan/tambahan uang persediaan
Pengolahan Keuangan Daerah; secara administrative kepada kepala SKPD melalui PPK-SKPD paling lambet tanggal 10 bulan berikutnya;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 17 Tahun h. Mempertanggungjawabkan secara fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan
2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah menyampaikan laporan pertanggugnjawaban pengeluaran kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10
Tahun Anggaran 2018; bulan berikutnya;
8. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 73 Tahun 2017 tentang i. Melakukan verivikasi, evaluasi dan analisis atan laporan pertanggung jawaban pengeluaran dari Bendahara
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Pengeluaran Pembantu;
Anggaran 2018. j. Melakukan pemerikasaan kas yang dikelola oleh bendahara pengeluaran pembantu sekurang-kurangnya 1
(Satu) kali dalam 3 (tiga) bulan, yang dituangkan dalam berita acara pemeriksaan kas dan disertai register
penutupan kas.
SOP Bendahara Pengeluaran d. ATK;

e. Komputer/Laptop;
f. Ruang Rapat Kordinasi

Apabila terjadi pelaksanaan tidak sesuai prosedur dan ketentuan c. Dokumen disimpan sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan Kelebagaan dan Anjab;
peraturan perundang - undang yang berlaku maka akan terjadi d. Berdasarkan hasil kajian teknis dan hasil observasi lapangan yang dilakukan, melaporkan hasil kajian dan
208
Pelaksana
Mutu Baku
NO Kegiatan
Kasubag Bend Pengeluaran Perbendaharaan Kasir Kelengkapan Waktu Output
Konsultasi dan koordinasi
1 perumusan penyusunan program
kerja dan kebijakan analisa dan SK Bend. 1 hari Konsep
kopetensi jabatan Pengeluaran
Membuat SPTB berdasarkan

2 kuitansi dan nota-nota transaksi
atas perintah kasubag keuangan, -SPJ 120 menit -Doc. SPTB
Membuat SPP penggunaan dana -DPA
-Doc. SPP
dari DPA dari masing-masing
akun belanja
Mengajukan SPTB dan SPP yang

3 sudah di validasi untuk di -SPTB
buatkan SPM, SPM di tanda -SPP 15 menit Doc. SPM
-SPM
tangani PA dan Di verivikasi
4 Pengajuan SPM ke BPKD, -SPTB 15 menit -SPM yang sudah diverivikasi

Pengambilan SP2D ke BPKD, -SPP -Doc. SP2D
Menyiapkan buku Cek -SPM -Cek
-Cek
5 Pencairan Dana di Bank Cek 15 menit Uang Cash/ bukti transfer
6 Laporan Fungsional -SP2D 1 jam Doc. Lap Fungsional

-SPP
7 Melaporkan pelaksanaan tugas

kepada atasan berdasarkan hasil Laporan 1 Hari Doc. Lap Keuangan
kerja sebagai bahan evaluasi bagi Fungsional
atasan
209
210

Kumpulan SOP Dinkes 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan SOP Dinkes 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NOMOR SOP 427.

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANAAN

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

Meregistrasi dan anonimasi : Penerimaan berkas, berkas kronologi 1 Hari Data

3 Memilih kasus dan menjadwalkan pengkajian berkas kronologi 1 Hari Data

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANAAN

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

Meregistrasi dan anonimasi : Penerimaan berkas, berkas kronologi 1 Hari Data

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG dr. Bayu Wibowo Ign

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

3 Mengkoreksi data kebutuhan obat, Jika disetujui ya

4 Mengirimkan data Kebutuhan Alokasi Obat Ke Bagian Arsip SOP Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANAAN

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Membuat kelengkapan administrasi terkait : Data DPA 4 Hari Jadwal

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANAAN

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANAAN

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

1. Menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Hasil survey 3 Hari HPS

Proses Pengadaan oleh ULP dan penyediaan Surat 1 bulan Pemenang

Barang datang kemudian dilakukan Berita Acara 1 bulan Pemenang

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

- Fotokopi KTP pemohon 1 jam Data

- Format Pendataan Depot Air Minum (DAM) 1 jam Data

Data 2 mingggu Data

Data 3 hari Data

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

- Format Pendataan Rumah Makan, Restoran Dan Jasa 1 jam Data

Data 3 hari Data

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

Pulpen, Plastik Steril, Pincet, Termos,

Pulpen, Plastik Steril, Pincet, Termos,

Laporan Hasil/ Evaluasi tingkat

Hasil kePuskesmas Data Data

Umpan Balik Sasaran Data (Laporan Hasil Uji) Data

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

Botol Steril, Sarung Tangan, Etiket, Pulpen, Tas

Pengiriman sampel ke Laboratorium 1 jam Data

Laporan Hasil/ Evaluasi tingkat

Hasil kePuskesmas Data 1 jam Data

Umpan Balik Sasaran 1 jam Data

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KETERKAITAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN :

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Checklist inspeksi sanitasi TTU 1 jam Data

Data 1 jam Data

Diperoleh data kondisi kesehatan

Data 1 jam Data

Data 1 jam Data

Pengolahan data dan Evaluasi