PUSKESMAS :

TAHUN :

NO. REG NO. MR NO. KK NAMA KEPALA NIK

KELUARGA
 ALAMAT

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
TEMPAT/
NAMA LENGKAP TANGAL JK
LAHIR
RT/RW DUSUN DESA
 DIAGNOSTIK

STATUS
PERNIKAHAN
(KAWIN/TIDAK TAHUN TAHUN AWAL
KAWIN/JANDA/ KODE AWAL MULAI DIAGNOSIS DIAGNOSIS
DUDA TANGGAL
DIAGNOSTIK MULAI PENGOBATA FISIK JIWA
SAKIT N
 REGISTER KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

KEPERAWATAN TINGKAT FAKTOR RISIKO

KEMANDIRIAN

KURANG GERAK BADAN

TERGANTUNG PENUH

KEGEMUKAN
PRODUKTIF

MEROKOK
MANDIRI

DEPRESI
DIAGNOSA ASUHAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 TOR RISIKO
TIDAK ADA KELAINAN AN NAPZA
TINGKAT PENDIDIKAN RENDAH

BENCANA ALAM

BENCANA SOSIAL
KHUSUS

IKLIM
PENCETUS KEJADIAN

TIDAK ADA

NON RUJUKAN

POSBINDU

POSYANDU BALITA
RUJUKAN UKBM

POSYANDU LANSIA

PUSKESMAS RAWAT INAP/RS

BARU
KASUS
RIWAYAT KA
 RIWAYAT KASUS TERAPI

KASUS KUNJUNGAN FARMAKOLOGI

EFEK SAMPING OBAT

PERGERAKAN LAIN

PARKINSONISME
LAMA BARU LAMA NAMA OBAT JUMLAH

METABOLIK
GANGGUAN

GANGGUAN
 G OBAT
TERAPI
TIDAK ADA

EDUKASI

KIE

KOGNITIF TERAPI

KONSELING

PSIKO EDUKASI
NON FARMAKOLOGI

REHABILITASI

RELAKSASI

SUPORTIF TERAPI

NON RUJUKAN

PKM RAWAT INAP

RUJUKAN

RS

UNIT LAIN

BPJS
STATUS
UMUM

STATUS
LAINNYA
 DAFTAR DIAGNOSIS FISIK
NO DIAGNOSA KETERANGAN
1 ASMA
2 DM
3 HIPERTENSI
4 INFEKSI KULIT
5 JANTUNG
6 KADAR KOLESTEROL TINGGI TAK TERKONTROL
7 LAIN-LAIN
8 NYERI KRONIS
9 STROKE
10 TIDAK ADA KELAINAN
11 TBC
 DAFTAR KODE PENYAKIT, DIAGNOSIS JIWA, DIAGNOSA KEPER
DIAGNOSIS JIWA
NO
Kode
1 F00#
F01#
F01
F02
F05

2 F10#
F10
F11#
F13
F17

3 F20
F22
F25

4 F23

5 F30#
F30
F31
F32
6 F40#
F40
F41.0
F41.1
F41.2
F42
F43.1
F43,2
F44
F45
7 F50#
F50
F51.0
F52
F53
F54

8 F60#

9 F70#

10 F80-90#
F80
F81
F84

11 F90#
F.95
F90
 F98.0
F98.1

12 X
FTAR KODE PENYAKIT, DIAGNOSIS JIWA, DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN A
DIAGNOSIS JIWA
Diagnosa
Gangguan Mental Emosional (GMO)
Dimensia
Hendaya Kognitif Ringan
Dimensia dengan atau tanpa GPPD
Delirium

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol
Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Opioid
Gangguan Mental dan Perilakuk akibat Penggunaan Sedativa dan Hipnotika
Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Tembakau

ZkisoFrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain

Gangguan Waham Menetap
Gangguan Skizoafektif

Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif)

Gangguan Manik
Gangguan Bipolar
Gangguan Depresif
Gangguan Neurotik, Somatoform dan Gangguan terkait Stres
Gangguan Fobik
Gangguan Panik
Gangguan Anxietas Menyeluruh
Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
Gangguan Obsesif Kompulsif
Gangguan Stres Pasca Trauma
Gangguan Penyesuaian
Gangguan Disosiatif (Konversi)
Gangguan Somatoform
Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan Gangguan Fisiologis dan Faktor Fisik
Gangguan Makan
Insomnia Non Organik
Disfungsi Seksual
Gangguan Mental dan perilaku yAng berhubungan dengan Masa Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku Yang berhubungan dengan gangguan atau Penyakit

Gangguan Kepribadiab dan Perilakuk Masa Dewasa

Retardasi Mental

Gangguan Perkembangan Psikologis

Gangguan Perkembangan Bicara
Gangguan Perkembangna Belajar
Gangguan Perkembangan Pervasif/Autis

Gangguan Perilaku dan Emosional Masa kanak dan Remaja

Gangguan Tic
Gangguan Hiperkinetik (Hiperaktif)
Enuresis Non Organik
Enkopresis Non Organik

Diagnosis Lainnya
SA KEPERAWATAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri
Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya
Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri
Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya

Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya
Defisit Perawatan Diri Manajemen Defisit Perawatan Diri
Halusinasi Manajemen Halusinasi
Harga Diri Rendah Manajemen Harga Diri Rendah
Perilaku Kekerasan manajemen Perilaku Kekerasan
Risiko Bunuh Diri Manajemen Risiko Bunuh Diri
Waham Manajemen Waham
Lainnya Lainnya