Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target %
Satuan Total (dalam Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Cakupan Sub
sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Tahun n Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 93.1
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas) 106.6
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 120 120 108 90.0 90.0
2. Individu dan keluarganya dari
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan 70% orang 180 126 162 90.0 128.6
masyarakat ( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian

keluarga setelah pembinaan 50% keluarga 162 81 82 50.6 101.2

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 199.5

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program Tidak
35% kelompok 11 3.85 0 0.0 0.0 Tidak ada dukungan dana
kesehatan jiwa/posbindu jiwa Tercapai

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar 100% orang 94 94 52 55.3 55.3

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan

Jiwa 100% orang 94 94 52 55.3 55.3

3.Kasus ODGJ berat dengan

pasung pada penduduk usia 15 - 69 kurang orang 12 0.84 4 33.3 476.2
tahun dari 7 %

4.Penanganan kasus kesehatan 30%

jiwa melalui rujukan ke Rumah (Batas
Sakit / Spesialis Maksimal
orang 1 1 3 300.0 300.0
rujukan)
5.Kunjungan rumah pasien jiwa
50% orang 94 47 52 55.3 110.6
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 102.4
1.PAUD dan TK yang mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan 50% orang 774 387 685 88.5 177.0
mulut

2.Kunjungan ke Posyandu terkait

kesehatan gigi dan mulut JADWAL POSYANDU SELANJUTNYA DI
30% orang 60 18 5 8.3 27.8 BULAN SEPTEMBER , OKTOBER,
NOVEMBER

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 34.0

1.Penyehat Tradisional Ramuan 1. Melakukan
yang memiliki STPT kegiatan
1. Kurangnya kemauan dari penyehat
sosialisasi tentang
untuk mengurus STPT dikarenakan
perijinan STPT
ada biaya yang dikenakan
kepada hatra
2. Kurangnya sosialisasi petugas
Tidak 2. Melakukan
4% orang 24 0.96 0 0.0 0.0 Tercapai
kesehatan tentang pengurusan STPT
penggalangan
bagi penyehat
dukungan kepada
3.Kurangnya dukungan lintas sektor
lintas sektor
dalam pembinaan hatra di wilayah
tentang perijinan
kerjanya
hatra dalam
bentuk STPT
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki STPT
1. Melakukan
1. Kurangnya kemauan dari kegiatan
penyehat untuk mengurus STPT sosialisasi tentang
dikarenakan ada biaya yang perijinan STPT
dikenakan 1. Melakukan
kepada hatra
Tidak 2. Kurangnya sosialisasi petugas 2. Melakukan
kegiatan
10% orang 110 11 0 0.0 0.0 Tercapai kesehatan tentang pengurusan penggalangan
sosialisasi
STPT bagi penyehat dukungan kepada
tentang
lintas sektor
3.Kurangnya dukungan lintas
ASMAN
tentang perijinan
sektor dalam pembinaan hatra di
wilayah kerjanya 2.
1. Melakukan
hatra dalam
Melakukan
1. Kurangnya sosialisasi bentuk STPT
penggalangan
kegiatan
petugas kesehatan tentang dukungan
sosialisasi
2.Kurangnya dukungan lintas kepada
tentang lintas
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang Tidak
10% desa 11 1.1 1 9.1 90.9 sektor dalam pembentukan sektor tentang
fasyankestrad
terbentuk Tercapai Asuhan Mandiri ASMAN
berijin
4.Panti Sehat berkelompok yang panti Tidak ada 1. Kurangnya sosialisasi 2. Melakukan
berijin 10%
sehat
0 0 10 100.0 100.0 panti petugas kesehatan tentang penggalangan
perijinan fasyankes hatra dukungan
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Fasyankes Tidak 2.Kurangnya dukungan lintas tentang
Tradisional berkelompokyang 10% 11 1.1 0 0.0 0.0
berijin trad Tercapai sektor dalam perijinan fasyankestrad
fasyankes hatra berijin
 6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 1. Kegiatan 1. Melakukan
sosialisasi/pembinaan kepada penganggaran
Tidak hatra tidak dianggarkan di dana untuk kegiatan
35% orang 134 46.9 6 4.5 12.8 BOK
Tercapai pembinaan ke
2. Jumlah sasaran penyehat hatra melalui
sangat banyak sedangkan dana BOK
petugas pembina hatra hanya
satu.

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 247.0

1.Kelompok / klub olahraga yang
dibina 30% Kelompok 88 26.4 57 64.8 215.9
2.Pengukuran Kebugaran Calon
Jamaah Haji 70% orang 47 32.9 47 100.0 142.9

3.Pengukuran kebugaran jasmani

pada anak sekolah 25% orang 1421 355.25 1358 95.6 382.3

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 3.4

2.2.6.1.Mata 3.5
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 20% orang 5823 1164.6 18 0.3 1.5
2.Penemuan kasus kelainan mata
di Puskesmas 50% orang 5823 2911.5 167 2.9 5.7

3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% orang 5823 1746.9 90 1.5 5.2

4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 5823 1455.75 22 0.4 1.5

2.2.6.2.Telinga  3.4
1.Penemuan kasus penyakit telinga
di puskesmas 40% orang 5823 2329.2 125 2.1 5.4

2.Penemuan dan ditangani Kasus

Serumen Prop 40% orang 5823 2329.2 32 0.5 1.4
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.0
1.Pelayanan Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di 100% orang 9431 9431 3696 39.2 39.2
screening

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut 75% orang 17220 12915 6569 38.1 50.9
( >60 tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0

1.Pekerja formal yang mendapat Tidak
konseling 30% orang 15 4.5 0 0.0 0.0
Tercapai
2.Pekerja informal yang mendapat Tidak
konseling 30% orang 15 4.5 0 0.0 0.0
Tercapai
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok Tidak
30% kelompok 1 0.3 0 0.0 0.0
kesehatan kerja Tercapai

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 100% orang 47 47 47 100.0 100.0
operasional terdata.

KEPALA PUSKESMAS KUNIR

KABUPATEN LUMAJANG

dr. ERMA AGUSTIN

NIP. 19710828 200604 2 021
 KINERJA UKP PUSKESMAS KUNIR BULAN DESEMBER TAHUN 2021

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target (dalam % Cakupan
No Program/Variabel/Sub Tahun 2021
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil
Variabel Program (dalam %)
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap JUNI
1. Angka Kontak 100 per mil orang 30037 35847 35847 119.3 36707
2. Rasio Rujukan Rawat
Jalan Non Spesialistik < 5% kasus 1346 <5 0 100.0

3. Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke 50% orang 25 25 23 92.0
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita
hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan 100% orang 13740 13740 13014 94.7
sesuai standar

5. Setiap penderita
diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan 100% orang 1057 1057 2750 260.2
kesehatan sesuai standar

6. Kelengkapan pengisian
rekam medik
100% berkas 360 361 314 87.2

7. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi >1 orang 36 36 182 100.0
tetap yang dicabut
8. Bumil yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi 100% gigi 793 793 794 100.1

9. Pelayanan konseling
gizi 5% bumil 793 793 794 100.1

10. Bumil yang mendapat

pelayanan cek golongan 100% bumil 793 793 664 83.7
darah
 Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target
Satuan Total Target (dalam % Cakupan
No Program/Variabel/Sub Tahun 2021
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil
Variabel Program (dalam %)
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1. Kelengkapan pengisian
informed consent 100% berkas 213 213 203 95.3

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat
yang tersedia dalam 60% item obat 158 120 112 70.9
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan
vaksin terhadap 20 item 85% obat 240 240 240 100.0
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika
pada penatalaksanaan < 20 % resep 276 17 0 100.0
ISPA non pneumonia

4. Penggunaan antibiotika
pada penatalaksanaan <8% resep 276 20 0 100.0
kasus diare non spesifik

5. Penggunaan Injeksi
pada myalgia <1% resep 276 0 0 100.0

6. Rerata item obat yang

diresepkan 2,6 resep 25 20 20 100

7. Penggunaan Obat
Rasional (POR) 68% resep 120 70 60
69.0

2.3.4.Pelayanan Laboratorium
1. Kesesuaian jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar 60% jenis 25 15 18 72.0

2. Ketepatan waktu
tunggu penyerahan hasil
pelayanan laboratorium 100% menit 200 200 631 315.5

3. Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ,- 0 0 0 0.0
internal (PMI)

4. Pemeriksaan
Hemoglobin pada ibu 100% orang 793 793 794 100.1
hamil K1

5. Pengambilan sputum
BTA
20% orang 119 119 108 90.8

6. Kesesuaian hasil
pemantapan baku mutu 10% pemeriksaan 0 0 0 0.0
eksternal (PME)

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation
Rate(BOR) 10% - 40% tempat tidur 5475 548 1740 31.8

2. Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap 100% berkas 851 851 629 73.9
dalam 24 jam
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL 108.319768
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 40.28
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   6.80
1.Rumah Tangga yang dikaji kegiatan
belum dilakukan
20% Rumah Tangga 15834 3166.8 0 0.00 0.00 Tidak Tercapai
pengkajian
dilakukan pada
bulan Juli
kegiatan
2.Institusi Pendidikan yang
dilakukan pada
dikaji Institusi belum dilakukan bulan September,
50% 44 22 0 0.00 0.00 Tidak Tercapai
Pendidikan pengkajian Oktober,
Novemver,
Desember
3. Pondok Pesantren ( Ponpes)
kegiatan
yang dikaji dilakukan pada
belum dilakukan bulan September,
70% Ponpes 7 4.9 1 14.29 20.41 Tidak Tercapai
pengkajian Oktober,
Novemver,
Desember

2.1.1.2.Tatanan Sehat 0.00

1.Rumah Tangga Sehat yang
kegiatan
memenuhi 10 indikator PHBS belum dilakukan Survey
42% Rumah Tangga 0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
RTS
dilakukan pada
bulan Juli
kegiatan
2. Institusi Pendidikan yang dilakukan pada
belum dilakukan Survey
memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi bulan September,
70% 0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai PHBS di institusi
(klasifikasi IV) Pendidikan Pendidikan
Oktober,
Novemver,
3.Pondok Pesantren yang Desember
kegiatan
memenuhi 16-18 indikator dilakukan pada
PHBS Pondok Pesantren 30% Ponpes 0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
belum dilakukan Survey bulan September,
(Klasifikasi IV) PHBS di Ponpes Oktober,
Novemver,
Desember
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  38.10
1.Kegiatan intervensi pada
Kelompok Rumah Tangga 100% Rumah Tangga 15834 15834 7917 50.0 50.0 Tercapai

2. Kegiatan intervensi pada Institusi

Institusi Pendidikan 100% 44 44 22 50.0 50.0 Tercapai
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada kegiatan
Pondok Pesantren dilakukan pada
belum dilakukan bulan September,
100% Ponpes 7 7 1 14.3 14.3 Tidak Tercapai
intervensi pada Ponpes Oktober,
Novemver,
Desember

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 71.03

1. Posyandu Balita PURI
(Purnama Mandiri) 74% Posyandu 60 44.4 31 51.7 69.8 Tercapai

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Ponkesdes/

100% 11 11 11 100.0 100.0 Tercapai
Poskeskel
3. Poskestren PURI (Purnama
Mandiri) dilakukan
advokasi lebih
belum dilakukan lanjut kepada
100% Poskestren 7 7 1 14.3 14.3 Tidak Tercapai
pengkajian pengurus Ponpes
untuk
pembentukan
Poskestren
4. SBH PURI (Purnama
Mandiri) 100% Pangkalan SBH 1 1 1 100.0 100.0 Tercapai

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  66.67

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif
100% Desa 11 11 11 100.0 100.0 Tercapai
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif
PURI (Purnama Mandiri)
dilakukan
Desa / masih ada indikator advokasi lebih
15% 11 1.65 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
Kelurahan yang belum terpenuhi lanjut kepada
kepala desa

3. Pembinaan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif 100% Desa 11 11 11 100.0 100.0 Tercapai
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
59.06

1. Promosi kesehatan untuk

program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas &
jaringannya (Sasaran 100% 121 121 60 49.6 49.6 Tercapai
Jaringannya
masyarakat)

2. Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan (kegiatan di 100% kali 66 66 30 45.5 45.5 Tercapai
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program

prioritas di Sekolah (SD dan 81% Sekolah 46 37.26 33 71.7 88.6 Tercapai
SMP)

4. Pengukuran dan Pembinaan

tingkat perkembangan UKBM 95% UKBM 60 57 30 50.0 52.6 Tercapai

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 212.888607

2.1.2.1.Penyehatan Air 423.47
1. Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) 15% SAB 12877 1931.55 1729 13.4 89.5

2. SAB yang memenuhi syarat

kesehatan 84% SAB 1729 1452.36 1651 95.5 113.7

3. Rumah Tangga yang

memiliki akses terhadap SAB 86% RT 1403 1206.58 12877 917.8 1067.2

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

136.36

1. Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan (TPM) 55% TPM 28 15.4 20 71.4 129.9

2. TPM yang memenuhi syarat

kesehatan 40% TPM 28 11.2 16 57.1 142.9
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 58.43
1. Pembinaan sanitasi
perumahan 30% Rumah 13798 4139.4 2048 14.8 49.5

2. Rumah yang memenuhi

syarat kesehatan 73% Rumah 14038 10247.74 6905 49.2 67.4

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 76.27

1. Pembinaan sarana TTU
Prioritas 87,5% TTU 41 35 24 58.5 68.6

2. TTU Prioritas yang

61% TTU 41 25.01 21 51.2 84.0
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 161.21

1. Konseling Sanitasi 10% orang 2657 265.7 221 8.3 83.2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% orang 221 88.4 178 80.5 201.4
3. Intervensi terhadap pasien
PBL yang di IS 40% orang 221 88.4 176 79.6 199.1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 421.59

1. KK memiliki Akses
terhadap jamban sehat 85% RT 14038 11932.3 11592 82.6 97.1

2. Desa/kelurahan yang sudah Tidak

Msh Byk sungai &masy
ODF 60% Desa/kel 11 6.6 1 9.1 15.2
Tercapai
memp.pekarangan yg
luas
3. Jamban Sehat 65% Jamban 1169 759.85 11592 991.6 1525.6
4. Pelaksanaan Kegiatan
STBM di Puskesmas 75% Desa/kel 11 8.25 4 36.4 48.5
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana 48.6082009
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 58.21
1. Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 744 744 375 50.4 50.4
TERCAPAI
2. Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K4) 100% ibu hamil 744 744 374 50.3 50.3
TERCAPAI
3. Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 710 710 404 56.9 56.9
TERCAPAI
4. Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 710 710 404 56.9 56.9
kesehatan (Pf)
TERCAPAI
5. Pelayanan Nifas oleh
tenaga kesehatan (KF) 97% orang 710 688.7 381 53.7 55.3
TERCAPAI
6. Penanganan komplikasi
kebidanan (PK) 80% orang 151 120.8 96 63.6 79.5
TERCAPAI

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 51.90

1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama (KN1) 100% bayi 674 674 403 59.8 59.8
TERCAPAI
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 674 674 385 57.1 57.1
lengkap)
TERCAPAI
3.Penanganan komplikasi
neonatus 80% bayi 104 83.2 28 26.9 33.7 TERCAPAI/TIDAK
ADA KASUS
4.Pelayanan kesehatan bayi 29
hari - 11 bulan 97% bayi 638 618.86 353 55.3 57.0
TERCAPAI

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 58.78

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) 83% balita 2725 2261.75 1382 50.7 61.1
TERCAPAI
2. Pelayanan kesehatan balita
(0 - 59 bulan) 100% balita 3363 3363 1735 51.6 51.6
TERCAPAI
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3.Pelayanan kesehatan Anak
pra sekolah (60 - 72 bulan) 82% anak 705 578.1 368 52.2 63.7
TERCAPAI
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.00
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang jadwal kegiatan
melaksanakan pemeriksaan dilakukan pada
Belum dilakukan kegiatan
penjaringan kesehatan bulan September,
100% sekolah 33 33 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai pemeriksaan
Oktober,
penjaringan kesehatan
November,
Desember

2. Sekolah setingkat jadwal kegiatan

SMP/MTs/SMPLB yang dilakukan pada
melaksanakan pemeriksaan Belum Dilakukan
bulan September,
penjaringan kesehatan 100% sekolah 6 6 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai kegiatan pemeriksaan
Oktober,
penjaringan kesehatan
November,
Desember

3. Sekolah setingkat jadwal kegiatan

SMA/MA/SMK/SMALB yang dilakukan pada
melaksanakan pemeriksaan Belum dilakuakan
bulan September,
penjaringan kesehatan 92,5% sekolah 4 4 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai kegiatan pemeriksaan
Oktober,
penjaringan kesehatan
November,
Desember

4. Pelayanan Kesehatan pada

jadwal kegiatan
Usia Pendidikan Dasar kelas I Belum dilakuakan dilakukan pada
- VI setingkat SD/MI/SDLB pelayanan kesehatan pada bulan September,
100% orang 4341 4341 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
usia Pendidikan Dasar Oktober,
setingkat SD November,
Desember

5. Pelayanan Kesehatan pada jadwal kegiatan

Usia Pendidikan Dasar kelas Belum dilakuakan dilakukan pada
VII - IX setingkat pelayanan kesehatan pada bulan September,
SMP/MTs/SMPLB 100% orang 1678 1678 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
usia Pendidikan Dasar Oktober,
setingkat SMP November,
Desember

6. Setiap anak pada usia

pendidikan dasar ( kelas I - jadwal kegiatan
dilakukan pada
IX ) mendapatkan skrining Belum dilakuakan bulan September,
kesehatan sesuai standar 100% orang 6019 6019 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
kegiatan skrining Oktober,
November,
Desember
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan 100% orang 989 989 0 0.0 0.0
kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 989 989 0 0.0 0.0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 74.14

1. KB aktif (Contraceptive
Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 8451 5915.7 5279 62.5 89.2
TERCAPAI
2. Peserta KB baru 10% orang 8451 845.1 694 8.2 82.1 TERCAPAI
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang 8451 296 638 7.5 215.5 TERCAPAI
4. Peserta KB mengalami
komplikasi < 3 ,5 % orang 8451 296 1 0.0 0.3
TERCAPAI
5. Peserta KB mengalami efek
samping < 12,50% orang 8451 1056 80 0.9 7.6
TERCAPAI
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 751 600.8 355 47.3 59.1 TERCAPAI
7. KB pasca persalinan 60% orang 710 426 366 51.5 85.9 TERCAPAI
8. Ibu hamil yang diperiksa
HIV 95% orang 744 706.8 377 50.7 53.3
TERCAPAI

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 133.58
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi umur 6- 85% bayi 319 271.15 359 112.5 132.4
11 bulan

2. Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali 85% balita 2725 2316.25 2798 102.7 120.8
setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi

pada ibu hamil 95% bumil 344 326.8 374 108.7 114.4

4. Pemberian Tablet Tambah

Darah pada Remaja Putri 60% orang 1547 928.2 1547 100.0 166.7
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 114.22

1.Pemberian PMT-P pada
balita kurus 85% Balita 37 31.45 37 100.0 117.6

2. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil 31 24.8 31 100.0 125.0

3. Balita gizi buruk mendapat

perawatan sesuai standar 100% Balita 16 16 16 100.0 100.0
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 80.07

1. Penimbangan balita D/S 80% balita 3363 2690.4 3248 96.6 120.7
2. Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D) 3363 2017.8 2601 77.3 128.9

3. Balita Bawah Garis Merah < 1% Balita

(BGM) 33 33 16 48.5 48.5

4. Rumah Tangga 90% RT

mengkonsumsi garam 330 297 150 45.5 50.5
beryodium

5. Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil

Kronis (KEK) 287 287 0 0.0 0.0

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47% Bayi

mendapat ASI Eksklusif 53 24.91 47 88.7 188.7

7. Bayi yang baru lahir 47% bayi

mendapat IMD (Inisiasi 638 299.86 286 44.8 95.4
Menyusu Dini )

8. Balita pendek (Stunting ) < 25,2% balita 3487 3487 275 7.9 7.9

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare 106.25
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 180 180 180 100.0 100.0
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2. Penggunaan oralit pada
balita diare 100% Balita 180 180 180 100.0 100.0

3. Penggunaan Zinc pada

balita diare 80% Balita 180 144 180 100.0 125.0

4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% kali 2 2 2 100.0 100.0
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 52.84

1. Penemuan penderita
Pneumonia balita 85% orang 167 141.95 75 44.9 52.8

2.1.5.3.Kusta 109.07
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
orang 12 9.6 12 100.0 125.0
kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari
PFS secara rutin orang 12 10.8 12 100.0 111.1
90%
3. RFT penderita Kusta lebih dari
orang 10 9 10 100.0 111.1
90%
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score lebih dari
kecacatannya tidak bertambah orang 12 11.64 12 100.0 103.1
97%
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang
orang 0 0 0 100.0 100.0
dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi orang 14 12.6 14 100.0 111.1
90%
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari
tersosialisasi orang 11 9.9 11 100.0 111.1
90%
8. SD/ MI telah dilakukan
screening Kusta 100% SD/MI 5 5 5 100.0 100.0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 79.50

 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Kasus TBC yang ditemukan
dan diobati 75% orang 101 75.75 57 56.4 75.2

2. Terduga TBC yang

mendapatkan pelayanan 100% orang 604 604 333 55.1 55.1
diagnostik baku

3. Angka Keberhasilan
pengobatan kasus TBC 90% 0 74 66.6 72 97.3 108.1
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 49.65

1. Sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak 0 0 0 0.0 0.0 KARENA TH 2018
HIV/AIDS SASARAN MASY TIAP
DESA 30 ORANG
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan 100% orang 710 710 705 99.3 99.3
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 66.67

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari
rumah 5922 5625 0 0.0 0.0
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 11 11 11 100.0 100.0
3. PE kasus DBD 100% orang 11 11 11 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria 100.00

1. Penderita Malaria yang Tidak ada

100% orang 100 100 100 100.0 100.0
dilakukan pemeriksaan SD kasus

2. Penderita positif Malaria

Tidak ada
yang diobati sesuai standar 100% orang 100 100 100 100.0 100.0
kasus
(ACT)
3. Penderita positif Malaria Tidak ada
100% orang 100 100 100 100.0 100.0
kasus
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.00

 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Cuci luka terhadap kasus Tidak ada
gigitan HPR 100% orang 100 100 100 100.0 100.0
kasus
2. Vaksinasi terhadap kasus Tidak ada
gigitan HPR yang berindikasi 100% orang 100 100 100 100.0 100.0
kasus

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 41.90

1. IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 93% orang 689 640.77 306 44.4 47.8

2. UCI desa 93% orang 11 10.23 4 36.4 39.1

3. Imunisasi Lanjutan Baduta
(usia 18 sd 24 bulan) 80% orang 689 551.2 288 41.8 52.2

4. Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD 98% orang 750 735 0 0.0 0.0

5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD 98% orang 750 735 0 0.0 0.0

6. Imunisasi TT pada anak SD

kelas 2 dan 3 98% orang 750 735 0 0.0 0.0

7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th) 85% orang 9363 7958.55 1329 14.2 16.7

8. Imunisasi TT2 plus bumil

(15-49 th) 85% orang 801 680.85 375 46.8 55.1

9. Pemantauan suhu lemari es

vaksin 100% 1 1 1 100.0 100.0

10. Ketersediaan catatan stok

vaksin 100% 1 1 1 100.0 100.0

11. Laporan KIPI Zero

reporting / KIPI Non serius > 90% laporan 12 12 6 50.0 50.0
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 52.50
1. Laporan STP yang tepat
waktu >80% laporan 12 12 6 50.0 50.0

2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 12 6 50.0 50.0

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 12 6 50.0 50.0
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 12 6 50.0 50.0
5. Laporan W2 (mingguan)
yang tepat waktu >80% laporan 52 52 26 50.0 50.0

6. Kelengkapan laporan W2
(mingguan) > 90% laporan 52 52 26 50.0 50.0

7. Grafik Trend Mingguan

Penyakit Potensial Wabah 100% 0 26 26 26 100.0 100.0

8. Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 100% Desa/Kelurahan 0 0 0 0.0 0.0
(dua puluh empat) jam

9. Verifikasi Alert SKDR 80% laporan 26 20.8 26 100.0 125.0

10. Pelacakan Pasca Haji jemaah haji
100% Jamaah haji 0 0 0 0.0 0.0 masih belum
datang
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Ketercapaian
Total (dalam Analisa Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Satuan sasaran Sasaran Cakupan Sub Target Tahun
Sasaran satuan Variabel Program Penyebab Masalah Tindak Lanjut
Program (dalam Riil Variabel n
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 50.83
1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 50% desa/kelurahan 11 5.5 10 90.9 181.8
Posbindu PTM
2. Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 50% sekolah 44 22 2 4.5 9.1
KTR

3. Setiap Warga Negara

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 100% orang 31931 31931 4528 14.2 14.2
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 30%

rahim dan kanker Payudara (akumulas
pada wanita usia 30 - 50 tahun i mulai orang 7466 2239.8 139 1.9 6.2
tahun
2015 -
2019)
5. Penderita Hipertensi yang
mendapat pelayanan kesehatan 100% orang 11279 11279 1103 9.8 9.8
sesuai standar
6. Penderita DM yang
mendapat pelayanan kesehatan 100% orang 1059 1059 606 57.2 57.2
sesuai standar
7. ODGJ Berat yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar 100% orang 111 111 86 77.5 77.5

KEPALA PUSKESMAS KUNIR

dr. ERMA AGUSTIN

NIP. 19710828 200604 2 021
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Tahun Target % Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam Ketercapaian
No 2019 Sasaran Cakupan Penyebab Tindak
Variabel Program sasaran Sasaran satuan Sub Target Tahun n
(dalam Riil Variabel Program Masalah Lanjut
sasaran) Variabel
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 87.5
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 300 300 250 83.33 83.3 83.3 TERCAPAI
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 300 300 259 86.3 86.3 86.3 TERCAPAI
2.5.3 Sasaran Keselamatan Pasien 80.1
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
pasien 100% orang 156 156 114 73.1 73.1
TERCAPAI
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang 156 156 84 53.8 53.8 TIDAK TERCAPAI petugas lupa, Sosialisasi
banyak pasien SOP
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat 100% obat 12 12 12 100.0 100.0

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada
100% orang 72 72 72 100.0 100.0
tindakan/bedah minor tercapai
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene kurang monitoring
100% orang 156 156 84 53.8 53.8
Tidak tercapai monitoring ditingkatkan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
pasien dengan risiko jatuh 100% orang 66 66 66 100.0 100.0
tercapai
 Target % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Tahun Target % Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam Ketercapaian
No 2019 Sasaran Cakupan Penyebab Tindak
Variabel Program sasaran Sasaran satuan Sub Target Tahun n
(dalam Riil Variabel Program Masalah Lanjut
sasaran) Variabel
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5.4 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 100.1
1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 240 240 240 100.0 100.0 tercapai
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau
100% orang 168 168 168 100.0 100.0
sterilisasi alat setelah tindakan tercapai
3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan
infeksi 100% langkah 168 168 169 100.6 100.6
tercapai
4. Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan
100% ruang 60 60 60 100.0 100.0
5R tercapai
5. Pembuangan limbah benda tajam memenuhi
100% box 60 60 60 100.0 100.0
standar tercapai

KEPALA PUSKESMAS KUNIR

dr. ERMA AGUSTIN

NIP. 19710828 200604 2 021
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : KUNIR
Kabupaten / Kota : LUMAJANG

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1.  Manajemen Umum 8.875 B > 8.5
2. Manajemen Peralatan dan Sarana C 5.5 - 8.4
5.6
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 7 K < 5.5
4. Manajemen Sumber Daya
9
Manusia
5. Manajemen Pelayanan
9
Kefarmasian
7.895
II UKM Essensial
1. Upaya Promosi Kesehatan 40.28
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 212.8886065988 B > 91
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, C 81 - 90
48.60820088249
Anak dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi 133.58 K < 80
5. Upaya Pencegahan dan
106.25
Pengendalian Penyakit
108.319767736
III UKM Pengembangan

1. Pelayanan Keperawatan
106.6019988242
Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 199.493414387

3. Pelayanan Kesehatan Gigi
102.3901808786
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 33.95037798023 B > 91
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 247.0107478728 C 81 - 90
6. Pelayanan Kesehatan Indera 3.428215696376 K < 80
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.02662141758
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0
9. Pelayanan Kesehatan Matra 100
93.1001730063
IV UKP
1. Pelayanan Non Rawat Inap #REF!
2. Pelayanan Gawat Darurat #REF! B > 91
3. Pelayanan Kefarmasian #REF! C 81 - 90
4. Pelayanan Laboratorium #REF! K < 80
5. Pelayanan Rawat Inap #REF!
#REF!

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
83.33333333333 B > 91
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 86.33333333333 C 81 - 90
3. Sasaran Keselamatan Pasien 80.12820512821 K < 80
4. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) 100.119047619

87.4784798535

KEPALA PUSKESMAS KUNIR

dr. ERMA AGUSTIN

NIP. 19710828 200604 2 021