BAB IV

RESUME PASIEN DALAM PELAKSANAAN RONDE

I. PENGKAJIAN

a. Biodata

Nama : Ny. W

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Alamat : Desa Sipure Kec. Balaesang

Suku / Bangsa : Kaili

Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Tanggal MRS : 14 mei 2022

Tanggal Pengkajian :18 Mei 2022

Diagnosa Medis : ADHF

b. Penanggung jawab

Nama : Ny. J

Umur : 30 tahun

Alamat : Labuan

Hubungan dengan klien : Saudara kandung

 II. KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat keluhan utama :

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 14 Mei 2022 diantar oleh

keluarganya dengan keluhan mengatakan nyeri dada sebelah kiri yang

dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan

hilang timbul dan seperti ditekan. Durasi nyeri ± 30 menit, skala nyeri

6 (sedang). Klien juga mengatakan sesak nafas dan kesulitan berjalan.

b. Keluhan utama saat pengkajian :

Susah Tidur

c. Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan susah tidur dan sering terbangun pada malam hari,

klien juga mengatakan jam tidur malam berkurang hanya tidur 5 jam.

Klien mengatakan demam, klien mengatakan demam naik turun, klien

mengatakan berkeringat dan terasa dingin.

d. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan pernah mengalami peyakit yang sama

e. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama seperti klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Sedang

b. Vital sign : TD : 84/55 mmHg

N : 75 x/menit

RR :20 x/menit

S : 36oC

c. Data Fokus

Istirahat tidur :

 Lama tidur malam : 21.00-05.00 wita

 Setelah mengalami gangguan : 22.00-03.00 wita

 Siang : 13.00-14.00 wita

 Keluhan : Klien mengatakan tidur terganggu dan sering terbangun

Kulit :

 Kulit/akral teraba hangat, suhu badan 38oc, turgor kulit kurang

elastis.

d. Analisa Data

DATA MASALAH

Data Subjektif Gangguan Pola Tidur

1. Klien mengatakan susah

tidur dan sering terbangun

pada malam hari

2. Klien mengatakan jam

tidur malam berkurang

hanya tidur 5 jam

3. Klien mengatakan tidur

 terganggu

Data Objektif

1. Klien tampak lelah

2. Kehitaman didaerah bawah

mata

3. Kelopak mata bengkak

4. Waktu tidur setelah

mengalami gangguan :

22.00-03.00 wita

5. Keadaan umum : Sedang

6. Vital sign :

TD : 84/55 mmHg

N : 75 x/menit

RR :20 x/menit

S : 36oC

Data Subjektif Hipertermia

1. Klien mengatakan demam

2. Klien mengatakan demam

naik turun

3. Klien mengatakan

berkeringat dan terasa

dingin

Data Objektif
 1. Tampak odem pada tangan

2. Suhu : 38oC

3. Klien berkeringat

4. Akral teraba hangat

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola tidur

2. Hipertermia
 VI. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1) Identifikasi pola aktifitas dan
keperawatan selama 1x 24 jam tidur
diharapkan pola tidur membaik 2) Modifikasi lingkungan
dengan kriteria hasil : ( misalnya kebisingan,
1. Keluhan kesulitan tidur dapat pencahayaan, suhu dan tempat
berkurang tidur )
2. Keluhan kesulitan tidur dapat 3) Lakukan prosedur untuk
membaik meningkatakan kenyamanan
3. Keluhan pola tidur berubah ( misalnya pijat, pengaturan
dapat berkurang. posisi, terapi akupresure )
4) Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
5) Jelaskan pentingnya tidur yang
cukup selama sakit
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor tanda-tanda vital
keperawatan 1x 24 jam 2) Monitor warna dan suhu tubuh
diharapkan termoregulasi 3) Kompres pasien pada lipatan
membaik dengan kriteria hasil : paha dan aksila
1. Suhu tubuh dalam batas 4) Anjurkan meningkatkan asupan
normal (36,5-37,5oC) cairan dan nutrisi yang adekuat
2. Nadi dan respirasi dalam batas 5) Anjurkan menggunakan pakaian
normal ( nadi : 70-120x/menit, yang tipis, longgar dan
RR : 18-20x/menit) menyerap keringat
3. Tekanan darah dalam batas 6) Anjurkan tirah baring
normal (95/55 mmHg-110/70 7) Kolaborasi pemberian terapy
mmhg)
4. Tidak ada perubahan warna
 kulit (kulit kemerahan)
5. Akral teraba dingin

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Kamis, 19 Mei 2022 1. mengidentifikasi pola aktifitas S : klien mnegatakan
dan tidur klien. kesulitan tidur dan sering
Dengan hasil : klien tidur kurang terbangun pada malam hari
lebih 5 jam/ hari. Klien tidak
melakukan aktivitas selama sakit. O:
- klien nampak lelah
2. Memodifikasi lingkungan klien - Kehitaman didaerah
( misalnya kebisingan, bawah mata
pencahayaan, suhu dan tempat - Kelopak mata bengkak
tidur )
Dengan hasil : klien dirawat di A : Masalah gangguan pola
ruangan kelas 1 B . ruangan klien tidur belum teratasi
nampak tenang, terdapat AC,
pencahayaan dan tempat tidur P : Pertahankan intervensi

klien baik. 1. Identifikasi pola

aktifitas dan tidur
3. Melakukan prosedur untuk 2. Modifikasi
meningkatakan kenyamanan lingkungan (misalnya
( misalnya pijat, pengaturan kebisingan,
posisi, terapi akupresure ) pencahayaan, suhu
Dengan hasil : klien dianjurkan dan tempat tidur ).
untuk istirahat dengan posisi yang 3. Lakukan prosedur
nyaman. untuk meningkatakan
kenyamanan
4. Menyesuaikan jadwal pemberian ( misalnya pijat,
obat dan tindakan untuk pengaturan posisi,
menunjang siklus tidur yang terapi akupresure )
terjaga 4. Sesuaikan jadwal
Dengan hasil : melakukan pemberian obat dan
tindakan dan memberikan obat tindakan untuk
 sesuai dengan instruksi dokter menunjang siklus
dan membatasi jam pengunjung. tidur terjaga.
5. Jelaskan pentingnya
5. Jelaskan pentingnya tidur yang tidur yang cukup
cukup selama sakit selama sakit.
Dengan hasil : klien memahami
apa yang dijelaskan oleh perawat
Kamis, 19 Mei 2022 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
Dengan hasil : tanda-tanda vital :
- Klien mengatakan
TD : 84/55 mmHg , Nadi : 75
demam
x/menit, Resipirasi : 21 x/menit,
Suhu : 38 oC - Klien mengatakan

berkeringat dan terasa

2. Memonitor warna dan suhu tubuh
Dengan hasil : warna kulit klien dingin

normal, akral teraba hangat, O:

tampak odem pada tangan klien.
- Tampak odem pada

3. mengompres pasien pada lipatan tangan

paha dan aksila - Suhu : 38oC

Dengan hasil : klien dikompres
- Klien berkeringat
menggunakan air hangat pada
bagian aksila. - Akral teraba hangat

4. Menganjurkan meningkatkan
A : Masalah hipertermia
asupan cairan dan nutrisi yang
belum teratasi
adekuat
Dengan hasil : cairan dan nurtisi
P : Pertahankan intervensi
klien sesuai dengan kebutuhan
1. Monitor tanda-tanda
tubuh .
vital
5. Menganjurkan menggunakan
2. Monitor warna dan suhu
 pakaian yang tipis, longgar dan tubuh
menyerap keringat 3. Kompres pasien pada
Dengan hasil : klien lipatan paha dan aksila
menggunakan pakaian yang tipis 4. Anjurkan meningkatkan
serta dapat menyerap keringat. asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
6. Mengajurkan tirah baring 5. Anjurkan menggunakan
Dengan hasil : klien mengikuti pakaian yang tipis,
anjuran perawat untuk longgar dan menyerap
beristirahat. keringat
7. Kolaborasi pemberian terapy 6. Anjurkan tirah baring
Dengan hasil : klien diberi obat 7. Kolaborasi pemberian
paracetamol untuk menurunkan terapy
demamnya.