Manual Washington de Especialidades Clínicas. Reumatología

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Osteoartrosis
Hyon Ju Park y Prabha Ranganathan
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
La osteoartrosis (OA) ha evolucionado de ser considerada parte natural del envejecimiento
y no inflamatoria hasta considerarse ahora como el resultado de un proceso complejo que
involucra susceptibilidades genéticas y fuerzas mecánicas e inflamación variable de la
membrana sinovial, que provocan la degradación del cartílago articular.
Clasificación
Primaria o idiopática. La forma localizada afecta uno o dos grupos articulares: el interfa
lángico distal (IFD), el interfalángico proximal (IFP) o el carpometacarpiano (CMC) de
las manos; la columna cervical o lumbar; las primeras articulaciones metatarsofalángicas
(MTF) de los pies; las rodillas, y la cadera (fig. 11-1). La forma generalizada involucra
a tres o más grupos articulares y con frecuencia se relaciona con nódulos de Heberden
(crecrmien os 'seos de as articul ciones IFD)'o nódulos de Bouchard (. núentos
�
óseos efe la.s,,art:iculaQiones IIID,)
Secundaria. Debería considerarse si un paciente presenta OA en articulaciones atípicas,
como las metacarpofalángicas (MCF), las muñecas, los tobillos, los hombros o los codos.
Debería hacerse una valoración de traumatismos previos, enfermedades metabólicas,
discrasias sanguíneas o articulaciones neuropáticas.
OA erosiva. También conocida como OA inflamatoria, afecta las articulaciones IFP
e IFD de la mano, con factor reumatoide (FR) y anticuerpos antiproteína citrulinada
cíclica negativos.
Epidemiología
La OA es la enfermedad articular más frecuente y afecta a más de 20 millones de per
sonas tan solo en Estados Unidos.
La prevalencia de la OA aumenta con la edad, de manera que en hombres y mujeres
> 60 años la prevalencia es del 17 °/o y el 29o/o, respectivamente.
Etiología
Se desconoce la causa, aunque la obesidad, la herencia, las lesiones biomecánicas o el abuso
y la edad son factores de riesgo.
Fisiopatología
Los condrocitos se encargan de equilibrar los procesos anabólicos y catabólicos en la
articulación.
Los factores de estrés biomecánico causan que los condrocitos liberen las metaloprotei
nasas y la síntesis de las proteínas de la matriz, incluyendo el colágeno de tipo fibrilar II.
La activación de diversas metaloproteinasas provoca la degradación del cartílago. La
síntesis de proteínas de la matriz conduce al nuevo crecimiento óseo con el resultado de
la formación de osteófitos (proyecciones óseas en los bordes articulares).
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120 Parte 11 Enfermedades reumáticas comunes
Factores de riesgo de OA secundaria:

o Articulaciones lesionadas o dañadas. Incluyen las lesiones mecánicas, así como la
lesión articular por artritis inflamatorias, como la reumatoide (AR), la psoriásica
(APs), e incluso la infecciosa.
o Enfermedades metabólicas/ infiltrativas. Acromegalia, enfermedad de Paget, sín
drome de Cushing, artropatías cristalinas, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad
de Wilson y amiloidosis aumentan el riesgo de OA.
o Hemartrosis. Se debe a traumatismos, estados patológicos con deficiencia de fac
tores o presencia de inhibidores o anticoagulación; la presencia de sangre de forma
persistente o recurrente en el líquido sinovial provoca la destrucción del cartílago.
o Articulaciones neuropáticas. El patrón de las articulaciones afectadas depende de
la enfermedad subyacente. La neuropatía diabética tiende a afectar pies y tobillos; la
tabes dorsal afecta las rodillas, caderas y tobillos, y la siringomielia tiende a afectar
los hombros y codos.
,
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en el interrogatorio y la exploración física.
Si el cuadro clínico es confuso, se pueden usar análisis del líquido sinovial, marcadores
inflamatorios y radiografías para ayudar al diagnóstico.
Cuadro clínico
A menos que haya un antecedente familiar sólido, el paciente acude con dolor, por lo
general, después de cumplir 50 años de edad.
Historia
Los pacientes se quejan de dolor o «dificultad de movimiento» de naturaleza mecánica
de las articulaciones afectadas y que empeora con la actividad.
Conforme la enfermedad progresa, la rigidez se puede convertir en una manifestación, pero
suele durar menos de 30 min, en comparación con la de la AR, que dura más de 60. Puede
presentarse rigidez después del período de inactividad, lo que se llama efecto «gelificante>>.
Exploración física
La exploración de la articulación de la que se sospecha puede mostrar hipersensibilidad
leve a la palpación, por lo general sin datos de inflamación. Tal vez se observe crepitación,
aumento de volumen óseo, disminución del rango de movimiento, derrame articular y
presencia de osteófitos en la periferia de la articulación.
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las IFP, IFD y la primera CMC,
las rodillas, la cadera y la columna vertebral. Debería considerarse la OA secundaria
u otro proceso patológico cuando se afectan otras articulaciones.
Criterios diagnósticos
Se enumeran a continuación los criterios de OA del American College of Rheumatology
(ACR), que abarcan manos, caderas y rodillas, pero es importante recordar que se crearon
para cumplir la elegibilidad para estudios clínicos, y deberían usarse más como guía que
como criterios absolutos:
Mano. El dolor o la rigidez de la mano y al menos tres de los siguientes: aumento de
volumen de tejido duro en más de una de las articulaciones seleccionadas (segunda y
tercera IFP o IFD; la primera articulación CMC de cada mano), el aumento de volumen
de tejido duro de más de una articulación IFD, la deformidad de al menos 1 de 10 arti
culaciones seleccionadas y menos de tres articulaciones MCF con edema.
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Capítulo 11 Osteoartrosis 121
Cadera. El dolor de la cadera y al menos dos de los siguientes: velocidad de sedimentación

globular (VSG) <20/ mm/h, osteófitos acetabulares o femorales en las radiografías y
estrechamiento del espacio articular.
Rodillas. Dolor de rodillas más tres de los siguientes: VSG <20 mm/h, edad> 50 años,
rigidez < 30 min, crepitación, sin aumento de temperatura palpable e hipertrofia ósea.
Diagnóstico diferencial
Deben considerarse los siguientes diagnósticos en la OA: RA; espondiloartropatías sero
negativas, como síndrome antifosfolípido, artritis reactiva (ARe), espondilitis anquilosante
(EA) y artritis enteropática; artropatías por cristales; artritis infecciosas, incluidas las de
causa bacteriana y vírica; sinovitis paraneoplásica y neoplásica; hemartrosis, bursitis y
tendinitis periarticulares, y dolor referido a una articulación diferente.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
No hay pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico de OA, pero si el interrogatorio
no es concluyente, se puede solicitar la determinación de marcadores de inflamación (la
VSG debería ser < 20).
lmagenología
Son muy frecuentes los datos radiográficos de OA y no necesariamente se correlacionan
con los síntomas de la enfermedad.
Las características típicas observadas en las radiografías incluyen: disminución del
espacio articular, esclerosis subcondral, presencia de osteófitos en la periferia de las
articulaciones y quistes subcondrales.
Procedimientos diagnósticos
Si el paciente tiene un derrame y el cuadro clínico es confuso, se puede hacer aspiración
de la articulación.
El líquido sinovial contiene pocos leucocitos (<2 000/ ml).
TRATAMIENTO
Tanto en las guías de la European League Against Rheumatism (EU LAR) de 2007, como en
las de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) de 2008, se recomienda una
combinación de las modalidades no farmacológicas y el uso de fármacos de forma gradual.
Medicamentos
Primera línea
Si bien los datos para el uso de hasta 4 g/día de paracetamol no son convincentes,
constituye el tratamiento ideal debido a sus características de seguridad.
En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes necesitan de 2 a 3 g/día para el alivio
del dolor.
Segunda línea
No se ha demostrado que un fármaco antiinffamatorio no esteroideo (AINE) sea más
eficaz que otro.
Los AINE a menudo ofrecen mejores resultados que el paracetamol, pero tiene que
equilibrarse y sopesarse su uso a largo plazo con el aumento de la toxicidad cardiovas
cular, renal y gastrointestinal.
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122 Parte 11 Enfermedades reumáticas comunes
Tercera línea
El tratamiento con opioides es claramente superior al paracetamol en términos de alivio del
dolor, pero los estudios muestran elevadas tasas de abandono secundario a estreñimiento,
caídas, hipersomnolencia y confusión.
Cuarta línea
En varios estudios pequeños se ha demostrado la eficacia de las inyecciones de corti
coesteroides en casi el 60o/o de los pacientes.
Los estudios de inyecciones de ácido hialurónico muestran eficacia similar. 1
La recomendación actual es repetir las inyecciones con un máximo de frecuencia de
cada 3 meses.
Tratamientos tópicos
Aunque no incluidos en las guías actuales, algunos pacientes manifiestan alivio signifi
cativo con productos tópicos, solos o en combinación con cualquiera de los tratamientos
antes mencionados.
La crema de capsaicina al 0,025o/o aplicada cada 6 h durante un período de 6 semanas
ha sido eficaz para disminuir el dolor de la rodilla por OA.
La solución tópica de diclofenaco (al l,5o/o p/ p), a razón de 50 gotas cada 6 h, ha brin
dado un alivio equivalente del dolor al de 150 mg de diclofenaco al día, pero con menos
efectos secundarios gastrointestinales.
No se han hecho estudios controlados aleatorios con parches de lidocaína para el dolor
de la OA, pero han mostrado eficacia en el dolor neuropático.
Tratamientos novedosos
La diacereína es un fármaco nuevo con actividad inhibitoria de la interleucina (IL)-1.
En modelos animales, este fármaco desarrolla una potente inhibición de las metalo
proteinasas necesarias para la destrucción del cartílago. Se han hecho varios estudios
aleatorios controlados grandes con resultados controvertidos. La diacereína actualmente
está disponible en muchos países, incluidas Francia y Armenia, pero no en Estados
U nidos por sus características significativas de efectos secundarios sin gran beneficio. 2
El tanezumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el factor de crecimiento
nervioso (NGF). 3 Se observan cifras elevadas de NGF en el líquido sinovial de pacientes
con artritis inflamatoria, y los modelos animales han sugerido que es beneficioso en la
OA. Se observó una respuesta espectacular en estudios de fase 11, pero los de fase 111
de OA de rodilla, cadera y hombro se suspendieron por la FDA porque alguno de los
pacientes presentó necrosis ósea. Aún están en proceso los estudios sobre su uso en la
enfermedad ósea metastásica, endometriosis y prostatitis.
La ADAMTSS es una proteasa de colágeno de tipo 11 que se cree básica en la degra
dación del cartílago en la OA. Está en proceso la investigación sobre su participación,
regulación y excreción en la OA. 4
Otros tratamientos no farmacológicos

La fisioterapia, los ejercicios aerobios y acuáticos, la disminución de peso, los medios
auxiliares para caminar, las abrazaderas de rodilla, el calzado, las suelas, las modalidades
térmicas, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, la acupuntura, la instruc
ción al paciente y el contacto telefónico regular para valorar el dolor han demostrado
mejorar el estado funcional de los pacientes, tanto en combinación con el tratamiento
farmacológico como por sí mismos.
No hay guías o datos para preferir alguno de estos tratamientos respecto de otros, pero las
recomendaciones deberían basarse en lo que está fácilmente disponible para el paciente.
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Capítulo 11 Osteoartrosis 123
Tratamiento quirúrgico
No se ha podido demostrar beneficio alguno de las irrigaciones por artroscopia en la
OA de rodilla y cadera.
La artroplastia de cadera y rodilla o la sustitución total de esas articulaciones mostraron
una mejora en el funcionamiento y el dolor en casi el 85o/o de las personas sometidas
• •
a esas 1ntervenc1ones.
Las articulaciones protésicas por lo general duran 15 años.
,
BIBLIOGRAFIA
l. Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, et ál. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections
for che treatment of osteoarthritis of che knee. A prospective, randomized trial. J Bone]oint Surg
Am. 2003;85:1197-1203.
2. Fidelix TA, Soares B, Fernandes Moc;a Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database
Syst Rev. 2006, Issue l. Are. No.: CD005117.
3. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, et ál. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis
of the knee. N Engl] Med. 2010;363:1521-1531.
4. Bondeson J, Wainwright S, Huges C, et ál. The regulation of the ADAMTS4 and ADAMTS5
aggrecanases in osteoarthritis: a review. Clin Exp Rheumatol. 2008;26:139-145.
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Capítulo 12 Lupus eritematoso sistémico 143
Es importante la suspensión del tabaquismo ya que el hábito se vincula con una ma
yor actividad de la enfermedad y puede aminorar la eficacia de varios medicamentos.
Recomiende a los pacientes dejar de fumar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Si bien es un fenómeno variable, el LES puede empeorar significativamente durante
el embarazo.
Los mejores resultados se obtienen cuando la enfermedad ha estado latente durante 6 a
12 meses antes de la concepción.
La pérdida fetal es mayor cuando hay actividad elevada del lupus en el primero o segundo
trimestres, o cuando se inicia la nefritis lúpica en el primer trimestre.
La preeclampsia puede simular una crisis de LES (proteinuria, trombocitopenia).
■ Las pacientes con LES embarazadas deberían ser vigiladas por un reumatólogo y un
obstetra especializado en alto riesgo.
REMITIR AL ESPECIALISTA
Es apropiado enviar al paciente a un reumatólogo cuando se sospecha que presenta datos
compatibles con LES y cuenta con AAN positivos.
Cualquier paciente con LES establecido debería acudir a un reumatólogo para el
tratamiento de la enfermedad y la vigilancia de los efectos secundarios de los medi-
camentos tnmunosupresores.
□ Para manifestaciones cutáneas difíciles del lupus, se recomienda remitir al paciente
a un dermatólogo.
,
EDUCACION DEL PACIENTE
En el momento del diagnóstico inicial, los pacientes desconocen la enfermedad y su
complejidad. En consecuencia, son importantes su educación y asesoramiento. Varias
fundaciones y organizaciones dedicadas a los pacientes con lupus cuentan con excelentes
recursos para aquellos con diagnóstico reciente.
Se debe informar a los pacientes de los efectos secundarios vinculados con su esquema
inmunosupresor específico para evitar complicaciones que pongan en riesgo la vida.
VIGILANCIA/SEGUIMIENTO
■ La meta del seguimiento es vigilar la toxicidad inducida por fármacos, las infecciones
y las crisis.
Debe realizarse un interrogatorio y una exploración física junto con las pruebas de
laboratorio durante el período de seguimiento.
□ Cuando se presentan recaídas, los datos del interrogatorio y la exploración física
simularán por lo general el cuadro clínico inicial del paciente.
□ Debería solicitarse QS, BHC, VSG, PCR y análisis de orina en cada consulta. En
algunos pacientes las cifras de complemento y las titulaciones de anticuerpos contra
DNA van por parejo a la actividad de la enfermedad y pueden ser útiles para vigilarla.
□ Deberían hacerse estudios de lípidos y de la concentración de 25-hidroxivitamina D
cada año.
□ Debe obtenerse una absorciometría radiológica de doble emisión (DEXA) cada dos años.
□ Se aplicarán las vacunas rutinarias de virus muertos.
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Gota
Richa Gupta y Wayne M. Yokoyama
Definición
La gota es una enfermedad relacionada con el depósito de ácido úrico, por lo general en
las articulaciones, tejidos blandos (donde se llaman tofos) o el intersticio renal, y/ o la
formación de nefrolitiasis de ácido úrico.
Clasificación
La historia natural de la gota, por lo general, tiene tres etapas:
De hiperuricemia asintomática, que suele estar presente durante años antes del ataque
inicial agudo. Es importante señalar que la mayor parte de los pacientes con hiperuri
cemia no desarrollan gota.
De gota aguda intermitente, que se presenta a continuación. Los pacientes presentan
�rrsis :agm:las dre attrifls seguidas por l(}-erí0das. sin síntQm.as en11rie �llaSc, Estas se... t<ií1- flilan
•
mas reEtren:te.-s © 1n7rre:nsa:"'S'.1
7 •
De artritis gotosa crónica, que puede aparecer entonces. En muchos pacientes los
períodos entre las crisis ya no son asintomáticos y el dolor articular persiste. A menudo
muestran tofos (depósitos de ácido úrico). La gota también puede afectar los riñones
(causa nefropatía gotosa) y las vía urinarias (cálculos de ácido úrico).
Epidemiología
La gota es relativamente frecuente entre las enfermedades reumáticas.
Casi el 90 °/o de las crisis de gota ocurre en hombres de entre 30 y 50 años de edad.
La gota es muy rara en mujeres en la premenopausia.
Fisiopatología
La hiperuricemia puede ser un trastorno primario, por ejemplo, en ausencia de circuns
tancias o medicamentos que causen hiperuricemia, o secundario.
El ácido úrico normalmente se produce en el hígado en la vía del metabolismo de las
purinas; sus precursores inmediatos son la hipoxantina y la xantina, que se convierten
en ácido úrico por la acción de la xantina-oxidasa.
Las cifras «normales» de ácido úrico comunicadas por los laboratorios químicos pueden
ser confusas con respecto a la fisiopatología de la gota.
o En comparación con testigos pareados por la edad, por lo general se usan dos desvia
ciones estándar por encima de la media como límite para indicar cifras anormalmente
altas, con frecuencia> 8,5 mg/ dl.
o Sin embargo, las cifras de ácido úrico> 6,8 mg/ dl en hombres y mujeres corresponden
a una sobresaturación en los líquidos corporales, por ejemplo, rebasan las concentra
ciones normales de la forma soluble. 1
Las cifras de ácido úrico en niños por lo general son bajas (< 4,0 mg/ dl) y aumentan en
los hombres en el momento de la pubertad.
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146 Parte 111 Artritis cristalinas
En las mujeres en la posmenopausia, las cifras de ácido úrico se acercan a las de los
hombres, por la pérdida de los efectos uricosúricos de los estrógenos.
El 66°/o de la excreción del ácido úrico se realiza a través de los riñones, con un pequeño
porcentaje a través del tubo digestivo.
Hiperuricemia primaria.
o Los pacientes con una deficiencia completa de la hipoxantina-guanina fosforribo
siltransferasa (HGPRT) presentan el síndrome de Lesch-Nyhan, ligado a X, con
hiperuricemia, defectos neurológicos graves, gota y cálculos de ácido úrico.
o Los pacientes con un defecto parcial de HGPRT muestran hiperuricemia primaria
ligada a X y suelen acudir con gota de inicio temprano y/ o nefrolitiasis de ácido úrico,
sin problemas neurológicos.
o No obstante, en la mayoría de aquellos que presentan hiperuricemia primaria no
hay una causa identificable.
■ Hiperuricemia secundaria.
o Muchos medicamentos, en especial los diuréticos tiacídicos y de asa, pueden causar
hiperuricemia.
o Otros medicamentos incluyen ciclosporina, tacrolimús, ácido acetilsalicílico a dosis
baja, niacina, etambutol, pirazinamida y L-dopa.
o La sobreproducción de ácido úrico puede presentarse en enfermedades mieloproli
ferativas, psoriasis, mieloma múltiple, hemoglobinopatías y con el uso de fármacos
c1totox1cos.
• I •
o La subexcreción de ácido úrico se puede observar en la nefropatía crónica, el hipoti-

roidismo y la intoxicación con plomo, lo que provoca hiperuricemia.
La gota aguda es una respuesta inflamatoria al depósito de cristales de urato monosódi
co (MSU) en el espacio articular. Esto es más probable que ocurra en pacientes con cifras
altas de ácido úrico. No se ha definido qué inicia el proceso inflamatorio, ya que puede
haber cristales en el espacio articular durante períodos asintomáticos sin inflamación.
La inflamación inducida por MSU parece consecuencia de la activación del dominio de la
familia de pirinas (NLR) que contiene tres (NLRP3, también conocido como criopirina),
similar al dominio de oligomerización de unión a nucleótidos (NOD) del inflamasoma, la
fragmentación proteolítica y activación de la caspasa 1, la escisión proteolítica y maduración
de la prointerleucina-1 �' y la secreción de interleucina madura (IL)-1�. 2 Este proceso tiene
relación con la inflamación en las enfermedades vinculadas con las mutaciones de aumento
de función de NLRP3, incluyendo el síndrome autoinflamatorio familiar por frío, el sín
drome de Muckle-Wells y la enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal.
,
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
El inicio súbito de dolor intenso, eritema, edema e incapacidad de una sola articulación,
y la inflamación tenosinovial, caracterizan a un ataque agudo de gota. El eritema y el
edema pueden acompañarse de prurito y fiebre. La inflamación a menudo se extiende
más allá de la articulación afectada. Se produce con frecuencia descamación de la piel
que cubre la articulación afectada después de resolverse el ataque.
El ataque agudo de la gota inicialmente se presenta en hombres de entre 40 y 50 años
de edad y en las mujeres en la posmenopausia. Cuando la edad de inicio es mucho más
temprana, se debe investigar la existencia de un error congénito del metabolismo. La
gota aguda puede precipitarse por abuso de la ingestión de alcohol, deshidratación,
traumatismo reciente, intervención quirúrgica e inicio de fármacos que cambian la
concentración de ácido úrico (ya sea aumentando, como los citotóxicos, o reduciendo,
como el alopurinol y la uricasa).
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Capítulo 13 Gota 147
■ Los ataques tempranos de gota suelen ser monoarticulares y afectar las articulaciones
de las extremidades inferiores.
■ La crisis inicial afecta una articulación MTF del dedo gordo (podagra) en casi el SO o/o de
los casos, y alrededor del 90o/o de los pacientes lo vuelven a sufrir en ataques recurrentes.
Otros sitios de afección frecuentes son el tobillo, la rodilla y la muñeca. La gota rara
vez afecta las caderas u hombros.
■ Un ataque agudo involucra a más de una articulación en solo el 20o/o de los casos, pero
rara vez al inicio. Cuando lo hace, suele tener una distribución asimétrica. Se produce
una distribución poliarticular más frecuentemente con crisis recurrentes de gota o en
aquella atribuida a causas secundarias (p. ej., enfermedad mieloproliferativa, enfermedad
linfoproliferativa o en receptores de trasplante).
■ Los ataques agudos suelen alcanzar su punto álgido en las primeras doce horas desde su
inicio. Por lo general duran de 5 a 7 días, pero uno intenso puede hacerlo hasta 2 semanas.
Los ataques de gota son autolimitados y en algún momento se resuelven espontáneamente.
■ Gota intermitente aguda. Entre los ataques agudos, los pacientes cursan asintomáticos
durante períodos prolongados, denominados períodos intercríticos. Sin tratamiento,
es de esperar que el paciente tenga un ataque recurrente en los dos años siguientes al
inicial. Sin embargo, algunos tal vez no experimenten otro. Los ataques recidivantes
suelen ser más graves y, con mayor probabilidad, poliarticulares.
■ Artritis gotosa crónica. Sin tratamiento, la enfermedad puede avanzar hasta la forma
crónica de artritis en aproximadamente 12 años (rango, 5-40 años).
■ La gota tofácea crónica se caracteriza por el depósito de MSU en el tejido conjuntivo,
en masas de tejido blando conocidos como tofos. Los tofos más pequeños pueden causar
erosiones articulares que se observan en las radiografías, manifestadas como artritis defor
mante poliarticular, que en particular afecta las manos. En algunos pacientes, esta artritis
puede ser difícil de diferenciar de la artritis reumatoide (AR) en cuanto a su aspecto clínico.
■ Los tofos se producen con mayor frecuencia en la base del dedo gordo, los dedos, las
manos, las muñecas, la bolsa del olécranon y el tendón de Aquiles. Las cifras más altas
de ácido úrico se vinculan con más tofos. Las complicaciones de estos incluyen dolor,
deformidad, destrucción articular y compresión nerviosa.
■ Es necesario distinguir un ataque agudo de gota de la celulitis, artritis infecciosa,
seudogota y AR.
■ La gota simula la celulitis, en la cual la zona afectada se encuentra edematosa, eritematosa
y dolorosa, y puede acompañarse de fiebre y leucocitosis.
o Si se sospecha celulitis, no debería hacerse una aspiración de la articulación a
través de la piel suprayacente infectada, para evitar sembrar una artritis infecciosa
secundaria.
o En algunos casos puede ser necesario el tratamiento con antibióticos durante uno
o dos días, mientras se esperan los resultados del hemocultivo y otros índices de
infección, antes de considerar la gota como diagnóstico principal.
■ La artritis infecciosa debería considerarse siempre en un paciente con artritis monoar
ticular aguda, en especial en presencia de fiebre y leucocitosis.
o Es crítica la aspiración de la articulación para descartar una infección bacteriana;
trate a los pacientes con sospecha de celulitis con antibióticos, al igual que en pre
sencia de celulitis.
o Las articulaciones con gota son más susceptibles a las infecciones bacterianas, y los
dos trastornos pueden ocurrir de manera simultánea.
■ Siempre debe considerarse la seudogota cuando se hace el diagnóstico de gota. Se
distingue con máxima fiabilidad de la gota por la presencia de cristales de pirofosfato
de calcio en la articulación.
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La gota crónica puede simular AR, porque algunos pacientes con gota crónica quizá
muestren poliartritis simétrica. También suelen presentar tofos en sitios donde se ob
servan normalmente los nódulos reumatoides. En contraste con la AR, la gota crónica
por lo general se presenta a una edad más avanzada y es seronegativa. Las radiografías
pueden mostrar los cambios típicos de la gota.
El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes, la exploración física y la
presencia de cristales de MSU en el líquido articular, o tofos.
La hiperuricemia sola no permite hacer el diagnóstico de gota, incluso con antecedente
de artritis aguda, ya que puede deberse a muchos otros posibles trastornos.
Los pacientes con gota casi invariablemente presentan hiperuricemia, pero la concen
tración de ácido úrico puede ser normal durante una crisis.
Las crisis también se vinculan con una mayor velocidad de sedimentación globular
(VSG) y un incremento de la cifra de leucocitos.
Ninguna de las pruebas de laboratorio mencionadas es útil para establecer el diagnós
tico de gota.
lmagenología
Las radiografías articulares en etapas tempranas de la enfermedad son normales, pero
conforme esta progresa, se hacen evidentes las erosiones articulares características en
sacabocado con bordes colgantes («lesiones en mordedura de rata») en el hueso.
Puede ocurrir destrucción significativa de las articulaciones.
Los tofos pueden hacerse evidentes en otras radiografías.
Es indispensable para el diagnóstico la aspiración de la articulación, que revela la
presencia de cristales de urato monosódico intracelulares.
Los cristales de urato monosódico son fusiformes y muestran birrefringencia negativa
bajo microscopio de luz polarizada. También se pueden identificar los cristales durante
el período entre crisis en un paciente asintomático, pero no suelen ser intracelulares.
Las cifras de leucocitos están elevadas en el líquido articular, por lo general son de
15 000 / µl o mayores, con predominio de neutrófilos. Cuando las cifras son mayores
de 50 000 leucocitos/ µl, deberíamos sospechar una infección bacteriana articular.
TRATAMIENTO
En primer término, y de importancia máxima, debería tratarse la crisis aguda. Después
considérese la necesidad de tratar la hiperuricemia y también los otros componentes del
síndrome metabólico, que suelen estar presentes.
Ataque de gota agudo

Los fármacos antiinffamatorios no esteroideos (AINE) son considerados el tratamiento
ideal, si bien las contraindicaciones pueden limitar su uso porque el paciente típico de
gota suele ser mayor y presentar trastornos comórbidos.
o Esencialmente se puede usar cualquier AINE, pero la mayoría de ellos no cuentan
con estudios adecuados.
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o Los AINE, por lo general, se usan a las dosis máximas diarias completas, esperando
la mejoría de los síntomas en unas cuantas horas.
o Las contraindicaciones incluyen úlcera péptica, insuficiencia renal crónica y alergia
a fármacos.
o Los AINE de uso frecuente son el ibuprofeno, a dosis completa de 800 mg cada 6 h,
el naproxeno, 500 mg cada 12 h, y la indometacina, 50 mg cada 8 h.
o También se pueden usar los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX)-2 con
eficacia similar y menor toxicidad gastrointestinal en comparación con la indometacina.
o No debería usarse ácido acetilsalicílico ya que altera la secreción de ácido úrico.
■ El tratamiento intraarticular o sistémico con corticoesteroides es particularmente
beneficioso en pacientes en quienes están contraindicaciones los AINE. 7 Debería
descartarse una artritis infecciosa antes de iniciar cualquier tratamiento con cor
ticoesteroides.
o Las inyecciones intraarticulares de esteroides se usan con frecuencia como trata
miento local seguro en todos los pacientes (p. ej., 10- 40 mg de metilprednisolona,
triamcinolona).
o El tratamiento con corticoesteroides orales se reserva para pacientes en quienes fra
casaron los AINE o que presentan contraindicaciones a la colchicina, o que están
experimentando una crisis poliarticular. Un esquema usual se inicia con dosis de
40 o 60 mg diarios de prednisona por vía oral, disminuyéndola de forma gradual
durante 7 a 10 días. Puede ocurrir una crisis de rebote con la reducción de la dosis
del corticoesteroide.
■ La hormona adrenocorticotropa (ACTH) constituye una opción en los pacientes que
no pueden tolerar otros tratamientos recomendados.
o Se consideraba que la ACTH ejercía su principal efecto beneficioso por secreción de
corticoesteroides suprarrenales. Las pruebas recientes muestran que la causa de la
eficacia de la ACTH en la gota aguda puede ser la activación periférica de un receptor
de la melanocortina, el de tipo 3 (MC3R), al menos en parte.4
o La dosis es de 40 a 80 UI en una sola toma o cada 12 h durante uno a dos días,
subcutánea o intramuscular.
■ La colchicina alguna vez fue un fármaco ideal para la gota aguda, pero su toxicidad y
eficacia tardía han disminuido el entusiasmo por su uso en el paciente típico. Sin em
bargo, puede ser de utilidad en un paciente con contraindicaciones de otras opciones
terapéuticas. Tiene eficacia máxima si se inicia en las primeras 12 a 24 h de la crisis. La
dosis oral es limitada por los efectos secundarios gastrointestinales, de predominio
máximo, y la diarrea con cólico, que puede ser intensa.
o Ante el primer signo de una crisis en pacientes con función renal normal, suele
administrarse este agente a razón de 1 o 2 comprimidos de 0,6 mg, seguidos por
uno de 0,6 mg una hora después. La máxima dosis de tratamiento recomendada es
de 1,8 mg durante un período de una hora. 5 El paciente debería responder en 48 h.
o La dosis profiláctica recomendada es de 0,6 mg, una o dos veces al día.
o Las interacciones farmacológicas con la colchicina se presentan sobre todo en agentes
que interfieren con la función del transportador de resistencia de la membrana de la
glucoproteína P de múltiples fármacos y/ o el citocromo P450, ya que estos participan
en el metabolismo de la colchicina.
o En los pacientes con depuración de creatinina < 30 ml/ min no se requiere ajustar
la dosis de colchicina, pero no se recomienda una nueva dosis en las siguientes dos
semanas. En aquellos sometidos a hemodiálisis se recomienda una dosis máxima de
0,6 mg/ crisis.
o El uso de colchicina intravenosa se vincula con un potencial de toxicidad muy
grave, y en el año 2008 la United States Food and Drug Administration prohibió
la fabricación o el transporte de colchicina intravenosa en Estados Unidos.
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Tratamiento antiinffamatorio experimental. La IL-1 es una citocina proinflamatoria

destacada liberada como resultado de mecanismos inmunitarios innatos activados por
el inflamasoma. Se sospecha que participa en la inducción de síntomas de una crisis
de gota aguda. Por lo tanto, actualmente se están realizando estudios de revisión del
antagonista del receptor de IL-1, anakinra, en la artritis gotosa aguda. 6 Aunque aún
no está aprobada por la FDA para esta indicación, se puede utilizar en la gota aguda a
una dosis de 100 mg s.c. al día durante tres días, cuando el tratamiento estándar está
contraindicado o no es eficaz.
Analgesia. Las crisis agudas suelen resolverse espontáneamente en 5 a 7 días. Los pacien
tes con contraindicaciones de los tratamientos previos o factores de complicación (p. ej.,
sujetos en el postoperatorio con órdenes de NVO, insuficiencia renal y coagulopatía)
pueden requerir analgésicos opioides.
Tratamiento profiláctico
El tratamiento profiláctico puede administrarse a diario para prevenir la recurrencia
de ataques agudos.
Se debe utilizar antes de iniciar el tratamiento para disminuir las cifras de ácido úrico,
ya que los cambios en la concentración de este pueden precipitar ataques agudos.
La dosis de colchicina es de 0,6 mg v.o. diarios o cada 12 h, o incluso cada tres días,
a menos que el paciente presente enfermedad renal o hepática. Los posibles efectos
secundarios del tratamiento con colchicina a largo plazo incluyen miositis y neuropatía
periférica mixta.
También
,,.
son de utilidad para la profilaxis la indometacina u otros AINE a diario.
Usense con precaución en los pacientes de edad avanzada por el riesgo de úlcera péptica
e insuficiencia renal crónica. La indometacina a dosis de 25 mg cada 12 h puede ser
eficaz, si bien los datos disponibles son muy limitados.
Tratamiento de la hiperuricemia
La hiperuricemia asintomática no requiere tratamiento.
o La hiperuricemia es muy prevalente en los pacientes hipertensos.
o Casi el 75 º/o de los pacientes con hipertensión e insuficiencia renal crónica presentan
cifras elevadas de ácido úrico.
o La hiperuricemia se relaciona con una mayor mortalidad en los pacientes con enfer
medad cardiovascular, especialmente las mujeres, pero no se sabe si tratar la primera
resulta beneficioso.
El tratamiento de la hiperuricemia pretende disminuir la cifra de ácido úrico sérico y
prevenir el avance de la enfermedad a la artritis gotosa crónica.
Los criterios de inicio del tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con gota
sintomática incluyen:
o Gota tofácea.
o N efropatía gotosa.
o Cálculos renales de ácido úrico.
o Ataque repetidos (por lo general> 2/año).
o Es debatible instituir tratamiento de la hiperuricemia después de un solo ataque
agudo de gota.
La meta del tratamiento es alcanzar una concentración sérica de ácido úrico de aproxima
damente 6 mg/dl. 7 Cuando la concentración de ácido úrico es <6,0 mg/dl, los cristales
de urato monosódico se reabsorben de la articulación y los tofos de tejidos blandos.
La supresión con el tratamiento crónico en un momento dato conlleva el alivio de la
artritis, si bien no se modifican las anomalías óseas u otros defectos estructurales. La
normalización del ácido úrico sérico prevendría un mayor daño estructural.
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■ No inicie la administración de estos agentes durante un ataque agudo, más bien hágalo
entre 4 y 6 semanas después de que ceda el ataque y procurando al paciente al menos
una semana de tratamiento profiláctico.
■ Si el sujeto está recibiendo un agente antihiperuricémico, no lo interrumpa durante
una crisis aguda, porque cualquier alteración de la concentración sérica de ácido úrico
puede precipitar o prolongar los ataques.
■ Continúe el tratamiento para disminuir las cifras de ácido úrico de forma indefinida.
Un error frecuente es suspenderlo cuando se normaliza la cifra de ácido úrico, lo que
suele precipitar otro ataque.
lnhibidores de la xantina-oxidasa
■ El alopurinol es actualmente el agente preferido para disminuir las cifras de ácido úrico
en los pacientes con artritis y/ o afección renal. Es útil en aquellos con sobreproducción
de ácido úrico y también para la gota tofácea.
o Disminuye la producción de urato por inhibición del paso final de su síntesis y, por
lo tanto, aminora la cifra de ácido úrico, lo que facilita la movilización de los tofos.
o El alopurinol también puede precipitar crisis agudas cuando se inicia; por lo tanto,
continúe la administración la colchicina o AINE de manera profiláctica durante dos
semanas después de empezar a utilizar el alopurinol o de cambiar su dosis.
o La dosis inicial es de 100 mg v.o. diarios. Después de dos semanas, si la concentración
de ácido úrico aún está elevada, incremente la dosis a 300 mg diarios. Puede requerirse
una titulación adicional de la dosis de alopurinol, dependiendo de la cifra de ácido
úrico. Debido a que el alopurinol se elimina principalmente por el riñón, las dosis
iniciales deben ajustarse en los pacientes con insuficiencia renal.
o Pueden producirse interacciones farmacológicas múltiples con el alopurinol, inclu
yendo fármacos como la azatioprina, probenecid, ampicilina y ciclosporina.
o Los efectos secundarios más frecuentes del alopurinol son exantema, diarrea, náuseas,
disfunción hepática y prurito. Si aparece un exantema, interrumpa de inmediato
el alopurinol. Este puede indicar una reacción más grave, aunque rara (< 1 caso por
1000 tratados), en especial en los pacientes con insuficiencia renal, la dermatitis exfo
liativa, que se acompaña de vasculitis, fiebre, disfunción hepática, eosinofilia y nefritis
intersticial aguda. Este síndrome de Stevens-Johnson conlleva una mortalidad del 25 º/Ó.
■ El febuxostat es un inhibidor de la xantina-oxidasa de reciente perfeccionamiento
selectivo y aprobación de la FDA, relacionado con una disminución aguda de la con
centración de ácido úrico sérica.
o El febuxostat produce un descenso en las cifras de urato sérico dependiente de la dosis.
Una dosis diaria de 40 mg origina una disminución que es casi equivalente a la obser
vada en los pacientes tratados con alopurinol a razón de 300 mg diarios. 8 El febuxostat
se inicia a dosis de 40 mg/ día, y se puede aumentar a 80 mg/ día si no se alcanza en
dos semanas la cifra diana de ácido úrico sérico con una dosis baja de 40 mg diarios.
o Tiene elevada biodisponibilidad y se excreta menos del So/o como fármaco sin cam
bios en la orina. No se recomienda la disminución de la dosis de febuxostat en los
pacientes con nefropatía crónica.
o El febuxostat debe administrarse a los pacientes que muestran intolerancia a otros
agentes que reducen el urato y a aquellos con gota grave cuyo recuento sérico de ácido
úrico debería ser menor que el normal correspondiente para la depleción rápida de
los depósitos de urato.
Agentes uricosúricos
■ El probenecid y la sulfinpirazona inhiben la resorción tubular del urato. Estos agentes
son ineficaces cuando la creatinina sérica es > 2 mg/ dl. No los use si el paciente tiene
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antecedentes de cálculos renales de ácido úrico, un flujo urinario bajo, < 1 ml/ min, o
cifras altas de ácido úrico urinario basal (> 800 mg/ 24 h).
Antes de iniciar el tratamiento, solicite un análisis de orina de 24 h para determinar la
creatinina y el ácido úrico a fin de precisar si el paciente cumple con las guías para el
uso de agentes uricosúricos.
El probenecid se inicia a razón de 250 mg v.o. cada 12 h, y se determinan los incrementos
de la dosis de acuerdo con la concentración de urato sérico. La dosis suele aumentarse
cada varias semanas hasta alcanzar una de mantenimiento de 500 o 1 000 mg dos o
tres veces al día. La dosis máxima eficaz es de 3 g diarios.
La sulfinpirazona, cuando está disponible, se inicia a dosis de 50 mg cada 12 h, y durante
varias semanas se aplican incrementos de 100 a 200 mg 3 o 4 veces al día, según se
requiera. La dosis máxima eficaz de sulfinpirazona es de 800 mg diarios.
Recomiende al paciente mantener una diuresis diaria > 2 1 para evitar la precipitación
de cálculos de ácido úrico. Para aminorar ese riesgo, se pueden agregar agentes alcali
nizantes (citrato de potasio), que se usa a razón de 10 mEq v.o. cada 8 h para alcanzar
una cifra de citrato urinario > 320 mg/ día y un pH urinario de 6 a 7.
Los agentes uricosúricos menos potentes incluyen el antagonista del receptor de angio
tensina 1 losartan y los agentes hipolipemiantes atorvastatina y fenofibrato.
Otros fármacos que disminuyen el urato

La pegloticasa es una nueva uricasa pegilada recombinante porcina, perfeccionada para
el tratamiento de la gota refractaria.
o La uricasa (oxidasa de urato) es la enzima que cataliza la conversión del urato a un
producto de degradación de purinas más soluble, la alantoína. La uricasa está pre
sente en casi todos los mamíferos, pero ausente en los seres humanos. La uricasa
está indicada como alternativa de los inhibidores de la xantina-oxidasa o de agentes
uricosúricos en pacientes con gota que no toleran el tratamiento estándar.
o Se administra pegloticasa en solución intravenosa a dosis de 8 mg cada 2 semanas.9
Se recomienda la profilaxis de las crisis de gota al menos una semana antes de su
administración en solución, y continuarla durante seis meses después. Los efectos
secundarios pueden incluir reacciones a la administración en solución, aparición
de una baja titulación de anticuerpos contra la uricasa PEG, crisis de gota aguda,
nauseas y vom1tos.
I I •
o La pegloticasa está contraindicada ante una deficiencia de la glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa (G6PD), por el riesgo de hemólisis y metahemoglobinemia.
Se han usado ciclos breves de uricasa recombinante no pegilada (rasburicasa) para
la prevención de la nefropatía aguda por ácido úrico por el síndrome de lisis tumoral
en pacientes con alto riesgo de linfoma y leucemia. Se han comunicado reacciones
graves de hipersensibilidad. La experiencia con este agente para el tratamiento de
la gota es limitada, en gran parte por la expectativa de que esta proteína extraña
no modificada posiblemente sea más inmunogénica a largo plazo que las uricasas
pegiladas, durante el prolongado tratamiento necesario para alcanzar las metas del
tratamiento de la gota. 10
,
OTROS TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
Después del ataque inicial, instruya al paciente en cuanto a la disminución de peso y
la reducción de la ingestión de alcohol. Además, revalore su esquema farmacológico.
Por ejemplo, si el paciente es tratado con niacina por hipercolesterolemia, o diuréticos
(en especial las tiacidas) por hipertensión, considere medicamentos alternativos.
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Enfermedad por depósito

de cristales de pirofosfato
de calcio dihidratado
Amy Archer y Wayne M. Yokoyama
Definición
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD) se
caracteriza por una reacción inflamatoria a los cristales en el tejido conjuntivo.
La CPPD puede afectar los ligamentos, tendones, cartílago articular y membrana si
novial.
El cuadro clínico simula otras enfermedades reumatológicas, como la gota, la artritis
reumatoide (AR) y la osteoartrosis (OA).
Clasificación
Asintomática.
CPPD aguda.
□ «Seudogota».
CPPD crónica.
□ «Seudoosteoartrosis».
□ «Seudoartritis reumatoide».
□ «Seudoneuropatía».
□ Afección raquídea.
□ Extraarticular.
Epidemiología
La CPPD es principalmente una enfermedad de ancianos.
□ Las pruebas radiográficas del depósito en la CPPD aumentan con la edad y alcanzan
casi el 17o/o a los 80 años.
□ No hay predominio en un género determinado, aunque en la subclasificación puede
tener predilección por mujeres u hombres, como se señala más adelante.
Etiología
En la mayor parte de los casos, la CPPD es idiopática.
La presentación de la CPPD de inicio temprano a menudo se relaciona con la presencia
de factores de riesgo o trastornos vinculados.
Fisiopatología
La formación patológica de cristales de pirofosfato de calcio se cree que es secundaria
a cifras altas de calcio o pirofosfato inorgánico, que pueden precipitarse para formar
cristales en un microambiente favorable.
Los componentes primarios involucrados en la formación de cristales son los condrocitos,
matriz y vesículas de cartílago articular.
154
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Capítulo 14 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado 155
■ La formación de cristales se puede regular por varios factores, que incluyen al factor�
de transformación del crecimiento, el ácido retinoico, el óxido nítrico, l a hormona
tiroidea, la transglutaminasa y la interleucina (IL)-1.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo de CPPD es la edad.
Se ha vinculado los traumatismos y/ o las intervenciones quirúrgicas articulares con
un mayor riesgo de presentar CPPD.
La CPPD familiar se ha relacionado con mutaciones en el homólogo de anquilosis
progresiva (ratón) (ANKH), que se identificó como un transportador de pirofosfato.
Prevención
Se ha planteado la hipótesis de que un aumento del calcio en los alimentos pudiese ayudar
a la prevención de la CPPD. 1
Trastornos vinculados
■ Hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia y OA han mostrado relación
con la CPPD. Además, los síndromes de Gitelman o Bartter, que causan hipomagne
semia, también se relacionan con la CPPD. 2
Se ha comunicado la aparición de seudogota en relación con los bifosfonatos, inyecciones
articulares de hialuronato y paratiroidectomía. 3-5
,
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
CPPD asintomática
Se identifica cuando los cristales de pirofosfato de calcio se observan de manera accidental
en el cartílago en las radiografías.
Este proceso se denomina condrocalcinosis.
CPPD aguda/seudogota
La CPPD aguda es más frecuente en los hombres.
Sus crisis pueden precipitarse por enfermedad grave, traumatismo o intervención qui-
rurg1ca.
I •
Se manifiesta como mono u oligoartritis intensa de inicio súbito, acompañada de

eritema, edema y dolor.
Las crisis agudas pueden afectar cualquier articulación, pero con frecuencia máxima la
rodilla (50 °/o de los casos). Los ataques subagudos pueden afectar más de una articulación.
■ La CPPD aguda puede asociarse con fiebre, leucocitosis y un aumento de la velocidad
de sedimentación globular (VSG).
CPPD crónica
«Seudoosteoartrosis>> o «seudo-ÜA>>.
o La seudo-OA es más frecuente en las mujeres.
o Se puede presentar como dolor articular de lenta progresión que afecta múltiples
articulaciones.
o La evolución crónica de la enfermedad en el paciente puede manifestarse con crisis
agudas similares a la gota.
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Criterios diagnósticos para la en fermedad de depósito

de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (seudogota)
Criterios
1 Identificación definitiva de cristales de pirofosfato de calcio en los tejidos o el líquido

sinovial (por difracción de rayos X o análisis químico)
lla Detección de cristales romboides (monoclínicos o triclínicos) con birrefringencia
débilmente positiva o sin ella
llb Demostración de datos radiográficos clásicos (p. ej., condrocalcinosis, etc.)
llla Artritis aguda, en especial la que afecta articulaciones grandes
lllb Artritis crónica, en particular si la evolución es marcada por exacerbaciones agudas y afecta
la rodilla, cadera, muñeca, carpo, codo, hombro, o la articulación metacarpofalángica
Categorías
Definitiva: 1 o lla más llb
Probable: lla o llb
Posible: lila o lllb
Adaptada de McCarty DJ. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: nomenclature and
diagnostic criteria. Ann lntern Med. 1977;87:241-242.
□ Se observa afección de articulaciones que no suele vincularse con la OA (p. ej., de

muñecas, hombros y tobillos).
Artritis ◄<seudorreumatoide>>.
□ Se produce artritis «seudorreumatoide» en menos del So/o de los sujetos con CPPD.
□ Los pacientes suelen presentarse con afección articular simétrica y manifestaciones
sistémicas notorias (p. ej., rigidez matutina y fatiga).
□ Las articulaciones de los pacientes mostrarán engrosamiento sinovial, edema local,
contracturas en flexión y disminución del rango de movimiento.
«Artritis seudoneuropática>>.
□ Los informes se refieren a pacientes que acuden con monoartritis intensa destructiva
y dolorosa, que no se vincula con anomalías neurológicas.
Afección raquídea.
□ El cuadro clínico puede simular la polimialgia reumática (PMR). 6
□ La afección de la columna cervical es más rara que la de la columna lumbar, pero se
cree que es una causa poco conocida de dolor agudo del cuello. 7
□ Los casos de compresión de la columna cervical secundaria a CPPD han sido motivo
de informes, particularmente en las mujeres de edad avanzada.
CPPD extraarticular.
□ Se ha comunicado que el ojo y el bazo son asiento de manifestaciones extraarticulares.
En la tabla 14-1 8 se presentan los criterios diagnósticos de la CPPD.
Deberían considerarse en el contexto clínico apropiado las infecciones, AR, OA, en
fermedad articular neuropática, traumatismos, otras enfermedades relacionadas con
cristales (p. ej., gota, depósito de cristales de fosfato de calcio básico) y cáncer.
Es importante percatarse de que la CPPD no es mutuamente excluyente de los diag
nósticos alternativos antes señalados.
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Capítulo 14 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado 157
Puede ser apropiada la detección de las enfermedades metabólicas mencionadas antes a
continuación del diagnóstico de CPPD, en particular en pacientes jóvenes o en aquellos
• •
con artr1t1s grave.
■ Determine los valores de calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, ferritina, hierro,
capacidad total de captación de hierro y hormona estimulante del tiroides (TSH).
lmageno/ogía
Radiografías simples
Condrocalcinosis.
o La condrocalcinosis representa la acumulación de sales de calcio en el tejido carti
laginoso, pero se pueden encontrar en regiones articulares o periarticulares. Puede
visualizarse en ausencia de una artropatía.
o Se observa clásicamente en las radiografías dentro del cartílago (meniscos de la rodilla,
ligamento triangular de la muñeca, sínfisis del pubis, articulación glenohumeral),
pero puede encontrarse en el cartílago hialino y articular, así como en las cápsulas
articulares y los sitios de inserción de tendones (aquíleo, del cuádriceps).
o Se observa calcificación del fibrocartílago como zonas radiodensas irregulares vellosas,
que por lo común se localizan en el centro de la articulación. Las calcificaciones del
cartílago hialino se presentan como una delgada línea paralela muy próxima al hueso
subcondral. La calcificación sinovial suele aparecer como una opacidad amorfa en el
borde de la articulación. Las calcificaciones de los tendones son delgadas y lineales.
Cambios estructurales articulares.
o La CPPD se puede vincular con esclerosis subcondral, formación de quistes subcon
drales y disminución del espacio articular. Aunque estos datos también se observan
en la osteoartrosis, la localización puede ayudar a diferenciar las dos enfermedades.
o A diferencia de la AR, la CPPD no muestra erosiones Óseas típicas.
Ecografía
Cada vez se utiliza más las ecografías para diferenciar entre CPPD y gota.
Los cristales de pirofosfato de calcio pueden aparecer como una banda hiperecoica
delgada paralela al cartílago hialino, una colección puntiforme de puntos hiperecoicos
en el cartílago fibroso y los tendones, o una zona nodular u oval de densidades hiper
ecoicas, que a menudo son móviles dentro de la bursa o en las oquedades articulares.
Los estudios iniciales sugieren sensibilidad y especificidad tan altas como del 86,7 °/o y
96,4°/o, respectivamente. 9
Imágenes alternativas
Se pueden visualizar calcificaciones por TC, pero por lo general no se utiliza en la va
loración de una artropatía. Sin embargo, se trata del método preferido para identificar
depósitos de calcio en la porción alta de la columna cervical y en la unión craneovertebral.
Aunque la RM a menudo se utiliza para valorar una articulación dolorosa, puede ser
difícil visualizar las calcificaciones.
Artrocentesis
En un ataque agudo, la cifra común es de 15 000-30 000 leucocitos sinoviales/ mm3 ,
con predominio de neutrófilos.
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Los cristales en la CPPD muestran birrefringencia positiva que puede variar en intensi
dad (de débil a nula). Estos cristales son más pequeños que los de urato, frecuentemente
intracelulares, su forma varía de fusiformes a romboides (estructura monoclínica o
triclínica) y suelen ser más difíciles de localizar. Además, pueden aparecer en presencia
de cristales de urato.
Los cristales de CPPD se pueden visualizar en articulaciones objeto de aspiración entre
crisis agudas.
Incluso si se observan cristales, es importante enviar el líquido sinovial para cultivo a
fin de descartar una infección coincidente.
Tejido fijado en parafina

Los cristales de CPPD suelen aparecer como material basófilo o anfófilo amorfo rodeado
por una reacción de células gigantes de cuerpo extraño.
La tinción no acuosa con eosina alcohólica permite la observación de birrefringencia po
sitiva, que puede no estar presente en las laminillas con tinción de hematoxilina y eosina.
TRATAMIENTO
La terapéutica se dirige al control de los síntomas.
La base para la mayor parte de las opciones de tratamiento es el informe de casos y la
opinión de expertos.
Medicamentos
Tratamiento sintomático agudo
Con frecuencia se usan fármacos antiinHamatorios no esteroideos (AINE) si se toleran
y la función renal es normal.
A veces se requieren corticoesteroides orales intraarticulares para casos graves, pero
deberían diferirse hasta que se descarte una infección.
Tratamiento de recurrenciaslsíntomas crónicos

La colchicina (0,6 mg diarios o cada 12 h) puede aminorar la frecuencia de las crisis.
Puede considerarse el uso de metotrexato (5-20 mg/ semana) e hidroxicloroquina en
casos resistentes. 1 º·11
La anakinra, un inhibidor de las IL-1, es un tratamiento nuevo que también puede
utilizarse en casos refractarios, a dosis de 100 mg s.c. diarios o tres veces por semana,
cuando el paciente se encuentra bajo tratamiento de hemodiálisis. 12
Otros tratamientos no farmacológicos

La aspiración articular suele aportar algún alivio del dolor en casos agudos.
Hay informes de que los complementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 me
joran los síntomas en algunos pacientes con dolor articular inflamatorio general. 13
En casos de afección raquídea por la CPPD con mielopatía cervical compresiva como
complicación, se realiza la descompresión quirúrgica.
,
BIBLIOGRAFIA
1. Zhang Y, Terkeltaub R, Nevitt M, et ál. Lower prevalence of chondrocalcinosis in Chinese subjects
in Beijing than in white subjects in che United States: The Beijing Osteoarthritis Study. Arthritis
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186 Parte IV ■ Espondiloartropatías
No obstante, la ARe recurrente o crónica puede conducir a destrucción significativa de

las articulaciones y discapacidad.
La actividad de la enfermedad se vigila principalmente a través de los signos y síntomas
clínicos. No existen criterios establecidos para la actividad de la enfermedad, pero la ve
locidad de sedimentación globular elevada puede responder a la intervención terapéutica.
Medicamentos
Primera línea
En la mayoría de los casos de ARe, los fármacos antiinffamatorios no esteroideos
(AINE) proporcionan alivio sintomático para la artritis, pero no son eficaces para las
manifestaciones extraarticulares.
Para la afección limitada de las articulaciones, y para la balanitis circinada y la que
ratodermia blenorrágica, los esteroides intraarticulares y tópicos, respectivamente,
proporcionan alivio sintomático a corto plazo.
Segunda línea
Los corticoides por lo general deben evitarse, ya que parece que tienen beneficios
limitados y conllevan morbilidad y toxicidad significativas.
Para estadios de enfermedad más graves o con exacerbaciones y crónicos, el uso de
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) economizadores
de esteroides puede ser útil.
La sulfasalazina es el FARME mejor estudiado para ARe, con una tasa de respuesta
modesta, pero significativa, del 62 °/o para pacientes con dosis de 2 000 mg de sulfasa
lazina al día frente al 48 °/o con placebo a las 36 semanas en un estudio de los Veterans
Affairs Cooperative. 12 Otros informes han comunicado respuestas semejantes. 13 Se
considera generalmente que la sulfasalazina es útil para la artritis periférica, pero no
para la enfermedad axial. 14
La FDA ha aprobado diversos antagonistas del receptor del factor de necrosis tumo
ral (TNF)-a para su uso en la espondilitis anquilosante. Específicamente para ARe,
dos estudios abiertos han mostrado los beneficios obtenidos con etanercept 15•16 y otros
bloqueadores del TNF. 16
Se han utilizado metotrexato, azatioprina, ciclosporina y otros agentes en la ARe, pero
no se ha estudiado su uso formalmente.
La terapia con antibióticos es polémica. Con respecto a las infecciones agudas gas
trointestinal y genitourinarias, el uso de antibióticos debe seguir las pautas estándar
para enfermedades infecciosas para el organismo específico. Para ARe crónica, aún no
está claro si la antibioterapia afecta los resultados de los pacientes. En consecuencia,
la terapia antibiótica de rutina por lo general no se recomienda para la ARe crónica.
Otras terapias no farmacológicas

La fisioterapia puede ser beneficiosa, en especial para evitar contracturas y atrofia muscular
en pacientes con afectación vertebral.
BIBLIOGRAFIA
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1
Artritis enteropática
Kristine A. Kuhn y Wayne M. Yokoyama
La artritis enteropática es uno de los cinco tipos de espondiloartropatías (SpA). Se dis
tingue de los otros tipos por su asociación con enfermedades inflamatorias intestinales
(EII): la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Este capítulo explica las características que la artritis enteropática comparte y aquellas
que la distinguen de otras SpA.
Definición
Los pacientes con artritis enteropática cumplen los criterios para las SpA según se describen
en el capítulo 15, junto con los de las EII.
Clasificación
Hay tres tipos de artritis asociados con EII: 1
o La tipo I es una artritis periférica, pauciarticular, casi siempre asimétrica, que
se produce durante la enfermedad intestinal activa. La inflamación es típicamente
transitoria, migratoria y no deformante. Puede preceder el diagnóstico de EII.
o La tipo 11 es una artritis periférica, poliarticular, que ocurre de modo independiente
de la actividad de la afección intestinal.
o La tipo 111 es una enfermedad axial, que se produce de manera independiente de
la actividad de la enfermedad intestinal. Las características de la artritis de tipo III
pueden variar desde dolor de espalda inflamatorio y sacroilitis hasta una enfermedad
que simula la espondilitis anquilosante (EA).
o La entesitis puede aparecer en todos los tipos.
Las artralgias (dolor articular no inflamatorio) también se observan en pacientes con
EII; no obstante, no son parte del espectro de la artritis enteropática.
Epidemiología
En general, la artritis se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes con EII. 1
En estos pacientes:
La artritis tipo I aparece en el 10-20 º/o de los casos.

La artritis tipo II se observa en el 2-4%.
El tipo III, dolor de espalda inflamatorio o sacroilitis, o ambas, aparece en el 20-30°/o,
mientras que alrededor del 2-10º/o desarrollarán EA.
Etiología
Como en otras enfermedades, es probable que la artritis enteropática ocurra como resul
tado de un entorno ambiental desencadenante en un marco genéticamente apropiado.
Una hipótesis vincula la inflamación intestinal crónica con la pérdida de tolerancia a
los patógenos intestinales en el desarrollo de la artritis. 2
Diversos genes candidatos para la EII se han relacionado con el desarrollo de las SpA. 1
188
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Capítulo 19 Artritis enteropática 189
o Los ratones transgénicos con HLA-B27 y la microglobulina humana �2 desarrollan

sacroilitis, artritis periférica, colitis y lesiones psoriasiformes en la piel. 3 La enfer
medad, sin embargo, no se desarrolla cuando los ratones se albergan en condiciones
libres de gérmenes.
o Se ha demostrado que polimorfismos específicos del receptor de la interleucina
(IL)-23 protegen contra la enfermedad de Crohn, la EA y la psoriasis. 4•5
o Los polimorfismos del dominio de oligomerización por unión de nucleótidos que
contiene la proteína 2 (NOD 2), también conocido como el miembro 15 de la familia
del dominio reclutador de caspasa (CARD15), están asociados genéticamente con
la enfermedad de Crohn. 6 Aunque no se ha encontrado asociación alguna con las
SpA, los pacientes afectos de SpA con ciertos polimorfismos CARD15 presentan un
mayor riesgo de inflamación intestinal crónica.
o Los estudios de asociación de todo el genoma han demostrado otros locus de suscepti-
bilidad genética que se relacionan con las EII, SpA y la inflamación intestinal crónica.
Fisiopatología
Como otras SpA, la artritis enteropática parece estar mediada por el sistema inmune, donde
el factor de necrosis tumoral (TNF)-a tiene un papel central en la patogénesis de la enfer
medad. Véase capítulo 15, Espondiloartritis indiferenciadas, para una revisión más profunda.
Factores de riesgo
No se han identificado factores de riesgo específicos para el desarrollo de la artritis
enteropática más allá de la presencia de EII.
Se ha sugerido que hay riesgo genético con la presencia del HLA-B27. No obstante,
la frecuencia de este en pacientes con EII es del 30o/o, comparado con hasta el 95º/o en
pacientes con EA. 1
,
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en un cuadro clínico de SpA y el historial de EII.
Los criterios de clasificación para las SpA (tabla 15-1) son una guía sobre las características
clínicas y las pruebas que sugieren el diagnóstico de SpA.
Cuadro clínico
■ La patología intestinal por lo general ocurre antes de que se desarrollen las manifesta
ciones extraintestinales; no obstante, la artritis puede ser en ocasiones el síntoma de
presentación de la EII. 1
La artritis periférica asociada con la EII es típicamente oligoarticular, migratoria y
asimétrica, y por lo general afecta los miembros inferiores. La artritis inflamatoria
puede producir derrames en articulaciones mayores, en especial en las rodillas.
Otros trastornos asociados incluyen uveítis, regurgitación aórtica y manifestaciones
cutáneas. El eritema nudoso y el pioderma gangrenoso están asociados con la enfer
medad de Crohn y la colitis ulcerosa, respectivamente.
Historia
El paciente puede describir síntomas de artritis inflamatoria (rigidez matutina que dura
más de 60 min que mejora con la actividad y/ o tumefacción y calor de las articulaciones,
o todo junto).
o La implicación de las articulaciones periféricas por lo general es asimétrica y afecta
las articulaciones de las extremidades inferiores.
o La implicación esquelética axial puede causar dolor alternado de los glúteos.
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Poliarteritis nudosa
Maria C. Gonzalez-Mayda y John P. Atkinson
El diagnóstico formal de la poliarteritis nudosa (PAN) requiere la presencia de tres de
los diez criterios que aparecen en la tabla 23-1. De estos, una biopsia o un angiogra
ma que muestre vasculitis de los vasos pequeños a medianos ayuda particularmente a
confirmar el diagnóstico.
La angiografía mesentérica y renal es sensible y específica para la PAN con implicación
gastrointestinal y renal.
La PAN clásica no ataca los pulmones ni los glomérulos.
Definición
La Chapel Hill Consensus Conference la define como una inflamación necrosante de las
arterias de mediano y pequeño tamaño, sin glomerulonefritis ni vasculitis de arteriolas,
capilares o vénulas. 1
Epidemiología
Afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres, entre las edades de
40 a 60 años, con un pico máximo alrededor de los 50 años.
La PAN clásica es rara, con una tasa anual de incidencia estimada de 2,0 a 9,0 por millón.
Etiología
■ La mayoría de los casos de PAN son idiopáticos.
Una minoría sustancial de casos se producen por el virus de la hepatitis B (VHB).
□ Las tasas de prevalencia de la PAN son mayores en poblaciones con infección endé
mica de VHB. En consecuencia, el uso extenso de vacunas contra VHB ha reducido
la tasa de PAN relacionada con este.
La PAN también se ha vinculado con otras infecciones víricas, en especial el VIH y el
virus de la hepatitis C (VH C).
□ En una cohorte de 161 pacientes con vasculitis relacionada con VHC, 31 de ellos
(19,3%) se clasificaron como afectados por PAN. 3
□ La VHC-PAN se asoció con un cuadro clínico más agudo y grave, así como con una
mayor tasa de remisión clínica cuando se comparó con la crioglobulinemia mixta
relacionada con VHC (VHC-CM).
□ Cuando se comparó con la VHB-PAN, la VHC-PAN fue más frecuente en una
población de mujeres mayores, con una prevalencia más elevada de afectaciones
cutáneas y mayor tasa de recaídas, y un peor pronóstico.
El síndrome mielodisplásico (SMD), la leucemia mielomonocítica crónica y la leucemia
de células vellosas se han vinculado con la PAN.
225
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226 Parte V Vasculitis
Criterios del American College of Rheumatology

para la poliarteritis nudosa de 1990
Se requiere la presencia de por lo menos 3 de los 10 criterios siguientes:
Pérdida no intencional de peso >4 kg desde el inicio de la enfermedad

Livedo reticularis
Dolor o sensibilidad testicular que no se debe a infección, traumatismo u otras causas
Mialgias difusas, debilidad o sensibilidad en las piernas
Mononeuropatía o polineuropatía
Tensión arterial diastólica >90 mm Hg
Nitrógeno de urea en sangre >40 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl, no debido a
deshidratación, medicamentos u obstrucción
Infección por virus de la hepatitis B
Angiograma anormal que muestra aneurismas u oclusiones de arterias viscerales, no
debido a ateroesclerosis, displasia fibromuscular ni enfermedad no inflamatoria
Biopsia de vasos de mediano y pequeño tamaño que muestre una arteria que contenga
leucocitos polimorfonucleares y mononucleares en la pared del vaso
Adaptada de Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA. The American College of Rheumatology 1990 criteria
for the classification of polyarteritis nodosa. Arthrítís Rheum. 1990;33: 1088-1093.
Fisiopatología
Los mecanismos de la PAN no se comprenden del todo, pero típicamente están im
plicados antígenos extraños, anticuerpos, receptores Fe y complemento circulantes.
Parece producir daño mediado por el complejo inmune en las paredes de los vasos.
En los pacientes con PAN relacionada con el VHB, la interacción del antígeno de su
perficie de hepatitis B/ anticuerpo dispara la activación de la cascada del complemento
y los receptores Fcy.
Los síntomas clínicos de la PAN son resultado de las alteraciones sistémicas secundarias
a la liberación de citocinas, así como de la inflamación local y la lesión en los vasos.
La lesión patológica es una vasculitis focal segmentaria de las arterias de tamaño
mediano y pequeño. Es común que esta inflamación provoque la rotura de la lámina
elástica de la pared de los vasos, con el debilitamiento subsiguiente y la formación de
microaneurismas, disfunción endotelial, trombosis y estenosis.
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
La presentación de la PAN puede ser inespecífica.
La mayoría de los pacientes desarrollan síntomas sistémicos de inflamación (es decir,
malestar, artralgias, mialgias, fiebre o pérdida de peso, o todo ello), así como signos
y síntomas localizados de vasculitis (p. ej., neuropatía periférica y manifestaciones
gastrointestinales, testiculares o cutáneas, o todo ello).
La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad aguda y manifestaciones graves.
PAN relacionada con VHB:
o Los pacientes tienden a ser < 40 años y a tener una forma más aguda y fulminante de
PAN que aquellos con PAN sin VHB.
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Capítulo 23 Poliarteritis nudosa 227
o La hipertensión maligna, el infarto renal y la orquitis son más comunes en la PAN

relacionada con el VHB.
o La PAN tiende a preceder la hepatitis, la cual por lo general es clínicamente silenciosa
en el momento de la vasculitis.
o La seroconversión con frecuencia conlleva la remisión de la PAN.
■ Formas limitadas de la PAN:
o PAN cutánea (PANC). Se refiere a una vasculitis cutánea crónica de los vasos media
nos con características histológicas semejantes a las de la PAN, pero sin implicación
vascular sistémica.
• Estos pacientes casi siempre presentan manifestaciones extracutáneas, que incluyen
mialgias, artralgias, malestar, fiebre y neuropatía.
• Las manifestaciones clínicas de PANC incluyen livedo reticularis, nódulos sub
cutáneos dolorosos, úlceras y necrosis.
• Se requiere un panel de pruebas para excluir la implicación sistémica antes de poder
hacer el diagnóstico de PANC.
• El tratamiento puede incluir desde fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y colchicina hasta esteroides y otros agentes inmunosupresores, según la
gravedad de los síntomas.
• Desde luego, tiende a ser crónico con remisiones y exacerbaciones. En general, tiene
un pronóstico favorable, y rara vez se convierte en PAN sistémico.
o En contadas ocasiones, se presentan microaneurismas y estenosis limitados solo a
órganos, sin implicación sistémica. 4
Historia
■ Dada la implicación sistémica en la PAN, está indicado realizar un interrogatorio con
cienzudo y una revisión detallada de los sistemas.
■ Piel. Investigue sobre la aparición de nódulos sensibles y eritematosos, lesiones bullosas
o vesiculares, ulceraciones o isquemia/ gangrena digitales, o de todos ellos.
■ Musculoesquelético. Compruebe la existencia de mialgias, debilidad muscular y clau
dicación.
■ Cardiovascular. Determine si hay hipertensión, dolor de tórax y disnea con el esfuerzo,
ya que la formación de microaneurismas y trombos, así como la isquemia de miocardio
y la disección coronaria, pueden ocurrir de manera secundaria a la PAN.
■ Gastrointestinal. Pregunte sobre la presencia de dolor abdominal, en especial después
de las comidas, náuseas, vómitos, diarrea y melena.
o El dolor puede ser intermitente o continuo. Esto puede indicar vasculitis mesentérica
con isquemia, ulceración o perforación, o todos ellos, de la pared intestinal.
o La porción más comúnmente afectada es el intestino delgado.
■ Riñón. La isquemia renal secundaria a la vasculitis de las arterias musculares de me
diano tamaño provoca hipertensión por la activación del sistema renina-angiotensina.
o Se ha informado sobre la presencia de hematuria; sin embargo, los cilindros eritrocitarios
y otros signos de glomerulonef ritis no son comunes en la PAN.
o Su presencia, junto con síntomas pulmonares como hemoptisis, sugiere una vascu
litis que afecta principalmente los vasos pequeños, como la poliangitis microscópica
(PAM) o la granulomatosis de Wegener.
■ Neurológico. El síntoma más común es la mononeuritis múltiple, presente en > 70o/o
de los pacientes, la cual puede ser el síntoma de presentación.
o Se caracteriza por una neuropatía asimétrica sensorial y periférica motora ocasionada
por isquemia e inflamación de los vasa nervorum que irrigan el nervio afectado.
o Las extremidades inferiores, en especial el nervio ciático y sus ramas peroneal y tibial,
son las más comúnmente afectadas.
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o En las áreas con deficiencias motoras se observa hipoestesia o hiperestesia y dolor.

o Las deficiencias motoras pueden ser abruptas y preceder los síntomas sensoriales.
o La implicación del nervio craneal y el sistema nervioso central (SN C) es rara, pero
puede incluir parálisis del nervio craneal y accidentes vasculares cerebrales hemo-
rrag1cos o 1squem1cos.
I • • I •
Orquitis inflamatoria aguda. La PAN debe considerarse en el diagnóstico diferencial.
Es necesario una exploración física profunda para determinar qué órganos están afec
tados y el alcance de las lesiones vasculares.
También es importante buscar la presencia de procesos adicionales de enfermedad que
puedan imitar la PAN.
Piel. Las manifestaciones cutáneas de la PAN clásica son poco comunes y variables.
Incluyen púrpura palpable, la cual por lo general es papular/ petequial y en ocasiones
bullosa o vesicular, livedo reticularis, nódulos subcutáneos sensibles y gangrena distal.
Gastrointestinal. Es necesario revisar las heces en busca de sangre oculta.
Renal. La hipertensión de aparición reciente puede indicar implicación renal.
Neurológico. Evalúe especialmente en busca de debilidad motora o deficiencias sen
soriales.
El diagnóstico de la PAN se basa en la presencia de características sistémicas, ya sea
en un angiograma anormal que muestre la presencia de un aneurisma o de trombosis,
o una biopsia, o ambas cosas, que muestren la implicación vasculítica de los vasos de
tamaño medio o pequeño.
Los criterios del American College of Rheumatology se presentan en la tabla 23-1.
Hay múltiples trastornos que semejan la PAN, razón por la cual debe considerarse y
evaluarse un amplio abanico. Incluye los siguientes:
o Infecciones víricas como hepatitis B y C, VIH, citomegalovirus, parvovirus B 19 y
virus linfotrópico de células T humanas 1 (HTLV-1).
o Las enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, síndrome de Sjogren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y esclerosis
sistémica) se pueden presentar como la PAN.
o También es necesario excluir la endocarditis bacteriana, la embolización por coles
terol, la sepsis y el cáncer.
o Las vasculitis asociadas a anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) como
la PAM pueden tener signos y síntomas semejantes a la PAN, pero se distinguen por
la vasculitis de vasos pequeños en la vasculatura pulmonar y renal, la angiografía
visceral normal, la presencia de ANCA y la mayor tendencia a recaídas (véase capí
tulo 26, Poliangitis microscópica).
o La PAN se ha asociado con MDS, leucemia mielomonocítica crónica y leucemia de
células vellosas. El curso del MDS tiende a ser más grave si está asociado con PAN.
Velocidad de sedimentación globular > 50 mm/h y elevación de proteína C reactiva
> 10 mg/ ml.
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■ Leucocitosis.
Hipereosinofilia (se observa en el 10-30 °/o de los pacientes).
Anemia normocrómica normocítica de la inflamación crónica.
Insuficiencia renal leve, hipertensión, proteinuria de rango no nefrótico y hematuria leve.
o El sedimento urinario activo no es característico de la PAN.
Revisar las serologías de hepatitis e investigar otras causas de PAN si es apropiado.
Las pruebas positivas para ANCA son poco comunes en la PAN (<30 °/o).
lmageno/ogía
■ La angiografía visceral puede ser útil para mostrar microaneurismas y estenosis en los
vasos pequeños y medianos, por lo general en los sistemas arteriales renal, mesentérico
o hepático, o en todos ellos.
La angiografía también puede ser útil, antes de las biopsias hepáticas o renales, para
identificar microaneurismas y minimizar el riesgo de sangrado visceral.
La angiografía coronaria también puede revelar microaneurismas en las arterias co-
•
ronar1as.
En pacientes con arteritis coronaria, la TC espiral y la RM cardíaca pueden visualizar
mejor los aneurismas y la isquemia de miocardio. 5
Procedimien tos diagnósticos

Obtenga biopsias del órgano afectado, si es posible.
Aunque la piel no está implicada de forma rutinaria en la PAN, está indicada una
biopsia si existen lesiones.
La biopsia de piel de grosor total se recomienda porque requiere tejido tan profundo
como la grasa subcutánea para capturar las arterias pequeñas y medianas con paredes
musculares implicadas en la PAN.
Otro posible sitio para obtener biopsias es el nervio sural, en especial si existe neuropatía
de extremidades inferiores.
Asimismo, debe realizarse una biopsia muscular del gastrocnemio de forma concurrente,
ya que aumenta la probabilidad de encontrar implicación de vasos con la PAN si la
biopsia del nervio sural es negativa.
TRATAMIENTO
Depende de la presencia de VHB, así como de la evaluación de la actividad de la
enfermedad.
El French Cooperative Study Group (FCSG) para la PAN diseñó una puntuación de
cinco factores para determinar el pronóstico. 6
Los cinco parámetros que predicen una mayor mortalidad son:
D Proteinuria> 1 g/día.
o Creatinina en suero> 1,58 mg/ dl (140 µmol/1).
o Miocardiopatía.
o Implicación gastrointestinal.
□ Implicación del SNC.
Medicamentos
Primera línea
El tratamiento de primera línea incluye corticoesteroides orales o intravenosos.
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La PAN sin VHB y ninguno de los cinco factores mencionados antes en el momento
del diagnóstico puede tratarse con prednisona oral (1 mg/kg/día es una dosis inicial
comúnmente usada).
Los pulsos intravenosos de metilprednisolona (1 g diario durante 3 a 5 días) se emplea
por lo general si hay manifestaciones graves, que puedan ser mortales, de vasculitis.
La adición de inmunosupresores, como ciclofosfamida y azatioprina, ha prolongado las
tasas de supervivencia de los pacientes con PAN.
□ Los pulsos de ciclofosfamida, además de los corticoesteroides, inducen en la remi
sión con menos efectos secundarios en pacientes sin factores de mal pronóstico que
la ciclofosfamida oral.
□ Trate a los pacientes con una puntuación de factores> 1 con pulsos de metilpredni
solona intravenosa (1 000 mg/día durante 3 a 5 días), seguida por prednisona oral
(1 mg/kg/día) y pulsos de ciclofosfamida intravenosa de 0,5 a 2,5 g cada semana o
cada mes según las condiciones del paciente, la función renal, la respuesta a la terapia
previa y los datos hematológicos.
□ Reserve la ciclofosfamida oral para pacientes en los que falle la ciclofosfamida intra
venosa o para aquellos con manifestaciones fulminantes.
□ Reduzca la prednisona lentamente después de que mejore el estado clínico del paciente
y la velocidad de sedimentación globular regrese a la normalidad, por lo general en
aproximadamente un mes. La dosis puede reducirse cerca del 25o/o cada 2 a 4 semanas.
□ La terapia con ciclofosfamida intravenosa en la mayoría de los casos no debe exceder
un año cuando se combine con corticoesteroides.
□ Los pacientes a quienes se administra ciclofosfamida deben recibir profilaxis para neu
monía por Pneumocystisjirovecii con trimetoprim 160 mg/sulfametoxazol 800 mg v.o.,
tres veces por semana.
□ Una vez que se logra la remisión con esteroides y ciclofosfamida intravenosa, use
azatioprina o metotrexato durante 12 a 18 meses como terapia de mantenimiento.7
Segunda línea
Considere la plasmaféresis en los casos refractarios.
El control de la PAN relacionada con VHB implica tratamiento tanto de la vasculitis
como de la infección por VHB.
□ Use esteroides durante las primeras semanas para controlar la vasculitis, y luego
suspéndalos de manera abrupta para mejorar la eliminación vírica e incrementar la
tasa de seroconversión de antígeno VHBe a anticuerpo VHBe. El uso continuo de
esteroides y otros inmunosupresores retrasa la eliminación vírica e incrementa las
infecciones crónicas. 8 •9
□ Los agentes estándar anti-VHB (p. ej., interferón-cx 26, lamivudina) se usan en com
binación.
□ Si se produce la seroconversión, puede obtenerse la remisión y las recaídas son raras.

En pacientes con PAN asociado con infección por VHB, se ha usado la plasmaféresis
después de suspender los corticoesteroides para controlar los síntomas. 9
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la PAN varían y dependen de qué sistemas y órganos estén impli
cados, así como de la extensión que haya alcanzado la lesión antes del tratamiento.
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REMISION
Los pacientes bajo sospecha de tener PAN deben ser remitidos de inmediato a un reuma
tólogo para su control y tratamiento adicionales.
El seguimiento implica valoración clínica y de laboratorio del estado de la enfermedad
y la vigilancia de los efectos secundarios y las toxicidades de los fármacos.
En pacientes con PAN relacionada con VHB, se recomienda enfáticamente la consulta
con un hepatólogo.
,
RESULTADOS/PRONOSTICO
La PAN tiende a ser monofásica.
El pronóstico depende del número de factores de la puntuación de cinco factores que
estén presentes. 6
o Los pacientes sin factores de riesgo tienen un porcentaje de supervivencia a los 5 años
del 88o/o.
o Los pacientes con un factor de riesgo tienen un porcentaje de supervivencia a los
5 años del 74°/o.
o Los pacientes con> 2 factores de riesgo tienen un porcentaje de supervivencia a los
5 años del 54o/o.
,
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Síndrome de Churg-Strauss
Lesley Davila y John P. Atkinson
Definición
La Chapel Hill Consensus Conference define el síndrome de Churg-Strauss (SCS), tam
bién conocido como granulomatosis y angitis alérgicas, como una inflamación granulo
matosa rica en eosinófilos que afecta el tracto respiratorio y una vasculitis necrosante que
afecta los vasos de pequeño y mediano calibre asociada con asma y eosinofilia periférica.
Epidemiología
El SCS es una enfermedad rara con una incidencia anual de aproximadamente 2,4 casos
por millón.
La SCS afecta a ambos sexos por igual.
El asma asociada con la SCS por lo general comienza en la cuarta o quinta década de
la vida, pero puede ocurrir a cualquier edad.
Fisiopatología
Las dos lesiones diagnósticas son la vasculitis arterial y venosa y los granulomas ne
crosantes extravasculares, por lo general con infiltración eosinofílica del tejido. Estos
resultados coexisten temporalmente solo en algunos pacientes.
Los signos y síntomas de la SCS se producen por los efectos que estas lesiones tienen
sobre los órganos afectados en un momento dado y por los efectos sistémicos de la
inflamación.
Los sistemas y órganos comúnmente afectados (en orden decreciente) son el pulmo
nar, neurológico, cutáneo, otorrinolaringológico, musculoesquelético, gastrointestinal,
cardíaco y renal.
Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA), en particular la variante pe
rinuclear antimieloperoxidasa (anti-MPO), se han asociado con el SCS en el 40-60°/o
de los pacientes, pero su papel en la patogénesis no se comprende del todo.
Factores de riesgo
Se ha reconocido una asociación con los modificadores de leucotrieno (zafirlukast y
montelukast) en pacientes con asma dependiente de esteroides que redujeron los corti
coesteroides después de empezar a utilizar el modificador de leucotrieno.
La mayoría de estos pacientes tenían una obstrucción más leve de las vías aéreas y una
mayor incidencia de miocardiopatía dilatada aguda que otros pacientes con SCS.
No está claro si los modificadores de leucotrieno indujeron la enfermedad o la reducción
de los esteroides condujo a que se manifestara la enfermedad en pacientes con SCS
preexistente. La última opción parece más probable. 1
238
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Capítulo 25 ■ Síndrome de Churg-Strauss 239
,
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
Se describen tres fases del SCS:
■ La primera es un pródromo que se inicia en la infancia y dura hasta 30 años, caracte

rizado por rinitis alérgica, sinusitis y poliposis nasal. Más adelante en la vida se desa
rrolla asma, a una edad promedio de 35 años. El asma por lo general es grave y requiere
corticoesteroides sistémicos.
La segunda fase se caracteriza por eosinofilia tisular y en sangre periférica. El síndrome
de Loffier (infiltrados pulmonares eosinofílicos, agudos y transitorios), la neumonía
eosinofílica crónica y la gastroenteritis eosinofílica son comunes. Los infiltrados pulmo
nares tienden a ser periféricos, en parches, parenquimatosos, migratorios y transitorios,
y pueden estar asociados con derrames pulmonares eosinofílicos. No obstante, estos no
son patrones pulmonares sensibles ni específicos.
La tercera fase se caracteriza por vasculitis de vasos pequeños, que se presenta al cabo de
tres años de media después de la aparición del asma. Estos síntomas por lo general son
inespecíficos y representan manifestaciones constitucionales de inflamación sistémica
(es decir, mialgias, artralgias, fatiga y pérdida de peso). El asma por lo general empeora
durante esta fase.
Órganos y sistemas afectados

■ Las manifestaciones pulmonares incluyen asma, que está presente en más del 95º/o de
los pacientes con SCS. El asma por lo general es difícil de tratar y requiere corticoeste
roides. Habitualmente se desarrolla años antes de que se vea afectado otro órgano. Más
adelante, pueden generarse infiltrados y derrames pulmonares y rara vez hemorragia
pulmonar. 2
Los signos cutáneos son semejantes a los de otras vasculitis e incluyen púrpura palpable
de las extremidades inferiores, nódulos subcutáneos del cuero cabelludo y las extremi
dades inferiores, livedo reticularis e infarto.
Las manifestaciones neurológicas son similares a las de la poliarteritis nudosa (PAN),
con mononeuritis simple en cerca de dos tercios de los casos. Las neuropatías perifé
ricas distales, casi siempre simétricas, también son comunes. Las parálisis de nervios
craneales son más raras, y de ellas, la neuritis óptica isquémica es la más frecuente. Los
infartos cerebrales son raros.
La enfermedad cardíaca es la causa más común de muerte. La miocarditis eosinofílica
y la vasculitis coronaria son las lesiones cardíacas más comunes y pueden conducir a
insuficiencia cardíaca grave o a infarto de miocardio. Los derrames pericárdicos son
comunes, pero solo en contadas ocasiones conducen a compromiso hemodinámico. Las
fibrosis de endocardio son raras.
Las manifestaciones de tracto gastrointestinal son responsables de un número sustancial
de muertes e incluyen infiltración eosinofílica tisular, vasculitis mesentérica, o ambos
trastornos, con la isquemia, el infarto y la perforación resultantes.
El daño renal tiende a ser leve. Las manifestaciones más comunes son hematuria,
albuminuria y glomerulonefritis necrosante focal segmentaria, aunque se ha descrito
glomerulonefritis necrosante grave.
Los criterios del American College of Rheumatology de 1990 para el diagnóstico de SCS
se presentan en la tabla 25-1. 3
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para el síndrome de Churg-Strauss de 1990
Se requiere la presencia de por lo menos cuatro de los seis criterios siguientes:
Asma
Eosinofilia > 10%
Mono o polineuropatía atribuible a vasculitis sistémica
Infiltrados migratorios o transitorios en la radiografía de tórax
Anomalías de senos paranasales (dolor paranasal agudo o crónico, u opacificación
radiográfica de senos paranasales)
Eosinofilia extravascular en la biopsia
Adaptada de Masi AT, H under GC, Lie JT. The American College of Rheumatology 1990 criteria for
the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum.
1990;33:1094-1100.
El diagnóstico diferencial incluye PAN, poliangitis microscópica (PAM), granulomatosis
de Wegener, neumonía eosinofílica y síndrome hipereosinofílico idiopático.
La PAN generalmente no afecta los glomérulos ni los pulmones, presenta microaneu
rismas y estenosis arteriales y tiende a ser ANCA negativa.
La PAM causa vasculitis necrosante en arteriolas, vénulas y capilares sin granulomas.
Con frecuencia afecta los glomérulos y los pulmones.
Los resultados clínicos, de laboratorio e histológicos clave por lo general establecen la
diferencia entre granulomatosis de Wegener y SCS directamente.
La neumonía eosinofílica crónica comúnmente carece de hallazgos extrapulmonares,
afecta a las mujeres y no tiene componente granulomatoso vasculítico.
Es típico que el síndrome hipereosinofílico idiopático presente fibrosis en el endomio
cardio y carezca de componentes vasculítico, granulomatoso, asmático o alérgico. Este
síndrome responde mal a los esteroides sistémicos.
Un paciente con asma de inicio tardío y que empeora, con eosinofilia periférica e infiltrados
pulmonares transitorios migratorios debe generar sospechas de SCS.
Los datos de laboratorio que apoyan el diagnóstico de SCS incluyen eosinofilia perifé
rica (por lo general 5 000 a 9 000 eosinófilos/ µl), velocidad de sedimentación globular
elevada (VSG), trombocitosis y niveles elevados de IgE.
Una prueba positiva de p-ANCA, de modo específico del anticuerpo anti-MPO, apoya
el diagnóstico, pero su ausencia no descarta el SCS.
La proteína en orina y la creatinina plasmática, así como la valoración del funcionamiento
cardíaco, proporcionan información para el pronóstico.
Procedim ien tos diagnósticos

Las biopsias de piel, nervio o lesiones pulmonares pueden ser altamente sugestivas.
También pueden ser inespecíficas o útiles para aclarar el diagnóstico diferencial.
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Capítulo 25 ■ Síndrome de Churg-Strauss 241
TRATAMIENTO
Medicamentos
■ La terapia inicial para inducir la remisión del SCS incluye las siguientes opciones:
o La respuesta a prednisona oral, 1 mg/kg diario, es sorprendente. En un lapso de un
mes, la mayoría de los pacientes presentan mejoría clínica y disminución, si no es
que normalización, del recuento de eosinófilos y de la VSG. Los esteroides deben
reajustarse una vez que la VSG se ha normalizado.
o Pulsos de metilprednisolona intravenosa, 1 000 mg diarios durante 3 días, se usa
para enfermedad que puede ser fatal.
o Los estudios sugieren que la terapia combinada con ciclofosfamida (por lo general dosis
mensuales intravenosas de 0,6 g/m2 con ajustes basados en la respuesta de laboratorio
o dosis de 2 mg/kg v.o. diarios) tienen mayor eficacia en los pacientes con signos y
síntomas de enfermedad letal grave. La ciclofosfamida intravenosa se prefiere para la
terapia inicial, y la administración oral se reserva para la enfermedad grave o en remisión.
o Para la enfermedad leve, se puede usar metotrexato o azatioprina en combinación
con corticoesteroides para inducir la remisión de la enfermedad.
Con frecuencia se usa terapia a largo plazo para mantener la remisión y permitir la
reducción de la dosis de corticoesteroides en pacientes con SCS.
o Por lo general, se emplean azatioprina o metotrexato después de inducir la remisión
(6 a 12 meses) o si los pacientes están en remisión, pero requieren> 10 a 20 mg de
prednisona.
o El metotrexato se usa con mayor precaución ya que puede causar neumonitis por
hipersensibilidad, que es difícil de distinguir de la reactivación del SCS. 4
Micofenolato de mofetilo, rituximab, hidroxiurea y mepolizumab también se han em
pleado para el tratamiento del SCS resistente a esteroides. 5 -3
COMPLICACIONES
Las complicaciones del tratamiento por lo general son causadas por infecciones opor
tunistas o están relacionadas con el uso de corticoesteroides a largo plazo.
Los pacientes bajo tratamiento con ciclofosfamida deben recibir profilaxis para neu
monía por Pneumocystisjirovecii con trimetoprim 160 mg/sulfametoxazol 800 mg v.o.
tres veces por semana.
Cuando la ciclofosfamida se administra por vía intravenosa, debe proporcionarse mer
captoetano sulfonato (MESNA) para reducir el riesgo de cistitis inducida por fármacos
(la dosificación de MESNA es la misma que la de ciclofosfamida). La mitad de la dosis
se administra antes de la infusión de ciclofosfamida, y la otra mitad, dos horas después
de dicha infusión.
Los corticoesteroides deben reducirse lo más rápidamente posible y los pacientes deben
ser evaluados para detectar osteoporosis, diabetes e hipertensión, y es necesario advertirles
sobre el aumento de peso.
El seguimiento implica la valoración clínica y de laboratorio del estado de la enfermedad
y la vigilancia de los efectos secundarios de los medicamentos y sus toxicidades.
Realice recuentos frecuentes de eosinófilos, ya que el aumento en estos tiende a preceder
los ataques de SCS.
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,,
Con el uso de esteroides e inmunosupresores, las tasas de remisión han sido> 75 °/o.
Los factores asociados con tasas de supervivencia menores a los cinco años incluyen
proteinuria > 1 g día, creatinina > 1,6 mg/ dl, miocardiopatía e implicación del tracto
gastrointestinal o el SN C.
,,
BIBLIOGRAFIA
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Púrpura de Schoenlein-Henoch
Amy Archer y John P. Atkinson
Definición
La púrpura de Schoenlein-Henoch (PSH) se define como una vasculitis por depósito de
complejos inmunes, predominantemente IgA, en vasos de pequeño calibre, que incluyen
capilares, vénulas y arteriolas (Conferencia de Consenso de Chapel Hill). 1
Epidemiología
La incidencia anual es de 14 casos por cada 100 000 personas.
Aunque la PSH puede observarse a cualquier edad, la mayoría de los pacientes son
niños menores de 10 años. La edad promedio en el momento de la presentación es de
6 años.
La PSH es ligeramente más común en los varones.
Esta enfermedad se presenta casi siempre en los meses de otoño e invierno, con frecuencia
después de una infección respiratoria.
Etiología
Aunque muchos casos de PSH se dan después de infecciones respiratorias, también
pueden asociarse con la administración de fármacos y vacunas. No se ha identificado
ningún agente etiológico único.
Puede haber susceptibilidad genética con alelos HLA particulares. 2
Fisiopatología
La PSH se caracteriza por el depósito de IgA predominantemente en las paredes de
arteriolas, capilares y vénulas poscapilares, con la activación resultante del complemento
y vasculitis leucocitoclástica.
o Las manifestaciones dérmicas y gastrointestinales son el resultado directo de la infla
mación provocada por complejos inmunes que provoca lesión tisular y extravasación
de células sanguíneas.
o Las biopsias renales muestran glomerulonefritis con depósito mesangial prominente
de complejos inmunes.
La glucosilación aberrante en la región bisagra del subtipo de IgAl puede jugar un
papel en la patogénesis. 3
Trastornos asociados
El cuadro clínico de la PSH se desarrolla en el 3o/o al 7°/o de los pacientes con fiebre me
diterránea familiar. 4, 5
250
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Capítulo 27 Púrpura de Schoenlein-Henoch 251
,
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
La P SH afecta principalmente la piel, los riñones y el tracto gastrointestinal.
Con frecuencia se asocia con artralgias y artritis.
En ocasiones, afecta los vasos pulmonares, causando capilaritis pulmonar y hemorragia
alveolar.
La vasculitis en las arterias coronarias y las secuelas neurológicas son raras.
Hay dos diferencias principales entre los niños y los adultos que presentan PSH. 6
o La intususcepción es rara en adultos.
o Los adultos tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal grave.
Historia clínica
El cuadro típico de la PSH es un niño con dolor abdominal tipo cólico asociado con
náuseas y vómitos, así como artritis en las extremidades inferiores. Las lesiones en la
piel también pueden ser manifestaciones tempranas.
El cuadro inicial puede acompañarse de diarrea sanguinolenta y púrpura palpable,
afectando predominantemente las extremidades inferiores y los glúteos.
Los niños pueden presentar orquitis.
En raras ocasiones se acompañan de cefaleas o convulsiones.
■ Los síntomas de la PSH por lo general van precedidos por una infección del tracto
respiratorio superior (es decir, fiebre, rinorrea y tos).
Púrpura palpable
En niños, la púrpura puede ir precedida por urticaria, angioedema y exantema macu
lopapular transitorios.
La púrpura tiende a aparecer en parches en regiones de piernas y glúteos. No obstante,
también puede presentarse en otras áreas del cuerpo y con frecuencia se observa antes
que otras manifestaciones de la PSH.
Las lesiones individuales tienen de 2 a 10 mm de diámetro, y es típico que duren varios
días y que se resuelvan rápidamente con el reposo en cama.
Artritis
Es la segunda manifestación más común de la PSH y se presenta en el 75°/o de los pacientes.
Es típico que se vean afectados rodillas, tobillos y pies.
Aunque las articulaciones por lo general se sienten calientes y doloridas, los derrames
articulares no se presentan consecuentemente.
Gastrointestinal
Dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Se han observado heces positivas al guayaco en cerca del 50 º/o de los pacientes, pero
la hemorragia es rara.
Genitourinario
■ Dolor, sensibilidad e hinchazón en testículos y/ o escroto, aunque son manifestaciones
menos comunes de la PSH.
Neurológico
Son raros los déficit neurológicos focales, la ataxia, y la neuropatía central y periférica.
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Criterios del American College of Rheumatology para

la clasificación de la púrpura de Schoenlein-Henoch de 1990
Se requiere la presencia de por lo menos dos de los cuatro factores siguientes:
Púrpura palpable, sin relación con trombocitopenia

Edad <20 años
Angina intestinal, definida como dolor abdominal difuso que empeora con las comidas,
o el diagnóstico de isquemia intestinal, usualmente con diarrea sanguinolenta
Cambios histológicos que muestran granulocitos en las paredes de arteriolas o vénulas
Adaptada de Milis JA, Michel BA, Bloch DA, et ál. The American College of Rheumatology 1990 criteria
for the classification of Henoch-Schónlein purpura. Arthrítís Rheum. 1990;33:1114-1121.
La tabla 27-1 presenta los criterios del American College of Rheumatology para la
clasificación de la PSH de 1990. 7
En 2006, la Liga Europea contra el Reumatismo y la Sociedad Europea de Reumato
logía Pediátrica publicaron nuevos criterios para la PSH pediátrica, que se presentan
en la tabla 27-2. 8
Para presentaciones típicas de PSH en niños, es necesario excluir la sepsis, la trombo
citopenia y los trastornos de la coagulación.
Se requieren más estudios en adultos para descartar otras causas de vasculitis de vasos
pequenos.
El diagnóstico diferencia incluye otras causas de vasculitis de vasos pequeños (granu
lomatosis de Wegener, poliangitis microscópica, vasculitis crioglobulinémica y angitis
leucocitoclástica), poliarteritis nudosa (en casos de PSH inusualmente crónica o grave),
lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica trombótica/ síndrome hemolítico
urémico, exantema por fármacos, púrpura fulminante y vasculitis séptica.
Uroanálisis: la manifestación renal más común es la hematuria microscópica, pero un
tercio de los pacientes con nefritis tienen hematuria grave.
Criterios de clasificación de la Liga Europea contra el

Reumatismo y la Sociedad Europea de Reumatología
pediátrica para la púrpura de Schoenlein-Henoch de 2006
Púrpura palpable con por lo menos uno de los siguientes factores:
Dolor abdominal difuso

Biopsia con predominio de lgA
Artritis/artralgias agudas
Hematuria o proteinuria
Adaptada de Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et ál. EU LAR/PReS endorsed consensus criteria for the clas
sification of childhood vasculitides. Ann Rheum Oís. 2006;65:936-941.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 27 Púrpura de Schoenlein-Henoch 253
■ Debe revisarse la creatinina sérica.

■ La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede estar elevada.
■ La biometría hemática completa debe valorarse en busca de posible leucocitosis y para
asegurar una cifra normal de plaquetas.
Estudios de coagulación para descartar coagulopatías.
Anticuerpos antinucleares y anticuerpo citoplásmico antineutrófilos.
lnmunoglobulinas: la IgA puede estar elevada hasta en el 72 º/o de los niños con PSH. 9
lmageno/ogía
Radiografías abdominales simples:
o Pueden mostrar asas intestinales dilatadas.
o Pueden usarse en combinación con la radiografía de tórax para determinar si hay
perforación.
Ecografía abdominal: medio más eficaz para identificar la intususcepción ileoileal.
Estudios de Rujo tipo Doppler y/ o radionúclidos: se utilizan en pacientes que se pre
sentan con dolor en el escroto.
TC/RM de cabeza: se usan en casos raros de presentación neurológica para evaluar la
hemorragia intracerebral.
Procedimien tos diagnósticos

Biopsia renal
En niños se recomienda la biopsia renal cuando hay deficiencias del funcionamiento
de riñones o proteinuria marcada, ya que las lesiones histológicas son indicadores
.
pronost1cos.
/
En adultos, la biopsia puede ser necesaria para descartar otras causas de vasculitis
de vasos pequeños.
La enfermedad leve con frecuencia demuestra la proliferación mesangial focal con
depósitos de complejos inmunes con IgA y depósitos de C3 en la matriz mesangial.
En pacientes con enfermedad renal más grave, como proteinuria de rango nefrótico,
es probable que se presente marcada proliferación celular y glomerulonefritis mem
branoproliferativa.
Biopsia de piel
En adultos puede ser necesaria una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico de PSH.
Las biopsias demostrarán vasculitis leucocitoclástica, más destacada en las vénulas
poscapilares.
Los estudios de inmunoBuorescencia muestran depósitos de complejos inmunes con
IgA en combinación con depósitos de C3.
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin terapia específica.
Medicamentos
■ Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) deben conside
rarse en los casos de proteinuria o como agente de primera línea en pacientes con
hipertensión.
Los fármacos antiinBamatorios no esteroideos (AINE) por lo general son suficientes para
aliviar artralgias y artritis, pero con frecuencia se evitan debido a sus efectos secundarios.
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Corticoesteroides:
o Pueden usarse para el dolor articular grave.
o Se utilizan en caso de dolor abdominal grave, en especial cuando se sospecha intu-
suscepc1on.
• I
o No están indicados en el tratamiento de la púrpura ya que no se reduce la duración

de las lesiones en la piel o la recurrencia de las mismas.
o No parecen tener un papel en la prevención de la nefritis. 10
Se han sugerido diversos esquemas de tratamiento para la enfermedad renal, incluidos
corticoesteroides, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato de mofetilo,
plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa y rituximab.
Los pacientes que progresan hasta la enfermedad renal terminal son candidatos para
trasplante renal, aunque la enfermedad puede regresar después del trasplante.
COMPLICACIONES
La implicación del sistema gastrointestinal presenta potencialmente complicaciones graves
que incluyen la intususcepción (típicamente ileoileal), el infarto, la hemorragia masiva
y la perforación.
En pacientes con enfermedad renal leve, deben realizarse evaluaciones de la tensión
arterial, la creatinina en suero y el uroanálisis por lo menos semanalmente mientras
la enfermedad se encuentra clínicamente activa y una vez al mes durante tres meses
cuando la enfermedad está en remisión.
Las mujeres que recibieron un diagnóstico de PSH en la infancia presentan mayor
riesgo de proteinuria e hipertensión durante el embarazo y es necesario vigilarlas con
cuidado durante este período.
RESULTADO/PRONOSTICO
La PSH se resuelve en un lapso de 2 a 4 semanas en más del 80o/o de los casos en la infancia.
Los niños por lo general presentan una enfermedad más ligera y tienen menor proba
bilidad de padecer nefritis.
La PSH es más grave y prolongada en los adultos, y la insuficiencia renal y la nefritis
son más frecuentes.
La recurrencia de los síntomas ocurre en un tercio de los pacientes; la resolución en
estos últimos se presenta, con frecuencia, en un lapso de 4 meses.
Aproximadamente del 30o/o al 50°/o de los pacientes con nefritis tienen alteraciones
urinarias durante su control a largo plazo.
El pronóstico a largo plazo de la P SH depende de la gravedad de la insuficiencia renal.
Solo el 1 °/o de los pacientes desarrollan enfermedad renal terminal.
o Los pacientes con hematuria grave, síndrome nefrótico o hipertensión tienen mayor
probabilidad de progresar hasta la insuficiencia renal terminal (IRT).
D Si una biopsia renal presenta medias lunas que abarcan> 50°/o de los glomérulos, hay
una tasa mayor de insuficiencia renal crónica y de IRT.
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' Crioglobulinemia y vasculitis

' crioglobulinémica
Reeti Joshi y John P. Atkinson
Las crioglobulinas son proteínas séricas que presentan precipitación con la refrigeración
del suero y se redisuelven con el calentamiento a 37 ºC.
Están compuestas por inmunoglobulinas y complemento.
Wintrobe y Bruell describieron por primera vez este fenómeno en 1933 y más tarde lo
llamaron «crioprecipitación».
Cerca de 20 años después, Metzler describió la tríada clásica de púrpura, artralgias y astenia.
La crioglobulinemia se refiere a la presencia de crioglobulinas circulantes. 1•2
La vasculitis crioglobulinémica (VC) se define como una vasculitis secundaria al depósito
de crioglobulinas en los vasos pequeños, como arteriolas, vénulas y capilares ( Chapel
Hill Consensus Conference). 1-3
Una advertencia importante es que la crioglobulinemia no necesariamente conduce a VC.
Clasificación
Las crioglobulinas se clasifican comúnmente de acuerdo con Brouet et ál. 1• 2 •4•5
o Tipo 1: inmunoglobulinas monoclonales lgG o lgM aisladas.
• Con frecuencia se asocian con mieloma y macroglobulinemia de Waldenstrom,
leucemia linfocítica crónica (LLC) y linfomas de células B no Hodgkin.
• Los niveles en suero con frecuencia son elevados (5 a 30 mg/ ml) y por lo general
se precipitan fácilmente en frío.
o Tipo 11: complejos inmunes de factor reumatoide lgM monoclonal o policlonal
dirigido contra lgG policlonal.
• La mayoría son IgM-IgG, aunque pueden encontrarse IgG-IgG e IgG-IgA.
• Los niveles séricos por lo general son elevados y el 40 °/o tienen niveles > 5 mg/ ml.
• Principalmente se asocia con virus de la hepatitis C (VH C).
o Tipo 111: factor reumatoide policlonal dirigido contra lgG policlonal.
• Estos son consistentemente heterogéneos (siempre policlonales).
• Son más difíciles de detectar debido a que se precipitan lentamente y tienden a
estar presentes en cantidades mucho menores (50 a 1 000 µg/ dl).
• Se asocian con VH C en un menor grado en comparación con las crioglobulinas
tipo II.
Los tipos 11 y 111 se consideran �<crioglobulinas mixtas>> (CM) ya que contienen una
mezcla de IgM e IgG.
Los tipos II y III están asociados con el VH C, otras infecciones víricas y bacterianas
(VIH, virus de hepatitis B [VHB]), endocarditis, enfermedad autoinmune (es decir,
artritis reumatoide [AR], lupus eritematoso sistémico [LES] y esclerosis sistémica) y
trastornos linfoproliferativos.
La crioglobulinemia mixta esencial se refiere a casos sin causa identificable; no obstante,
después de la identificación del VHB y VHC, se demostró que la gran mayoría de estos
casos se relacionaban con estas infecciones.
256
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Capítulo 28 Crioglobulinemia y vasculitis crioglobulinémica 257
Epidemiología
La valoración en laboratorio de la CM no está estandarizada y requiere una experiencia ma
yor de la que tienen la mayoría de laboratorios. Además, el manejo inadecuado de las mues
tras conduce a falsos negativos. En consecuencia, la prevalencia real puede subestimarse.
Se ha comunicado que la prevalencia de la CM «esencial» es de aproximadamente 1: 100 000;
sin embargo, muy pocos casos son verdaderamente «esenciales>> (sin causa identificable).
Los cálculos de la prevalencia de la CM en la infección del VHC tienen una gran
variación, que va del lOo/o al 70°/o.
■ La proporción entre mujeres y varones es de 3: l.
Diversos grupos se han concentrado en los alelos HLA. Estudios de Francia, Italia y China
han asociado los alelos DRBl*ll y los grupos serológicos DR3, DR5 y DR6 con la CM.
Un grupo en Japón no encontró asociación significativa entre el HLA y la CM por VHC. 2
La vasculitis crioglobulinémica en la infección crónica por hepatitis C

La historia natural y el pronóstico de la vasculitis por CM son variables y dependen
en gran medida de la afectación renal y del alcance general de las lesiones vasculíticas.
Por lo general, la VC se asocia con la edad avanzada, con infección crónica por VHC,
con CM de tipo II, niveles séricos elevados de CM y con la infiltración clonal de células B
tanto en sangre como en hígado. 4
Los peores factores para el pronóstico son ser mayor de 60 años en el momento del
diagnóstico y la afectación renal.
La supervivencia general después de cinco años del diagnóstico de vasculitis tiene un rango
que varía entre el 50°/o y el 90o/o en los casos con afectación renal. Incluso en ausencia
de insuficiencia renal significativa, se ha informado sobre el aumento de la mortalidad
debido a la implicación hepática, la enfermedad cardiovascular, la infección y el linfoma.
Fisiopatología
Las características clínicas e histológicas indican depósitos vasculares de crioglobulinas
inducidas por el frío que conducen a síntomas de insuficiencia vascular secundaria a
la oclusión de diversos vasos pequeños. Esto se observa comúnmente en pacientes con
crioglobulinas tipo I o II.
Hay complejos inmunes circulantes presentes en las paredes de los vasos sanguíneos
ocluidos, así como en el suero.
Los factores reumatoides monoclonales (FRm) que presentan el idiotipo cruzado WA
son responsables de la mayoría de los casos de VC en pacientes con infección por VH C.
El VHC ejerce un estímulo crónico sobre el sistema inmune y proporciona una fuente
antigénica intravascular.
Se cree que un factor patogénico en la CM es la producción de IgM por clones de células B.
Es típico encontrar vasculitis cutánea y glomerulonefritis con las crioglobulinas de
tipo II y 111.
Las lesiones vasculíticas en diferentes órganos con VHC pueden variar. Por ejemplo,
aunque en la piel se detectan complejos de RNA de VHC, IgM-RF monoclonal, IgG
y componentes del complemento, la detección de las proteínas de VH C en los riñones
aún es difícil.
En pacientes con VC se encuentran bajos niveles de C4.
La neuropatía crioglobulinémica puede deberse a la vasculitis de los vasa nervorum, así
como a la desmielinización mediada inmunológicamente, a la hiperviscosidad y a la
oclusión microvascular.
La vasculitis de arterias intramusculares o cerebrales puede causar paresias o plejias,
accidente vascular cerebral o encefalopatía difusa.
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Historia y exploración física

La historia debe encaminarse principalmente a la identificación de la enfermedad sub
yacente.
Los síntomas generales incluyen el fenómeno de Raynaud, acrocianosis, eccemas pre
cipitados por el frío y síntomas de síndrome seco.
Manifestaciones cutáneas
La púrpura es la manifestación principal de la VC.
Por lo general se encuentra púrpura palpable en las extremidades inferiores.
Cerca del 70o/o de los pacientes tienen esta manifestación cutánea, la cual puede ser
transitoria o puede progresar hasta úlceras y gangrena.
Artralgias/ artritis
Afecta las articulaciones pequeñas distales; por lo general, en la CM se observa un
patrón oligoarticular y no erosivo.
Con frecuencia es sensible a las dosis bajas de esteroides, con o sin hidroxicloroquina.
En CM asociada con VHC, puede desarrollarse en raras ocasiones una poliartritis
s1metr1ca erosiva.
• I • •
Debe considerarse la existencia de un síndrome de superposición de AR y CM.

Los anticuerpos antiproteína citrulinada cíclica pueden representar un instrumento
diagnóstico importante ya que no aumentan con la CM, mientras que se observa
positividad del FR en el 30o/o al 70o/o de los pacientes con VHC en ausencia de AR.
Neuropatía periférica simétrica

La neuropatía periférica simétrica es la manifestación neurológica más común.
Es más frecuente en la crioglobulinemia de tipo 111.
Puede tener una presentación aguda o subaguda, por lo general acompañada por en
fermedad cutánea.
Es, típicamente, una neuropatía axonal sensorial con patrón de guante o de media.
Es frecuente la polineuropatía simétrica o asimétrica motora o sensorial, o de ambas clases.
También puede observarse mononeuritis múltiple.
Causas de la neuropatía:
o Vasculitis de los vasa nervorum.
o Hiperviscosidad con oclusión de la microcirculación.
o Desmielinización mediada inmunológicamente.
Enfermedad renal
Es más común en la crioglobulinemia de tipo 11, se observa en el 30°/o al 60o/o de las
CM y supone un mal pronóstico.
Se detecta RNA VHC en los riñones de los pacientes afectados.
Proteinuria de rango no nefrótico, hematuria e hipertensión. Rara vez se presenta
como nefritis aguda/ síndrome nefrótico.
La glomerulonefritis membranoproliferativa representa el 80º/o de las nefropatías
crioglobulinémicas de tipo 11. Hay engrosamiento de la membrana basal y proliferación
celular en la biopsia.
Las características histológicas distintivas en la glomerulonefritis membranoproliferativa
crioglobulinémica son:
o Influjo marcado de macrófagos circulantes.
o Trombos intraluminales de crioglobulinas precipitadas.
o Depósitos subendoteliales identificables por microscopia electrónica.
o Depósito de IgM en asas capilares determinado por inmunofluorescencia.
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Presentaciones menos comunes:

o Nefropatía membranosa mesangial leve.
o Vasculitis aguda de vasos renales pequeños y medianos.
o Microangiopatía trombótica.
o En ocasiones, se observan oliguria e insuficiencia renal rápidamente progresiva.
Enfermedad hepática
Infiltración linfoide difusa del hígado (hepatitis lupoide).

Por lo general relacionada con VHC.
Los niveles de crioglobulinas disminuyen típicamente a medida que la cirrosis progresa.
La hepatitis autoinmune puede compartir un sinnúmero de características extrahepá
ticas, entre ellas: vasculitis leucocitoclástica, hipocomplementemia, glomerulonefritis
y anticuerpos antimúsculo liso, lo cual complica aún más el diagnóstico.
Características raras
Linfadenopatía.
Vasculitis mesentérica.
Fibrosis pulmonar subclínica.
Vasculitis coronaria.
Con frecuencia pasan desapercibidas la vasculitis pulmonar, pleuresía, disnea, tos y
hemoptisis.
El American College of Rheumatology no cuenta con un conjunto de criterios para
la VC.
El Gruppo Italiano di Studio delle Crioglobulinemie publicó un sistema para definir y
caracterizar el síndrome crioglobulinémico; este se presenta en la tabla 28-1. 6
Las crioglobulinas poseen una composición heterogénea, propiedades térmicas y efi
ciencia en la activación del complemento.
La concentración en suero no se correlaciona necesariamente con la gravedad.
Sistema propuesto para definir y caracterizar

el síndrome crioglobulinémico
Criocrito > 1 % durante por lo menos 6 meses
Por lo menos dos de las siguientes: púrpura, artralgia, debilidad
C4 <8 mg/dl
Factor reumatoide positivo (monoclonal o policlonal)
Secundario, si está asociado con enfermedades del tejido conjuntivo, enfermedades
hepáticas crónicas, enfermedades linfoproliferativas, infecciones
Esencial, si carece de una causa subyacente identificable
Valorar el alcance de la vasculitis: implicación hepática/renal, neuropatías
Identificación de nódulos tipo microlinfoma en la médula ósea
Adaptada de lnvernizzi F, Pietrogrande M, Sagramoso B. Classification of the cryoglobulinemic syndrome.

Clin Exp Rheumato/. 1995;13:Sl23-Sl28.
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■ La toma de muestras es un paso crítico.

Una prueba negativa no debe excluir la enfermedad; si la sospecha clínica es alta, debe
repetirse la prueba.
Si se presenta un crioprecipitado, debe redisolverse y sujetarse tanto a un análisis
cuantitativo (estimación del criocrito, de los niveles de inmunoglobulina y de C4
y del factor reumatoide) como cualitativo (electroforesis de proteína en suero e
inmunofijación). 7
Deben hacerse pruebas tanto para anticuerpo contra VHC como para RNA VHC,
incluso si las enzimas hepáticas son normales.
La prueba negativa para VHC puede deberse, en raras ocasiones, a que el RNA del VHC
está concentrado en los complejos inmunes circulantes de crioglobulina.
Otros resultados de laboratorio incluyen velocidad de sedimentación globular elevada
(VSG), C4 bajo con C3 normal o ligeramente bajo, anemia normocítica normocró
mica y RF. El complemento hemolítico total puede ser cero debido a la activación
por frío. (La activación del complemento puede ocurrir después de que se obtenga
la muestra.) 7
TRATAMIENTO
■ Los pacientes asintomáticos con crioglobulinas detectables pueden mantenerse sim
plemente bajo vigilancia.
Los sujetos con enfermedad leve a moderada, como artralgias, astenia y púrpura, pueden
tratarse con una dosis baja a mediana de prednisona (1 O a 30 mg/ día).
La enfermedad moderada a grave, incluida la glomerulonefritis y la vasculitis cutánea,
se tratan con una dosis baja a media de prednisona, y si es VHC positivo, con IFN
pegilado y ribavirina.
Los pacientes con manifestaciones que pueden ser mortales, como glomerulonefritis de
rápida progresión, neuropatía sensoriomotora y vasculitis extensa o visceral, deben ser
sometidos a plasmaféresis y recibir esteroides en dosis elevadas, además de ciclofosfamida
o rituximab, o, si tienen hepatitis C, deben recibir terapia secuencial con rituximab
seguido de IFN pegilado y ribavirina. 1
Debido a la complejidad de la etiopatogénesis, el tratamiento de la CM asociada con
VH C es particularmente difícil.
o Deben considerarse tres factores importantes: la infección por VHC, la presencia de
un trastorno autoinmune y posibles asociaciones neoplásicas.
o El tratamiento más eficaz para la CM VHC es la erradicación de la infección subya
cente por VHC (es decir, la eliminación del antígeno que activa el proceso).
o En pacientes con respuesta virológica sostenida a la terapia anti-VHC, los síntomas
de CM y la evidencia de trastornos linfoproliferativos de células B casi siempre
desaparecen.
o La activación de la VHC se asocia con la recurrencia de los síntomas.
o La erradicación del VHC con IFN pegilado/ ribavirina conduce a la resolución de los
linfomas vellosos esplénicos y los inmunocitomas asociados con CM. 8 •9
o El estándar actual de cuidado para el VHC es IFN pegilado en combinación con
ribavirina. No obstante, la terapia se complica debido a que hay diversos genotipos
diferentes de VHC, cada uno con una respuesta variable al tratamiento.
o Se observa respuesta virológica sostenida del 45°/o al 50°/o en los genotipos 1 y 4, y
del 70°/o al 80o/o en los genotipos 2 y 3.
Otras terapias para la crioglobulinema (tipo II ) se han basado en agentes citotóxicos
o en aféresis, aunque no se han realizado ensayos controlados para ninguno de estos
agentes.
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Preocupa el hecho de que la inmunosupresión conduzca al empeoramiento de la enfer

medad infecciosa subyacente.
Debido al riesgo de desarrollar enfermedad linfoproliferativa, se prefiere no utilizar
agentes citotóxicos, aunque se han empleado (p. ej., clorambucilo en la crioglobulinemia
inducida por LLC). 10
Medicamentos
C iclofosfamida
La ciclofosfamida se usa típicamente en casos graves y se mantiene como agente cito
tóxico de primera línea.
Para los casos de enfermedad grave que puede ser mortal, use ciclofosfamida oral a
diario con esteroides en pulsos y plasmaféresis (en dosis semejantes a las utilizadas para
la granulomatosis de Wegener).
La enfermedad grave, pero que no amenaza la vida, puede tratarse con ciclofosfamida
intravenosa en pulsos en dosis mensual junto con prednisona oral.
Una vez que se logre la remisión de la enfermedad grave, emplee prednisona oral a diario
con metotrexato o azatioprina oral en dosis semanal.
El tratamiento de las causas subyacentes, como AR o linfoma, es esencial para evitar
las recaídas.
Rituximab
La depleción sistémica de células B con rituximab, un anticuerpo monoclonal quimé
rico contra el antígeno CD20, se ha utilizado con éxito en pacientes con enfermedades
•
auto1nmunes graves.
Diversos informes sobre casos y series pequeñas de casos no controladas han informado
sobre el éxito variable con rituximab en la crioglobulinemia y la VC. 11•12
Líneas recientes de tratamiento para el síndrome de crioglobulinemia mixta en pacientes
con infección por VHC sugieren que la carga vírica de VHC y la función hepática deben
vigilarse cuidadosamente en sujetos que reciben rituximab, y los portadores de VHB
deben recibir profilaxis antiviral.
La crioglobulinemia de tipo I parece tener una velocidad menor de respuesta que la CM.
En un metanálisis se revisaron 128 pacientes con VC. 11
o En la mayoría de los estudios, se administró rituximab por vía intravenosa a dosis de
375 mg/ m2 semanalmente durante cuatro semanas, en ocasiones con dos infusiones
adicionales al cabo de uno y dos meses. Esta dosis alta se asoció con más efectos se
cundarios. La dosis baja de 250 mg/ m2 en el l? y 8? día mostró una tasa de respuesta
del 80o/o en seis pacientes con CM inducida por VHC.
D La neuropatía y la implicación renal fueron más resistentes al tratamiento, mientras
que la enfermedad en la piel y las articulaciones respondió con rapidez.
D Se informó que se presentaron efectos secundarios en 27 de 128 pacientes, incluida la
infección, la enfermedad del suero, la trombosis en arterias de la retina y el desarrollo
de enfermedad de la aglutinina fría.
Co/chicina
El razonamiento sobre el cual se basa el uso de colchicina (1 mg/ día) para tratar la CM
se deriva de la actividad del fármaco para reducir la secreción de inmunoglobulina.
En un estudio abierto reducido tuvo efectos favorables sobre la púrpura, la debilidad
y las úlceras en las piernas. Los efectos secundarios gastrointestinales menores son
comunes a estas dosis. 13
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Plasmaféresis
■ Debe reservarse para las formas letales de enfermedad incluida la vasculitis, la glomeru
lonefritis, los trastornos graves del sistema nervioso central, la hipertensión maligna, la
insuficiencia vascular con necrosis distal y el síndrome de hiperviscosidad.
■ Debe instituirse terapia inmunosupresora concomitante para prevenir la formación
de anticuerpos «de rebote» y la recaída de la enfermedad después de suspender la plas
maféresis.
■ Es típico que un protocolo incluya metilprednisolona, 1 g diario durante 3 días seguido
de prednisona y ciclofosfamida orales (en dosis semejantes a las que se usan para la
granulomatosis de Wegener).
■ Por lo general se usa la plasmaféresis, o recambio del volumen de plasma, tres veces
por semanas durante 2 o 3 semanas. El líquido de reemplazo puede contener 5% de
albúmina, y debe calentarse para evitar la precipitación de las crioglobulinas.
■ Los métodos óptimos para evaluar su eficacia no están claros, ya que es posible que el
criocrito no esté relacionado con la intensidad de la enfermedad. La exploración clínica
se usa para guiar la terapia posterior. Las manifestaciones en piel, artríticas y renales
pueden mejorar rápidamente, mientras que la neuropatía crioglobulinémica no entra
en remisión con terapia a corto plazo. 14
,
BIBLIOGRAFIA
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1
Vasculitis cutánea
Michael L. Sams y John P. Atkinson
Definiciones
La vasculitis cutánea (VC) es una vasculitis de los vasos pequeños que afecta la piel.
No obstante, la vasculitis de vasos pequeños con frecuencia no es específica solo de
los vasos pequeños, y puede haber superposición del daño en los vasos de mediano
calibre.
Hay múltiples nombres distintos para la VC, lo cual provoca confusión. Con fre
cuencia se usan los términos vasculitis leucocitoclástica (VLC) para referirse a la
VC. No obstante, estos son términos patológicos y se refieren al «polvo» nuclear
debido a la desgranulación de los neutrófilos que se observa bajo el microscopio
óptico. La leucocitoclasia es inespecífica y la VLC puede observarse con múltiples
tipos de VC.
La vasculitis necrosante es sinónimo de la VLC.
La angitis leucocitoclástica cutánea se refiere a la VC aislada sin vasculitis sistémica
ni glomerulonefritis. También se ha denominado vasculitis cutánea primaria de vasos
pequeños. 1
La vasculitis por hipersensibilidad es una VC de los vasos pequeños (arteriolas y
vénulas) secundaria a una respuesta inmune ante una sustancia exógena. No obstante,
con frecuencia no hay evidencia clara de una respuesta inmune continua o de un
agente causal. Angitis leucocitoclástica cutánea puede ser el término preferido sobre
el de vasculitis por hipersensibilidad.
La vasculitis linfocítica también es una VC, pero tiene diferencias histológicas respecto
a la VLC ya que presenta infiltrado linfocítico. Se observa más comúnmente con la
vasculitis debida a trastornos en el tejido conjuntivo y la enfermedad de Behc;:et (EB).
Etiología
Hay múltiples causas para la VC (tabla 29-1).
Un tercio de los casos de VC son idiopáticos.
La causa más común de VC es la inducción por fármacos. Típicamente, no afecta otros
órganos y se presenta como angitis leucocitoclástica cutánea.
La vasculitis urticaria! produce un eccema semejante a la urticaria que dura más de
24 a 48 h. Las lesiones pueden desarrollarse hasta una etapa purpúrica y, después de
la resolución, hay una hiperpigmentación posinBamatoria. Hay dos tipos de vasculitis
urticaria!: la forma normocomplementémica y la hipocomplementémica. Esta última
con frecuencia se asocia con lupus eritematoso sistémico (LES). 2
Las infecciones víricas, incluida tanto la hepatitis B como la C, lo mismo que el VIH,
también se han vinculado con la vasculitis. En el caso del virus de la hepatitis C (VHC),
las crioglobulinas mixtas (tipos I y 11) se depositan en los vasos pequeños y medianos,
lo cual provoca inflamación.
264
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Capítulo 29 Vasculitis cutánea 265
Causas de los síndromes de vasculitis cutánea
Angitis leucocitoclástica cutánea:

Por lo general idiopática o inducida por fármacos
Fármacos (la causa más común):
Penicilinas, sulfonamidas, alopurinol, tiacidas, quinolonas, propiltiouracilo, hidantoínas,
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (Al NE) y muchos otros
Infecciones:
Bacterianas: Streptococcus, Neíssería, Chlamydía, Staphy/ococcus, endocarditis
Víricas: hepatitis C (a través de las crioglobulinas de tipos 11 y 111), VI H
Eritema e/evatum diutinum:
Muchas asociaciones posibles, incluidas infecciones (p. ej., Streptococcus, VI H),
trastornos reumatológicos (p. ej., artritis reumatoide, policondritis recidivante)
y enfermedad intestinal inflamatoria
Enfermedades del tejido conjuntivo:
Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjógren
Vasculitis sistémicas:
Púrpura de Schoenlein-Henoch, poliarteritis nudosa (clásica y cutánea), vasculitis
urticaria!, enfermedad de Behc;et, crioglobulinemia (tipos 11 y 111), granulomatosis
de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangitis microscópica
Cánceres:
Linfoma, leucemia, tumores sólidos (como pulmonares, de colon, de mama,
renales y prostáticos)
Enfermedad inflamatoria intestinal
ldiopáticas
■ Las enfermedades del tejido conjuntivo pueden presentar VC. Los trastornos vulne
rables a ella incluyen LES, síndrome de Sjogren y artritis reumatoide (AR) (vasculitis
reumatoide). La vasculitis resultante también puede ser linfocítica.
■ Hay múltiples vasculitis sistémicas que se presentan con afectación cutánea. Estas
incluyen las tres asociadas con el anticuerpo citoplásmico antineutrófilo (ANCA), EB,
púrpura de Schoenlein-Henoch (PSH), poliarteritis nudosa (PAN) y PAN cutánea
(cambios vasculíticos como en la PAN, pero limitados a la piel). Como se menciona, la
vasculitis urticaria! hipocomplementémica con frecuencia está asociada al LES.
■ El eritema elevatum diutinum es una forma específica de VC crónica tipificada por
pápulas y nódulos en las superficies extensoras de las extremidades. Se presume que
la causa, aunque desconocida, está relacionada con el complejo inmune. Las lesiones
tempranas muestran VLC. Se han hecho muchas posibles asociaciones, incluidas in
fecciones y diversos trastornos reumatológicos. 3
■ El linfoma, la leucemia e incluso los tumores sólidos se han asociado con la VC. No
obstante, el cáncer es responsable de menos del 5 °/o de los casos.
■ Los estados de hipercoagulación, aunque no son un proceso inflamatorio, pueden
aparecer en la exploración física de la piel como una vasculitis debida a la isquemia y
a la lesión en el vaso.
Fisiopatología
■ La fisiopatología de la VC depende de la etiología.
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Ciertas infecciones causan la invasión directa de los vasos sanguíneo (p. ej., Neisseria,
Rickettsia) o pueden inducir el depósito de complejos inmunes (p. ej., infección por
virus de la hepatitis B).
Otras vasculitis también pueden estar mediadas por complejos inmunes (inducidos por
fármacos o vasculitis reumatoide) o debidos al depósito de inmunoglobulinas (p. ej., IgA
en PSH). La vasculitis asociada al ANCA puede afectar la piel además de otros órganos,
pero el papel de dichos anticuerpos en estos casos no está claro.
El tamaño del vaso implicado dicta los resultados finales. En la vasculitis de vasos peque
ños la púrpura palpable es común, pero pueden presentarse la púrpura no palpable, la
urticaria, las pústulas, vesículas, ulceraciones superficiales y las hemorragias en astilla.
Cuando se ven afectados vasos de tamaño medio, los cambios en la piel incluyen nódulos,
livedo reticularis, infartos digitales, úlceras y lesiones papulonecróticas. Estas diferen
cias reflejan la gran área de isquemia debida a la obstrucción de un vaso sanguíneo mayor.
La mayor parte de las VC se clasifican como vasculitis de vasos pequeños.
Los tipos comunes de vasculitis de tamaño mediano incluyen PAN, PAN cutánea,
vasculitis reumatoide y enfermedad de Buerger.
,
DIAGNOSTICO
El método para diagnosticar la vasculitis de la piel consiste en responder las siguientes
preguntas:
□ ¿Se deben los problemas cutáneos a la vasculitis?
□ ¿Cuál es la etiología?
□ ¿Qué otro sistema de órganos está implicado?
Cuadro clínico
Historia
La VC por lo general aparece de repente y las lesiones con frecuencia son indoloras. En
contraste, las lesiones vasculíticas urticariales casi siempre son dolorosas y ardorosas en
lugar de presentar urticaria alérgica de tipo pruriginoso. Mialgias o artralgias pueden
acompañar a las lesiones en la piel.
El antecedente de enfermedad de tejido conjuntivo (p. ej., AR, LES, síndrome de Sjogren)
es importante, lo mismo que los síntomas de una enfermedad sistémica subyacente (p. ej.,
fiebre, pérdida de peso, hematuria, dolor abdominal, debilidad focal o generalizada).
Es frecuente que la VC sea el primer signo de una enfermedad grave.
Examine la lista de medicamentos en busca de posibles agentes etiológicos, ya que los
fármacos son la causa más común. La vasculitis inducida por medicamentos por lo
general se desarrolla de 7 a 21 días después de iniciar el uso del fármaco. Casi cualquier
medicamento puede ocasionar una reacción vasculítica, y los más comunes aparecen
en la tabla 29-1. Las reacciones a medicamentos típicamente se resuelven de forma
espontánea al suspender el fármaco.
La púrpura palpable es la lesión clásica de la VC. También pueden observarse la púr
pura no palpable, los nódulos, la urticaria, las vesículas y las ulceraciones superficiales
o profundas, en ocasiones combinadas.
Por lo general, las lesiones se presentan en las extremidades inferiores o en sitios de
pendientes. No obstante, la vasculitis urticaria! es más común en el tronco y en las
extremidades proximales.
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para la vasculitis por hipersensibilidad de 1990
Se requiere la presencia de por lo menos tres de los siguientes factores:
Edad > 16 años

Uso de un posible fármaco causante relacionado temporalmente con los síntomas
Púrpura palpable
Eccema maculopapular
Biopsia que demuestra granulocitos alrededor de la arteriola o vénula
Adaptada de Calebrese LH, Michel BA, Bloch DA, et ál. The American College of Rheumatology 1990
criteria for the classification of hypersensitivity vasculitis. Arthrítís Rheum. 1990;33: 1108-1113.
■ La exploración física busca identificar la implicación de otros sistemas de órganos y debe

incluir la exploración musculoesquelética para detectar artritis.
o La exploración neurológica es importante para detectar debilidad focal o difusa que
puede ocurrir debido a la mononeuritis múltiple.
o Palpe en busca de adenomegalias que puedan sugerir infección o cáncer subyacente.
o Ausculte el corazón en busca de soplos e inspeccione las uñas si sospecha endo
carditis.
Los criterios del American College of Rheumatology para detectar vasculitis por hiper
sensibilidad se presentan en la tabla 29-2. 4
Múltiples procesos cutáneos pueden presentar púrpura sin desaparición del eritema al
presionar, ulceraciones y urticaria. La tabla 29-3 muestra las causas comunes no vascu
líticas de estos hallazgos.
■ Investigar la afectación renal con química sanguínea y uroanálisis.
■ El panel de función hepática puede ser útil.
■ Los hemocultivos (y cultivos de otros sitios) son obligatorios en casos con fiebre, ya que
las infecciones, incluida la endocarditis, pueden causar la vasculitis.
■ La velocidad de sedimentación globular con frecuencia es elevada, pero inespecífica.
No se recomienda hacer pruebas de marcadores sistémicos de la enfermedad, a menos
que exista alguna sospecha clínica.
■ Las pruebas específicas de laboratorios para ayudar a diagnosticar las causas sistémicas
incluyen pero no se limitan a: anticuerpos antinucleares, anti-DNA de doble cadena
(DNAds), factor reumatoide, ANCA, serologías para hepatitis, determinación de crio
globulinas, C3, C4, CH50, SSA, SSB y electroforesis de proteínas en orina.
lmagenología
Las radiografías de tórax o la TC pueden ser necesarias para evaluar los pulmones y el
tracto respiratorio superior, y descartar las enfermedades sistémicas.
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Imitadores de la vasculitis cutánea

Estados de hipercoagulación:
o Síndrome antifosfolípido
o Crioglobulinas monoclonales (tipo 1): asociadas con mieloma múltiples
y macroglobulinemia de Waldenstrbm; puede causar hiperviscosidad
o Necrosis de piel inducida por warfarina
o Deficiencia de proteínas C y S
o Trombocitosis
Émbolos:
o Colesterol
o Endocarditis
Escorbuto
Pioderma gangrenoso
Síndrome de Sweet
Calcifilaxis
Otras causas de púrpura:
o Púrpura por trombocitopenia trombótica
o Púrpura por trombocitopenia idiopática
o Otros trastornos por coagulación
Procedim ien tos diagnósticos

Biopsia de piel
La biopsia de piel es esencial para confirmar el diagnóstico.
Las indicaciones para la biopsia incluyen síntomas de enfermedad sistémica o la forma
ción continua de nuevas lesiones durante más de tres semanas.
Si es posible, realice biopsias en las 24 a 48 h después de la aparición de una lesión. Las
biopsias realizadas antes o después de este tiempo típicamente muestran un infiltrado
linfocítico inespecífico. 5
Los sitios ulcerados deben evitarse. Cuando sea necesario hacer una biopsia de un punto
ulcerado, debe tomarse muestra del borde.
La biopsia en sacabocados proporciona la profundidad apropiada de exploración, en
especial para los vasos más profundos de tamaño medio.
Examine las muestras con el microscopio óptico y la inmunofluorescencia directa.
Bajo el microscopio óptico, los vasos sanguíneos afectados se caracterizan por presentar
necrosis fibrinoide de la pared de los vasos con un infiltrado inflamatorio dentro y
alrededor de la pared de los vasos.
□ Cuando el infiltrado es solo perivascular, el diagnóstico de vasculitis no puede hacerse
de manera fiable.
□ También se observa hemorragia y fragmentos de leucocitos (leucocitoclasia).
□ Las lesiones vasculíticas cutáneas asociadas con enfermedades del tejido conjuntivo
con frecuencia tienen infiltración linfocítica.
□ La prominencia de los eosinófilos sugiere síndrome de Churg-Strauss.
□ Las lesiones urticariales tienen una histopatología de VLC.
La inmunofluorescencia directa puede revelar depósitos de inmunoglobulina y com
plemento en la pared del vaso.
□ En particular, el depósito de IgA es característico de la PSH. Los fragmentos de C3
también pueden agregarse con la IgA.
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□ Las vasculitis asociadas con ANCA se consideran casi inmunes ya que pocos reac
tantes inmunes están presentes en la inmunoHuorescencia.
□ La vasculitis reumatoide revela el depósito de una IgM3 y C3, lo cual sugiere enfer
medad mediada por complejos inmunes.
TRATAMIENTO
En ausencia de implicación de otros órganos y de enfermedades subyacentes, el trata
miento de la ve es sintomático.
□ Antihistamínicos y fármacos antiinffamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser
útiles.
□ Algunos casos graves pueden requerir corticoesteroides.
□ Si se sospecha vasculitis inducida por fármacos, suspenda el fármaco causante de
la reacción. La mayoría de los casos de Ve inducida por fármacos se resuelve entre
2-3 semanas y algunos meses después de suspender la administración del medica
mento responsable.
En el caso de enfermedades crónicas, pueden emplearse agentes economizadores de
esteroides.
El tratamiento de la VC, como manifestación de un trastorno subyacente, varía de
acuerdo con el tipo de trastorno y la implicación de otros órganos.
El seguimiento es importante, ya que la Ve puede ser la primera manifestación de una
enfermedad sistémica o de un cáncer.
,
BIBLIOGRAFIA
1. Russell JP, Gibson LE. Primary cutaneous small vessel vasculitis: Approach to diagnosis and
treatment. lnt] Dermatol. 2006:45:3-13.
2. Davis MD, Brewer JD. Urticaria! vasculitis and hypocomplementemic urticaria! vasculitis syn
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Tromboangitis obliterante
Rebecca Brinker y John P. Atkinson
La tromboangitis obliterante (TAO), o enfermedad de Buerger, es una enfermedad
crónica, recurrente, inflamatoria y oclusiva de los vasos pequeños y medianos en las
extremidades superiores e inferiores.
Se caracteriza por presentar una estenosis segmentaria, no ateroesclerótica y trombótica
de los vasos, y oclusión con isquemia y necrosis o tromboflebitis subsiguientes en las ex
tremidades.
Epidemiología
La TAO tiende a afectar a hombres fumadores < 40 años.
En 1986, la tasa de prevalencia de TAO en Estados Unidos fue aproximadamente de
12,6 casos por 100 000.
Se ha observado con mayor frecuencia en países de la «antigua Ruta de la Seda», como
India, Israel, Japón y Manipur.
La prevalencia más elevada es en hombres judíos de descendencia asquenazi.
Fisiopatología
Se desconoce la etiología exacta de la TAO, pero está relacionada claramente con el
uso del tabaco.
Hay trombos celulares e inflamatorios que ocluyen la luz del vaso sin afectar la pared de este.
Se ha demostrado una mayor inmunidad celular a colágenos tipo I y tipo III. 1
Los factores protrombóticos pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de la TAO.
o La mutación 20210 del gen de la protrombina y los anticuerpos anticardiolipina están
asociados con un incremento del riesgo de padecerla. 2
La TAO puede dividirse patológicamente en tres fases: 3
o Aguda. Aparecen trombos inflamatorios altamente celulares oclusivos en las arterias
o venas distales de las extremidades compuestos de leucocitos polimorfonucleares,
microabscesos y células gigantes multinucleadas.
o Intermedia. Se produce la organización del trombo.
o Crónica. Los trombos organizados y la fibrosis vascular son ahora prominentes, sin
infiltrado inflamatorio. En esta etapa, la biopsia es inespecífica, y estos resultados
son comunes en otros tipos de enfermedad vascular oclusiva.
Factores de riesgo
Tabaquismo, en especial en grandes fumadores (> 1,5 cajetillas al día) y aquellos que
consumen tabaco crudo.
Se han presentado informes de casos de TAO en pacientes que consumen tabaco sin
humo, rapé o puros.
Posiblemente infecciones periodontales crónicas por microbios anaeróbicos. 4
Posible envenenamiento por arsénico.
270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 30 ■ Tromboangitis obliterante 271
Prevención
La abstinencia del consumo de tabaco es la única medida preventiva conocida.
No hay evidencia clara de que en fumadores pasivos aumente la prevalencia.
,
DIAGNOSTICO
El diagnóstico definitivo se establece por biopsia de la extremidad afectada que revele
la patología consistente con una lesión en fase aguda en el vaso de dicha extremidad
dentro del medio clínico apropiado.
Deben descartarse otras causas de isquemia distal en las extremidades.
Cuadro clínico
Se observa típicamente en hombres fumadores de <40 años de edad.
La isquemia por lo general comienza en la parte distal de los dedos en manos y pies y
progresa de manera proximal.
Pueden presentarse manifestaciones y síntomas de isquemia (claudicación o ulceraciones).
o Las ulceraciones son el síntoma inicial más común porque la TAO tiene la tendencia
a afectar primero las arterias pequeñas.
El dolor durante el reposo y las deficiencias sensoriales son muy comunes y por lo
general son secundarias a la neuritis isquémica.
La tromboffebitis m igratoria superficial y el fenómeno de Raynaud están presentes en
cerca del 40 °/o de los pacientes.3 •5
Están presentes signos de enfermedad vascular periférica (poiquilotermia, palidez, au
sencia de pulso y parestesia) en las extremidades afectadas, así como en las no afectadas.
La TAO rara vez afecta las arterias cerebrales, coronarias, mesentéricas, pulmonares,
iliacas o renales, o a la aorta. No obstante, si estas arterias se ven afectadas, pueden
observarse síntomas isquémicos en el órgano afectado.
Historia
Dolor, ulceración o cambios de color en los dedos debido a la obstrucción de vasos
sanguíneos que llevan eventualmente a la necrosis tisular.
Claudicación de las extremidades superiores o inferiores con el ejercicio.
Puede ocurrir tromboflebitis superficial antes de la isquemia digital.
Síntomas y cambios de color consistentes con el fenómeno de Raynaud.
Pueden presentarse dolores articulares inespecíficos y episódicos en las extremidades
durante meses a años antes de la fase oclusiva de la enfermedad.
o Las articulaciones más comúnmente afectadas son las muñecas y las rodillas.
Ulceraciones y necrosis digitales, por lo general bilaterales.
Claudicación con el ejercicio en la extremidad en cuestión.
Fenómeno de Raynaud.
Tromboflebitis superficial.
Prueba de Allen alterada (se usa para evaluar la perfusión radial y cubital de la mano). 5
El American College of Rheumatology no tiene criterios diagnósticos ni de clasificación
para la TAO. No obstante, diversos autores han sugerido tales criterios, y la mayoría
proponen una combinación de determinantes clínicos, angiográficos e histopatológicos,
así como factores de exclusión.
Los criterios de Olin et ál., de uso común, se muestran en la tabla 30-1. 5
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios para la tromboangitis obliterante

Edad de inicio <45 años
Consumo actual o reciente de tabaco
Isquemia distal en las extremidades manifestada como claudicación, dolor en reposo,
ulceración o gangrena, además de pruebas vasculares no invasivas consistentes
Resultados angiográficos consiguientes
Exclusión de las fuentes proximales de trombos (por ecocardiografía y arteriografía)
Exclusión de enfermedades autoinmunes, estados de hipercoagulación, diabetes mellitus
Adaptada de Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). N Eng! J Med. 2000;343:864-869.
Enfermedad trombótica o embólica.
Enfermedad vascular periférica.
Enfermedad embólica por colesterol.
Traumatismo.
Estados de hipercoagulabilidad.
Infección.
Enfermedad de Raynaud.
Vasculitis de vasos pequeños.
No hay pruebas definitivas de laboratorio o radiográficas para diagnosticar la TAO. No
obstante, deben descartarse enfermedades semejantes.
Prueba para vasculitis sistémica u otros trastornos autoinmunes asociados con vas
culitis. Considere determinar anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos
antineutrófilos, factor reumatoide, anticuerpos antiproteína citrulinada cíclica, niveles
de complemento, anticuerpos Scl-70 y anticuerpos antifosfolípido.
□ Las serologías autoinmunes deben ser negativas. No obstante, algunos pacientes con
TAO pueden tener una evaluación positiva de título bajo de antifosfolípidos.
Evaluar posibles estados de hipercoagulación.
A diferencia de otras vasculitis, la TAO no tiene signos en el laboratorio de inflamación
sistémica (es decir, elevada velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva,
trombocitosis o de anemia normocítica normocrómica.
Valorar la diabetes mellitus.
lmagenología
Realizar ecocardiografía transtorácica con seguimiento mediante ecocardiografía transe
sofágica si existe sospecha de trombo intracardíaco.
Arteriografía
Realizar angiografía de las cuatro extremidades, incluso de aquellas sin evidencia clínica
de enfermedad oclusiva.
El arteriograma debe revelar arterias proximales normales con enfermedad segmentaria
oclusiva distal de los vasos pequeños y medianos (esto es, de arterias en palmas, plan-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 30 ■ Tromboangitis obliterante 273
tas, tibia, peroné, radio, cúbito o dedos) con enfermedad distal grave y colateralización
alrededor de la oclusión (colaterales en «sacacorchos»).
Estos resultados no son patognomónicas, ya que pueden verse en los estados de hiper
coagulación, las enfermedades autoinmunes y las vasculitis.
También deben realizarse intervenciones modificadoras de la enfermedad durante este
estudio diagnóstico.
TRATAMIENTO
Dejar completamente de fumar es crucial para el tratamiento de la TAO.
No es concluyente, pero es poco probable, que en fumadores pasivos se presente la
exacerbación o progresión de la enfermedad.
Con la suspensión completa del tabaco, los pacientes pueden evitar en gran medida la
amputación. 6 Los pacientes aún pueden presentar claudicación o fenómeno de Raynaud.
La terapia por reemplazo de nicotina también puede perpetuar la actividad de la en
fermedad. 3•5
Muchos medicamentos están bajo investigación para tratamiento, pero no se ha com
probado que ninguno sea tan benéfico como dejar de fumar.
Medicamentos
Auxiliares para dejar de fumar:
o No use terapia de reemplazo de nicotina, ya que esto puede duplicar la actividad de
la enfermedad.
o Considere algunos medicamentos aprobados por la FDA que no contengan nicotina,
como bupropión o vareniclina.
Los siguientes medicamentos son experimentales. La mayoría se han probado en las
fases aguda y crónica de la enfermedad.
o No existe ningún estudio que apoye rotundamente el uso de ácido acetilsalicílico o
anticoagulantes durante las fases aguda o crónica de la TAO.
o Iloprost, un análogo de las prostaglandinas, puede aumentar la cicatrización de las
úlceras, reducir el dolor y la necesidad de amputación. 7 Estos resultados solo se han visto
con la administración intravenosa, pero no con la oral. La continuación o reiniciación
del tabaquismo puede anular por completo estos efectos potencialmente beneficiosos.
o La terapia trombolítica puede ser eficaz en un número limitado de pacientes, pero
aún está bajo investigación.
o Los bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores � y sildenafilo pueden ser
beneficiosos. No obstante, no hay evidencia definida sobre su eficacia. Estos medi
camentos no se han estudiado en ensayos clínicos prospectivos.
o Los medicamentos y procedimientos para promover la angiogénesis terapéutica se
están evaluando. Algunos de estos estudios pequeños presentan resultados promete
dores respecto a aumentar la cicatrización de las úlceras y reducir el dolor isquémico.

Hay estimulantes epidurales de la médula espinal bajo investigación.
Pocos estudios de evaluación del efecto de la implantación de células mononucleadas
de médula ósea autóloga muestran resultados prometedores a corto plazo. No obstante,
su eficacia, la seguridad y las complicaciones no están bien definidas. 8•9
■ Los dedos isquémicos pueden requerir amputación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La derivación arterial por lo general no es una opción ni se recomienda de manera secun

daria por la naturaleza, en su mayor parte distal y oclusiva intermitente, de la enfermedad.
o No obstante, en otros países hay informes de éxito con la derivación quirúrgica sin
transferencias de venas autólogas u omentales.
La simpatectomía puede intentarse en pacientes con enfermedad resistente, pero los
resultados son mixtos o polémicos.
COMPLICACIONES
La isquemia y pérdida de dedos puede volverse progresiva, en especial si el paciente
continúa con el consumo de tabaco.
Infección de tejido necrótico.
,
REMISION
Considere referir al paciente al cirujano vascular.
,
EDUCACION DEL PACIENTE
¡Instruya al paciente sobre la necesidad de dejar de fumar!
RESULTADO/PRONOSTICO
En el mejor de los casos, resolución completa con la suspensión del consumo de pro
ductos de tabaco.
o Incluso si se resuelve la isquemia digital, algunos pacientes presentan persistencia del
fenómeno de Raynaud, la claudicación o el dolor en reposo.
o Si el paciente continúa fumando, hay una probabilidad mucho más alta de que
• •
requiera amputaciones mayores.
Amputación para la necrosis en los dedos.
BIBLIOGRAFIA
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad de Beh�et
Maria C. Gonzalez-Mayda y John P. Atkinson
Definición
La enfermedad de Behyet (EB) es una vasculitis sistémica que se caracteriza por la
aparición de úlceras orales y genitales, y uveítis recurrentes.
Las lesiones en la piel, las molestias articulares, la enfermedad vascular y las manifestacio
nes neurológicas también se asocian con la EB y pueden ser el problema de presentación.
Esta vasculitis es casi la única que tiene la capacidad de afectar los vasos de cualquier
,.,
tamano.
Epidemiología
Se presenta más comúnmente a lo largo de la antigua Ruta de la Seda que va desde el
oriente de Asia hasta la cuenca del Mediterráneo, pero, debido a la inmigración, la EB
se ha extendido a otros países más allá de la Ruta de la Seda.
Turquía tiene la mayor prevalencia de la enfermedad, que se estima entre 80 y 370 ca
sos/ 100 000 habitantes. 1
La EB es más común en hombres que en mujeres, pero los datos de prevalencia pueden
ser imprecisos debido a que es posible que, en algunas culturas, las mujeres no busquen
atención médica para sus síntomas.
El pico en la de edad de inicio se encuentra entre los 25 y los 35 años.
Fisiopatología
■ La EB se caracteriza por la aparición de lesión vascular, hiperf unción de neutrófilos y
disfunción inmune.
La lesión vascular consiste en vasculitis de los vasos pequeños con la subsecuente
oclusión de los mismos.
Los vasos mayores presentan vasculitis de los vasa vasorum, con formación de aneu
rismas e hipercoagulación, que causan trombosis como respuesta.
■ Las lesiones ulcerativas activas están infiltradas por neutrófilos con hiperfunción, los
cuales han sido estimulados por la hipersecreción local de citocinas.
La disfunción inmune se caracteriza por la infiltración linfocítica de lesiones activas y
la expansión clonal de células T.
El trastorno principal en la EB aún debe dilucidarse, pero las manifestaciones clínicas
parecen deberse a la vasculitis de vasos de diversos tamaños en los órganos afectados.
Factores de riesgo
El antígeno HLA-B51 se ha asociado con la EB en los países con mayor tasa de pre
valencia. 2
275
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
Historia
En la mayoría de las series, los síntomas más comunes en la presentación de la EB in
cluyen las úlceras orales y genitales, las manifestaciones oculares y las lesiones en la piel.
Las úlceras orales son la manifestación más común, y por lo general se observan en los
pacientes a lo largo del curso de la enfermedad.
Las úlceras genitales ocurren con menor frecuencia.
Los síntomas oculares incluyen cambios en la agudeza visual, dolor, fotofobia, lagrimeo,
cuerpos inflamatorios en el vítreo y eritema periorbital.
Aproximadamente el 10º/o de los pacientes presentan afección ocular en el inicio del
trastorno, mientras que el 50o/o desarrollan manifestaciones durante el curso de la
enfermedad.
Las manifestaciones oculares, como síntoma inicial, son más comunes en las mujeres,
pero la afección de los ojos tiende a ser más grave en los varones.
La ceguera se presenta en cerca del 25o/o de los pacientes con afección ocular.
Las manifestaciones cutáneas de la EB incluyen eritema nudoso, seudofoliculitis y
nódulos acneiformes.
El eritema nudoso se observa aproximadamente en el 50o/o de los pacientes en el curso
de la enfermedad y es más común en las mujeres.
Las úlceras orales inicialmente se presentan como un área elevada enrojecida que pronto
se ulcera.
□ Es típico que las lesiones sean redondas u ovaladas, dolorosas, de 2 a 10 mm de diá
metro, con un borde eritematoso definido, una base necrótica con el centro blanco
y una seudomembrana amarillenta.
□ Pueden ocurrir en encías, lengua y mucosas bucales y labiales. Sanan en un lapso
aproximado de 10 días, pero tienden a recurrir con frecuencia durante los primeros
anos.
Los signos oculares son los siguientes:
□ Uveítis anterior que tiende a ser recurrente y autolimitada.
• Puede ser visible el hipopión, una capa de pus en la cámara ocular anterior. Este
signo es clásico de la uveítis anterior.
• Los ataques repetidos pueden causar deformidad del iris y glaucoma.
□ La enfermedad de la retina se caracteriza por la aparición de vasculitis que conduce
a enfermedad vasooclusiva.
• Los ataques son recurrentes y episódicos, y provocan la pérdida visual indolora,
gradual y bilateral.
• A la exploración son visibles la hemorragia en la retina, lesiones exudativas y la
infiltración celular del humor vítreo.
Las manifestaciones cutáneas son las siguientes:
□ Eritema nudoso: nódulos subcutáneos recurrentes y dolorosos que tienden a aparecer
en la cara anterior e inferior de las piernas, y duran varias semanas. Los nódulos con
frecuencia dejan un área hiperpigmentada después de la resolución espontánea, y en
ocasiones se ulceran.
□ La seudofoliculitis y los nódulos acneiformes son más comunes en hombres. Las
lesiones se encuentran en espalda, cara, cuello y a lo largo de la línea del cabello, y
con frecuencia se decapitan al afeitarse.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 31 Enfermedad de Behc;et 277
o Las úlceras genitales rara vez son los síntomas de presentación de la EB, pero durante
el curso de la enfermedad aparecen en cerca del 75 °/o de los pacientes.
• Son semejantes en apariencia a las úlceras orales, pero tienden a ser más doloro
sas y de mayor tamaño, recurren con menor frecuencia y es frecuente que dejen
• •
c1catr1ces.
• En mujeres jóvenes, las úlceras pueden estar relacionadas temporalmente con el
ciclo menstrual y pueden ser la única manifestación de enfermedad durante los
primeros anos.
. �
o La prueba de patergia se realiza utilizando dos punciones subcutáneas con agujas romas
estériles de calibre 20 en un brazo y dos punciones subcutáneas con agujas afiladas
estériles de calibre 20 en el otro brazo.
• La prueba se considera positiva si se forma una pápula eritematosa estéril > 2 mm
a las 48 h.
• Las agujas romas parecen producir más reacciones positivas.
• La prueba parece tener alta especificidad, pero la sensibilidad es variable.
• La patergia es menos común en los pacientes europeos y de América del Norte.
■ Las manifestaciones articulares son comunes.
o La artritis inflamatoria de la EB es aguda, no deformante, no erosiva, en ocasiones
•
recurrente y rara vez cron1ca.
I
o Tiende a ser monoarticular; es común que afecte la rodilla, y en segundo lugar la

muñeca, el tobillo o el codo; en ocasiones puede ser oligoarticular o poliarticular.
■ La trombosis venosa es una manifestación característica.
o La tromboffebitis superficial y la trombosis venosa profunda son comunes después
de la lesión en los vasos, incluida la venopunción con catéteres.
o Oclusiones y aneurismas de los vasos mayores pueden ocasionar disfunción en
órganos, hemorragia o infarto (p. ej., síndrome de Budd-Chiari o hemorragia
pulmonar).
o Los eventos embólicos son raros.
■ La afección del sistema nervioso central (SNC) en la EB ocurre en alrededor del lOo/o
al 20 º/o de los pacientes.
o Es más común y grave en los varones, en particular si la enfermedad se inicia a edad
temprana.
o Las manifestaciones que incluyen meningitis aséptica, meningoencefalitis, defi
ciencias neurológicas focales y cambios en la personalidad tienden a desarrollarse
alrededor de cinco años después de haberse establecido el diagnóstico.
o Los signos focales incluyen enfermedad del tracto piramidal (es decir, parálisis espás
tica, signo de Babinski, clono y trastornos del habla), enfermedad del tallo cerebral
(p. ej., disfagia y ataques de risa alternando con llanto), ataxia cerebral y parálisis
seudobulbar.
o Las alteraciones sensoriales son raras.
o La trombosis venosa intracraneal puede conducir a hipertensión intracraneal, con
vulsiones y hemorragia.3
o La EB del SNC tiende a recurrir y se vuelve irreversible. En un estudio de 200 pa
cientes turcos, el 41º/o de los casos presentaron un curso de exacerbación-remisión;
el 28 º/o, un curso progresivo secundario; el lOo/o, un curso progresivo primario, y el
21o/o manifestaron implicación neurológica silenciosa.4
o En la etapa terminal, cerca del 30 °/o de los pacientes afectados con EB con manifes
taciones del SNC pueden tener demencia.
o La meningitis aséptica o meningoencefalitis, al inicio de la enfermedad, tratada con
éxito con esteroides, posee un buen pronóstico.
■ Otras manifestaciones raras de la EB incluyen el infarto de miocardio, la embolia
pulmonar, la epididimitis y la ulceración ileocecal, de colon y esofágica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios de clasificación del Grupo Internacional de Estudio

para la enfermedad de Beh�et de 1990
Ulceración oral recurrente(� 3 episodios en un período de 12 meses)
más dos de los siguientes cuatro factores:
Úlceras genitales
Manifestaciones cutáneas (eritema nudoso, seudofoliculitis, lesiones acneiformes)
Inflamación ocular (uveítis anterior/posterior, vasculitis en la retina)
Fenómeno de patergia
Adaptada de Criteria for diagnosis of Behc;et disease. lnternational Study Group for Behc;et's disease.
Lancet. 1990;335:1078-1080.
Los criterios de clasificación del Grupo Internacional de Estudio para la EB de 1990
se presentan en la tabla 31-1. 5
□ Un estudio multiétnico de 300 pacientes mostró una sensibilidad general del 90%
y una especificidad del 95o/o, pero esto variaba de modo significativo según la raza. 6
Los Criterios Internacionales para la enfermedad de Behs: et de 2006 se presentan en
la tabla 31-2. 7
□ Una gran cohorte de pacientes iraníes mostró una sensibilidad del 98 °/o, especificidad
del 95º/o y precisión diagnóstica del 97 º/o para estos nuevos criterios. 8
El diagnóstico diferencial depende de las manifestaciones clínicas de presentación.
Si están presentes úlceras orales y genitales, tenga en cuenta la artritis reactiva y la
enfermedad inflamatoria intestinal.
Si hay manifestaciones oculares y nódulos acneiformes, deben considerarse las artro
patías seronegativas como diagnóstico diferencial.
El eritema nudoso, la implicación ileocecal y las lesiones ulcerativas en la boca pueden
sugerir enfermedad de Crohn.
Criterios Internacionales para la enfermedad de Beh�et

de 2006
Se considera que los pacientes que se presentan con las siguientes manifestaciones
y cuya suma de puntos es de tres o más tienen enfermedad de Beh�et:
Úlceras orales 1 punto
Manifestaciones cutáneas 1 punto
Lesiones vasculares (trombosis arterial y venosa, aneurisma) 1 punto
Fenómeno de patergia (prueba) 1 punto
Úlceras genitales 2 puntos
Lesiones oculares 2 puntos
Adaptada de lnternational Team for the Revision of the lnternational Criteria for Behc;et's Disease
(ITR-ICBD). Revision of the lnternational Criteria for Behc;et's Disease (ICBD). C!in Exp Rheumato/. 2006;24
(suppl 42):Sl4-Sl5.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 31 Enfermedad de Behc;et 279
■ La sarcoidosis también puede producir eritema nudoso.

La implicación del SN C puede imitar la esclerosis múltiple y otras patologías neuro
lógicas.
No está disponible una prueba específica para la EB. Los resultados de laboratorios
pueden incluir una velocidad de sedimentación globular elevada (VSG) y leucoci
tosis leve.
El análisis de líquido cefalorraquídeo puede mostrar elevación de las proteínas, de IgG
y pleocitosis con alto contenido de linfocitos y neutrófilos.
El líquido articular es inflamatorio con aumento de neutrófilos.
lmagenología
Si se sospecha EB neurológica, tanto la RM cerebral como la venografía por resonancia
magnética (VRM) pueden mostrar múltiples lesiones focales de alta intensidad en el tallo
cerebral, los ganglios basales y la materia blanca.
La prueba positiva de patergia con frecuencia se considera diagnóstica.
El resultado puede no ser permanente a lo largo del curso de la enfermedad, esto es,
puede aparecer y luego desaparecer.
Es importante señalar que la prueba positiva de patergia se observa con menor frecuencia
en los países occidentales, como Estados Unidos y el Reino Unido, que en los países
orientales a lo largo de la Ruta de la Seda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la EB depende de qué manifestaciones estén presentes, de su gravedad
y de si son o no resistentes al tratamiento de primera línea.
Medicamentos
Primera línea
El
... tratamiento se basa en los sistemas implicados y en la gravedad de las lesiones. 9
Ulceras mucocutáneas (oral y genital):

o El tratamiento de primera línea es colchicina en dosis de 1 mg/día.
o Los efectos secundarios son raros a esta dosis.
o Si hay una respuesta inadecuada, la dosis de colchicina puede aumentarse, aunque
hay que vigilar la aparición de efectos secundarios indeseables, por lo general diarrea.
Uveítis/vasculitis en retina:
o La uveítis anterior se trata con gotas tópicas de esteroides (p. ej., betametasona, 1 a
2 gotas tres veces al día) y agentes midriáticos si los síntomas son leves y aislados.
Es conveniente remitir al paciente a un oftalmólogo.
o Los síntomas más graves requieren corticoides sistémicos, como 0,5 mg/kg de pred
nisona al día como terapia de primera elección.
o Para la uveítis posterior está indicado el metotrexato (15 mg semanales) o la azatio
prina (2 a 3 mg/kg diarios) junto con prednisona (0,5 mg/kg diarios).
ERRNVPHGLFRVRUJ
o La vasculitis en la retina debe tratarse primero con una combinación de ciclofos

famida intravenosa (750 a 1 000 mg/m 2 de superficie corporal una vez al mes),
prednisona (0,5 mg/kg diarios) y azatioprina (2 a 3 mg diarios).
La afectación neurológica se trata con ciclofosfamida intravenosa y prednisona, 1 mg/kg
diario.
Las lesiones en la piel deben recibir el mismo tratamiento que las manifestaciones
mucocutaneas.
Las artralgias y la artritis por lo general pueden tratarse con fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) hasta la resolución de los síntomas.
La trombosis se trata con anticoagulación como se haría normalmente para cualquier
tombo; sin embargo, para los trombos en vasos mayores, se usan ciclofosfamida o
corticoesteroides.
Para las manifestaciones gastrointestinales están indicados los corticoesteroides en
dosis bajas y la sulfasalazina como tratamiento de primera línea.
Segunda línea
,.
Ulceras mucocutáneas (oral y genital): considere cambiar a levamisol (150 mg una vez
por semana), dapsona (100 mg diarios) o talidomida (100 a 400 mg diarios).
o Si no se observa respuesta, considere cambiar a metotrexato (7,5 mg semanales) o
azatioprina (2 a 3 mg/kg diarios).
o La consulta al dermatólogo puede ser valiosa en estos casos.
o Añada prednisolona en dosis bajas para mejores los resultados y reduzca lo más
pronto posible.
o Si esto falla, considere agentes biológicos.
o En casos resistentes de úlceras genitales, la inyección intralesional con acetato de
triamcinolona puede ayudar a sanar la lesión.
Uveítis/vasculitis en la retina:
o Uveítis anterior. Dado que la uveítis anterior se conoce por los ataques recurrentes
que pueden evolucionar a cataratas y glaucoma, considere usar en estos casos agentes
. . . .
c1totox1cos como azattoprtna o metotrexato.
/
o Uveítis posterior. Si no se observa respuesta con ninguno de estos inmunosupresores,

considere utilizar otro agente citotóxicos como clorambucilo, ciclosporina o ciclo
fosfamida intravenosa Si no hay respuesta, considere un agente biológico.
o Vasculitis en la retina. Considere cambiar a un agente biológico.
Artritis/artralgias. Si los AINE no son eficaces, cambie a metotrexato o azatioprina
con corticoesteroides en dosis bajas.
Manifestaciones gastrointestinales. Utilice esteroides en dosis altas y ciclofosfamida
intravenosa si el tratamiento de primera línea no funciona.
En pacientes con EB refractaria que no responde al tratamiento convencional con esteroi
des y agentes inmunosupresores, los agentes anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF)
pueden ser eficaces. Aunque no existen estudios aleatorios controlados de gran tamaño
sobre el uso de agentes anti-TNF en la EB, muchos informes y series de casos sugieren
que agentes como infliximab y etanercept deben considerarse en pacientes con uveítis
en remisión, manifestaciones neurológicas activas u otros síntomas relacionados con la
EB que amenazan la vida o afectan de modo significativo la calidad de vida, o ambas. 10
La cirugía está indicada para pacientes con perforación intestinal o sangrado recurrente.
Dado que los procedimientos quirúrgicos pueden producir infiltración excesiva de células
inflamatorias en los tejidos tratados, pueden usarse dosis intermedias de esteroides de ma
nera perioperatoria para prevenir la mala cicatrización de la herida y evitar complicaciones.
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Artritis infecciosa
Jeffrey Sparks y Prabha Ranganathan
La artritis infecciosa se produce por la acción de bacterias, hongos, micobacterias y virus.
El análisis de líquidos y su cultivo inmediato son esenciales para el diagnóstico de
la artritis infecciosa, así como para establecer una terapia específica con antibióticos.
Los antibióticos empíricos se utilizan hasta tener los resultados concretos de los cultivos.
El tratamiento con frecuencia requiere ser multidisciplinario, incluyendo fisioterapia,
cirugía ortopédica y consulta al especialista de enfermedades infecciosas.
Definición
La artritis infecciosa, también denominada artritis séptica, es una monoartritis u oligoar
tritis aguda ocasionada por un agente infeccioso, casi siempre bacterias.
•
nococ1ca.
I
Otras etiologías para la artritis infecciosa incluyen virus, micobacterias y hongos.

Véase capítulo 33 donde se trata la Enfermedad de Lyme.
Epidemiología
La incidencia estimada de la artritis infecciosa en Estados U nidos es de aproximadamente
20 000 casos por año.
Etiología
La mayoría de los casos de artritis bacteriana en adultos son debidos a Staphylococcus
aureus, organismo responsable de hasta el 80o/o de los casos confirmados. 1
El segundo patógeno más importante es Streptococcus pneumoniae, seguido por las
bacterias gramnegativas, aunque cualquier patógeno microbiano es capaz de causar
artritis infecciosa.
La causa principal de artritis bacteriana en adultos jóvenes y sexualmente activos es
Neisseria gonorrhoeae, con una proporción entre hombres y mujeres de 1:4.
Los pacientes inmunocomprometidos presentan mayor riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas, ya sea micobacterianas o micóticas.
Las infecciones víricas comúnmente asociadas con artritis incluyen hepatitis, rubéola,
paperas, virus de Epstein-Barr, parvovirus Bl9, enterovirus, adenovirus y VIH.
Fisiopatología
La diseminación hematógena es la vía más común por la cual las bacterias llegan a la
articulación después de la inoculación a través de la piel o las mucosas.
282
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Capítulo 32 Artritis infecciosa 283
La colonización bacteriana por lo general ocurre dentro del revestimiento sinovial,

seguida por la proliferación bacteriana en el líquido sinovial.
La presencia de bacterias en la cápsula articular induce una respuesta inflamatoria,
reclutando los leucocitos que propagan la reacción inflamatoria a través de la liberación
de citocinas.
Los productos bacterianos, la liberación de enzimas lisosomales, el depósito de com
plejos inmunes, la activación del complemento, las metaloproteasas y la inhibición de
condrocitos contribuyen al daño articular.
La artritis bacteriana no gonocócica es típicamente más dañina que la gonocócica.
Factores de riesgo
■ Los usuarios de drogas intravenosas, pacientes inmunocomprometidos, aquellos con
articulaciones o válvulas cardíacas protésicas y con enfermedades debilitantes (como
cáncer) tienen en general un mayor riesgo de artritis infecciosa, en especial con orga-
• •
n1smos gramnegat1vos.
Los pacientes inmunocomprometidos también presentan mayor riesgo de desarrollar
infecciones oportunistas por micobacterias u hongos.
La edad avanzada y los trastornos comórbidos, como diabetes e insuficiencia renal
crónica, son factores de riesgo para la artritis infecciosa.
Los pacientes con artritis inflamatoria subyacente, en especial artritis reumatoide,
presentan mayor vulnerabilidad a la artritis bacteriana.
La sepsis y la bacteriemia pueden conducir a que las articulaciones sean un cultivo de
bacterias y aumentar el riesgo de artritis infecciosa.
La inoculación directa vía artrocentesis o artroscopia puede ocurrir, pero es bastante
rara, < 1o/o. 2
La artritis gonocócica debe considerarse en los pacientes jóvenes sexualmente activos
y en pacientes que participen en conductas sexuales de alto riesgo. Otros factores de
riesgo para la artritis gonocócica incluyen la menstruación, el embarazo y las deficiencias
de complemento.
,
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
El inicio agudo de la artritis mono u oligoarticular, en especial dentro de un marco de
fiebre y síntomas constitucionales, debe hacer sospechar la existencia de artritis infecciosa.
El retraso en el diagnóstico puede conducir a la destrucción articular rápida y grave, lo
cual incrementa de forma significativa la morbilidad y aumenta la mortalidad.
Historia
■ Los síntomas más comunes son dolor articular, edema y fiebre. 3
■ La fiebre se presenta en la mayoría de los pacientes, aunque alrededor del 20o/o de ellos
pueden estar afebriles. Los escalofríos y la rigidez son raros.
En el 50°/o de los casos se afecta la rodilla, seguida por las caderas, hombros, muñecas,
tobillos, codos y las articulaciones pequeñas de manos y pies. Hasta el 20º/o de los casos
puede presentarse con síntomas poliarticulares.
Las personas que abusan de drogas intravenosas tienden a desarrollar artritis infecciosa
en las articulaciones del esqueleto axial, incluidas la esternoclavicular y la costocondral.
La historia se centrará en los factores de riesgo, el traumatismo o los procedimientos
recientes, las conductas sexuales de alto riesgo y la presencia de prótesis articulares.
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284 Parte VI ■ Infecciones y trastornos relacionados
La exploración articular debe incluir la revisión de la capacidad para sostener peso, el
rango de movimiento y los signos de aumento de volumen en tejidos blandos, calor,
eritema, edema y sinovitis dentro y alrededor de las articulaciones sospechosas.
Dado que la diseminación hematógena hacia la articulación por lo general ocurre desde
sitios distantes, la exploración física debe centrarse en la identificación de la infección
en tales sitios, incluidos la piel y los sistemas respiratorio, cardíaco y genitourinario.
La exploración respiratoria se concentrará en la evaluación para detectar neumonía,
faringitis y sinusitis.
La exploración cardíaca debe incluir la evaluación de nuevos soplos o roces de fricción.
La exploración genitourinaria evaluará la existencia de dolor lumbar, uretritis y cervicitis.
Debe llevar a cabo una exploración cuidadosa de la piel en busca de signos de celulitis.
Las pápulas, pústulas, ampollas o lesiones necróticas sugieren especialmente artritis
•
gonococ1ca.
I
Tenosinovitis, dermatitis y poliartritis migratoria constituyen la tríada clásica para las

infecciones gonocócicas diseminadas. La uretritis en hombres tiene mayor probabilidad
de ser sintomática que la cervicitis en mujeres.
La presencia de un patógeno en el cultivo de líquido sinovial es el hallazgo más específico
en el diagnóstico de artritis séptica. No obstante, el momento de aplicar la terapia anti
biótica, la técnica de artrocentesis y las limitaciones en el análisis microbiológico pueden
afectar los resultados del cultivo.
Además de la artritis infecciosa, el diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda incluye
traumatismo, artritis cristalina (gota y seudogota), etapas tempranas de poliartritis infla
matoria (p. ej., artritis reumatoide y espondiloartropatías seronegativas), fiebre reumática
aguda, bursitis infecciosa y enfermedad de Lyme.
Las pruebas deben concentrarse en establecer con prontitud el diagnóstico de la artritis
infecciosa y en identificar el patógeno responsable.
Deben obtenerse cultivos sanguíneos antes de iniciar la administración de antibióticos
en un esfuerzo por aislar el patógeno responsable.
Los marcadores inflamatorios, como el recuento de leucocitos, la velocidad de se
dimentación globular y la proteína C reactiva, con frecuencia están elevados. El
recuento de leucocitos periféricos está elevado en cerca de la mitad de los pacientes
afectados.
Las muestras para cultivos de cérvix, uretra, recto, faringe y las lesiones cutáneas
pueden ser útiles para aislar al patógeno, en especial si se sospecha artritis gonocócica.
Deben ordenarse cultivos para buscar organismos poco comunes en casos de posible
tuberculosis, traumatismo penetrante, mordidas de animales, viaje a zonas endémicas
para hongos particulares, pacientes inmunocomprometidos o monoartritis refractaria
a la antibioterapia convencional.
Para la enfermedad de Lyme, la serología puede ayudar a establecer el diagnóstico.
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lmageno/ogía
■ Las radiografías simples de la articulación sospechosa en ocasiones son de utilidad para
evaluar la destrucción articular, la implicación ósea, los derrames, erosiones, condrocal
cinosis y la extensión de la enfermedad, pero rara vez son útiles en el cuadro agudo, ya
que los cambios radiográficos del hueso y la destrucción articular pueden tardar días o
hasta semanas en desarrollarse. Los exámenes radiográficos ayudan a excluir fracturas,
tumores y osteomielitis.
Cuando el acceso a las articulaciones es difícil, la guía radiográfica con ecografía, fluo
roscopia o tomografía computarizada puede ser necesaria para la aspiración articular.
La RM es útil para determinar si hay osteomielitis o un absceso adyacente, en particular
en articulaciones como la esternoclavicular, que en ocasiones es difícil de visualizar en
las placas simples.
La ecocardiografía puede servir para descartar endocarditis como una fuente de ém
bolos sépticos, en especial en pacientes con sepsis, bacteriemia, valvulopatía conocida
o abuso de drogas intravenosas.
Artrocentesis
El análisis inmediato del líquido sinovial es esencial para diagnosticar la artritis in
fecciosa y establecer una antibioterapia apropiada. La artrocentesis debe realizarse en
cualquier paciente que se presente con dolor monoarticular con derrame. Debe evitarse
penetrar en un sitio con celulitis activa para evitar la mayor diseminación de la infección.
La aspiración de drenado purulento es muy sospechoso de artritis infecciosa.
■ La presencia de cristales no excluye el diagnóstico de artritis infecciosa.
■ Los recuentos leucocitarias > 50 000 /µl con predominio de neutrófilos polimorfonu
cleares concuerda con la artritis infecciosa. Cuanto mayor sea el recuento de leucocitos,
mayor será la tasa de probabilidad de artritis séptica (> 50 000/ µl, probabilidad de 7,7;
> 100 000/ µl, probabilidad de 28,0). 3
La tinción Gram de rutina puede mostrar bacterias que sirven de guía para la terapia ini
cial. Para infecciones gonocócicas, estas son positivas entre el 50 °/o y el 75o/o de los casos.
Las pruebas químicas, como deshidrogenasa láctica, glucosa y proteína, tienen valor
limitado, aunque la deshidrogenasa láctica elevada y la glucosa baja concuerdan con
la infección bacteriana.
Las tinciones y los cultivos especiales, como la tinción de bacilos acidorresistentes y los
cultivos micóticos, se han de tener en cuenta en la presentación atípica de pacientes
inmunosuprimidos.
El crecimiento en cultivos microbiológicos de un organismo capaz de causar artritis
infecciosa es muy útil para guiar la antibioterapia. Es posible que la obtención de estos
datos finales requiera varios días, y pueden obtenerse falsos negativos según el momento
de la administración del antibiótico y la técnica de artrocentesis.
Para una posible infección gonocócica, la tinción Gram convencional y los cultivos de
rutina son menos sensibles. Los cultivos de líquido sinovial en Agar chocolate o medio
de 1hayer-Martin pueden contribuir a la recuperación.
La reacción en cadena de la polimerasa de líquido sinovial para detectar DNA gonocó
cico también puede mejorar el rendimiento diagnóstico.
TRATAMIENTO
El pilar del tratamiento de la artritis bacteriana incluye los antibióticos intravenosos
y el drenaje articular.
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Para artritis no gonocócica, la terapia antimicrobiana inicial debe basarse en los resul
tados de la tinción Gram y el marco clínico. Si no se observa ningún organismo con la
tinción Gram, debe iniciarse una cobertura antibiótica de amplio espectro tanto para
organismos grampositivos como gramnegativos. Hay que establecer una cobertura para
Sta ph ylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) basándose en las tasas de la comu
nidad local, la comorbilidad, los catéteres internos y la exposición del personal médico.
La tasa de mortalidad asociada con la artritis séptica es de alrededor del 10 º/o, y quizás
alcanza el 50°/o en la enfermedad poliarticular.
Medicamentos
Artritis no gonocócica
Si no se requiere cobertura para SARM, es adecuada la terapia para organismos gram
positivos con penicilina antiestafilocócica como oxacilina o nafcilina.
Para cobertura de SARM, la terapia empírica con vancomicina (30 mg/kg diarios i.v.
dividida en dos dosis) es suficiente. Las dosis deben basarse en el peso, la función renal
y los niveles subsiguientes de fármacos para asegurar la dosis terapéutica.
La administración de cefalosporinas de tercera generación, como ceftriaxona (2 g i.v.
cada 24 h), ceftazidima (1 a 2 g i.v. cada 8 h), o cefotaxima (2 g i.v. cada 8 h), debe
iniciarse para cobertura empírica de organismos gramnegativos.
Si se considera que Pseudomonas aeruginosa es un posible patógeno, debe iniciarse la
administración de cefepima (1 g i.v. cada 8 h) o ceftazidima con un aminoglucósido
como gentamicina (3 a 5 mg/kg diarios divididos en dos o tres dosis).
Cuando estén disponibles, los resultados de los cultivos y las sensibilidades antimicro
bianas deben guiar el tratamiento.
Los organismos atípicos o resistentes pueden requerir consultar al especialista de enfer
medades infecciosas para ajustar la terapia antimicrobiana.
La mayoría de los casos de artritis infecciosa necesitan antibióticos intravenosos durante
2 a 4 semanas. Una vez que se establece qué patógeno es el causante, este tratamiento
con frecuencia puede completarse como paciente ambulatorio.
Artritis gonocócica
Si se sospecha artritis gonocócica, debe iniciarse la terapia empírica para infección por
gonococos diseminados.
Ceftriaxona, 1 g i.v. cada 24 h, debe seguir administrándose durante 24 a 48 h después de
la mejoría clínica. Puede cambiarse después a cefixima, 400 mg v.o. cada 12 h, ciprofloxa
cino, 500 mg v.o. cada 12 h, u orofloxacina, 400 mg v.o. cada 12 h durante una semana.
Artritis no bacteriana
Las artralgias y la artritis infecciosa no bacteriana son comunes con muchas infecciones
.
v1r1cas.
/
La artritis vírica tiende a presentarse con poliartralgias o poliartritis simétricas, y puede

ir acompañada por un exantema vírico típico.
El tratamiento de apoyo con reposo y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
por lo general es eficaz y suficiente.
El drenaje quirúrgico o artroscópico con frecuencia es necesario en casos de articulacio
nes sépticas de la cadera, artritis séptica con osteomielitis asociada, artritis séptica en una
articulación protésica, infecciones persistentes, anatomía compleja o derrames loculados.
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■ La mayoría de las articulaciones pueden drenarse adecuadamente por artrocentesis o

aspiración cerrada con aguja. Por lo general es necesaria la aspiración diaria, ya que ciertas
articulaciones (como la rodilla) pueden acumular líquido hasta durante 10 días. Las series
de recuentos celulares y de cultivos documentan la respuesta a la terapia antibiótica.
El drenaje abierto, la artroscopia y el reemplazo articular son opciones para los casos
graves y refractarios.
Los pacientes con posibles infecciones que afecten las articulaciones protésicas requieren
una consulta inmediata al cirujano ortopédico.
,
REMISION
Las infecciones articulares complicadas con frecuencia requieren un tratamiento multidis
ciplinario que incluye cirugía ortopédica, infectología, fisioterapia y terapia ocupacional.
■ Debe efectuarse un seguimiento estrecho a los pacientes con exámenes articulares fre
cuentes durante las primeras semanas de tratamiento con antibióticos.
La artrocentesis repetida debe confirmar la esterilización del líquido sinovial y la dis
minución del recuento de leucocitos.
La ausencia de mejoría puede exigir la alteración del régimen de antibióticos o el trata
miento quirúrgico. La rehabilitación temprana debe incluir fisioterapia con movilización
articular para evitar la pérdida de movimiento de la articulación.
Es necesario vigilar a los pacientes para detectar efectos secundarios debidos a los an
timicrobianos con recuentos hemáticos completos, química sanguínea y niveles de
fármacos según sea apropiado.
Es útil seguir de forma seriada la velocidad de sedimentación globular y la proteína C
reactiva para confirmar que la inflamación está en proceso de resolución.
,
BIBLIOGRAFIA
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Fiebre reumática aguda

Jeffrey Sparks y Prabha Ranganathan
La fiebre reumática aguda (FRA) se caracteriza por producir artritis, carditis, corea,
eritema marginado y nódulos subcutáneos que aparecen después de la infección faríngea
estreptocócica del grupo A.
El tratamiento temprano y la profilaxis a largo plazo con antibióticos son medidas
importantes para evitar secuelas como la enfermedad cardíaca valvular.
Definición
La FRA es una reacción tardía a una infección faríngea por estreptococo p-hemolítico
del grupo A, que ocurre de 2 a 3 semanas después de la infección inicial.
El diagnóstico se basa en los criterios revisados de J ones (véase tabla 34-1). 1
Epidemiología
■ La FRA ocurre casi exclusivamente en niños y adolescentes.
La FRA se asociaba con morbilidad y mortalidad significativas hasta el final del siglo XIX.
Hubo una gran disminución del número de casos después de este período que se ha
atribuido a cambios en las condiciones de vida y en la virulencia bacteriana.
La introducción de los antibióticos en el siglo XX redujo de manera importante la
incidencia de la FRA. Para 1962, la incidencia había disminuido a 100/ 100 000 en
muchos países europeos.
En la actualidad, la FRA aún no ha desaparecido en los países en desarrollo y se pre
sentan cerca de 400 000 nuevos casos cada año. La tasa estimada de prevalencia de la
enfermedad reumática del corazón supera los 15 millones, pero, según el método de
evaluación, esta cifra puede aumentar. 2-4
La incidencia de la enfermedad en Estados Unidos varía entre 0,5 y 1,88 por cada
100 000 niños. Algunas áreas de Estados Unidos han sufrido un aumento reciente
inexplicable en la incidencia de la enfermedad. 5
Fisiopatología
La patogénesis de la FRA aún no se comprende con claridad. La infección faríngea con
estreptococos del tipo A, ya sea clínica o subclínica, es necesaria para el desarrollo de
esta enfermedad..
La celulitis, el impétigo y la glomerulonefritis, también ocasionados por estreptococos
del grupo A, no causan FRA.
Algunos estudios sugieren que solo algunos serotipos M del estreptococo del grupo A
causan FRA, las cuales se denominan cepas reumatogénicas.
La vulnerabilidad genética y el mimetismo molecular, relacionados con la reacción
cruzada entre los antígenos estreptocócicos del grupo A y los antígenos del huésped,
juegan un papel en la patogénesis de la FRA.
295
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Criterios revisados de Janes para el diagnóstico

de la fiebre reumática aguda
La presencia de dos criterios mayores o de un criterio mayor más dos menores,

si va acompañada por evidencia de una infección por estreptococo del grupo A,
indica una alta probabilidad de fiebre reumática agudaª
Manifestaciones mayores Manifestaciones menores
Carditis Artralgias
Poliartritis Fiebre (por lo general al menos 39 ºC)
Corea Proteína C reactiva o velocidad
Eritema marginado de sedimentación globular elevadas
Nódulos subcutáneos Intervalo PR prolongado en el ECG b
ªLos cultivos positivos del frotis de garganta o la prueba rápida para antígeno estreptocócico, y el título
creciente o elevado de anticuerpos (p. ej., antiestreptolisina O, anti-DNasa B).
bOado que la prolongación del intervalo PR es inespecífica y común, por sí sola es un criterio insuficiente
para carditis.
Adaptada de Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et ál. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and
treatment of acute Streptococcal pharyngitis: A scientific statement from the American Heart Associa
tion Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Committee of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, the lnterdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology,
and the lnterdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American
Academy of Pediatrics. Círculatíon. 2009;119:1541-1551.
Prevención
La prevención primaria de la FRA consiste en el reconocimiento de la faringitis aguda
causada por estreptococo del grupo A y su tratamiento apropiado con antibióticos.
La penicilina permanece como el tratamiento de elección.6 •7
□ Penicilina V: 500 mg v.o. diarios o tres veces al día durante 10 días. Para niños de
menos de 27 kg (60 lb), la dosis es de 250 mg.
□ Penicilina G benzatínica: 1,2 millones de unidades i.m. una vez. Para niños de menos
de 27 kg (60 lb), la dosis es de 600 000 unidades.
Para pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina, la azitromicina y la claritromicina
son alternativas orales apropiadas.6 •7
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
La FRA se caracteriza por una constelación de síntomas que se presentan de 2 a 4 se
manas después de la infección faríngea.
Las manifestaciones clásicas incluyen artritis, carditis, manifestaciones neurológicas
y eccema.
La artritis es por lo general el primer síntoma de la FRA.
□ Es una poliartritis migratoria de las articulaciones mayores (es decir, rodillas, co
dos, tobillos y muñecas) y comúnmente comienza en las extremidades inferiores.
Típicamente, se ven afectadas de 6 a 16 articulaciones.
□ Las articulaciones involucradas se vuelven sensibles sin evidencia de inflamación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 34 Fiebre reumática aguda 297
o Es posible que las articulaciones resulten afectadas solo durante una semana antes de
que otras también se vean involucradas y la articulación afectada inicialmente mejore.
o El líquido sinovial por lo general es inflamatorio pero estéril.
■ La carditis es una manifestación importante de la FRA, y con frecuencia resulta en
una lesión a largo plazo.
o La FRA puede afectar cualquier área del corazón, incluidos el pericardio, epicardio,
miocardio, endocardio y las estructuras valvulares.
o Es posible que no haya síntomas a pesar de la afección cardíaca, o los pacientes
pueden sufrir molestias en el tórax y disnea.
o La exploración física puede presentar un soplo nuevo.
o La valvulitis mitral asociada con la FRA clásicamente causa estenosis mitral y un
soplo diastólico de tono bajo en el ápice (soplo de Carey Coombs). La destrucción
crónica de la válvula mitral puede progresar a insuficiencia mitral, manifestada por
un soplo apical holosistólico.
o La valvulitis aórtica conduce a estenosis aórtica, con un soplo de tono agudo in de
crescendo a lo largo del borde esternal izquierdo, que se escucha mejor con el paciente
inclinado hacia delante. La destrucción crónica de la válvula aórtica puede conducir
a insuficiencia aórtica con soplo sistólico tardío in decrescendo y soplo diastólico
temprano en el borde esternal superior derecho.
o A la exploración, es posible encontrar evidencia de pericarditis, insuficiencia cardíaca
o miocardiopatía.
■ La manifestación neurológica mejor conocida de la FRA se denomina corea de Syden
ham, también llamada corea menor y baile de san Vito.
o La corea se caracteriza por movimientos arrítmicos, involuntarios y abruptos,
y debilidad muscular. Por lo general, los movimientos son más definidos en un
lado. La debilidad muscular es rítmica, y la fuerza aumenta y disminuye con el
•
agotamiento.
o Con frecuencia, la inestabilidad emocional (como el llanto, la agitación y la irritación)
acompaña a la corea.
■ Las manifestaciones cutáneas de la FRA incluyen eritema marginado y nódulos sub-
cutaneos.
o El eritema marginado es un eccema leve, rosado y sin prurito que brota por todo el
tronco, y la parte superior de brazos y piernas, pero sin afección facial.
• La lesión comienza con un área central de piel normal y se extiende hacia fuera
hasta un borde definido.
• El eritema es transitorio, viene y va en un lapso de horas, y empeora cuando el
ambiente es caliente (es decir, en el baño y la ducha).
• El eritema por lo general se produce al inicio de la enfermedad, pero puede recurrir
en cualquier momento, incluida la convalecencia.
o Los nódulos subcutáneos son firmes, no dolorosos y aparecen bajo la piel sin infla
mación sobre prominencias óseas y cerca de los tendones.
• Pueden presentarse solitarios o en grupos. Son simétricos y típicamente se en
cuentran en las superficies extensoras, y por lo general se resuelven en un lapso
de cuatro semanas.
• Los nódulos subcutáneos de la FRA difieren de los de la AR en que son más
pequeños y transitorios, y es típico encontrarlos en el olécranon y en ocasiones
en la espalda. 8
o Tanto el eritema marginado como los nódulos subcutáneos generalmente se producen
solo en presencia de carditis.
■ Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal, taquicardia persistente, malestar ge
neral, anemia, epistaxis y dolor en el tórax. 1
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El diagnóstico de la FRA es clínico y se basa en los criterios revisados de J ones (ta
bla 34-1). 1
Es posible hacer un diagnóstico dentro del marco de una infección faríngea reciente
•
por estreptococos s1:
o Están presentes dos criterios mayores.
o Están presentes un criterio mayor y dos menores.
Excepciones para los criterios de J ones:
o La corea de Sydenham puede retrasarse y, por tanto, puede ser difícil demostrar una
infección precedente por estreptococo del grupo A.
o Carditis asintomática.
o Historia previa de FRA.
El diagnóstico diferencial de la FRA incluye infecciones bacterianas (p. ej., artritis sép
tica, osteomielitis y endocarditis bacteriana), infecciones víricas (como mononucleosis
infecciosa y virus Coxsackie), artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y cánceres
(p. ej., linfoma y leucemia).
Evidencia de infección estreptocócica reciente.
o Aumento en los títulos de anticuerpos estreptocócicos en suero (p. ej., antiestrep-
tolisina O, DNasa B, hialuronidasa o estreptocinasa).
o Cultivo positivo de garganta para estreptococos �-hemolíticos del grupo A.
Los marcadores de inflamación, incluidos el recuento de leucocitos, la proteína C reactiva
(P CR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), pueden estar elevados.
Electrocardiografía
La electrocardiografía básicamente muestra un intervalo PR prolongado en la fiebre
reumática aguda, pero este es un signo inespecífico.
Otros cambios ECG inespecíficos incluyen el aplanamiento de la onda T, anormalidades
en el segmento ST y la repolarización, y alteraciones en la onda P.
lmagenología
La ecocardiografía es útil para identificar la posible afectación cardíaca, incluidas la val
vulopatía y la miocardiopatía.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FRA debe incluir alivio de los síntomas, tratamiento antibiótico
y profilaxis.
Medicamentos
Los fármacos antiinffamatorios no esteroideos (AINE), en especial el ácido acetilsa
licílico, son útiles para el alivio sintomático.
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Capítulo 34 Fiebre reumática aguda 299
,.
□ Acido acetilsalicílico: 4 a 8 g/ día para adultos.
□ Se puede continuar la administración de AINE hasta que el paciente se encuentre
asintomático y los marcadores de la inflamación se normalicen.
El tratamiento para corea incluye el uso de fármacos antiepilépticos como fenobarbital,
fenitoína y diazepam.
La penicilina es el tratamiento de elección para la FRA, ya sea intramuscular o vía oral. 6
□ Penicilina G benzatínica: 1,2 millones de unidades i.m. una vez. Para niños de menos
de 27 kg (60 lb), la dosis es de 600 000 unidades.
□ Penicilina V: 500 mg v.o. una o tres veces al día durante 10 días. Para niños de menos
de 27 kg (60 lb), la dosis es de 250 mg.
□ Si hay alergia a la penicilina, puede usar azitromicina o clindamicina.
□ Los miembros de la familia y los contactos cercanos deben ser sometidos a un cul
tivo de exudado faríngeo y a tratamiento si el cultivo es positivo para estreptococo
�-hemolítico.
Profilaxis
La profilaxis para FRA recurrente (prevención secundaria) es importante ya que los
síntomas pueden reaparecer, casi siempre en un lapso de dos años.
□ Se debe iniciar la administración de penicilina o eritromicina de inmediato después
de la pauta inicial de 10 días con antibióticos: penicilina V, 250 mg v.o. diariamente,
o eritromicina, 250 mg v.o. diariamente, si existe alergia a la penicilina. 6
□ Penicilina G benzatínica: 1,2 millones de unidades i.m. cada 4 semanas es la profilaxis
para los individuos de alto riesgo. 6
□ La duración de la profilaxis es polémica, pero por lo general se recomienda un período
de tratamiento de 5 a 10 años. 6
COMPLICACIONES
La implicación cardíaca con daño valvular es la secuela más común y grave a largo plazo
de la FRA.
■ La lesión cardíaca es la secuela más grave de la FRA. Los pacientes pueden desarro
llar alteraciones valvulares significativas e insuficiencia cardíaca incluso después de
décadas del evento inicial.
La FRA requiere profilaxis a largo plazo y en ocasiones inyecciones mensuales de an
tibióticos durante años.
Después de la pauta planeada para la profilaxis secundaria, debe evaluarse el riesgo de
la reexposición al grupo estreptocócico A y la enfermedad valvular.
,
BIBLIOGRAFIA
1. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group
of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Car
diovascular Disease in the Young of the American Heart Association.JAMA. 1992;268:2069-2073.
2. Carapetis JR. Rheumatic heart disease in developing countries. NEngl] Med. 2007;357:439-441.
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Enfermedad mixta
del tejido conjuntivo
Reeti Joshi y Amy Joseph
Definición
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) es una enfermedad que tiene
características que se superponen de esclerosis sistémica (ES), lupus eritematoso sis
témico (LES) y polimiositis (PM), junto con la presencia de anticuerpos contra la
ribonucleoproteína (RNP) Ul.
Fue descrita por Sharp et ál. por primera vez en 1972 en un subgrupo de 25 pacientes
con estas caracter1st1cas superpuestas.
I •
En un inicio se pensó que era de naturaleza benigna y que respondía a esteroides. Es
tudios longitudinales subsecuentes han mostrado que en algunos casos es posible que
no sea una enfermedad benigna.
Epidemiología y factores de riesgo

Se piensa que la prevalencia de la EMTC es de 10/ 100 000, con una proporción entre
mujeres y hombres de 10: l. No muestra la preponderancia relativa en afroamericanos
que se observa en el LES.
La exposición ocupacional a cloruro de vinilo se ha descrito como factor de riesgo.
Se asocia con HLA-DR4, DRl y, de manera menos destacada, DR2.
Patogénesis
El sine qua non de la EMTC es un anticuerpo contra Ul-RNP, uno de los componentes
principales del espliceosoma.
No se ha confirmado la patogenicidad del anti-Ul-ENP, pero en la mayoría de los
pacientes con EMTC se encuentran altos títulos de anti-Ul-RNP. Los anticuerpos
Ul-RNP en la EMTC están dirigidos contra un polipéptido de 70 kD enlazado de
manera no covalente con Ul-RN en el espliceosoma.
Se cree que los anticuerpos anti-Ul-RNP inducen la producción de citocinas y moléculas
de adhesión al unirse a las células endoteliales. Esto podría conducir a patogénesis de
enfermedad vascular, como el fenómeno de Raynaud (FR), edema de manos, esclero
dactilia, hipertensión pulmonar y, posiblemente, enfermedad pulmonar intersticial
(EPI), y dismotilidad esofágica. 1
De modo alternativo, los anticuerpos Ul-RNP podrían formar complejos inmunes que
activen el complemento para inducir miositis, artritis y quizás EPI.
Parece que las células T tienen un papel central en la patogénesis de la EMTC y la
activación del sistema inmune innato a través de señales con receptores tipo Toll, pro
ducción de autoanticuerpos y presentación de autoantígenos. Los linfocitos T CD4
proporcionan factores de diferenciación que inducen el cambio de genes isotípicos de
células B y median la lesión tisular a través de citocinas. 1
336
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Capítulo 40 Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 337
,
DIAGNOSTICO
Características clínicas
■ Los pacientes tienen características clínicas de LES, ES y PM, aunque las características
de cada una de estas enfermedades se pueden presentar en momentos diferentes en el
curso de la enfermedad.
La p oliartritis afecta a la mayoría de los pacientes con EMTC y con frecuencia es
una característica de presentación. Del 50 °/o al 70 °/o presentan factor reumatoide (FR)
positivo y algunos tienen enfermedad erosiva.
Las mialgias y las miositis van desde leves hasta graves y pueden ser histológicamente
indiferenciables de la PM o el LES.
Es posible encontrar dedos edematosos o tumefactos, acroesclerosis o esclerodactilia.
En la EMTC se observa FR, así como hallazgos en la capilaroscopia del lecho ungueal
semejantes a los de la esclerodermia.
La hipertensión pulmonar es la causa principal de muerte en la EMTC. Los vasos sanguí
neos muestran hiperplasia de la Íntima (lesión plexiforme) e hipertrofia del músculo liso. 2
Otras manifestaciones pulmonares de la EMTC incluyen EPI, derrame pleural, hemorragia
alveolar, disfunción diafragmática, vasculitis pulmonar y enfermedad tromboembólica.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico y la dismotilidad esofágica ocurren en la
EMTC, de forma semejante a la de la esclerodermia.
Otras características pueden incluir exantema malar o discoide, anemia hemolítica,
leucopenia, trombocitopenia, neuralgia del trigémino, síndrome de Sjogren secundario,
pericarditis, hipertensión renovascular y glomerulonefritis.
No hay criterios del American College of Rheumatology (ACR) para la EMTC.
Los desarrollados tanto por Alarcón-Segovia como por Kahn tienen sensibilidad mo
derada y buena especificidad. 3 Estos incluyen título elevado de anticuerpos Ul-RNP
en el marco clínico apropiado.
o Los criterios clínicos de Alarcón-Segovia requieren tres o más de las siguientes carac
terísticas clínicas, una de las cuales debe ser sinovitis o miositis: edema de las manos,
sinovitis, miositis, FR y acroesclerosis.
o Los criterios clínicos de Kahn requieren la presencia del FR más, por lo menos, dos
de los siguientes: tumefacción de los dedos, sinovitis y miositis.
Los hallazgos inmunológicos característicos incluyen anticuerpo antinuclear (AAN) fluo
rescente de patrón moteado en título elevado y anticuerpos contra Ul-RNP en título
moderado a elevado. Entre el 50 °/o y el 70 °/o son FR positivos.
El diagnóstico diferencial incluye LES, ES, PM y artritis reumatoide (AR). Es necesario
señalar que hasta el 20 º/o de los pacientes con LES también tienen pruebas positivas de
anticuerpo anti-Ul-RNP, pero estos se asocian frecuentemente con anticuerpos anti-Sm.
TRATAMIENTO
La clave es tratar la afección de órganos subyacentes sobre la base de los datos de LES, AR,
miositis o ES y de la información que presenta la tabla 40-1.4
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Artropatía sarcoide
Lesley Davila y Leslie E. Kahl
Definición
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria granulomatosa de etiología desconocida
que puede afectar cualquier órgano, casi siempre pulmones, piel, ojos y articulaciones.
El pulmón es el órgano afectado con más frecuencia, lesión que se observa en más del
80o/o de los pacientes. Estos casi siempre se presentan con fatiga y síntomas pulmonares
(p. ej., tos, disnea y dolor de tórax).
La afección extrapulmonar con frecuencia acompaña a los síntomas pulmonares. Es
común que estén implicados los ganglios linfáticos, hígado y bazo. Corazón, riñón y
páncreas se ven afectados con menor frecuencia.
La sarcoidosis del sistema musculoesquelético se produce en el 15-25o/o de los pacientes.
Este capítulo se concentrará principalmente en las manifestaciones musculoesqueléticas
de la sarcoidosis.
Clasificación
Artritis sarcoide aguda. Se presenta generalmente como poliartritis de tobillos, rodi
llas, codos y muñecas.
o Se observa eritema, calor, hinchazón y sensibilidad en las articulaciones.
o La afección es casi siempre simétrica y es frecuente la tumefacción periarticular,
más que los derrames articulares.
o La artritis aguda casi siempre se acompaña de eritema nudoso y uveítis aguda.
o La artritis aguda por lo general dura desde varias semanas hasta meses y con fre-
•
cuenc1a no recurre.
Síndrome de Lofgren. Es la tríada de artritis aguda, eritema nudoso y adenopatía hiliar
bilateral. Por lo general tiene buen pronóstico.
Artritis sarcoide crónica. Es una afección rara que se presenta varios meses después
del inicio de la enfermedad.
o Generalmente afecta las rodillas, pero también los tobillos y las articulaciones in
terfalángicas proximales (IFP). Esta artritis no está asociada con eritema nudoso.
o La resorción del periostio aparece como quistes.
o La destrucción articular rara vez se produce con acortamiento y deformidad de las
falanges.
La afección de músculo y hueso también es común en la sarcoidosis.
o Afecta el músculo en forma de miopatía, atrofia, miositis o nódulos palpables. La
afección granulomatosa asintomática de los músculos se documenta con frecuencia
en la autopsia.
o Causa lesiones líticas y escleróticas del hueso, que pueden ser dolorosas. Es típico
que ocurran en manos y pies, pero pueden afectar cualquier hueso. Junto con la
resorción ósea, las lesiones contribuyen a que los pacientes con sarcoidosis presenten
un alto riesgo de fractura.
362
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Capítulo 45 Artropatía sarcoide 363
Epidemiología
■ La prevalencia de la sarcoidosis es de 10 a 20 casos por 100 000.
■ La incidencia es mayor entre personas negras que en otras razas.
■ La enfermedad también varía según la región geográfica y puede tener un componente
•
genet1co.
I
La sarcoidosis aparece generalmente en pacientes de entre 20 y 40 años de edad.
Etiología
La etiología subyacente de la sarcoidosis se desconoce. Existen pruebas de que se asocian
factores genéticos, ambientales e infecciosos. 1
Fisiopatología
La sarcoidosis se caracteriza patológicamente por la presencia de granulomas no casei-
6.cantes en los órganos afectados. Este proceso se ha evidenciado mejor en el pulmón.
La manifestación clínica más temprana es una infiltración mononuclear de células T
CD4+ en el órgano, que después forma granulomas no caseificantes.
Con el tiempo, los granulomas pueden sanar sin secuelas o sufrir fibrosis que conduce
a disfunción del órgano.
Trastornos asociados
La sarcoidosis se ha descrito en asociación con otros trastornos autoinmunes, inclui
da la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren y artritis
psor1as1ca.
• I •
,
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis varían de acuerdo con los sistemas de
órganos afectados. Puede ser fácil diagnosticar sarcoidosis en un paciente con adenopatía
hiliar bilateral, infiltrados pulmonares o afección característica de piel y ojos, pero es
más difícil si la artritis es la única manifestación.
Es importante hacer un interrogatorio y exploración física concienzudos para identificar
cualquier manifestación extraauricular que pueda conducir al diagnóstico apropiado.
El síndrome de Lofgren (es decir, adenopatía hiliar bilateral, eritema nudoso y artritis
aguda) es el cuadro clínico inicial más frecuente de la sarcoidosis.
La afección ósea en la artritis crónica es comúnmente asintomática, pero puede existir
dolor y tumefacción en los tejidos blandos sobre las áreas afectadas (articulaciones
o huesos).
Las lesiones cutáneas pueden ser la primera manifestación. Lo más común es que se
presenten como pápulas en torno a los párpados y los pliegues nasolabiales o en las
cicatrices antiguas. También pueden aparecer nódulos subcutáneos de mayor tamaño,
placas o lesiones faciales induradas violáceas (lupus pernio).
El diagnóstico diferencial variará de acuerdo con los síntomas manifestados indivi
dualmente por los pacientes.
Los pacientes con síndrome de Lofgren tienen una artritis inflamatoria principalmente
de las extremidades inferiores que también puede verse en la artritis reactiva o artritis
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364 Parte VII Otras enfermedades reumáticas
infecciosa (vírica, gonocócica). Cuando es de naturaleza monoarticular o aguda, debe

descartarse la artritis séptica..
En pacientes con linfadenopatía significativa, deben excluirse las infecciones y cánceres.
La sarcoidosis también puede manifestarse con infiltrados pulmonares y miositis, y
deben descartarse las vasculitis y causas reumatológicas de esos síntomas.
La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva pueden estar elevadas,
pero no son específicas para sarcoidosis.
Los niveles de la enzima conversora de la angiotensina son altos en tres cuartas partes
de los pacientes sin tratar; no obstante, se producen con frecuencia falsos positivos, lo
que limita su utilidad diagnóstica.
La hipercalcemia, y con mayor frecuencia la hipercalciuria, ocurren debido al meta
bolismo alterado del calcitriol.
Los niveles de la 1,25-dihidroxi vitamina D también pueden estar elevados.
lmagenología
Los resultados de las radiografías del tórax en la sarcoidosis incluyen linfadenopatía
hiliar bilateral, cambios difusos en el parénquima o una combinación de ambos. La
TC o la RM pueden emplearse para definir mejor el pulmón y el mediastino, en especial
en un paciente con posible síndrome de Lofgren y una radiografía normal de tórax.
Las radiografías articulares en la artritis aguda pueden ser normales o mostrar edema
del tejido blando. En pacientes con artritis crónica o implicación ósea, las radiografías
pueden ser asombrosas.
o La afección característica del hueso involucra los metacarpos, metatarso y falanges
bilaterales, aunque cualquier hueso puede verse afectado, incluso las vértebras.
o Las radiografías de manos afectadas muestran lesiones o quistes subcondrales
que en ocasiones pueden extenderse hasta los espacios articulares. El hueso por sí
mismo puede tener una apariencia reticulada semejante a encaje debido a la lesión
granulomatosa.
La biopsia de los órganos afectados es la manera más eficaz de mostrar los granulomas
no caseificantes.
o La biopsia de los ganglios linfáticos, la piel y las glándulas lagrimales con frecuencia
proporciona histología diagnóstica.
o La biopsia del tejido pulmonar requiere broncoscopio con fibra óptica transbronquial.
o Para el diagnóstico diferencial se requiere biopsia si es posible cualquier otro diag
nóstico (como tuberculosis), ya que el tratamiento es muy diferente.
o La biopsia sinovial revela ocasionalmente granulomas, pero no se lleva a cabo con
frecuencia.
La artrocentesis de una articulación implicada puede llevarse a cabo, y muestra líquido
sinovial no inflamatorio tanto en las formas agudas como en las crónicas de artritis.
TRATAMIENTO
La decisión de administrar medicamentos para la sarcoidosis a los pacientes debe basarse
en la evaluación clínica de la actividad del trastorno.
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Capítulo 45 Artropatía sarcoide 365
Hay cierta controversia respecto a quién tratar, ya que la sarcoidosis se resuelve espon
táneamente en cerca del 50 °/o de los pacientes.
La decisión de usar corticoesteroides se basa típicamente en la persistencia de los sín
tomas durante> 2 a 3 meses, a menos que haya problemas respiratorios significativos o
síntomas preocupantes (p. ej., afección en los ojos, implicación significativa del corazón,
problemas neurológicos o fiebre elevada, fatiga y pérdida de peso graves).
Medicamentos
No hay tratamientos aprobados por la FDA para la sarcoidosis o cualquiera de sus mani
festaciones. No se han llevado a cabo ensayos clínicos aleatorios grandes y los tratamientos
se basan en informes de casos y series de casos sin ciego.
Primera línea
Los síntomas articulares leves con frecuencia pueden controlarse con fármacos antiin
Hamatorios no esteroideos (AINE).
Los corticoesteroides son eficaces para pacientes con síntomas moderados a graves,
incluidos los síntomas musculoesqueléticos. Aunque la terapia con corticoesteroides
claramente reduce la inflamación y los síntomas atribuibles a la enfermedad, hay escasez
de datos respecto a las dosis y la duración óptimas del tratamiento.
o Para disfunción grave de órganos vitales, se usan dosis iniciales de prednisona de
1 mg/kg/día v.o., durante 4 a 6 semanas, para después ajustarlas lentamente.
o El síndrome de Lofgren puede tratarse con observación, AINE o dosis bajas de pred
nisona (10 a 20 mg/ día) de acuerdo con la gravedad de los síntomas.
o La enfermedad con frecuencia puede reaparecer después de suspender los esteroides,
lo que requiere reiniciar la terapia.
o En pacientes con recaída de la enfermedad que están recibiendo prednisona o en los
cuales no es posible disminuir este medicamento a una dosis tolerable (5 a 10 mg/ día),
pueden considerarse fármacos de segunda línea.
Segunda línea
El metotrexato se ha usado con éxito para tratar las manifestaciones pulmonares y extra
pulmonares de sarcoidosis en dosis semejantes a las que se aplican en la artritis reumatoide.
También se han empleado antipalúdicos (hidroxicloroquina y cloroquina) para tratar
con éxito las manifestaciones extrapulmonares.
Pueden estar indicados otros medicamentos, como leff unomida, sulfasalazina y mi
nociclina.
El uso de medicamentos anti-factor de necrosis tumoral (TNF) es polémico. Las
pruebas preliminares sugieren que inffiximab y adalimumab pueden ser eficaces en
la sarcoidosis pulmonar y extrapulmonar.2 No obstante, muchos informes y series de
casos muestran que la sarcoidosis (pulmonar y extrapulmonar) puede desarrollarse en
pacientes tratados con estos medicamentos para otros diagnósticos. 3
,
■ La sarcoidosis se resuelve espontáneamente en cerca del 50º/o de los casos. La recaída
espontánea es rara, y la mayoría (90o/o) de los pacientes presentan remisiones con
pocas secuelas.
En pacientes con sarcoidosis crónica, la morbilidad y la mortalidad con frecuencia se
deben a secuelas por el uso a largo plazo de prednisona y a la implicación pulmonar
o cardíaca.
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Manual Washington de Especialidades Clínicas. Reumatología

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120 Parte 11 Enfermedades reumáticas comunes

Factores de riesgo de OA secundaria:

Capítulo 11 Osteoartrosis 121

Cadera. El dolor de la cadera y al menos dos de los siguientes: velocidad de sedimentación

122 Parte 11 Enfermedades reumáticas comunes

Otros tratamientos no farmacológicos

Capítulo 11 Osteoartrosis 123

Capítulo 12 Lupus eritematoso sistémico 143

146 Parte 111 Artritis cristalinas

o La subexcreción de ácido úrico se puede observar en la nefropatía crónica, el hipoti-

Capítulo 13 Gota 147

148 Parte 111 Artritis cristalinas

Ataque de gota agudo

Capítulo 13 Gota 149

150 Parte 111 Artritis cristalinas

Tratamiento antiinffamatorio experimental. La IL-1 es una citocina proinflamatoria

Capítulo 13 Gota 151

152 Parte 111 Artritis cristalinas

Otros fármacos que disminuyen el urato

o La pegloticasa está contraindicada ante una deficiencia de la glucosa-6-fosfato

Enfermedad por depósito

Capítulo 14 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado 155

Se manifiesta como mono u oligoartritis intensa de inicio súbito, acompañada de

156 Parte 111 Artritis cristalinas

Criterios diagnósticos para la en fermedad de depósito

1 Identificación definitiva de cristales de pirofosfato de calcio en los tejidos o el líquido

□ Se observa afección de articulaciones que no suele vincularse con la OA (p. ej., de

Capítulo 14 Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado 157

158 Parte 111 Artritis cristalinas

Tejido fijado en parafina

Tratamiento de recurrenciaslsíntomas crónicos

Otros tratamientos no farmacológicos

186 Parte IV ■ Espondiloartropatías

No obstante, la ARe recurrente o crónica puede conducir a destrucción significativa de

Otras terapias no farmacológicas

La artritis tipo I aparece en el 10-20 º/o de los casos.

Capítulo 19 Artritis enteropática 189

o Los ratones transgénicos con HLA-B27 y la microglobulina humana �2 desarrollan

226 Parte V Vasculitis

Criterios del American College of Rheumatology

Pérdida no intencional de peso >4 kg desde el inicio de la enfermedad

Capítulo 23 Poliarteritis nudosa 227

o La hipertensión maligna, el infarto renal y la orquitis son más comunes en la PAN

228 Parte V Vasculitis

o En las áreas con deficiencias motoras se observa hipoestesia o hiperestesia y dolor.

Orquitis inflamatoria aguda. La PAN debe considerarse en el diagnóstico diferencial.

Capítulo 23 Poliarteritis nudosa 229

Procedimien tos diagnósticos

230 Parte V Vasculitis

Otras terapias no farmacológicas

Capítulo 23 Poliarteritis nudosa 231

Capítulo 25 ■ Síndrome de Churg-Strauss 239

■ La primera es un pródromo que se inicia en la infancia y dura hasta 30 años, caracte­

Órganos y sistemas afectados

240 Parte V Vasculitis

Criterios del American College of Rheumatology

Se requiere la presencia de por lo menos cuatro de los seis criterios siguientes:

Procedim ien tos diagnósticos

Capítulo 25 ■ Síndrome de Churg-Strauss 241

242 Parte V Vasculitis

Capítulo 27 Púrpura de Schoenlein-Henoch 251

252 Parte V Vasculitis

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■ La primera es un pródromo que se inicia en la infancia y dura hasta 30 años, caracte

Preocupa el hecho de que la inmunosupresión conduzca al empeoramiento de la enfer

La derivación arterial por lo general no es una opción ni se recomienda de manera secun

o La vasculitis en la retina debe tratarse primero con una combinación de ciclofos