1
No Dokumen
Revisi 00
Tgl. Terbit
Judul Instruksi Kerja
Halaman 1 dari ….
PENGESAHAN
Tanggal
Nama Tanda Tanggal
Berlaku
Tangan
Reni
Disusun Oleh *)
PLP Ahli Pertama
Joni
Diperiksa Oleh **)
Ka Sub Unit
Laboratorium
Ujang
Disetujui Oleh ***)
Ka Perwakilan Jurusan
Keperawatan Pekalongan
*) Tenaga laboratorium/PLP
**) Ka. Sub Unit Laboratorium
***) Kajur/Perwakilan Jurusan
Lembar Pengesahan
Menampilkan nama orang (dan jabatan) yang membuat, memeriksa dan mengesahkan IK tersebut.
DAFTAR DISTRIBUSI PENERIMA DOKUMEN
Uraian Disahkan
No Tanggal Hlm Uraian yang diubah Hlm
perubahan oleh
No Dokumen
Revisi 00
Tgl. Terbit
Judul Instruksi Kerja Halaman 1 dari ….
1. RUANG LINGKUP
Menjelaskan ruang lingkup pekerjaan yang harus dilaksanakan.
2. REFERENSI
Menunjukkan Nomor Standard Operating Procedures (SOP) yang menjadi induk dari IK ini.
Kosongkan bila IK ini tidak menginduk pada SOP apapun.
3. DEFINISI
Menjelaskan istilah khusus, terminologi atau singkatan dalam SOP yang perlu dipahami untuk
persamaan persepsi.
4. PELAKSANA
Menunjukkan pihak yang melaksanakan kegiatan tersebut.