FORMULIR SYARAT MENGIKUTI YUDISIUM DAN WISUDA

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN TAHUN AKADEMIK 2018/2019

PROGRAM PROFESI NERS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………………………………………………..
Angkatan : ………………………………………………………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan telah menyelesaikan dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti yudisium tanggal 12 oktober
2019 dan wisuda tanggal 21 Desember 2019

TANGGAL
NAMA
JUMLAH MENYERAHKAN
NO PERSYARATAN LENGKAP DAN
/BIAYA ATAU
PARAF
BAYAR
BAGIAN AKADEMIK
 Menyelesaikan proses belajar dan mengajar
1
(Akademik, PKK, dan Evaluasi)
 Melapor dan menunjukan memo praktik klinik
BAGIAN KOORDINATOR RPCC
(Ibu Eirene E. M. Gaghauna, Ns.,MSN)
2  Menyerahkan jilidan laporan tugas akhir (studi 1 examplar
kasus, dan mini riset)
 Menyerahkan soft file laporan tugas akhir
BAGIAN KEUANGAN
(Ibu Esti Yuandari, SE., M.Kes)
Bebas administrasi keuangan
3
 Biaya dokumentasi yudisium dan wisuda Rp. 160.000
 Sumbangan alumni Rp. 50.000
Total Rp. 210.000
BAGIAN LABORATORIUM
(Ibu Laurensia Yunita, SST., M.Kes)
4
 Bebas peminjaman alat laboratorium kesehatan
 Sumbangan alat laboratorium Rp. 100.000
BAGIAN PERPUSTAKAAN
(Ibu Siti Rohani, S.I.Pust)
5  Bebas peminjaman buku perpustakaan
 Sumbangan buku perpustakaan Rp. 100.000

Persyaratan sudah saya penuhi sebagai syarat mutlak untuk mengikuti yudisium dan wisuda tahun akademik
2018/2019

Mengetahui
Ketua Panitia Banjarmasin,
Tertanda Mahasiswa

Nadya Novianty, SE.,MSA.,Ak

NIK. 1166032.019146 NIM.

Keterangan:
1. Form ini dikumpulkan paling lambat Senin, 7 Oktober 2019
2. Pengambilan baju toga dapat diambil paling lambat satu minggu sebelum wisuda dengan Ibu Irma
Mulyani, S.Psi., Psikolog