LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
Kelompok V
Anjarwati, S.Kep
Devi Kharismawati, S.Kep
Muhammad Afriyaldi, S.Kep
Nor Diana, S.Kep
NIM 194691920006
NIM 194691920012
NIM 194691920021
NIM 194691920029

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Kelompok VII

Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006

Devi Kharismawati, S.Kep NIM 194691920012
Muhammad Afriyaldi, S.Kep NIM 194691920021
Nor Diana, S.Kep NIM 194691920029

Banjarmasin, Juli 2019

Mengetahui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ners

Universitas Sari Mulia
Presepror Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Kelompok VII

Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006

Devi Kharismawati, S.Kep NIM 194691920012
Muhammad Afriyaldi, S.Kep NIM 194691920021
Nor Diana, S.Kep NIM 194691920029

Banjarmasin, Juli 2019

Mengetahui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ners

Universitas Sari Mulia
Presepror Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunianNya sehingga laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan mengenai
pasien dengan Diabetes Melitus tipe 2 tepat pada waktunya. Shalawat serta salam
dilimpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW, atas segenap keluarga, para
sahabat dan mereka yang setia keapadaNya.
Harapan penulis dengan diselesaikannya laporan ini, semoga memberi
manfaat baik untuk mengetahui lebih dalam mengenai pasien dengan kasus
tersebut dalam bidang kesehatan ataupun untuk pembaca yang bisa menjadikan
laporan ini sebagai pembelajaran. Kami dalam kesempatan ini mengucapkan
terimakasih kepada Clinical Instructur dan Clinical Teacher yang sudah
membimbing kami dalam penyelesaian laporan studi kasus ini serta seluruh
teman-teman yang selalu memberikan asuhan keperawatan.

Teriring doa semoga semua kebaikan yang telah diberikan kepada

kelompok kami mendapatkan balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.

Banjarmasin, Agustus 2019

Penulis

Kelompok V

iv
 DAFTAR ISI

COVER......................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................ iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv
DAFTAR ISI .................................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
A. Latar Belakang....................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................. 3
C. Tujuan ................................................................................................... 3
D. Manfaat.................................................................................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 5
A. Anatomi Fisioligi ................................................................................ 5
B. Definisi .............................................................................................. 8
C. Etiologi .............................................................................................. 8
D. Klasifikasi .......................................................................................... 9
E. Patofisiologi....................................................................................... 9
F. Tanda dan Gejala.............................................................................. 11
G. Komplikasi......................................................................................... 11
H. Pemeriksaan Diagnostik .................................................................... 12
I. Penatalaksanaan ............................................................................. 12
J. Pengkajian Keperawatan .................................................................. 15
K. Diagnosa Keperawatan ..................................................................... 16
L. Rencana Keperawatan ...................................................................... 17
BAB III TINJAUAN KASUS ........................................................................... 26
A. Identitas Klien ................................................................................... 26
B. Analisa Data ...................................................................................... 36
C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi .................................................... 41
D. Catatan Perkembangan .................................................................... 45
BAB IV PEMBAHASAN ................................................................................ 71
BAB V PENUTUP ......................................................................................... 73
A. Simpulan ........................................................................................... 73
B. Saran ................................................................................................ 76

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gaya hidup modern yang multi kompleks menuntut siapa saja untuk
mengikuti konsumsi produk modern. Gaya hidup masyarakat yang tinggi
membuat pola konsumsi makanan dan minuman berubah. Masyarakat masih
banyak memilih makanan siap saji yang umumnya rendah serat, tinggi lemak,
tinggi gula, dan mengandung banyak garam. Pola makan yang kurang sehat
seperti tinggi lemak, mengandung banyak garam serta tinggi gula akan
memicu berbagai penyakit yaitu salah satunya hipertensi dan Diabetes Melitus
(Sutanto, 2010).
Diabetes mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
gangguan kerja insulin atau keduanya, yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah. Kesimpulannya diabetes
mellitus adalah gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak yang
ditandai oleh hiperglikemia, eterosklerotik, mikroangiopati dan neuropati.
Hiperglikemia terjadi akibat dari kekurangan insulin atau menurunnya kerja
insulin (American Diabetes Association, 2016).
Diabetes Melitus terbagi dalam 2 tipe yaitu, Diabetes Melitus tipe 1 dan
tipe 2. Diabetes Melitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus(IDDM)/diabetes melitus yang perlu pemberian insulin). Terjadi
gangguan autoimun sehingga insulin yang dihasilkan oleh pancreas akan
dirusak oleh tubuh. Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada usia<30 tahun,
sedangkan pada diabetes mellitus tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) /diabetes yang tidak tergantung insulin) pancreas relative
menghasilkan insulin tetapi insulin yang bekerja kurang sempurna karena
adanya resistensi insulin akibat kegemukan. Faktor genetis dan pola hidup
juga sebagai penyebabnya, faktor resiko Diabetes Melitus tipe 2 adalah:
obesitas, stress fisik dan emosional, kehamilan umur lebih dari 40 tahun,
pengobatan dan riwayat keluarga diabetes melitus. Hampir 90% penderita
diabetes mellitus adalah diabetes melitustipe 2 (American Diabetes
Association, 2016).

1
 Diabetes Melitus Tipe 2 adalah yang terbanyak dalam kategori penyakit
diabetes yang dikarenakan pola hidup yang tidak sehat dan konsumsi makanan
yang tidak seimbang (American Diabetics Associations, 2013). WHO
memprediksi adanya peningkatan jumlah klien Diabetes Melitus di Indonesia
dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030
(Perkeni, 2011). Senada dengan WHO, berdasarkan data International
Diabetes Federation (IDF) merupakan negara ke-4 terbesar untuk prevalensi
Diabetes Melitus dengan 8,6% dari total penduduk. Secara epidemiologi,
diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi Diabetes Melitus di Indonesia
mencapai 21,3 juta orang (Internasional Diabetes Federation, 2007).Jumlah
klien Diabetes Melitus menempati posisi keempat setelah India, China dan
Amerika Serikat (Kemenkes RI, 2015).
Manajemen penanganan pada pasien Diabetes Melitus ada 4 pilar. Pilar
pertama adalah edukasi yang dimana penatalaksanaan Diabetes Melitus
dimulai dengan pola hidup sehat yang bertujuan sebagai pencegahan dan
merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan Diabetes Melitus
secara holistik. Selain itu terapi nutrisi medis bagi penyandang Diabetes
Melitus yakni perencanaan makan perlu diberikan penekanan mengenai
pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah makanan.
Berdasarkan fenomena provinsi Kalimantan Selatan khususnya di
Banjarmasin masyarakat umumnya suka mengkonsumsi makanan manis yang
akan mengakibatkan kadar glukosa dalam darah meningkat yang salah
satunyaakan menyebabkan Diabetes Melitus. Kalimantan Selatan menduduki
peringkat ketiga bila dilihat dari Pulau Kalimantan dengan jumlah kejadian
Diabetes Melitus sebesar 2.722.366 kasus (2,0%) atau menduduki peringkat
ke-22 se-Indonesia (Kemenkes RI, 2015). Data dari Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin tahun 2016 jumlah penderita diabetes mellitus sebanyak 22.236
orang (Dinkes Kota Banjarmasin, 2015).
Diabetes mellitus dapat menjadi serius dan menyebabkan kondisi kronik
yang membahayakan apabila tidak diobati. Akibat dari hiperglikemia dapat
terjadi komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis diabetik (KAD) dan
keadaan hiperglikemi dalam jangka waktu yang lama berkontribusi terhadap
komplikasi neuropatik. Diabetes mellitus juga berhubungan dengan penigkatan
kejadian penyakit makrovaskular seperti MCI dan stroke (Smeltzer & Bare,
2013). Menurut WHO, penderita diabetes beresiko mengalami kerusakan

2
 mikrovaskuler seperti retinopati, nefropati dan neuropati. Hal ini akan
memberikan efek terhadap kondisi psikologis pasien. Untuk mencegah
terjadinya komplikasi dari diabetes mellitus, diperlukan pengontrolan yang
terapeutik dan teratur melalui perubahan gaya hidup pasien DM yang tepat,
tegas dan permanen. Pengontrolan diabetes mellitus diantaranya adalah
pembatasan diet, peningkatan aktivitas fisik, regimen pengobatan yang tepat,
kontrol medis teratur dan pengontrolan metabolik secara teratur melalui
pemeriksaan laboratorium. Kepatuhan pasien DM terhadap terhadap terapi
yang telah diindikasikan dan diresepkan oleh dokter akan memberikan efek
terapeutik yang positif (therapeutic compliance). Pasien DM yang mengikuti
regimen terapeutik yang telah diindikasikan dapat menimbulkan kegagalan
pelaksanaan terapi (noncomplience) seperti keterlambatan terapi,
menghentikan terapi dan tidak mengikuti terapi dengan tepat.
Diabetes yang tidak terkontrol, mengacu pada kadar glukosa yang
melebihi batasan target dan mengakibatkan dampak jangka pendek langsung
(dehidrasi, penurunan BB, penglihatan buram, rasa lapar) serta jangka panjang
(kerusakan pembuluh darah mikro dan makro (Mikail, 2012).
Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menjadikan
Diabetes Melitus sebagai kasus kelompok di ruang Intensif Care Unit RSUD
Ulin Banjarmasin agar penulis lebih memahami bagaimana proses
keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit Diabetes Melitus.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan dari latar belakang di atas, masih tingginya jumlah pasien
Diabetes Melitus dapat dirumuskan masalah sebagai berikut : Bagaimana
asuhan keperawatan pada Ny.N dengan Diabetes Melitus tipe 2 di Ruang
Intensif Care Unit RSUD Ulin Banjarmasin ?

C. Tujuan Penulisan
Mengetahui asuhan keperawatan pada Ny.N dengan Diabetes Melitus tipe 2
di Ruang Intensif Care Unit RSUD Ulin Banjarmasin.

3
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi Pendidikan
Dengan adanya asuhan keperawatan diharapkan dapat memberikan
manfaat berupa pengetahuan di bidang ilmu pengetahuan sehingga bisa
digunakan untuk proses belajar mengajar.
2. Bagi Rumah Sakit
Asuhan keperawatan ini diharapkan memberikan manfaat sebagai
pelengkap dan referensi dalam asuhan keperawatan yang ada di rumah
sakit.
3. Bagi Mahasiswa
Dengan adanya asuhan keperawatan ini diharapkan mahasiswa dapat
menambah wawasan pengetahuan khususnya pada pasien Diabetes
Melitus.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Anatomi fisiologi
Pankreas adalah organ pipih yang terletak dibelakang dan sedikit di bawah
lambung dalam abdomen. Organ ini memiliki 2 fungsi : fungsi endokrin dan
fungsi ekokrin.
Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas,
memproduksi cairan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke
dalam usus halus.
Pankreas terdiri dari 2 jaringan utama yaitu :
a. Asini mensekresi getah pencernaan ke dalam duodenum
b. Pulau langerhans yang mengeluarkan sekretnya keluar. Tetapi,
mengekskresikan insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau-pulau langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari
pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3% dari berat total
pankreas. Pulau langerhans berbentuk opiod dengan besar masing-masing
pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50µ, sedangkan
yang terbesar 300µ, terbanyak adalah yang besarnya 100-225µ. Jumlah semua
pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.
Sel endokrin dapat ditemukan dalam pulau-pulau langerhans, yaitu
kumpulan kecil sel yang tersebar di seluruh organ. Ada 4 jenis sel penghasil
hormon yang teridentifikasi dalam pulau-pulau tersebut :
a. Sel alfa : jumlah sekitar 20-40%, memproduksi glukagon yang menjadi
faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai antiinsulin like activity.
b. Sel beta : mengekskresikan insulin yang berfungsi untuk menurunkan
kadar gula darah
c. Sel delta : mengekskresi somastatin, hormon yang berfungsi menghalangi
hormon pertumbuhan untuk menghambat sekresi glukagon dan insulin.
d. Sel F : mengekskresi polipeptida pankreas, sejenis hormon pencernaan
dimana fungsinya tidak jelas.

5
 GAMBAR : ANATOMI PANKREAS
Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino,
dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada
rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke
dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa
darah.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk prepoinsulin (precursor hormon
insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase,
prepoinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang
kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicle) dalam sel
tersebut. Disini dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi
insulin dan peptidase C yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara
bersamaan melalui membran sel.
Mekanisme secara fisiologis diatas, diperlukan bagi berlangsungnya
proses metabolisme glukosa, sehubungan dengan fungsi insulin dalam proses
utilasi glukosa dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan
komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta untuk
memproduksi insulin, meskipun beberapa jenis asam amino dan obat-obatan,
juga dapat memiliki efek yang sama. Mekanisme sintesis dan sekresi insulin
setelah adanya rangsangan terhadap sel beta cukup rumit, dan belum
sepenuhnya dipahami secara jelas.
Ada beberapa tahapan dalam sekresi insulin, setelah molekul glukosa
memberikan rangsangan pada sel beta. Pertama, proses untuk dapat melewati
membran sel yang membutuhkan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT)

6
adalah senyawa asam amino yang terdapat dalam berbagai sel yang berperan
dalam proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai “kendaraan”
pengangkut glukosa masuk dari luar ke dalam jaringan tubuh. Glucose
transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan
dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke
dalam sel. Proses ini merupakan langkah penting, agar selanjutnya ke dalam
sel, molekul glukosa tersebut dapat mengalami proses glikolisis dan fosforilasi
yang akan membebaskan molekul ATP. Molekul ATP yang terbebas tersebut
dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan channel K yang terdapat
pada membran sel, yang diikuti kemudian oleh proses pembukaan channel Ca.
Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca2+ sehingga
meningkatkan kadar ion Ca2+ intrasel, suasana yang dibutuhkan bagi proses
sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya
dapat dijelaskan.

GAMBAR : SEKRESI INSULIN

7
B. PENGERTIAN
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan defisiensi
atau resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan ganguan
metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. (Fatimah, 2015).

C. ETIOLOGI
Etiologi menurut CDA (2013) tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :
1. Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM )
Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel
beta pancreas disebabkan oleh :
a. Faktor genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu
predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1.
Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human
Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap
seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM )
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui .
Faktor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor resiko tertentu yang
berhubungan yaitu :
a. Usia
Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun
b. Obesitas
c. Riwayat Keluarga
d. Kelompok etnik

8
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa menurut Matsuda (2010) adalah
sebagai berikut :
1. Diabetes mellitus
a. DM tipe 1 (tergantung insulin)
b. DM tipe 2 (tidak tergantung insulin)
- Gemuk
- Tidak gemuk
c. DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu
- Penyakit pancreas
- Hormonal
- Obat atau bahan kimia
- Kelainan reseptor
- kelainan genital dan lain-lain
2. Toleransi glukosa terganggu
3. Diabetes Gestasional

E. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa / produksi
glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen dalam
sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (
kadar glukosa darah > 110 mg / dl ). Jika terdapat defisit insulin, empat
perubahan metabolic terjadi menimbulkan hiperglikemi.
Empat perubahan itu adalah :
1. Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang
2. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah
3. Glikolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa
hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.
4. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang
tercurah ke dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak
Pada DM tipe 1 terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena sel-sel
beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. Akibat produksi glukosa tidak
terukur oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. Jika konsentrasi klokosa dalam
darah tinggi, ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya glukosa
muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa berlebihan diekskresikan

9
dalam urine disertai pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis osmotik). Akibat
kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan berkemih
(poli uri) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu
metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan .
pasien juga mengalami peningkatan selera makan (polifagi) akibat penurunan
simpanan kalori.gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan
Pada DM tipe 2 terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan insulin
yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. Resistensi insulin ini
disertai dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada gangguan
sekresi insulin berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel beta tidak mampu mengimbangi
peningkatan kebutuhan insulin maka kadar glukosa darah meningkat. Akibat
intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan DM
tipe 2 dapat berjalan tanpa terdeteksi. Gejala yang dialami sering bersifat
ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsi, luka pada kulit yang lama
sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (Fatimah, 2015).

10
 PATHWAY
Etiologi

Penurunan insulin Penurunan glukagon

peningkatan insulin

Lipolisis Glikogenolisis Insufisiensi glukosa Katabolisme protein

Peningkatan Penurunan
glikogenesis glikogenesis
Oksidasi lemak Hiperglikemia Resiko Ketidakstabilan Retinopati
diabetik Glukonea  BUN Pelepasan
Guloksa darah
genesis kt dari ICS
Peningkatan badan Melebihi ambang ginjal
Penglihatan Hipoglikemia
keton dalam darah
Kulit gatal-gatal,
Glukosuria Diuresis Nefropati kering - Kulit dingin
Keton urea osmotik diabetik Katarak - Pucat
- Takikardi
Keseimbangan
Acidosis Gangguan Poliuri Polidipsi Peningkatan Gangguan Kerusakan integritas - Gelisah
kalori negatif - Penurunan
keseimbangan pH ureum, kreatinin persepsi sensori kulit
kesadaran
Koma diabetik BB menurun Dehidrasi (visual)
Kerusakan Lemas, mudah mual
pertukaran gas Pusing, pe
ADL dibantu Kehilangan kalori Kekurangan Syok Perubahan Perfusi
kesadaran
volume cairan Defisiensi Jaringan
Defisit perawatan Hipoksia perifer Rasa lapar yang besar Hipoksia jaringan Luka pengetahuan Ansietas
diri
Nefropati Nyeri Akut Gangguan Pola Tidur
Kelemahan dan Polipagia diabetik Diabetik foot
keletihan
Parestesia, gelisah, rasa Kerusakan
Perubahan nutrisi Amputasi integritas kulit
Intoleranti aktivitas terbakar, rasa baal, penurunan
kurang / lebih dari debridement
kesadaran, gangguan persepsi
kebutuhan
Gangguan citra Resiko infeksi
Resiko cedera tubuh

Keterangan : Manifestasi klinis Menimbulkan diagnosa Diagnosa yang ditimbulkan

11
F. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang muncul pada penderita diabetes militus (CDA, 2013) :
1. Ketoasidosis atau serangan diam- diam pada tipe 1
2. Yang Paling sering terjadi adalah keletihan akibat defisiensi energi
3. Kadang kadang tidak ada gejala (pada diabetes tipe 2)
4. Dieuretik ostomotik yan disertai poliuria, dehidrasi, polidipsia, selaput
lendir, dan kekencangan kulit buruk
5. Pada Ketoasidos dan keadaan non-ketotik hipermosmolar hiperglikemik,
dehidrasi berpotensi menyebabkan hipovolemia dan syok
6. Jika diabetes tipe 1 tidak dikontrol, pasien mengalami penurunan berat
badan dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat banyak
7. Gejala klasik :
- Poliuri
- Polidipsi
- Polifagi
8. Penurunan Berat Badan
9. Lemah
10. Kesemutan, rasa baal
11. Bisul / luka yang lama tidak sembuh
12. infeksi saluran kemih

G. KOMPLIKASI
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikas i akut yang terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus tapi selain ulkus diabetik antara lain (Soegondo,
2009) :
1. Akut
a. Ketoasidosis diabetik
b. Hipoglikemi
c. Koma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar
d. Efek Somogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam hari
diikuti peningkatan rebound pada pagi hari )
e. Fenomena fajar / down phenomenon ( hiperglikemi pada pagi hari
antara jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan peningkatan
sikardian kadar glukosa pada pagi hari )

12
 2. Komplikasi jangka panjang
a. Makroangiopati
- Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis )
- Penyakit vaskuler perifer
- Stroke
b. Mikroangiopati
- Retinopati
- Nefropati
- Neuropati diabetic
3. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post debridement
komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak ditangani
dengan prinsip steril.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan kadar serum glukosa
a. Gula darah puasa : glukosa lebih dari 120 mg/dl pada 2x tes
b. Gula darah 2 jam pp : 200 mg / dl
c. Gula darah sewaktu : lebih dari 200 mg / dl
2. Tes toleransi glukosa
Nilai darah diagnostik : kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta satu
nilai lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr
3. HbA1C
> 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol
4. Pemeriksaan kadar glukosa urin
Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan enzim
glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam
urin (Carpenito, 2011).

I. PENATALAKSANAAN
Untuk penatalaksanaan pada penderita ulkus DM khususnya penderita setelah
menjalani tindakan operasi debridement yaitu termasuk tindakan perawatan
dalam jangka panjang.
a. Medis
Menurut Sugondo (2009 )penatalaksaan secara medis sebagai berikut :

13
 1) Obat hiperglikemik Oral
a) Obat oral anti diabetic
- Sulfonaria
- Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )
- Clorpopamid(100 mg, 250 mg )
- Glipizid ( 5 mg, 10 mg )
- Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )
- Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )
- Tolbutamid (250 mg, 500 mg )
- Biguanid
- Metformin 500 mg
2) Insulin
Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah
a) Ada penurunan BB dengan drastis
b) Hiperglikemi berat
c) Munculnya ketoadosis diabetikum
d) Gangguan pada organ ginjal atau hati.
3) Pembedahan
Pada penderita ulkus DM dapat juga dilakukan pembedahan yang
bertujuan untuk mencegah penyebaran ulkus ke jaringan yang masih
sehat, tindakannya antara lain :
a) Debridement : pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus
diabetikum.
b) Neucrotomi
c) Amputasi
b. Keperawatan
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi
komplikasi vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM
adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia
dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien.
1. Penatalaksanaan diet
Prinsip umum :diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar
dari penatalaksanaan DM.
Tujuan penatalaksanaan nutrisi :

14
 a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin,
mineral
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
c. Memenuhi kebutuhan energi
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui
cara-cara yang aman dan praktis.
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Latihan fisik
Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat
menurunkan kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko
kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah
dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga
diperbaiki dengan olahraga.
3. Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan
pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia.
4. Terapi insulin
Terapi insulin dapat diberikan setiap hari sebanyak 2 kali sesudah
makan dan pada malamhari.
5. Pendidikan kesehatan
Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :
a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping
obat, pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi
b. Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata , hygiene
umum )
c. Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat
6. Nutrisi
Nutrisi disini berperan penting untuk penyembuhan luka debridement,
karena asupan nutrisi yang cukup mampu mengontrol energy yang
dikeluarkan.
7. Stress Mekanik
Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya adalah seperti
bedrest, dimana semua pasin beraktifitas di tempat tidur jika

15
 diperlukan. Dan setiap hari tumit kaki harus selalu dilakukan
pemeriksaan dan perawatan (medikasi) untuk mengetahui
perkembangan luka dan mencegah infeksi luka setelah dilakukan
operasi debridement tersebut.
8. Tindakan pembedahan
Fase pembedahan menurut Wagner ada dua klasifikasi antara lain :
Derajat 0 : perawatan local secara khusus tidak dilakukan atau tidak
ada.
Derajat I – IV : dilakukan bedah minor serta pengelolaan medis, dan
dilakukan perawatan dalam jangka panjang sampai dengan luka
terkontrol dengan baik.

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Identitas : Nama
Usia (DM tipe I < 30 tahun, DM tipe II > 30 tahun, cenderung
meningkat pada usia > 65 tahun)
Jenis Kelamin
b. Keluhan utama :
 Kondisi hipoglikemia (biasa terjadi pada DM tipe II)
Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, rasa lapar, sakit kepala,
vertigo, penurunan perfusi dimana perfusinya dingin, mengantuk,
lemah, konfusi, penurunan kesadaran.
 Kondisi hiperglikemia (biasa terjadi pada DM tipe I)
Penglihatan kabur, lemas, rasa haus, banyak kencing, dehidrasi,
suhu tubuh meningkat, sakit kepala.
c. Riwayat penyakit sekarang
Dominan muncul adalah sering berkemih, sering lapar dan haus, berat
badan berlebih, biasanya penderita belum tahu, sampai memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormon,
konsumsi obat-obatan (Glukokortikoid, Furosemid, Thiazid, Beta-
Bloker, kontrasepsi mengandung estrogen).

16
 e. Riwayat penyakit keluarga
Menurun menurut silsilah, kelainan gen yang mengakibatkan tubuh
tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik.

2. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath) : pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat, nafas
berbau aseton.
B2 (Blood) : takikardi, perubahan TD postural, hipotensi, nadi menurun,
ulkus pada kaki dan penyembuhan luka yang lama.
B3 (Brain) : pusing, merasa kesemutan, disorientasi, mengantuk,
letargi, stupor/koma, gangguan memori, reflek tendon
menurun, penurunan sensasi
B4 (Bladder) : Poliuria, nocturia, ISK, urine encer, dapat menjadi
oliguria/anuria bila terjadi hipovolemia berat, glukosuria.
B5 (Bowel) : mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, diare,
bising usus meningkat, polifagi dan polidipsi.
B6 (Bone) : kelemahan, sulit bergerak, kulit/membran mukosa kering.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa umum yang muncul pada pasien Diabetes Melitus :
1. Kekurangan Volume Cairan b/d gangguan mekanisme regulasi
2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b/d anoreksia
3. Intoleransi Aktivitas b/d imobilitas
4. Resiko Infeksi
5. Kerusakan Integritas Kulit b/d gangguan metabolik

17
L. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Perawatan
Keperawatan
Nursing Out Come Nursing Intervention
(NOC) Classification (NIC)

1 Kekurangan  Fluid balance Fluid management

Volume Cairan  Hydration
b/d gangguan  Nutritional Status: 1. Pertahankan catatan
mekanisme intake dan output yang
Food and Fluid
regulasi akurat
Setelah dilakukan
2. Monitor status hidrasi
tindakan keperawatan
(kelembaban membran
selama 3x24 jam
mukosa, nadi adekuat,
kekurangan volume
tekanan darah
cairan teratasi dengan
ortostatik), jika
Kriteria Hasil :
diperlukan
1. Mempertahankan
3. Monitor vital sign
urine output sesuai
4. Monitor masu kan
dengan usia dan BB,
makanan / cairan dan
BJ urine normal, HT
hitung intake kalori
normal
harian
2. Tekanan darah, nadi,
5. Kolaborasikan
suhu tubuh dalam
pemberian cairan IV
batas normal
6. Monitor status nutrisi
3. Tidak ada tanda
7. Dorong masukan oral
tanda dehidrasi,
8. Berikan penggantian
Elastisitas turgor kulit
nesogatrik sesuai output
baik, membran
9. Dorong keluarga untuk
mukosa lembab, tidak
membantu pasien makan
ada rasa haus yang
berlebihan

2 Nutrisi Kurang  Nutritional Status : Nutrition Management

Dari food and Fluid Intake
1. Kaji adanya alergi
Kebutuhan  Nutritional Status:
Tubuh b/d makanan
nutrient Intake
anoreksia 2. Kolaborasi dengan ahli
Setelah dilakukan
gizi untuk menentukan
tindakan keperawatan
jumlah kalori dan nutrisi
selama 3x24 jam
yang dibutuhkan pasien.
kebutuhan nutrisi dalam
3. Anjurkan pasien untuk
tubuh terpenuhi dengan
meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil :
4. Anjurkan pasien untuk
1. Adanya peningkatan
meningkatkan protein
berat badan sesuai
dan vitamin C
dengan tujuan

18
 2. Berat badan ideal 5. Yakinkan diet yang
sesuai dengan tinggi dimakan mengandung
badan tinggi serat untuk
3. Mampu mencegah konstipasi
mengidentifikasi 6. Berikan makanan yang
kebutuhan nutrisi terpilih (sudah
4. Tidak ada tanda-tanda dikonsultasikan dengan
malnutrisi ahli gizi)
5. Menunjukkan 7. Ajarkan pasien
peningkatan fungsi bagaimana membuat
pengecapan dan catatan makanan harian.
menelan 8. Monitor jumlah nutrisi
6. Tidak terjadi dan kandungan kalori
penurunan berat 9. Berikan informasi
badan yang berarti tentang kebutuhan
nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3 Intoleransi  Energy Energy Management
aktivitas b/d conservation
1. Observasi adanya
imobilitas  Self Care : ADLs
pembatasan klien dalam
 circulation
melakukan aktivitas
Setelah dilakukan
2. Dorong anal untuk
tindakan keperawatan
mengungkapkan
selama 3x24 jam
perasaan terhadap
intoleransi aktivitas
keterbatasan
teratasi dengan Kriteria
3. Kaji adanya factor yang
Hasil :
menyebabkan kelelahan
1. Berpartisipasi dalam
4. Monitor nutrisi dan
aktivitas fisik tanpa
sumber energi
disertai peningkatan
tangadekuat
tekanan darah, nadi
5. Monitor pasien akan
dan RR
adanya kelelahan fisik
2. Mampu melakukan
dan emosi secara
aktivitas sehari hari
berlebihan
(ADLs) secara
6. Monitor respon
mandiri
kardivaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

19
4 Resiko infeksi  Immune Status Infection Control
 Knowledge :
1. Batasi pengunjung bila
Infection control
perlu
 Risk control
2. Instruksikan pada
Setelah dilakukan
pengunjung untuk
tindakan keperawatan
mencuci tangan saat
selama 3x24 jam infeksi
berkunjung dan setelah
tidak terjadi dengan
berkunjung
Kriteria Hasil :
meninggalkan pasien
1. Klien bebas dari tanda
3. Gunakan sabun
dan gejala infeksi
antimikrobia untuk cuci
2. Mendeskripsikan
tangan
proses penularan
4. Cuci tangan setiap
penyakit, faktor yang
sebelum dan sesudah
mempengaruhi
tindakan keperawatan
penularan serta
5. Gunakan baju, sarung
penatalaksanaannya
tangan sebagai alat
3. Menunjukkan
pelindung
kemampuan untuk
6. Pertahankan
mencegah timbulnya
lingkungan aseptik
infeksi
selama pemasangan
4. Jumlah leukosit dalam
alat
batas normal
7. Ganti letak IV perifer
5. Menunjukkan perilaku
dan line central dan
hidup sehat
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
8. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
9. Tingktkan intake nutrisi
10. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
11. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
12. Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
5 kerusakan  Tissue Integrity : Pressure Management
integritas kulit Skin and Mucous
b/d gangguan Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
metabolik Setelah dilakukan menggunakan pakaian
tindakan keperawatan yang longgar
selama 3x24 jam

20
kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada
teratasi dengan Kriteria tempat tidur
Hasil : 3. Jaga kebersihan kulit
1. Integritas kulit yang agar tetap bersih dan
baik bisa kering
dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah
(sensasi, elastisitas, posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, jam sekali
pigmentasi) 5. Monitor kulit akan
2. Tidak ada luka/lesi adanya kemerahan
pada kulit 6. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada
4. Menunjukkan daerah yang tertekan
pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
dan mencegah 8. Monitor status nutrisi
terjadinya cedera pasien
berulang 9. Memandikan pasien
5. Mampu melindungi dengan sabun dan air
kulit dan hangat
mempertahankan 10. Membersihkan,
kelembaban kulit dan memantau dan
perawatan alami meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
11. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
12. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
13. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program

21
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Nama : Ny N
Usia : 60 tahun
Alamat : Marabahan
No. Register : 243-xxx-xxx
Kriteria Klien : Total care
Tanggal MRS : 23 April 2019
Tanggal Pengkajian : 24 April 2019

I. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien terdapat luka pada bagian kaki sebelah kiri dan
pasien juga mengatakan bengkak pada kedua tangan dan kaki
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan awalnya pada tanggal 10/04/2019 pasien datang
ke rumah sakit anshari saleh untuk melakukan perawatan luka yang
dilakukan 2 hari sekali, luka dikaki disebabkan pasien menggunakan alas
kaki yang salah saat berjalan keluar rumah. Kondisi luka pada kaki kiri
pasien semakin parah lalu pasien dianjurkan untuk rawat inap di rumah
sakit anshari saleh, di rumah sakit anshari saleh pasien dirawat kurang
lebih 10 hari, karena keterbatasan alat dan anjuran dokter untuk di rujuk
ke RSUD Ulin Banjarmasin, dan pada tanggal 22/04/2019 pasien dirujuk
ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin, di IGD pasien dianjurkan untuk
membersihkan luka diruang Operasi, setelah dilakukan pembersihan luka
lalu pasien dipindahkan diruang ICU RSUD Ulin Banjarmsin. Selama
diruang ICU pasien dilakukan pemasangan selang NGT, dan pemberian
terapi infuse Asering, Meropenem 3x 1gr, metronidazole 3x500 mg, asam
tranexamat 3x500mg, ventolin/8jam, PO VIP Albumin 3x2kapsul, PO
dorner 3x1 tab

22
 b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit gula darah
sudah kurang lebih 15 tahun, pasien mendapatkan luka pada kaki kiri
pada saat naik haji sekitar 10 tahun yang lalu karena menggunakan alas
kaki yang salah. Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengurangi
asupan gula dan rutin melakukan perawatan luka pada kaki serta
meminum obat, tetapi kadang pasien tidak bisa menahan ketika ingin
memakan makanan yang diinginkannya walaupun itu manis.
c. Riwayat penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit diabetes yang sama seperti di alami pasien, dan tidak ada
riwayat darah tinggi serta jantung
d. Diagnosa Medis
DM tipe 2 + Post Op Debridement + Faseiotomi + Nekrotomi
3. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, pasien tampak sesak , napas
cepat dan dangkal, terpasang nasal canul dengan oksigen 4
lpm, terdapat otot bantu nafas, tampak adanya pernapasan
cuping hidung dan retraksi dinding dada, terdengar suara
snoring, RR:30x/menit, SPO2: 97%.
Palpasi : Ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Saat di perkusi terdengar redup
+ +
+ +
- -

Auskultasi : Saat di auskultasi tedengar suara nafas ronkhi

+ +
+ +
- -

23
b. B2 (Blood)
Perfusi darah ke perifer normal ditandai tidak ada sianosis, CRT kembali
kurang dari 2 detik, TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, spO2 97%, Suhu
tubuh 36,80C, MAP 100 mmHg.
90
ABI120 = 0.75 (some arterial diseases)

ℎ𝑖𝑔ℎ𝑒𝑠𝑡 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑢𝑟𝑒 𝑖𝑛 𝑓𝑜𝑜𝑡

ABIℎ𝑖𝑔ℎ𝑒𝑠𝑡 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑢𝑟𝑒 𝑖𝑛 𝑏𝑜𝑡ℎ 𝑎𝑟𝑚𝑠

c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran pasien composmentis dengan nilai GCS E4M6V5
d. B4 (Bowel)
Pasien terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan dengan diet
nutrisi entramix 6x100 cc, pasien mengalami BAB cair dengan warna
merah kehitaman.
e. B5 (Bladder)
Pasien terpasang kateter, warna kuning pekat kecoklatan, urine yang
keluar hanya sedikit
Intake 24 jam:
Asering 83 ml/24jam : 1992 ml
PRC : 175 ml
Albumin : 100 ml
Entramix 6x100cc : 600 ml
Ceftriaxon 2x1 gr : 20 ml
Omeprazole 2x40mg : 20 ml
Metrodinazole 3x500mg : 300 ml
Meropenem 3x1gr : 30 ml
Asam tranexamat 3x500mg : 15 ml
3252 ml
Output 24 jam:
Urine 24 jam : 35 ml
Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml

24
 f. B6 (Bone)
kulit teraba hangat, kedua kaki dan tangan tampak bengkak, terdapat luka
pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic bandage , luka tampak
berbau dan basah, terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri, terdapat
edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema derajat
3, kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat, pasien tidak bisa
membolak balik posisi secara mandiri.
Skala aktivitas 4 (di bantu total)
Skala otot
3333 3333
3333 3333
Keterangan:
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : Sentakan ringan
2 : tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 : mampu melawan gravitasi
4 : mampu melawan gravitasi dengan tahanan ringan
5 : mampu melakukan gerakan persendian dengan penuh

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 8.0 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 17.2 4.0-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 2.96 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 24.8 37.0-47.0 %
Trombosit 349 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 15.7 12.1-14.0 %
MCH 27.0 28.0-32.0 Pg
MCHC 32.3 33.0-37.0 %
Eosinofil% 0.7 1.0-3.0 %
Limfosit% 14.8 20.0-40.0 %
Monosit% 8.7 2.0-8.0 %
Gran# 12.97 2.50-7.0 Ribu/ul
Monosit# 1.49 0.30-1.00 Ribu/ul

25
 Glukosa darah sewaktu 208 <200.00 Mg/dl

Hasil Rontgen pada tanggal 23 April 2019

𝐴+𝐵 2+10
CTR : 𝐶
𝑋 100% = 23
𝑋100% = 52% (𝑐𝑎𝑟𝑑𝑖𝑜𝑚𝑒𝑔𝑎𝑙𝑖)

26
Terapi Farmakologi

Nama Obat Cara

No Dosis Golongan Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
(Isi) Pemberian
1. Asering 2000cc/24 IV Elektrolit - Kehilangan - Gagal jantung - Sakit perut
jam cairan - Gagal ginjal - Mual
- Hipokalemia - hiponatremia - Diare
- Suplemen - demam
glukosa darah

2. Meropenem 3 x 1 gr IV Antibiotik Infeksi bakteri Hipersensitifitas - Demam

- Sakit kepala
- Mual muntah
- kesemutan

3. Metronidazole 3 x 500 mg IV Antibiotik - Infeksi bakteri - Hipersensitifitas - gatal

- Infeksi - Gangguan saraf - nyeri
lambung punggung
- Postoperasi - mual
- kesemutan

27
4. Asam 3 x 500 mg IV Antifibrinolitik mengurangi atau - Hipersensitifitas - Sakit kepala
Tranexamat menghentikan - Gangguan hati - Nyeri otot
perdarahan dan ginjal dan sendi
- Perdarahan - Hidung
subaracnoid tersumbat
- Nyeri perut
- Nyeri
punggung
- Mual dan
muntah

5. Ventolin 1 x 2,5 Nebulizer Salbutamol Bronkospasme Hipersensitifitas - Palpitasi

mg/8 jam pada asma - Nyeri dada
bronkial, bronkitis - Hipotensi
kronis & - Kram otot
emfisema

6. VIP Albumin 3 x 2 Oral Suplemen - Hipersensitifitas - Ruam

- Meningkatkan
capsul ( 1 makanan - Ibu hamil dan - Gatal
gr ) Ekstrak Ophiocep ketahanan menyusui - mata berair
halus
dan daya - bersin-bersin
striatus (ikan hingga
gabus) tahan tubuh kesulitan
bernapas.
- Mempercepat
proses
penyembuhan

28
 - Meredakan
pembengkaka
kan

7. Dorner 3 x 1 tab oral Antiplatelet - memperbaiki - Pasien - sakit kepala

(20 mcg) luka, nyeri, haemorrhage - Muka
dan keadaan - Kehamilan memerah,
rasa dingin - Kecenderun
berkaitan gan
dengan perdarahan
penyumbatan - Pusing
arteri kronis - Enzim hati
- hipertensi meningkat,
trigliserida
& bilirubin.

Banjarmasin, 24 April 2019

Ners Muda

29
II. ANALISA DATA
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS : Mukus berlebih Ketidakefektian bersihan jalan nafas
- pasien mengatakan sesak
DO :
- pasien tampak sesak ditandai dengan
- napas cepat dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm
menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping
hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:30x/menit, SPO2: 97%
menggunakan nasal canul dengan
oksigen 4 lpm
- Saat di perkusi terdengar redup dan
saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

30
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
2. DS : Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan
- pasien mengatakan kedua tangan
dan kaki bengkak
DO :
- kedua tangan dan kaki pasien
tampak bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit,
RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas
atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
3. DS : Gangguan metabolisme Kerusakan integritas jaringan
- Keluarga mengatakan pasien
terdapat luka pada bagian kaki
sebelah kiri

31
 DO:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri
yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha
sebelah kiri

4. DS: - Gangguan muskuloskeletal Hambatan mobilitas fisik

DO:
- kemampuan ADL pasien di bantu total
oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik
posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333

32
5. Faktor resiko: Resiko Sepsis
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri
yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha
sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i
nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
6. Faktor resiko : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
- Keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit gula
darah sudah kurang lebih 15 tahun
- keluarga mengatakan pasien sudah
mengurangi asupan gula dan rutin
melakukan perawatan luka pada kaki
serta meminum obat, tetapi kadang
pasien tidak bisa menahan ketika
ingin memakan makanan yang
diinginkannya walaupun itu manis
- GDS : 208mg/dl

33
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
3. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan metabolisme
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
5. Resiko Sepesis
6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

34
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Respiratory status : airway patency
b.d mucus berlebih Setelah dilakukan tindakan
keperatawatan 1 x 30 menit
diharapkan bersihan jalan nafas
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Menunjukan jalan nafas yang
paten
2. Tidak ada suara nafas tambahan
3. TTV dalam batas normal
4. Saturasi O2 dalam batas normal
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan Fluid balance
mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
pasien tidak mengalami kelebihan
cairan dengan kriteria hasil:
1. Tanda- tanda vital dalam batas
normal
2. Terbebas dari edema
3. Tidak ada suara nafas tambahan
4. Tidak ada sesak nafas
Intervensi
Airway Management
1. Monitor tanda-tanda vital & saturasi O2
2. Posisikan pasien semi fowler
3. Auskultasi suara nafas
4. Ajarkan batuk efektif
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
bronkodilator dan oksigen
Fluid management
1. Monitor TTV
2. Kaji luas edema
3. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
4. Monitor status nutrisi
5. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai advis
dokter

3. Kerusakan integritas jaringan b.d
gangguan metabolisme
Tissue integrity : skin and mucous
Wound healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
kerusakan integritas jaringan membaik
dengan kriteria hasil:
1. Perfusi jaringan normal
Pressure ulcer prevention wound care
1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang Ionggar
3. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

35
 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
3. Tidak ada nekrotik dua jam sekali
4. Menujukkan terjadinya proses 5. Monitor status nutrisi pasien
penyembuhan luka 6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. Hindari kerutan pada tempat tidur
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan Body mechanics performance Exercise therapy: joint mobility
muskuloskeletal Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keterbatasan gerak sendi
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Kaji kelembapan kulit
pasien dapat tetap mempertahankan 3. Lakukan mika miki setiap 2 jam
pergerakkannya dengan kriteria hasil: 4. Jelaskan alasan pemberian latihan kepada
1. Mempertahankan kekuatan otot keluarga
2. Mempertahankan fleksibilitas sendi 5. Lakukan ROM aktif dan pasif pada pasien
3. Tidak terjadinya kontraktur sendi sesuai indikasi
5. Resiko Sepsis Risk control Infection Control
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala sepsis
tidak terjadi sepsis dengan kriteria 3. Pantau terhadap perubahan dalam mental,
hasil: kelemahan.
1. Pasien bebas dari tanda dan 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
gejala sepsis tindakan keperawatan
2. Mendeskripsikan proses penularan 5. Tingkatkan nutrisi
penyakit, faktor yang 6. Bersihkan luka setiap hari
mempengaruhi penularan serta 7. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
penatalaksanaannya
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal
6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa Blood Glucose level Hyperglecymia Management
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor glukosa dalam darah
keperawatan selama 3 x 24 jam resiko 2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia :
tidak terjadi dengan kriteria hasil : Polidipsi, poliuria, polipagi,
1. Glukosa dalam darah dalam batas kelemahan,malaise, pandangan kabur
normal 3. Monitor keton dalam darah
2. Glukosa urin dalam batas normal 4. Monitor status cairan

36
 3. Keton urin dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian insulin

V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
1. 24 April 2019/ 22.00 1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2oC, SpO2 : 100%
22.05 2. Memposisikan pasien semi fowler
Posisi 30o
22.10 3. Mengauskultasi suara nafas
Saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

22.15 4. Mengajarkan batuk efektif

23.00 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
Nasal kanul 4 lpm dan pemberian Ventolin/8 jam meggunakan nebulizer
2. 24 April 2019/ 22.00 1. Memonitor TTV
TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2oC, SpO2 : 100%
22.15 2. mengkaji luas edema
terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema
derajat 3
07.00 3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake 07.00 : 83 ml
Output : 31 ml
07.00 4. memonitor status nutrisi
nutrisi entramix 6x100 cc

37
 08.00 5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %

3. 24 April 2019/ 22.10 1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
(terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band, luka
tampak berbau dan basah, terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri)
22.15 2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
06.00 3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
06.15 4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
mika miki tiap 2 jam
07.00 5. Memonitor status nutrisi pasien
08.00 nutrisi entramix 6x100 cc
08.15 6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur
4. 24 April 2019/ 23.00 1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
Skala otot
3333 3333
3333 3333
2. mengkaji kelembapan kulit
23.05
kulit tampak lembab
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
06.15
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
06.30
5. melakukan ROM aktif dan pasif pada ekstrimitas atas dan bawah
07.15
5. 24 April 2019/ 21.00 1. Monitor TTV
TD : TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2oC, SpO2 : 100%
21.30 2. Monitor tanda dan gejala sepsis
S : 36,2C, Leukosit : 17,2 ribu/ul
21.35 3. Pantau terhadap perubahan dalam mental, kelemahan.
Kesadaran pasien composmentis, pasien tampak berbaring

38
 07.00 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
07.10 5. Tingkatkan nutrisi
Entramix 6x100cc
08.00 8. Bersihkan luka setiap hari
09.00 9. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Metrodinazole 3x500mg
6. 24 April 2019/ 21.00 1. Monitor glukosa dalam darah
21.00 2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur
06.00 3. Monitor keton dalam darah
06.30 4. Monitor status cairan
07.00 5. Kolaborasi pemberian insulin

VI. CATATAN OBSERVASI

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)
1. 24 April 2019/ S : - pasien mengatakan sesak berkurang
07.00 O:

1
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:21x/menit, SPO2: 99%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya

39
 - saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)

2. 24 April 2019/ S :
07.10 - pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:

2 -
-
-

-
kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema
derajat 3
Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %

40
 A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)

2. 24 April 2019/ S : -

3
07.20 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7

4. 24 April 2019/ S: -
07.30 O:

4 -
-
-
-
kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
Skala aktivitas 4 (di bantu total)
Skala otot
3333 3333
3333 3333
A: masalah belum teratasi

41
 P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)

5. 24 April 2019/ S : -
07.30 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band

5 -
-
-
-
-
luka tampak berbau dan basah
terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
terpasang kateter, NGT, dan IV line
leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)

42
 6. 24 April 2019/ S : -

6
08.30 O:
- GDS : 208 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A: masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAPIE)
1. Kamis, 25 April 2019 S : - pasien mengatakan sesak berkurang

1
15.00 O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:24x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi

43
 + +
+ +
- -

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
2. Memposisikan pasien semi fowler
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
E:
S : - pasien mengatakan sesak berkurang
O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:24x/menit, SPO2: 98%

44
 - Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

2. Kamis, 25 April 2019 S:

2
16.00 - pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
I:

45
 1. Memonitor TTV
2. mengkaji luas edema
3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
4. memonitor status nutrisi
5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
E:
S:
- pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

46
3. Kamis, 5 April 2019 S:-

3
18.00 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7
I:
1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Memonitor status nutrisi pasien
6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah

47
 - terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7

4. Kamis, 5 April 2019 S: -

4
19.00 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
2. mengkaji kelembapan kulit
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
E:
S: -

48
 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
5. Kamis, 5 April 2019 S:-

5
20.00 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8
I:
1. menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

49
 2. mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4. meningkatkan nutrisi
5. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
6. membersihkan luka setiap hari
7. berkolaborasi pemberian terapi antibiotik (metrodinazole 3x500mg)
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8

50
6. Kamis, 5 April 2019 S:-

6
21.00 O:
- GDS : 208 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Monitor glukosa dalam darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur
3. Monitor keton dalam darah
4. Monitor status cairan
5. Kolaborasi pemberian insulin
E:
S:-
O:
- GDS : 223 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

51
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAPIE)
1. Jum’at, 26 April 2019 S : - pasien mengatakan sesak berkurang

1
09.00 O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:28x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
2. Memposisikan pasien semi fowler
3. Mengauskultasi suara nafas

52
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
E:
S : - pasien mengatakan sesak berkurang
O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:28x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

53
2. Jum’at, 26 April 2019 S:

2
11.00 - pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
I:
1. Memonitor TTV
2. mengkaji luas edema
3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
4. memonitor status nutrisi
5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
E:
S:

54
 - pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
3. Jum’at, 26 April 2019 S:-

3
12.00 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7
I:

55
 1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Memonitor status nutrisi pasien
6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7

56
4. Jum’at, 26 April 2019 S: -

4
13.00 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
2. mengkaji kelembapan kulit
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
E:
S: -
O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot

57
 2 3
3 3
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
5. Jum’at, 26 April 2019 S:-

5
14.00 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/I nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8
I:
1. menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4. meningkatkan nutrisi
5. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
6. membersihkan luka setiap hari

58
 7. berkolaborasi pemberian terapi antibiotik (metrodinazole 3x500mg)
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/I nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8
6. Jum’at, 26 april 2019 S:-

6
15.00 O:
- GDS : 223 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Monitor glukosa dalam darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur

59
 3. Monitor keton dalam darah
4. Monitor status cairan
5. Kolaborasi pemberian insulin
E:
S:-
O:
- GDS : 228 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAPIE)

1. Jum’at, 26 April 2019 S:-

1
15.00 O:
- napas regular dan dangkal
- pasien terpasang ETT
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,

60
 - RR:28x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
2. Memposisikan pasien semi fowler
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
E:
S:-
O:
- napas regular dan dangkal
- pasien terpasang ETT
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung

61
 - adanya retraksi dinding dada
- terdengar suara snoring,
- RR:28x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

2. Jum’at, 26 April 2019 S:

2
16.00 - pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %

62
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
I:
1. Memonitor TTV
2. mengkaji luas edema
3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
4. memonitor status nutrisi
5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
E:
S:
- pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
A: masalah belum teratasi

63
 P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
3. Jum’at, 26 April 2019 S:-

3
18.00 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7
I:
1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Memonitor status nutrisi pasien
6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band

64
 - luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7
4. Jum’at, 26 April 2019 S: -

4
20.00 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
2. mengkaji kelembapan kulit
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
E:
S: -

65
 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
5. Jum’at, 26 April 2019 S:-

5
20.30 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8
I:
1. menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

66
 2. mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4. meningkatkan nutrisi
5. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
6. membersihkan luka setiap hari
7. berkolaborasi pemberian terapi antibiotik (metrodinazole 3x500mg)
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8

67
6. Sabtu 27 april 2019 S:-

6
21.00 O:
- GDS : 223 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Monitor glukosa dalam darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur
3. Monitor keton dalam darah
4. Monitor status cairan
5. Kolaborasi pemberian insulin
E:
S:-
O:
- GDS : 324 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

68