LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
Kelompok V
Anjarwati, S.Kep
Devi Kharismawati, S.Kep
Muhammad Afriyaldi, S.Kep
Nor Diana, S.Kep
NIM 194691920006
NIM 194691920012
NIM 194691920021
NIM 194691920029

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Kelompok VII

 Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006

Devi Kharismawati, S.Kep NIM 194691920012
Muhammad Afriyaldi, S.Kep NIM 194691920021
Nor Diana, S.Kep NIM 194691920029

Banjarmasin, Juli 2019

Mengetahui,

RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmas in Program Studi Ners
Universitas Sari Mulia
Presepror Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Kelompok VII

 Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006

Devi Kharismawati, S.Kep NIM 194691920012
Muhammad Afriyaldi, S.Kep NIM 194691920021
Nor Diana, S.Kep NIM 194691920029

Banjarmasin, Juli 2019

Mengetahui,

RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmas in Program Studi Ners
Universitas Sari Mulia
Presepror Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunianNya sehingga laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan mengenai
pasien dengan Diabetes Melitus tipe 2 tepat pada waktunya. Shalawat serta salam
dilimpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW, atas segenap keluarga, para
sahabat dan mereka yang setia keapadaNya.
Harapan penulis dengan diselesaikannya laporan ini, semoga memberi
manfaat baik untuk mengetahui lebih dalam mengenai pasien dengan kasus
tersebut dalam bidang kesehatan ataupun untuk pembaca yang bisa menjadikan
laporan ini sebagai pembelajaran. Kami dalam kesempatan ini mengucapkan
terimakasih kepada Clinical Instructur   dan Clinical Teacher   yang sudah
membimbing kami dalam penyelesaian laporan studi kasus ini serta seluruh
teman-teman yang selalu memberikan asuhan keperawatan.

Teriring doa semoga semua kebaikan yang telah diberikan kepada

kelompok kami mendapatkan balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.

Banjarmasin, Agustus 2019

Penulis

Kelompok V

iv
 DAFTAR ISI

COVER......................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................ iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv
DAFTAR ISI .................................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
 A. Latar Belakang....................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................. 3
C. Tujuan ................................................................................................... 3
D. Manfaat.................................................................................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 5
 A. Anatomi Fisioligi ................................................................................ 5
B. Definisi .............................................................................................. 8
C. Etiologi .............................................................................................. 8
D. Klasifikasi .......................................................................................... 9
E. Patofisiologi....................................................................................... 9
F. Tanda dan Gejala.............................................................................. 11
G. Komplikasi......................................................................................... 11
H. Pemeriksaan Diagnostik.................................................................... 12
I. Penatalaksanaan ............................................................................. 12
J. Pengkajian Keperawatan .................................................................. 15
K. Diagnosa Keperawatan ..................................................................... 16
L. Rencana Keperawatan ...................................................................... 17
BAB III TINJAUAN KASUS ........................................................................... 22
 A. Identitas Klien ................. .................................................................. 22
B. Analisa Data...................................................................................... 29
C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi .................................................... 34
D. Catatan Perkembangan .................................................................... 42
BAB IV PEMBAHASAN ................................................................................ 68
BAB V PENUTUP ......................................................................................... 70
 A. Simpulan ........................................................................................... 70
B. Saran ................................................................................................ 71

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gaya hidup modern yang multi kompleks menuntut siapa saja untuk
mengikuti konsumsi produk modern. Gaya hidup masyarakat yang tinggi
membuat pola konsumsi makanan dan minuman berubah. Masyarakat masih
banyak memilih makanan siap saji yang umumnya rendah serat, tinggi lemak,
tinggi gula, dan mengandung banyak garam. Pola makan yang kurang sehat
seperti tinggi lemak, mengandung banyak garam serta tinggi gula akan
memicu berbagai penyakit yaitu salah satunya hipertensi dan Diabetes Melitus
(Sutanto, 2010).
Diabetes mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
gangguan kerja insulin atau keduanya, yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah. Kesimpulannya diabetes
mellitus adalah gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak yang
ditandai oleh hiperglikemia, eterosklerotik, mikroangiopati dan neuropati.
Hiperglikemia terjadi akibat dari kekurangan insulin atau menurunnya kerja
insulin (American Diabetes Association, 2016).
Diabetes Melitus terbagi dalam 2 tipe yaitu, Diabetes Melitus tipe 1 dan
tipe 2. Diabetes Melitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus(IDDM )/diabetes melitus yang perlu pemberian insulin). Terjadi
gangguan autoimun sehingga insulin yang dihasilkan oleh pancreas akan
dirusak oleh tubuh. Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada usia<30 tahun,
sedangkan pada diabetes mellitus tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM ) /diabetes yang tidak tergantung insulin) pancreas relative
menghasilkan insulin tetapi insulin yang bekerja kurang sempurna karena
adanya resistensi insulin akibat kegemukan. Faktor genetis dan pola hidup
 juga sebagai penyebabnya, faktor resiko Diabetes Melitus tipe 2 adalah:
obesitas, stress fisik dan emosional, kehamilan umur lebih dari 40 tahun,
pengobatan dan riwayat keluarga diabetes melitus. Hampir 90% penderita
diabetes mellitus adalah diabetes melitustipe 2 (American Diabetes
 Association, 2016).

1
 4

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi Pendidikan
Dengan adanya asuhan keperawatan diharapkan dapat memberikan
manfaat berupa pengetahuan di bidang ilmu pengetahuan sehingga bisa
digunakan untuk proses belajar mengajar.
2. Bagi Rumah Sakit
 Asuhan keperawatan ini diharapkan memberikan manfaat sebagai
pelengkap dan referensi dalam asuhan keperawatan yang ada di rumah
sakit.
3. Bagi Mahasiswa
Dengan adanya asuhan keperawatan ini diharapkan mahasiswa dapat
menambah wawasan pengetahuan khususnya pada pasien Diabetes
Melitus.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Anatomi fisiologi
Pankreas adalah organ pipih yang terletak dibelakang dan sedikit di bawah
lambung dalam abdomen. Organ ini memiliki 2 fungsi : fungsi endokrin dan
fungsi ekokrin.
Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas,
memproduksi cairan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke
dalam usus halus.
Pankreas terdiri dari 2 jaringan utama yaitu :
a. Asini mensekresi getah pencernaan ke dalam duodenum
b. Pulau langerhans yang mengeluarkan sekretnya keluar. Tetapi,
mengekskresikan insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau-pulau langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari
pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3% dari berat total
pankreas. Pulau langerhans berbentuk opiod dengan besar masing-masing
pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50µ, sedangkan
yang terbesar 300µ, terbanyak adalah yang besarnya 100-225µ. Jumlah semua
pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.
Sel endokrin dapat ditemukan dalam pulau-pulau langerhans, yaitu
kumpulan kecil sel yang tersebar di seluruh organ. Ada 4 jenis sel penghasil
hormon yang teridentifikasi dalam pulau-pulau tersebut :
a. Sel alfa : jumlah sekitar 20-40%, memproduksi glukagon yang menjadi
faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai antiinsulin like activity.
b. Sel beta : mengekskresikan insulin yang berfungsi untuk menurunkan
kadar gula darah
c. Sel delta : mengekskresi somastatin, hormon yang berfungsi menghalangi
hormon pertumbuhan untuk menghambat sekresi glukagon dan insulin.
d. Sel F : mengekskresi polipeptida pankreas, sejenis hormon pencernaan
dimana fungsinya tidak jelas.

5
 6

GAMBAR : ANATOMI PANKREAS

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino,
dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada
rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke
dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa
darah.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk prepoinsulin (precursor hormon
insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase,
prepoinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang
kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicle) dalam sel
tersebut. Disini dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi
insulin dan peptidase C yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara
bersamaan melalui membran sel.
Mekanisme secara fisiologis diatas, diperlukan bagi berlangsungnya
proses metabolisme glukosa, sehubungan dengan fungsi insulin dalam proses
utilasi glukosa dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan
komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta untuk
memproduksi insulin, meskipun beberapa jenis asam amino dan obat-obatan,
 juga dapat memiliki efek yang sama. Mekanisme sintesis dan sekresi insulin
setelah adanya rangsangan terhadap sel beta cukup rumit, dan belum
sepenuhnya dipahami secara jelas.
 Ada beberapa tahapan dalam sekresi insulin, setelah molekul glukosa
memberikan rangsangan pada sel beta. Pertama, proses untuk dapat melewati
membran sel yang membutuhkan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT)
 14

1) Obat hiperglikemik Oral

a) Obat oral anti diabetic
-  Sulfonaria
- Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )
- Clorpopamid(100 mg, 250 mg )
- Glipizid ( 5 mg, 10 mg )
- Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )
- Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )
- Tolbutamid (250 mg, 500 mg )
-  Biguanid
- Metformin 500 mg
2) Insulin
Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah
a) Ada penurunan BB dengan drastis
b) Hiperglikemi berat
c) Munculnya ketoadosis diabetikum
d) Gangguan pada organ ginjal atau hati.
3) Pembedahan
Pada penderita ulkus DM dapat juga dilakukan pembedahan yang
bertujuan untuk mencegah penyebaran ulkus ke jaringan yang masih
sehat, tindakannya antara lain :
a) Debridement : pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus
diabetikum.
b) Neucrotomi
c) Amputasi
b. Keperawatan
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi
komplikasi vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM
adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia
dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien.
1. Penatalaksanaan diet
Prinsip umum :diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar
dari penatalaksanaan DM.
Tujuan penatalaksanaan nutrisi :
 15

a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin,

mineral
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
c. Memenuhi kebutuhan energi
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui
cara-cara yang aman dan praktis.
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Latihan fisik
Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat
menurunkan kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko
kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah
dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga
diperbaiki dengan olahraga.
3. Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan
pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia.
4. Terapi insulin
Terapi insulin dapat diberikan setiap hari sebanyak 2 kali sesudah
makan dan pada malamhari.
5. Pendidikan kesehatan
Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :
a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping
obat, pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi
b. Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata , hygiene
umum )
c. Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat
6. Nutrisi
Nutrisi disini berperan penting untuk penyembuhan luka debridement,
karena asupan nutrisi yang cukup mampu mengontrol energy yang
dikeluarkan.
7. Stress Mekanik
Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya adalah seperti
bedrest, dimana semua pasin beraktifitas di tempat tidur jika
 16

diperlukan. Dan setiap hari tumit kaki harus selalu dilakukan

pemeriksaan dan perawatan (medikasi) untuk mengetahui
perkembangan luka dan mencegah infeksi luka setelah dilakukan
operasi debridement tersebut.
8. Tindakan pembedahan
Fase pembedahan menurut Wagner ada dua klasifikasi antara lain :
Derajat 0 : perawatan local secara khusus tidak dilakukan atau tidak
ada.
Derajat I –  IV : dilakukan bedah minor serta pengelolaan medis, dan
dilakukan perawatan dalam jangka panjang sampai dengan luka
terkontrol dengan baik.

K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Identitas : Nama
Usia (DM tipe I < 30 tahun, DM tipe II > 30 tahun, cenderung
meningkat pada usia > 65 tahun)
Jenis Kelamin
b. Keluhan utama :
 Kondisi hipoglikemia (biasa terjadi pada DM tipe II)
Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, rasa lapar, sakit kepala,
vertigo, penurunan perfusi dimana perfusinya dingin, mengantuk,
lemah, konfusi, penurunan kesadaran.
 Kondisi hiperglikemia (biasa terjadi pada DM tipe I)
Penglihatan kabur, lemas, rasa haus, banyak kencing, dehidrasi,
suhu tubuh meningkat, sakit kepala.
c. Riwayat penyakit sekarang
Dominan muncul adalah sering berkemih, sering lapar dan haus, berat
badan berlebih, biasanya penderita belum tahu, sampai memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormon,
konsumsi obat-obatan (Glukokortikoid, Furosemid, Thiazid, Beta-
Bloker, kontrasepsi mengandung estrogen).
 24

d. B 4 (B owel)
Pasien terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan dengan diet
nutrisi entramix 6x100 cc, pasien mengalami BAB cair dengan warna
merah kehitaman.
e. B 5 (B ladder)
Pasien terpasang kateter, warna kuning pekat kecoklatan, urine yang
keluar hanya sedikit
Intake 24 jam:
 Asering 83 ml/24jam : 1992 ml
PRC : 175 ml
 Albumin : 100 ml
Entramix 6x100cc : 600 ml
Ceftriaxon 2x1 gr : 20 ml
Omeprazole 2x40mg : 20 ml
Metrodinazole 3x500mg : 300 ml
Meropenem 3x1gr : 30 ml
 Asam tranexamat 3x500mg : 15 ml
3252 ml
Output 24 jam:
Urine 24 jam : 35 ml
Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml

 f. B 6 (B one)
kulit teraba hangat, kedua kaki dan tangan tampak bengkak, terdapat luka
pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic bandage , luka tampak
berbau dan basah, terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri, terdapat
edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema derajat
3, kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat, pasien tidak bisa
membolak balik posisi secara mandiri.
Skala aktivitas 4 (di bantu total)
Skala otot
3333 3333
3333 3333
 25

Keterangan:
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : Sentakan ringan
2 : tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 : mampu melawan gravitasi
4 : mampu melawan gravitasi dengan tahanan ringan
5 : mampu melakukan gerakan persendian dengan penuh

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 8.0 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 17.2 4.0-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 2.96 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 24.8 37.0-47.0 %
Trombosit 349 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 15.7 12.1-14.0 %
MCH 27.0 28.0-32.0 Pg
MCHC 32.3 33.0-37.0 %
Eosinofil% 0.7 1.0-3.0 %
Limfosit% 14.8 20.0-40.0 %
Monosit% 8.7 2.0-8.0 %
Gran# 12.97 2.50-7.0 Ribu/ul
Monosit# 1.49 0.30-1.00 Ribu/ul
Glukosa darah sewaktu 208 <200.00 Mg/dl
Hasil PT 12.1 9.9 - 13.5 Detik
INR 1.12 -
Control Normal PT 10.8 -
Hasil APTT 35.9 22.2 - 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 -

Hasil Rontgen pada tanggal 23 April 2019

+ +
CTR :   100% =  100% = 52% ()
 3
 26

Terapi Farmakologi

Nama Obat Cara

No Dosis Golongan Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
(Isi) Pemberian
1. Asering 2000cc/24 IV Elektrolit - Kehilangan - Gagal jantung - Sakit perut
 jam cairan - Gagal ginjal - Mual
- Hipokalemia - hiponatremia - Diare
- Suplemen - demam
glukosa darah

2. Meropenem 3 x 1 gr IV Antibiotik Infeksi bakteri Hipersensitifitas - Demam

- Sakit kepala
- Mual muntah
- kesemutan

3. Metronidazole 3 x 500 mg IV Antibiotik - Infeksi bakteri - Hipersensitifitas - gatal

- Infeksi - Gangguan saraf - nyeri
lambung punggung
- Postoperasi - mual
- kesemutan
 33

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
nafas b.d mukus berlebih
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
3. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan metabolisme
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
muskuloskeletal
5. Resiko Sepesis
6. Resiko ketidakstabilan
ketidakstabilan kadar glukosa
 34

IV. RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWAT AN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas R espi ratory status : airway patency
patency  A ir way Manag
Management
ement
b.d mucus berlebih Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda
tanda-tanda vital
vital & saturasi O2
keperatawatan 1 x 30 menit 2. Posisikan pasien semi fowler
diharapkan bersihan jalan nafas 3. Auskultasi suara nafas
teratasi dengan kriteria hasil: 4. Ajarkan batuk efektif
1. Menunjukan jalan nafas
nafas yang 5. Lakukan fisioterapi dada
paten 6. Kolaborasi dengan dokter
dokter untuk
untuk pemberian
pemberian
2. Tidak ada suara nafas
nafas tambahan
tambahan bronkodilator dan oksigen
3. TTV dalam batas normal
4. Saturasi O2 dalam batas normal
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan Fluid balance Fluid management 
mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Kaji luas edema
pasien tidak mengalami kelebihan 3. Pertahankan catatan intake dan output yang
cairan dengan kriteria hasil: akurat
1. Tanda- tanda vital
vital dalam batas 4. Monitor status nutrisi
normal 5. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
2. Terbebas dari edema cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
3. Tidak ada suara nafas
nafas tambahan
tambahan 6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai advis
4. Tidak ada sesak nafas dokter 
3. Kerusakan integritas jaringan b.d Tis s ue integrity
integrity : s kin and mucous
mucous Pr ess ure ulcer prevention
prevention wound care
gangguan metabolisme Wound healing
healing : pri mary
mary and 1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
 s econdary i ntention luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan lokal, formasi traktus
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2.  Anjurkan pasien untuk untuk menggunakan pakaian
pakaian
kerusakan integritas jaringan membaik yang Ionggar 
dengan kriteria hasil: 3. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
1. Perfusi jaringan normal 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi dua jam sekali
3. Tidak ada nekrotik 5. Monitor status nutrisi pasien

4. Menujukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan B ody mechanics
mechanics performance
performance
muskuloskeletal Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
pasien dapat tetap mempertahankan
pergerakkannya dengan kriteria hasil:
1. Mempertahankan kekuatan otot
2. Mempertahankan fleksibilitas sendi
3. Tidak terjadinya
terjadinya kontraktur sendi
5. Resiko Sepsis Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
tidak terjadi sepsis dengan kriteria
hasil:
1. Pasien bebas dari tanda dan
gejala sepsis
2. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal
6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa Blood Glucose level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 j am resiko
tidak terjadi dengan kriteria hasil :
1. Glukosa dalam darah dalam batas
normal
2. Glukosa urin dalam batas normal
3. Keton urin
urin dalam batas normal
35
6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. Hindari kerutan pada tempat tidur 
Exercise therapy: joint mobility
1. Kaji keterbatasan gerak sendi
2. Kaji kelembapan kulit
3. Lakukan mika miki
miki setiap
setiap 2 jam
4. Jelaskan alasan
alasan pemberian
pemberian latihan
latihan kepada
keluarga
5. Lakukan ROM aktif dan pasif pada pasien
sesuai indikasi
Infection Control
1. Monitor TTV
2. Monitor tanda dan gejala sepsis
3. Pantau terhadap perubahan dalam mental,
kelemahan.
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
5. Tingkatkan nutrisi
6. Bersihkan luka setiap hari
7. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Hyperg lecymia Manag
Manag ement
ement
1. Monitor glukosa dalam darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia :
Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur
3. Monitor keton dalam darah
4. Monitor status cairan
5. Kolaborasi pemberian insulin
 36

V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
1. 24 April 2019/ 22.00 1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2 oC, SpO2 : 100%
22.05 2. Memposisikan pasien semi fowler
Posisi 30o
22.10 3. Mengauskultasi suara nafas
Saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

22.15 4. Mengajarkan batuk efektif

23.00 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
Nasal kanul 4 lpm dan pemberian Ventolin/8 jam meggunakan nebulizer
2. 24 April 2019/ 22.00 1. Memonitor TTV
TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2 oC, SpO2 : 100%
22.15 2. mengkaji luas edema
terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema
derajat 3
07.00 3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake 07.00 : 83 ml
Output : 31 ml
07.00 4. memonitor status nutrisi
nutrisi entramix 6x100 cc
08.00 5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
 37

3. 24 April 2019/ 22.10 1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
(terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band, luka
tampak berbau dan basah, terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri)
22.15 2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar 
06.00 3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
06.15 4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua j am sekali
mika miki tiap 2 jam
07.00 5. Memonitor status nutrisi pasien
08.00 nutrisi entramix 6x100 cc
08.15 6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur 
4. 24 April 2019/ 23.00 1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
Skala otot
3333 3333
3333 3333
2. mengkaji kelembapan kulit
23.05
kulit tampak lembab
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
06.15
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
06.30
5. melakukan ROM aktif dan pasif pada ekstrimitas atas dan bawah
07.15
5. 24 April 2019/ 21.00 1. Monitor TTV
TD : TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2 oC, SpO2 : 100%
21.30 2. Monitor tanda dan gejala sepsis
S : 36,2C, Leukosit : 17,2 ribu/ul
21.35 3. Pantau terhadap perubahan dalam mental, kelemahan.
Kesadaran pasien composmentis, pasien tampak berbaring
07.00 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
07.10 5. Tingkatkan nutrisi
Entramix 6x100cc
08.00 8. Bersihkan luka setiap hari
 38

09.00 9. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik

Metrodinazole 3x500mg
6. 24 April 2019/ 21.00 1. Monitor glukosa dalam darah
21.00 2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur
06.00 3. Monitor keton dalam darah
06.30 4. Monitor status cairan
07.00 5. Kolaborasi pemberian insulin

VI. CATATAN OBSERVASI

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)
1. 24 April 2019/ S : - pasien mengatakan sesak berkurang
07.00 O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul

1
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- RR:21x/menit, SPO2: 99%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
 41

5. 24 April 2019/ S:-

07.30 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band

5
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
 A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8

6. 24 April 2019/ S:-

6
08.30 O:
- GDS : 208 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
 A: masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
 42

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAPIE)
1. Kamis, 25 April 2019 S : - pasien mengatakan sesak berkurang

1
15.00 O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- RR:24x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -

 A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
2. Memposisikan pasien semi fowler
3. Mengauskultasi suara nafas
 43

4. Mengajarkan batuk efektif

5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
E:
S : - pasien mengatakan sesak berkurang
O:
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- adanya retraksi dinding dada
- RR:24x/menit, SPO2: 98%
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya
- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
 A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
 63

1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar 
3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua j am sekali
5. Memonitor status nutrisi pasien
6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur 
E:
S:-
O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7
 64

4. Jum’at, 26 April 2019 S: -

4
20.00 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
2. mengkaji kelembapan kulit
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
E:
S: -
O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
 65

3333 3333
3333 3333
 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
5. Jum’at, 26 April 2019 S:-

5
20.30 O:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
 A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8
I:
1. menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4. meningkatkan nutrisi
5. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
6. membersihkan luka setiap hari
 69

berhubungan dengan diuretic osmotic, kehilangan cairan gastric berlebihan ,

pembatasan cairan, Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi,
penurunan fungsi lekosit, perubahan sirkulasi, Resiko tinggi perubahan persepsi
sensori berhubungan dengan perubahan zat kimia endogen, ketidakseimbangan
elektrolit, glukosa, insulin, Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit,
prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi,
misinterpretasi pengobatan. Sedangkan pada askep kasus, diagnosa
keperawatan yang ditegakkan pada Ny. N berdasarkan kondisinya yaitu :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih, Kelebihan volume cairan
b.d gangguan mekanisme regulasi, Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan
metabolisme, Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal, Resiko
Sepsis, Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
Dari diagnosa yang ditegakkan, perencanaan yang dilakukan pada kasus Ny.
N adalah periksa TTV, status oksigenasi, kolaborasi pemberian bronkodilator
sesuai advis, kaji pitting edema, kolaborasi pemberian antidiuretik, atur posisi flat
bantu pasien melakukan aktivitas, latih pasien untuk melakukan aktivitas gerak
aktif dan pasif pada semua ekstremitas, anjurkan keluarga untuk mengoleh minyak
zaitu/ handbody, Pasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, kolaborasi dalam
pemerian diit (susu diabetasol), latih ROM untuk mencegah atropi dan hipertropi,
pantau kebersihan diri pasien, anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam
pemenuhan personal hygine pasien, dan diskusi dengan keluarga pasien
mengenai perawatan pada diabetes mellitus
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Ny. N dirawat
di RS Ulin Banjarmasin selama 3 hari. Selama perawatan dan telah dilakukan
intervensi dirumah sakit Ny. N belum mengalami perbaikan kondisi yang signifikan.
Selama masa perawatan, perawat juga menginformasikan bagaimana cara
perawatan dan untuk mencegah terjadi timbulnya masalah baru perawat juga
menginformasikan discharge planning kepada keluarga pasien untuk persiapan
pasien pulang. Discharge planning untuk pasien diabetes mellitus antara lain :
mencegah terjadinya luka di kulit akibat tekanan, mencegah terjadinya kekakuan
otot dan sendi, memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso,
mengontrol faktor resiko hiperglikemia dan hipoglekemia, diit rendah gula, kelola
stres dengan baik, serta mengetahui tanda dan gejala stroke.
 BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan
defisiensi atau resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan
ganguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. (Fatimah, 2015).
Penulis melakukan tahap pengkajian terlebih dahulu antara lain: identitas klien,
riwayat keperawatan, keluhat utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang unuk menegakkan suatu diagnosis.
Pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan dianalisis
untuk mengetahui masalah keperawatan yang mungkin muncul. Kemudian
penulis menentukkan dan menegakkan diagnosis keperawatan utama. Hasil
pengkajian didapatkan pasien memiliki riwayat Keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit gula darah sudah kurang lebih 15 tahun, pasien
mendapatkan luka pada kaki kiri pada saat naik haji sekitar 10 tahun yang lalu.
Dari data objektif didapatkan pemeriksaan umum Ny. N yaitu keadaan umum:
sedang, kesadaran somnolen, tekanan darah 130/80mmHg, nadi 107X/menit, ,
respirasi 20X/menit dan suhu 36,2 0C, skala otot ekstremitas atas dan bawah
yaitu 2, Hasil laboratorium terlampir. Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan
kepala terhadap hasil menunjukkan adanya infark pada bagian serebri sinistra.
Tata laksana yang dilaksanakan pada Ny. N adalah periksa TTV, status
oksigenasi, kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai advis, kaji pitting edema,
kolaborasi pemberian antidiuretik, atur posisi flat bantu pasien melakukan
aktivitas, latih pasien untuk melakukan aktivitas gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas, anjurkan keluarga untuk mengoleh minyak zaitu/
handbody, Pasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, kolaborasi dalam pemerian
diit (susu diabetasol), latih ROM untuk mencegah atropi dan hipertropi, pantau
kebersihan diri pasien, anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam
pemenuhan personal hygine pasien, dan diskusi dengan keluarga pasien
mengenai perawatan pada diabetes mellitus
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Ny. N yang sekarang dirawat di Selama masa perawatan,

70
 71

perawat juga menginformasikan bagaimana cara perawatan dan untuk

mencegah terjadi timbulnya nyeri

B. SARAN
Berdasarkan kesimpulan asuhan keperawatan diatas, beberapa saran yang
dapat penulis sampaikan yaitu dalam melaksanakan asuhan keperawatan,
mahasiswa atau perawat hendaknya tetap mempertahankan dan
mengupayakan pendekatan keluarga yang optimal baik secara pisikososial,
spiritual, dan tindakan yang di lakukan