LAPORAN KASUS BESAR

Seorang Wanita 51 Tahun dengan Community Acquired

Pneumonia, Heart Failure stage B, dan Dislipidemia

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Fauzia Astari
22010116210066

Pembimbing
dr. Farida, Sp.PD

Residen Pembimbing
dr. Damar Mahskhun Rizqi

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Fauzia Astari

NIM : 22010116210066
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSUP dr. Kariadi Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Judul : Seorang Wanita 51 Tahun dengan Community Acquired
Pneumonia, Heart Failure stage B, dan Dislipidemia
Pembimbing : dr. Farida, Sp.PD
Residen Pembimbing : dr. Damar Mashkhun Rizqi
Semarang, Januari 2018

Residen Pembimbing Pembimbing

dr. Damar Mashkhun Rizqi dr. Farida, Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan kasus besar “Seorang Wanita Usia 51
Tahun Dengan Community Acquired Pneumonia, Heart Failure stage B, dan
Dislipidemia” ini dapat penulis selesaikan.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas dan syarat dalam
menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih kepada:
1. dr. Farida, Sp.PD, selaku dosen pembimbing yang telah bersedia meluangkan
waktu dan memberikan masukan yang berharga
2. dr. Damar Mashkun Rizqi, selaku residen pembimbing yang telah memberikan
masukan, petunjuk, serta bantuan dalam penyusunan tugas ini.
3. Keluarga pasien Ny. S, atas keterbukan, kesediaan, dan kerjasamanya dalam
kegiatan penyusunan laporan
4. Keluarga dan teman-teman Coass dan semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan laporan kasus ini.
Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca
pada umumnya dan penulis pada khususnya.

Semarang, Januari 2018

Penulis
 DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................. ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

ABSTRAK .............................................................................................................. v
BAB I LAPORAN KASUS .................................................................................... 1
1.1 IDENTITAS PENDERITA ............................................................................... 1
1.2 DAFTAR MASALAH ...................................................................................... 1
1.3 DATA DASAR ................................................................................................. 2
1.3.1 SUBJEKTIF ................................................................................................... 2
1.3.2 OBJEKTIF ..................................................................................................... 3
1.4 DAFTAR ABNORMALITAS ........................................................................ 11
1.5 ANALISIS SINTESIS .................................................................................... 12
1.6 DAFTAR MASALAH .................................................................................... 12
1.7. RENCANA PEMECAHAN MASALAH ...................................................... 12
CATATAN KEMAJUAN ........................................................................... 15
BAB II PEMBAHASAN ...................................................................................... 22
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 54
 ABSTRAK
SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA, HEART FAILURE STAGE B, DAN DISLIPIDEMIA
Fauzia Astari1 dr Farida, Sp.PD2

1
Dokter Muda Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
RSUP Dr Kariadi Semarang
2
Dosen Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RSUP Dr Kariadi Semarang

Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak
dirasakan semakin lama semakin bertambah berat, hingga pasien tidak bisa tidur. Pasien
kemudian dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dan dirawat inap di Bangsal Nakula
2 Kamar 3 Bed 6. Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan adanya sesak napas yang dirasakan
terus menerus, tidak dipengaruhi aktivitas, posisi, cuaca maupun emosi. Sesak disertai dengan
batuk berdahak warna kuning dan demam tetapi suhu tidak diukur. Pasien tidak memiliki
riwayat rawat inap atau kontak dengan fasilitas pelayanan kesehatan dalam kurun waktu satu
bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju pernapasan 32x/ menit, adanya ronkhi
basah kasar pada kedua paru pada auskultasi, pada palpasi jantung terdapat pelebaran ictus
cordis di SIC VI 1 cm dari linea midclavicularis sinistra, dan pelebaran jantung kearah
kaudolateral. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kolesterol , dan trigliserid , gambaran
kardiomegali (LVH) dan bronkopneumonia pada foto rontgen. Berdasarkan temuan-temuan
tersebut, pada pasien ini dapat dirumuskan permasalahan antara lain Community Acquired
Pneumonia, heart failure stage B, dan dislipidemia.
Community acquired pneumonia telah terdiagnosis dari pemeriksaan yang dilakukan.
Terapi farmakologis yang diberikan meliputi pemberian O2 3 liter per menit dengan nasal
kanul, infus NaCl 0,9% 30 tetes per menit, injeksi ceftriaxone 2 g tiap 24 jam IV selama 10
hari dilanjutkan dengan cefixime 200 mg tiap 12 jam per oral selama 7 hari dan N asetil sistein
200 mg/8 jam PO.
Heart Failure stage B pada pasien ini disimpulkan dari hasil foto rontgen thoraks yang
menunjukkan adanya kardiomegali (LVH). Gold standard untuk penilaian LVH adalah dengan
ekokardiografi yang digunakan pula untuk menilai jantung secara anatomic dan fungsional
tetapi belum dilakukan pada pasien ini. Pada kasus ini, kelainan jantung yang ditemukan tidak
disertai keluhan klinis pada pasien, dan juga dari hasil pemeriksaan elektrokardiografi juga
tidak ditemukan adanya kelainan. Menurut AHA tahun 2014, kelainan pada struktural jantung
meskipun tanpa tanda atau gejala gagal jantung tetap dikategorikan sebagai Heart Failure stage
B. Manajemen pada pasien ini meliputi terapi farmakologis yaitu pemberian Lisinopril 2,5 mg
tiap 24 jam per oral dan edukasi mengenai tanda-tanda dan faktor risiko gagal jantung serta
kontrol rutin untuk monitoring keadaan pasien.
Dislipidemia pada pasien ini didapatkan dari hasil laboratorium darah yaitu kadar
kolesterol 215 mg/dL dan trigliseridanya 186 mg/dL. Tetapi hasil ini tidak dilengkapi dengan
profil lipid lainnya sehingga tidak dapat ditentukan secara akurat mengenai urgensi pemberian
terapi farmakologi untuk menurunkan kadar tersebut. Manajemen pada pasien ini meliputi
edukasi mengenai pentingnya gaya hidup sehat terkait dengan konsumsi makanan yang harus

v
lebih selektif, bergizi, dan sehat, menghindari gorengan, gajih, dan jeroan, olahraga teratur,
serta kontrol rutin untuk monitoring keadaan pasien.

vi