PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/7/32/Rjm/V/2018

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 07 Mei 2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS DTP dr.Venny Intan Meilani

RAJAMANDALA NIP. 19800529200901002

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan sebelum
pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam melaksanakan persiapan rujukan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/SK..../Pkm.Rjm/.../2018 Tentang ....
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur .1. Bahan dan Alat:

a. ATK
b. Lembar Informed Consent
c. Tensimeter
d. Termometer
e. Saturasi O2
f. Infuset
g. Abocat
h. Cairan Infus
i. Ambulance
j. Blangko rujukan
2. Pelaksana:

a. Perawat/Bidan
b. Supir Ambulan
3. Langkah – langkah :
a. Petugas menentukan kasus yang perlu dirujuk.
b. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk
kepada pasien dan atau keluarga pasien.
c. Petugas menyampaikan rencana rujukan kepada pasien dan
atau keluarga pasien.
d. Petugas meminta pertimbangan pasien/ keluarga pasien
untuk memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan
 menandatangani surat persetujuan rujukan.
e. Petugas membuat surat rujukan dan melengkapi surat
rujukan berupa nomor, identitas pasien, diagnosis, tindakan
pra rujukan, obat-obatan yang telah diberikan kepada
pasien, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas.
f. Petugas menghubungi fasilitas rujukan yang dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi
pasien dan memastikan unit pelayanan tujuan dapat
menerima pasien.
g. Petugas mempersiapkan kendaraan/mobil ambulan dalam
kondisi baik (untuk pasien emergency).
h. Petugas yang kompeten mendampingi pasien (kasus
emergency).
i. Petugas meminta keluarga pasien untuk ikut mengantarkan
pasien ke tempat rujukan.
6. Diagram Alir
menjelaskan kondisi
penyampaikan rencana
menentukan pasien dan alasan rujukan kepada pasien dan
kasus yang atau keluarga pasien oleh
dirujuk kepada
perlu dirujuk petugas.
pasien dan atau
keluarga pasien.

Petugas Petugas membuat Petugas meminta pertimbangan

menghubungi surat rujukan pasien/ keluarga pasien untuk
fasilitas rujukan
memutuskan unit pelayanan
yang dituju
tujuan rujukan dan
menandatangani surat persetujuan
rujukan.

mempersiapkan petugas yang

Petugas meminta
kendaraan/mobil kompeten keluarga pasien untuk
ambulanss dalam mendampingi pasien ikut mengantarkan
kondisi baik (untuk (kasus emergency). pasien ke tempat
rujukan.
pasien emergency).

7. Unit Terkait a. UGD

b. PONED
c. Ruang Pemeriksaan Umum
8. Rekaman Histori NO Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan