LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN PRIORITAS MASALAH

OKSIGENASI PADA Ny. Lasmi

DI RUANG LILI 2 KLINIK PRATAMA MENTARI HUSADA

DISUSUN OLEH :

NAMA : ELLYA VINASAJATI

NIM : 2019012413

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AN NUUR

TA 2020/2021

LAPORAN PENDAHULUAN
 KONSEP KEBUTUHAN OKSIGENASI

I. KONSEP DASAR PEMENUHAN OKSIGENASI

A. Pengertian
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar. Keberadaan
oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh
(Andarmoyo,sulistyo, 2012).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Oksigen akan digunakan
dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber
energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal. Terapi oksigen merupakan salah satu
terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah
untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya
bernafas dan mengurangi stress pada miokardium (Potter & Perry, 2012).
Oksigenasi merupakan kebutuhan utama bagi manusia dan penting untuk
kelangsungan hidup (Fundamental of Nursing, 2010).

Batuk adalah respon alami dari tubuh sebagai sistem pertahanan untuk

mengeluarkan zat dan partikel dari dalam saluran pernapasan, serta mencegah benda
asing masuk ke saluran napas bawah.

Tenggorokan merupakan struktur dari leher yang terdiri dari faring dan laring.
Tenggorokan mempunyai sebuah selaput otot yang disebut juga epiglotis yang memiliki
peran sebagai pemisah esofagus dari trakea dan mencegah makanan dan minuman untuk
masuk ke saluran pernapasan.

Tenggorokan dan saluran napas dilengkapi saraf yang merasakan jika terdapat
bahan atau zat yang menggangggu. Kondisi ini menstimulasi saraf
untuk mengirim sinyal pada otak, yang selanjutnya direspons otak dengan mengirim
kembali sinyal untuk mengeluarkan zat tersebut dengan batuk. 

Batuk efektif merupakan suatu metode batuk dengan benar dimana energi dapat
dihemat sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal
(Smeltzer, 2001).
B. Fungsi Fisiologis
Anatomi Tenggorokan

Epiglotis

Struktur tenggorokan yang berbentuk lipatan otot ini akan menyelimuti laring
saat proses menelan, sehingga makanan tidak bisa memasuki laring dan paru-paru.
Jika makanan atau partikel lain tersangkut pada laring, maka akan mengakibatkan
penyakit aspirasi pneumonia

Faring
Struktur tenggorokan yang menghubungkan antara mulut dengan rongga
hidung pada esofagus dan laring, melewati tabung berotot. memiliki fungsi sebagai
jalan bagi makanan dan udara guna mencapai lambung dan paru-paru. Faring terbagi
menjadi 3 bagian, yaitu nasofaring (bagian atas, tersusun atas langit-langit mulut
lunak dan keras), orofaring (bagian tengah, tersusun atas uvula dan amandel), dan
laringofaring (bagian bawah, tersusun atas epiglotis dan saluran menuju esofagus atau
laring).

Laring

Tabung yang berbentuk vertikal berotot yang menyimpan pita suara ini, atau
yang lebih dikenal dengan kotak suara. Laring dapat memicu manusia bisa
menghasilkan suara. Sebelum mencapai trakea, udara yang terhirup akan melalui
laring.
Trakea

Struktur tenggorokan yang mempunyai bentuk seperti pipa vertikal berotot

dan berlubang ini disebut sebagai batang tenggorokan yang mengkaitkan laring
dengan bronki paru-paru. Trakea memiliki fungsi untuk menyampaikan aliran udara
dari dan ke dalam paru-paru saat proses pernapasan.

Esofagusu

Struktur tenggorokan yang berbentuk tabung vertikal berotot ini terpisah dari
faring dan kemudian membawa makanan dan minuman ke dalam lambung. Saat tidak
melakukan aktivitas, ukuran esofagus mencapai 9-10 inchi dan lebar 2 cm,
membentuk bagian saluran gastrointestinal dan letaknya di dekat trakea dalam
wilayah toraks dan leher.

Mulut dan hidung: pintu masuk keluar udara ke tubuh

Sinus: ruang sela di antara tulang kepala yang mengatur suhu dan kelembaban udara
yang dihirup
Tenggorokan: tabung yang mengalirkan udara dari mulut dan hidung ke batang trakea
Trakea: bagian tubuh yang menghubungkan tenggorokan dan paru-paru
Tabung bronkial: tabung di bawah tenggorokan yang terhubung ke paru-paru
Paru-paru: organ yang mengeluarkan oksigen dan memasok ke seluruh tubuh
Diafragma: otot yang membanu paru-paru menarik dan mengeluarkan udara
 Tulang rusuk: tulang yang mengelilingi dan melindungi paru-paru
Alveoli: kantong udara kecil di paru-paru sebagai tempat pertukaran oksigen dan
karbon dioksida
Bronkiolus: cabang dari bronkial yang mengarah ke alveoli
Kapiler: pembuluh darah di dinding alveoli yang menggerakkan oksigen dan karbon
dioksida
Lobus paru-paru: bagian paru-paru berbentuk bulat, tiga di paru-paru kanan dan dua
di paru-paru kiri
Pleura: kantung tipis yang mengelilingi lobus paru-paru
Cilia: rambut kecil yang berguna menyaring debu dan alergen dari saluran pernapasan
Laring: organ berongga yang dapat mengeluarkan suara saat udara masuk dan keluar

Proses fisiologis Pernapasan pada Manusia

Proses pernapasan terdiri atas dua proses proses yang pertama adalah Inspirasi
atau proses menarik napas. Dan proses yang kedua adalah Ekspirasi atau proses
mengeluarkan napas.
Pada saat menarik napas, otot diafragma yang ada di rongga dada akan
berkontraksi. Otot ini pada awalnya berbentuk melengkung, kemudian akan menjadi
lurus saat berkontraksi. Ketika otot diafragma berkontraksi, maka rongga dada akan
mengembang sehingga tekanan di dalam rongga dada akan berkurang dan
memungkinkan masuknya udara. Sementara pada saat mengeluarkan napas otot
diafragma akan melemas sehingga rongga dada akan mengecil yang mengakibatkan
tekanan di dalam rongga dada menjadi naik dan udara akan tertekan keluar. Jadi, yang
perlu kalian ingat adalah bahwa udara akan mengalir dari suatu tempat yang memiliki
tekanan besar menuju tempat yang memiliki tekanan lebih kecil.
 Penyebab umum batuk berdahak adalah infeksi oleh virus atau bakteri. Ketika
saluran pernapasan terinfeksi, misalnya saat sedang flu, tubuh akan memproduksi
lebih banyak lendir. Fungsinya adalah untuk menjebak dan mengeluarkan organisme
penyebab infeksi. Batuk bertujuan untuk mengeluarkan lendir tersebut. Oleh karena
itu, orang yang mengalami batuk berdahak disarankan untuk membuang dahak, bukan
menelannya. Menelannya justru akan memperlambat penyembuhan.

Fungsi Tenggorokan

a. Fungsi Tenggorokan dalam Sistem Pernapasan

Fungsi tenggorokan manusia adalah sebagai saluran pernapasan atau

respirasi. Ketika paru-paru mengisap udara yang berasal dari hidung dan mulut
(atau salah satunya) ke faring dimana udara kemudian masuk ke laring yang
kemudian turun ke bronkus dan kemudian tiba di paru-paru.

b. Fungsi Tenggorokan dalam Sistem Pencernaan

Tenggorokan adalah menjadi garis depan kedua dalam sistem pencernaan.
Kerongkongan, yang merupakan bagian dari tenggorokan, akan masukan makanan
yang telah hancur di mulut ke perut di mana sebagian besar proses pelarutan kimia
terjadi. Tenggorokan memiliki sebuah selaput otot yang dinamakan epiglottis yang
berfungsi untuk memisahkan esofagus dari trakea dan mencegah makanan dan
minuman untuk masuk ke saluran pernapasan.
Fungsi Pernapasan
Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan
lingkungan. Fungsi utama pernapasan adalah untuk memperoleh O2 agar dapat
digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeluarkan CO2 yang dihasilkan oleh sel. Saat
bernapas, tubuh mengambil O2 dari lingkungan untuk kemudian diangkut ke
seluruh tubuh (sel-selnya) melalui darah yang digunakan untuk pembakaran.
Selanjutnya sisa pembakaran berupa CO2 akan kembali diangkut oleh darah ke
paru-paru untuk dibuang ke lingkungan karena tidak berguna lagi oleh tubuh.
Kebutuhan Oksigen
Kapasitas (daya muat) udara dalam paru-paru adalah 4.500-5.000 ml (4,5-5
L) udara yang diproses di paru-paruhanya sekitar 10% (500 ml), yakni yang
dihirup (inspirasi) dan yang dihembuskan (ekspirasi) pada pernapasan biasa.
Proses Oksigenasi
a. Ventilasi.
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan paru-paru,
jumlahnya sekitar 500 ml. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thoraks
yang elastis serta persyarafan yang utuh. Otot pernapasan inspirasi utama adalah
diagfragma.Diafragma dipersyarafi oleh saraf frenik, yang keluarnya dari medulla
spinalis pada vertebra servikal keempat.Udara yang masuk dan keluar terjadi
karena adanya perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan
atmosfer, dimana pada inspirasi tekanan intrapleural lebih negative (725 mmHg)
daripada tekanan atmosfer (760 mmHG) sehingga udara masuk ke alveoli.
Kepatenan Ventilasi tergantung pada faktor :
a. Kebersihan jalan nafas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas
akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru.
b. Adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan.
c. Adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-paru.
d. Kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma, eksternal interkosa,
internal interkosa, otot abdominal.
b. Perfusi Paru
Perfusi paru adalah gerakan darah melewati sirkulasi paru untuk
dioksigenasi, dimana pada sirkulasi paru adalah darah deoksigenasi yang mengalir
dalam arteri pulmonaris dari ventrikel kanan jantung.Darah ini memperfusi paru
bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaan oksigen dan karbondioksida
di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung.
Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang
besar sehingga digunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan voleme atau
tekanan darah sistemik.
c. Difusi
Oksigen terus-menerus berdifusi dari udara dalam alveoli ke dalam aliran
darah dan karbon dioksida (CO2) terus berdifusi dari darah ke dalam alveoli.
Difusi adalah pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area
konsentrasi rendah. Difusi udara respirasi terjadi antara alveolus dengan membrane
kapiler. Perbedaan tekanan pada area membran respirasi akan mempengaruhi
proses difusi. Misalnya pada tekanan parsial (P) O2 di alveoli sekitar 100 mmHg
sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60 mmHg sehingga oksigen akan
berdifusi masuk ke dalam darah. Berbeda halnya dengan CO2 dengan PCO2 dalam
kapiler 45 mmHg sedangkan pada alveoli 40 mmHg maka CO2 akan berdifusi
keluar alveoli.
Fisiologi pernapasan
a. Pernapasan Eksternal
Pernapasan eksternal ( pernapasan pulmoner ) mengacu pada keseluruhan
proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh . secara
umum, proses ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni,ventilasi pulmoner,
pertukaran gas alveolar, serta transport oksigen dan karbon dioksida.
1. Ventilasi pulmoner . saat bernapas , udara bergantian masuk-keluar paru
melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan
eksternal dan alveolus. Proses ventelasi ini dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu
jalan napas yang bersih , system saraf pusat dan system pernapasan yang utuh ,
rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta
komplians paru yang edukuat.
2. Pertukaran gas alveolar. Setelah oksigen memasuki alveolus, proses
pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah
pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau
bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atu bertekanan rendah. Proses ini
berlangsung di alveolus dan membrane kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan
membrane serta perbedaan tekanan gas.
3. Transpor oksigen dan karbon dioksida. Tahap tiga pada proses
keperawatan adalah transport gas-gas pernapasan . pada proses ini, oksigen
diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida di angkut dari jaringan
menuju paru.
Transpor O2 . proses ini proses ini berlangsung pada system jantung dan
paru-paru. Normalnya , sebagian besar oksigen (97%) berkaitan lemah dengan
hemoglobin dan diangkut keseluruh jaringan dalam bentuk okshihemoglobin
(HbO2) dan sisanya terlarut dalam plasma.
Transpor CO2, karbon dioksida sebagai hasil metabolisme sel terus
menerus diproduksi dan diangkut menuju paru dalam tiga cara : (1) sebagian besar
karbondioksida (70%) diangkut dalam sel darah merah dalam bentuk bikarbonat
(HCO3-) ; (2) sebanyak (23%) karbon dioksida berkaitan dengan hemoglobin
 membentuk karbaminohemoglobin (HbCO2) ; (3) sebanyak (7%) diangkut dalam
bentuk larutan didalam plasma dan dalam bentuk asam karbonat.
b. Pernapasan Internal
Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengacu pada proses
metabolisme intrasel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan O2
dan menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrient. Pada
proses ini, darah yang mengandung oksigen dibawa keseluruh tubuh hingga
mencapai kapiler sistematik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara
kapiler sistematik dan jaringan. Seperti dikapiler paru, pertukaran ini juga melalui
proses difusi pasif mengikuti penurunan gradient tekanan parsial.
Faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi fisiologis
a. Faktor fisiologis menurutA. Aziz Alimul H. 2010 :
b. Menurunnya kapalitas pembawa O2 (Hb).
c. Menurunnya kosentrasi O2 saat inspirasi.
d. Hypovolemi.
e. Meningkatkan laju metabolik.
f. Meningkatnya pergerakan dada.

C. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi

Jenis-jenis gangguan menurut A.Aziz Alimul H. 2010 yaitu:

1. Tacypnea
Pernapasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24 kali perawatan yang terjadi karena
paru dalam keadaan atelektasis atau terjadi kembali.
2. Biadypnea
Merupakan pola pernapasan lamban dan kurang dari 10 kali per menit, ditemukan
dalam peningkatan tekanan intra kiantal.
3. Hiperventilasi
Cara tubuh untuk berkompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar
pernapasan labih cepat dan dalam, ditandai dengan peningkatan denyut nadi, nafas
pendek adanya nyeri dada dan menurunnya konsentrasi CO2.
4. Kusmaul
Merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada orang
dalam keadaan desidosis metabolik.
 5. Hipoventilasi
Upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup yang dilakukan pada saat
ventilasi alveolar serta tidak cukupnya penggunaan oksigenasi yang ditandai dengan
adanya nyeri kepala, dapat terjadi akibat atelaktasi.
6. Orthopnea
Kesulitan bernapas kecuali dengan posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering yang
mengalami kongesti paru.

Tanda gejala

Tanda gejala yang mungkin muncul karena gangguan oksigenasi menurut Perry Potter
2001 yakni :

1. Sesak nafas
2. Nyeri dada
3. Parestesia
4. Dis orientasi
5. Kejang
6. Sakit kepala
7. Kelelahan
8. Cemas
9. Penurunan tingkat kesadaran

Penyebab gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia

Penyebab utama gangguan oksigenasi adalah penyumbatan misalnya inflamasi jalan nafas.
Penyempitan rongga nafas dan kerusakan jalan nafas yang disebabkan oleh:

1. Bakteri
2. Virus
3. Alergi
4. Kemasukan benda asing

D. Penatalaksanaan
a. Medis
 Untuk mengetahui gangguan pada organ paru maka dilakukan foto rontgen,
laboratorium sputum dan lain-lain. Untuk analisa jika ditemukan abnormal
digunakan terapi obat bronkodilator, pemasangan oksigenasi.
b. Keperawatan
Salah satu yang menyebabkan gangguan masalah oksigenasi adalah adanya
gangguan sumbatan pada jalan nafas untuk itu dilakukan tindakan
keperawatan, seperti melatih nafas dalam, batuk yang efektif, menganjurkan
klien minum air hangat, posisi pasien duduk semi fowler.
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi identitas klien dan identitas penanggung jawab. Berisi nama, umur,
alamat, pekerjaan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : keluhan yang paling dirasakan pasien pada saat dilakukan
pengkajian secara subjektif.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang: keluhan yang dirasakan oleh pasien sesuai dengan
gejala-gejala yang ada.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu: riwayat yang pernah dialami pasien dahulu.
d. Riwayat kesehatan Keluarga: Informasi tentang kesehatan keluarga, termasuk
penyakit kronik (menahun/terus-menerus), seperti diabetes millitus dan jatung,
infeksi seperti tuberkulosis dan hepatitis.
e. Pengkajian Pola Fungsional : menggunakan konsep Virginia Henderson
f. Pemeriksaan fisik : meliputi pemeriksaan TTV, pemeriksaan Antropometri dan
pemeriksaan head to toe
g. Data Penunjang : meliputi pemeriksaan Laboratorium, terapi dan pengobatan, dan
pemeriksaan diagnostik.
B. Diagnosa keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak efektif,
spuntum berlebih dan gelisah (D.0001)
b. Gangguan pola tidur b.d. hambatan lingkungan d.d. mengeluh sulit
tidur. (D.0055)
C. Perencanaan / Intervensi

Menurut buku SLKI dan SIKI

1. Dx. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

a. SLKI

Bersihan Jalan Nafas (L.01001)

1) Definisi

Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan
nafas tetep paten.

2) Ekspektasi

Meningkat

3) Kriteria Hasil

a) Batuk efektif meningkat

b) Produksi sputum menurun
c) Gelisah menurun

b. SIKI

Latihan Batuk Efektif (I.01006)

1) Definisi

Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan
larin trakea dan bronkiolus dari secret atau benda asing dijalan napas.

2) TindakanObservasi

 Identifikasi kemampuan batuk

 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan

Trapeutik
  Atur posisi semi-Fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang secret pada tempat sputum

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama dua detik,
kemuadian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi nafas dalam sebanyak 3 kali.
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke 3

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian mukolitik dan ekspektoran

2. Dx. Gangguan Pola Tidur (D.0055)

a. SLKI

Pola Tidur (L.05045)

1) Definisi

Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur.

2) Ekspektasi

Membaik

3) Kriteria Hasil

a) Keluhan sulit tidur

b) Keluhan sering terjaga
c) Keluhan tidak puas tidur
d) Keluhan pola tidur beruba
e) Keluhan istirahat tidak cukup
f) Kemampuan beraktivitas

b. SIKI

Dukungan Tidur (I.05174)

1) Definisi

Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur

2) Tindakan

Observasi

 Identifikasi pola aktivitas an tidur

 Identfikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan atau minuman yang menggangu tidur (mis. kopi,
teh, alkohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum
tidur)
 Identifikasi obat tidur yang diperoleh

Terapeutik

 Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresure)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untu menujang siklus tidur-
terjaga

Edukasi

 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur
REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau caranonfarmakologi lainnya

D. Evaluasi Keperawatan
 Evaluas yang diharapkan setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu
dan kriteria pasien menurut Aziz Allimul H. Tahun 2009, yaitu:

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

a. Batuk efektif meningkat

b. Menurunnya produksi sputum
c. Dispnea berkurang
d. Frekuensi napas membaik

2. Pola Tidur

a. Pola tidur membaik

DAFTAR PUSTAKA

Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan Pada Pasien
dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.
Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2010. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC
Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. 2015. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.