Andaru Dahesihdewi © 2014

adahesihdewi@yahoo.com
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

24
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

25
 Resistensi
Perawatan KTD antibiotika
di RS tersering
Morbiditas,
mortalitas,
Infeksi LOS >,
F. RISIKO nosokomial readmission,
Antibiotika >,
(inos) Biaya >,
Endogen Eksogen (WHO, 2011)
KESELAMATAN
PASIEN

• PPI RS
• PRA
• KP RS

(Pedoman Kementerian Kesehatan, 2007,2009, 2011)

 Proven Effective Infection Control Strategies
DISINFECTION & EDUCATION
STERILIZATION INFECTION
CONTROL POLICIES
HAND HYGIENE

SURVEILLANCE BUNDLES OF CARE

 CAUTI, VAP, INFECTIONS
CRBSI, CDI ISOLATION
PRECAUTIONS
 MDRO
SSINEEDLE STICK
INJURIES OUTBREAK
CONTROL/MANAGEMENT

ANTIBIOTICS CONSTRUCTION /
RENOVATION
ENVIRONMENT OF
RESEARCH CARE

ZERO TOLERANCE FOR HAI’s

 Angka mortalitas > (18.7 – 75.1%)

 Length of stay > (3.9 – 12 hari)

 Biaya perawatan & kesehatan >

($ 593 - $ 40,000 per case)

 Resistensi antibiotika >

(Chen et al., 2005; Madani et al., 2009; Taconelli et al., 2009)

 DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR MEDIK UPM

KEPERAWATAN

PANITIA DIREKTORAT DIREKTORAT DIREKTORAT KOMITE

PPI
terdiri atas :
Wk Bid Yanmed, Yanwat, Dr wk SMF, Dr ahli
epidemiologi, Mikrobiologi /PatKlin, Panitia mutu RS,
Tim Clinical governance, PPI TB, PPRA, staf farmasi,
TIM PPI perawat PPI/IPCN, IP2S/CSSD, Laundry, IPS RS,
Sanitasi, Gizi, Bagian RT, K3, petugas km jenazah
5 IPCN
±50 IPCLN

P2TB, HIV, DBD, AV

IPCO
06/17/22
 ORGANISASI PPI RS

Komite PPI disusun minimal terdiri atas Ketua,

Sekretaris dan Anggota.
Ketua sebaiknya dokter (IPCO/Infection Prevention and
Control Officer), mempunyai minat, kepedulian dan
pengetahuan, pengalaman, mendalami masalah infeksi,
mikrobiologi klinik, atau epidemiologi klinik.
Anggota dapat t.a : Dokter wakil dari tiap SMF
atau staf instalasi
Tim PPI terdiri atas Perawat PPI atau IPCN (Infection
Prevention Control Nurse) dan 1 (satu) dokter PPI setiap
5 (lima) Perawat PPI.
 Tim PPI terdiri atas Perawat PPI / IPCN
dan 1 (satu) dokter PPI setiap 5 (lima) Perawat PPI

 RS diwajibkan memiliki IPCN yang bekerja purna waktu,

dengan rasio 1 (satu) IPCN untuk tiap 100 -150 tempat tidur
;
 IPCN dapat dibantu beberapa IPCLN (Infection Prevention
and Control Link Nurse) dari tiap Unit

06/17/22 9
 SELURUH BIDANG/BAGIAN

UNIT
UNIT MUTU
TEKNOLOGI
INFORMASI

KOMITE dan UNIT K3RS

TIM
TIM
KESELAMATAN
PPIRS
PASIEN
PPRA

SELURUH SATUAN KERJA RS

PANDUAN
TUJUAN PPI :
 PRINSIP DASAR  memutus siklus transmisi
penyakit
 melindungi pasien, petugas, keluarga/pengunjung,
masyarakat & lingkungan

DILAKSANAKAN BERDASARKAN PANDUAN PPI

(WHO, CDC, KEMENKES, PERDALIN,
berbasis bukti)
06/17/22 11
 Infectious Source

Diagnosis
vaksinasi dini
SELURUHAHLI
PROFESIONAL AREA
INFEKSI
SELURUH PPRA
SIVITAS Terapi
PPI adekuat
PENGUNJUNG
Unit K3
Kemo
profilaksis
Environmental
Control

Contact
06/17/22 12
 Tujuan Program PPI RS
UMUM :
Meningkatkan mutu layanan RS melalui PPI
dilaksanakan oleh semua bagian/unit di RS meliputi :
manajemen risiko, clinical governance,
kesehatan dan keselamatan kerja
US
US

 Terbentuknya organisasi PPI oleh direktur RS

 tugas, program, wewenang, tanggung jawab
KH

 Dimanfaatkannya semua sumber daya RS

secara efektif & efisien
 Angka kejadian infeksi di RS < bermakna
13 06/17/22
 Pemantauan & evaluasi program PPI RS
Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya

mendukung pelaksanaan PPI

SK Menkes No. 270/Menkes/SK/III/2007 (2011)

SK Direktur RS
PANDUAN Tatalaksana PPI RS

06/17/22 14
ASESMEN RISIKO ; BUKTI KLINIK
(EVIDENCE BASED)
 Kebijakan PPI
 Program PPI
 Panduan Tatalaksana PPI
 SPO
 Monev :
◦ Input : RKT (PPI  Satker), Alokasi Anggaran
◦ Proses : daftar tilik PPI, IP2S, ISLRS
◦ Output : kinerja seluruh satker dalam PPI
◦ Keluaran (outcome) : angka IRS

DISEMINASI & FEED BACK SIM RS

 Upaya meminimalkan risiko infeksi
 Panduan --- > Program --- > SPO --- > IK
 Program :

◦ 1 atau >
◦ Jk Panjang :  RENSTRA RS (1)
◦ Jk Menengah : 3 tahun (1)
◦ Jk Pendek : 1 tahun (1 atau >)
 SPO : >>> sesuai prosedur yang harus dikelola
 IK : >>>
 TKP ; PPI ; sterilisasi, sanitasi, linen, gizi,

antibiotika, teknik, SDM, Diklit, PPK, MKI, dst

 - Kebijakan PPI General
- Kebijakan AMHP reused
- Kebijakan R. Perawatan Infeksi dan Penempatan Pasien Infeksi
- Kebijakan Pengelolaan Ruang Perawatan Pasien Imunokompromise

- Kebijakan Penetapan & Penggunaan Ruang Infeksi dan Ruang

Imunokompromise
- Kebijakan Pelayanan Sterilisasi,
- Kebijakan dan Petunjuk Operasional Sanitasi Penyehatan Lingkungan

- Kebijakan Pengelolaan Linen

- Kebijakan Pengelolaan Perbekalan Farmasi (Dispensing – ED – Rusak)

- Kebijakan Penggunaan Obat Antibiotika

06/17/22 17
 APK, HPK, AP, PP,
PAB, KP, PPK, MPO,
PMKP, TKP, KPS,
MFK, MKI
Pencegahan transmisi infeksi
Kewaspadaan standar & isolasi
Surveilans
Pemantauan resistensi antimikroba
Kesehatan karyawan
Diklat
I -T B
PP
KOMITE MUTU RS ; KESELAMATAN PASIEN 06/17/22 18
 - Panduan PPI
- Panduan Manajemen Keamanan Fasilitas RSS
- Panduan Tuberkulosis
- Panduan Pelayanan Pasien HIV di RS

SPO
>>>
Satker
06/17/22 19
KEWASPADAAN STANDAR
Pertimbangan praktis Pelaksanaan Kewaspadaan Standar
Perlakukan baik pasien atau petugas sebagai individu yang potensial menularkan dan rentan
terhadap infeksi. Pertimbangkan penggunaan alat pelindung diri sesuai penilaian risiko pada
awal setiap aktivitas pelayanan kepada pasien.
• 12 komponen

Kontak K. Tr. kontak

Droplet K. Tr. droplet

Udara K. Tr. udara

PENEMPATAN PASIEN : KOHORTING --- LABEL

06/17/22 20
ISOLASI KONTAK
ISOLASI DROPLET
ISOLASI UDARA
ISOLASI PERLINDUNGAN
 Pasien immuno compromise
 Kondisi klinis berat

06/17/22 21
 Pemisahan area batuk – triase batuk
◦ Rawat Jalan, IGD
 Alur & proteksi transportasi pasien
 Setiap bangsal : bisa kohorting
 R. Infeksi
 Isolasi airborne

06/17/22 22
PRINSIP :
UDARA DI-DILUSI
PAPARAN CHY MATAHARI
DIDORONG : bersih –-- < bersih

Doctor

Doctor Patient
Patient

06/17/22 23
Tilting windows (horizontal) Sliding windows (horizontal)

Almost 100% open area Maximum of 50% open area

06/17/22 24
Doctor

Doctor Patient
Patient

06/17/22 25
Most hospital
acquired infections
are spread by
contaminated hands

26
 Proper hand hygiene removes microorganisms
 Hand hygiene: the simplest and most effective
measure for preventing nosocomial infections
 Increase the rate of hand hygiene compliance
(14% to 81.2%)  Reduce the rate of nosocomial
infection (47.5 to 27.9 per 1000 patient-days)
(Gould et al, 2008; Roshental et al,
2005; Allegranzi and Pittet, 2009) Edukasi Pasien & Pengunjung
-Pasien : Orientasi Pasien – form
PFE (HH, Etika btk, sampah)
-Pengunjung : PKMRS
Jenis Pajanan Contoh Pilihan alat pelindung
   
Risiko rendah
Injeksi Sarung tangan tdk
1.Kontak dengan
Perawatan luka ringan esensial
kulit
 
2.Tidak terpajan
darah langsung
   
Risiko sedang
Pemeriksaan pelvis Sarung tangan
1.Kemungkinan
Insersi IUD Mungkin perlu apron
terpajan darah
Melepas IUD atau gaun pelindung
namun tidak ada
Pemasangan kateter intra  
cipratan
vena
 
Penanganan spesimen
laboratorium
Perawatan luka berat
Ceceran darah
   
Risiko tinggi
Tindakan bedah mayor Sarung tangan ganda
1.Kemungkinan
Bedah mulut Apron
terpajan darah dan
Persalinan per vaginam Baju Pelindung
kemungkinan
Kaca mata pelindung
terciprat
Masker
06/17/22 28
2.Perdarahan masif
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SARUNG TANGAN BERDASARKAN
KOMPLEKSITAS TINDAKAN KEPERAWATAN :
-Minimal care
-Moderate care
-Maximal/Intensive care

PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PAKET SARUNG TANGAN BERDASARKAN

TINDAKAN :
-Minor
-Mayor
-Khusus infeksi blood borne

ALUR PENYEDIAAN KEBUTUHAN & PENYIMPANAN SARUNG TANGAN DI

RUANGAN

PANDUAN PENGGUNAAN APD DI RUANGAN :

-Indikasi
-Cara penggunaan & Melepas APD

06/17/22 29
 Kebersihan pernapasan dan etika batuk
Untuk mencegah transmisi semua ISPA (termasuk
influenza,pasien dengan demam /gejala saluran napas )
harus ditangani sesuai dengan kebersihan pernapasan
dan etika batuk.
Meliputi :
 Paisen/petugas batuk/flu memakai masker
 Menutup mulut & hidung saat batuk/ bersin;
 Pakai tisu, buang ke tempat sampah (kuning ) bila telah terkena
sekret saluran napas
 Lakukan cuci tangan dg sabun /antiseptik & air mengalir, alkohol
handrub setelah kontak dengan sekret
 Jaga jarak terhadap orang dg gejala ISPA dg demam

06/17/22 30
 Clinicians hold the solution!

Antimicrobial-Resistant
Susceptible Pathogen
Pathogen
Pathogen
Prevent Prevent
Transmission Infection

Infection
Antimicrobial
Resistance
Effective
Optimize Diagnosis
Use & Treatment

Antimicrobial Use

06/17/22 31
  Surveilans hasil laboratorium ;
 Pelaporan & investigasi kasus --- > surveilans ;
 Kohorting, kewaspadaan isolasi yang sesuai

SURVEILANS MDRO ALUR PELAPORAN KASUS MDRO :

DOKTER / PERAWAT
ILK IPCN / IPCLN

PANITIA PPI
Cq IPCN

Konfirmasi/Klarifikasi/investigasi
PANITIA PPI – PPRA-IPCO

Skrining REKOMENDASI TL
sumber inf b/p PANITIA PPI - PPRA
06/17/22 32
 Regulasi sejak perencanaan
 Monitoring waktu ED
 Mengumumkan dan mobilisasi
 Me-retur – menarik dari pelayanan
 Memisahkan – menandai
 Memusnahkan

 Regulasi dgn kebijakan

 Daftar - pengelolaan
 Monitoring
 Level aktivitas pembangunan / renovasi
 Zona risiko infeksi
 Matriks level pengendalian

• PERNYATAAN IJIN AKTIVITAS

• MONITORING KEGIATAN
• REKOMENDASI
 Kebijakan – Program – SPO
 Penataan SDM
 Perlindungan petugas
 Penataan APD
 Indikator kinerja :

◦ Angka pemeriksaan kesehatan

◦ Tingkat imunisasi
◦ Angka serokonversi
◦ Angka paparan benda tajam
◦ Angka kepatuhan standar PPP
◦ dll
 HAI’s, data infeksi endemik
 Spesimen klinik : pola kuman & resistensi, MDRO
 Spesimen lingkungan
 Audit kepatuhan HH, ketepatan APD
 Audit ketepatan pengeolaan peralatan : re-used
 Audit ketepatan pembersihan lingkungan
 Audit ketepatan dekontaminasi tumpahan
 Audit ketepatan pengelolaan sampah
 Audit ketepatan pengelolaan linen

Feed Back
 HAI’s :
◦ form A : ditempatkan di nurse station
◦ diisi dan dimasukkan CM pasien bila terjadi kasus
◦ entry data : oleh IPCLN di ruangan – sumber RL 6
◦ form B-C-D (IPCN – surveilans aktif)
 DAFTAR TILIK PPI :
◦ kepatuhan HH, ketepatan APD
◦ ketepatan pengelolaan peralatan : re-used
◦ ketepatan pembersihan lingkungan
◦ ketepatan dekontaminasi tumpahan
◦ ketepatan pengelolaan sampah
◦ ketepatan pengelolaan linen
 INDIKATOR MUTU PPI pada PMKP

Indikator Klinik :

Angka IRS : ISK, IADP, ILO, dll

Indikator Keselamatan Pasien :

Hand Hygiene : kepatuhan, ketepatan prosedur

Indikator Manajerial :

Ketersediaan APD, realisasi anggaran, dll

Profil Indikator
Validasi data
Tindak Lanjut
 Tatakelola perbekalan farmasi :
◦ vehikulum agent patogen
◦ Obat : ED, rusak
◦ AMHP : reused, tatakelola peralatan pasca pakai
 Dokumen mutu & keselamatan pasien
 RBA sd realisasi anggaran
◦ RENSTRA mutu
◦ alokasi anggaran untuk mendukung PPI
 Dokumen SDM :
◦ Komptensi, pelatihan, orientasi
 Benchmarking angka infeksi
JEJARING PPI ; PERSI
40 06/17/22