Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Padang pengrapat Kode Pos 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Promkes (pelaksanaan SMD dan MMD)

Auditor : Lisa Dwi Khastuti

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit : KAK, SOP dan Standar Akreditasi (5.5.2 dan 5.5.3)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 KAK dan SOP SMD 1. Apakah ada hambatan dalam
pelaksaan Kegiatan SMD
2. Apakah Pelaksanaan SMD sudah
sesuai dengan KAK yang telah
dibuat
3. Apakah Pelaksanaan SMD sudah
sesuai dengan SOP yang telah
dibuat
Standar Akreditasi 5.5.2 4. Apakah pimpinan/Penanggung
Jawab UKM pernah malakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan SMD
Standar Akreditasi 5.5.3 5. Apakah pimpinan/Penanggung
Jawab UKM pernah malakukan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan
SMD
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Padang pengrapat Kode Pos 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com

2. KAK dan SOP MMD 1. Apakah ada hambatan dalam


pelaksaan Kegiatan MMD
2. Apakah Pelaksanaan MMD
sudah sesuai dengan KAK yang
telah dibuat
3. Apakah Pelaksanaan MMD
sudah sesuai dengan SOP yang
telah dibuat
Standar Akreditasi 5.5.2 4. Apakah pimpinan/Penanggung
Jawab UKM pernah malakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan MMD
Standar Akreditasi 5.5.3 5. Apakah pimpinan/Penanggung
Jawab UKM pernah malakukan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan
SMD
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Padang pengrapat Kode Pos 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA


PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Padang pengrapat Kode Pos 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihat rekam hasil
KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Padang pengrapat Kode Pos 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jln.Gajah Mada Padang pengrapat Kode Pos 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com

1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian kepatuhan cuci


KESELAMATAN PASIEN: tangan di ruang rawat
Kepatuhan cuci tangan
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
2 Capaian sasaran keselamatan Bagaimana capaian kepatuhan
pasien: identifikasi pasien identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan

Anda mungkin juga menyukai