ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

N DENGAN
HIPERBILIRUBIN DIRUANG PERISTI RSUD LOEKMONO HADI
KUDUS

DISUSUN OLEH :

1. NURUL FAJRIANA.N
2. OCTA LORENZA
3. RIZNA SEPTIANI .U
4. SHOFY ARYANTI
5. PUJI LARASATY
6. KHANITATI ZULLAYKA
7. RICARD JANOTTAMA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR 2022/2023
PENGKAJIAN
a. Waktu pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 20 juni 2022 jam 09.00 diruang Peristi
b. Tanggal masuk : Senin, 13 Juni 2022
c. Identitas klien
1) Nama : By. N
2) Alamat : Garung lor RT 04 / RW 02 kaliwungu Kudus
3) Tgl lahir/umur : 13 juni 2022
4) Jenis kelamin : laki-laki
5) Agama : islam
6) Diagnosa medis : Hiperbilirubin
7) Penanggung jawab : Ayah
8) Nama Org Tua
Ayah : Tn. P
Ibu : Ny. N
9) Pekerjaan : Wiraswasta
10) Alamat : Garung lor RT 04 / RW 02 kaliwungu Kudus
11) No. Telp : 08566544xxxx
d. Keluhan utama
Kulit terlihat kuning
e. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien lahir SC atas indikasi ppi, pre eklampsi, ketuban pecah dini, usia kehamilan 34
minggu, apgar score 5-7-8, lahir merintis dengan BB 2800 gram
f. Riwayat kesehatan Dahulu
Riwayat ibu ppi dan pre eklampsia, P2 A0
Pre natal : ibu selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 4 kali
Natal : pasien lahir dengan cara SC atas indikasi ppi, pre eklampsi, ketuban pecah dini
Post natal : pada tanggal 13 juni 2022 retraksi dada positif, pada tanggal 20juni 2022
bayi terlihat kuning, sclera ikterik
g. Riwayat alergi
Bayi tidak memiliki alergi laktosa maupun antibiotik
h. Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Refleks
 Refleks mengisap (sucking): by bisa menghisap asi di botol
 Refleks mencari/memutar (rooting):
ketika by didekatkan ke putting ibu by tidak meresponnya
 Refleks menelan (swallowing):
ketika diberikan asi melalui botol by bisa mengecap-ngecap bibirnya
  Refleks tonic neck:
By bisa menggerakkan kepala kesamping, dan membuka mata
 Refleks tonic Labyrinthine / labirin :
Pada saat by di gendong terus ditaruh ke tempat tidur kemudian tangan by
melambai - lambai
 Refleks menggenggam/merenggut (palmar grasping):
Ketika tangan ibu / perawat menyentuh tangan by akan merespon dengan
menggenggam erat
 Refleks kaget (refleks moro):
Ketika terdengar suara keras by akan terkejut / kaget dengan merentangkan
ke dua tangan
 Refleks merangkak (crawling):
Bayi belum bisa merangkak
 Refleks berjalan dan melangkah (stepping):
By belum bisa berjalan dan melangkah
 Reflek Babinski :
Ketika telapak kaki si by di sentuh si by akan terkejut / reflek dengan
merentangkan ke dua tangan
 Refleks blinking :
By akan menutup mata ketika saat terkena cahaya sinar / angin
 Refleks yawning :
By akan menangis ketika lapar / haus
 Refleks Plantar:
Ketika telapak kaki by di pegang / belai by akan reflek dengan menendang-
nendang
 Refleks Swimming:
By belum bisa berenang
2. Gigi
Gigi by belum tumbuh
3. Kontrol kepala, duduk, jalan, kata pertama
Kepala normal lingkar kepala 32 cm, rambut hitam, belum bisa duduk dan
berjalan
4. Interaksi dengan peer
By ketika di ajak berinteraksi bisa tersenyum dan menangis, jika terbaring kepala
si by ditengokkan
5. Imunisasi
By sudah diberikan imunisasi saat baru lahir
6. Kebiasaan
 Perilaku
By ketika haus selalu meringik
  ADL
By tangan sudah bisa mengayuh, kaki sudah bisa menendang – nendang ,
ketika by terkejut / kaget dengan suara yang keras by akan merentangkan
ke dua tangan
 Exercise
Kaji latihan kemampuan bayi yang dilakukan orang tua By diajak bicara
orang tuanya bisa menanngapi dengan tersenyum, ketika si ibu
menyentuh tangan si by bisa menanngapi dengan menggenggam erat
i. Pemeriksaan Fisik
1. kepala : bentuk mesosepal, LK : 32cm
2. Rambut : hitam
3. Mata : tidak simetris, ada kelainan pada bola mata, sklera ikterik
4. Hidung : simetris, tidak ada lendir
5. Mulut : tidak ada stomatitis, hipersaliva (-)
6. Telinga : kanan kiri simetris, tidak ada kelainan fungsi pendengaran belum bisa
dikaji
7. Leher : leher by tidak ada pembesar kelenjar thyroid
8. Dada :
I : tidak ada jejas (luka)
P : tidak ada pembesaran jantung dan paru
P : paru-paru bunyi sonor, jantung bunyi pekak
A : weezing (-), ronkhi (-)
9. Abdmen :
I : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran, perut tidak distensi, terpasang infus di
umbilicus
P : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
P : bunyi timpani
A : terdengar peristaltik usus
10. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, skrotum belum turun, anus berlubang
11. Tangan dan kaki : dapat bergerak, tidak ada kelainan
12. Kulit : kuning, ruam merah
j. Kebutuhan nutrisi dan cairan :
- Infus dextrose 7tpm
- Diit ASI 20-30 / oral
 k. Hasil laboratorium
Tanggal : 19 juni 2022

Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 15.4 g/dL
Eritrosit Hematokrit 4.10 jt/ul
Trombosit L 43.2 %
Lekosit 166 10³/ul
Netrofil 13.8 103/ul
Limfosit 67.1 %
Monosit L 14.5 %
Eosinofil H 16.1 %
Basofil L 1.9 %
0.4 %
MCH H 37.6 pg
MCHC 35.6 g/dl
MCV H 105.4 fl
RDW H 19.0 %
MPV H 12.8 fl
PDW H 18.1 fl
Netrofil absolut 9.3 103/ul
Limfosit absolut 2.0 103/ul
NLR

L 2.04 mmol/L
Calsium 5.2 mmol/L
Kalium L 130 mmol/L
Natrium L 97 mmol/L
Klorida
H 15.55 mg/dL
Bilirubin total H 0.42 mg/dL
Bilirubin direk H 15.13 mg/dL
Bilirubin indirek

i. Terapi

- Infus dextrose 7tpm

- Fototerapi : 2x24 jam (berakhir tanggal 21 juni 2022)

I. ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM TTD

1. Senin, 20 juni DS : Tidak dapat dikaji Resiko Gangguan Kelompok
2022 intergritas kulit
DO : Ruam merah pada kulit,
sklera ikterik, kulit terlihat
kuning
Spo2 : 95%
RR : 31 x/menit
N : 128x/menit
S : 36 derajat celcius

2. Senin, 20 juni Ikterik neonatus Kelompok

DS : Tidak dapat dikaji
2022
DO : adanya ikteus
Bilirubin total 15.55 mg/dL
Bilirubin direk 0.42 mg/dL
Bilirubin indirek 15.13
mg/dL

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNAOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TTD

( SDKI)
1. Senin, 20 juni Resiko gangguan integritas kulit Selasa, 21 juni Kelompok
2022 berhubungan dengan pningkatan 2022
bilirubin (D.0142)

2. Senin, 20 juni Ikterik neonatus berhbungan Selasa, 21 juni Kelompok

2022 dengan kadar bilirubin (D.0024) 2022
III. RENCANA KEPERAWATAN

NO.DP HARI /TANGGAL TUJUAN SLKI INTERVENSI ( SIKI ) TTD

DX.1 Senin 20 juni 2022 Setelah dilakukan * Observasi : Kelompok

pengkajian dan - identifikasi penyebab
pemeriksaan gangguan integritas kulit
selama 2x24 jam (perubahan status nutrisi)
maka gangguan * Terapeutik :
integritas kulit - bersihkan perineal dengan air
dapat membaik hangat
dengan kriteria - ubah posisi tiap 2 jam jika
hasil : tirah baring
1. status nutrisi - hindari produk berbahan dasar
terpenuhi alkohol pada kulit kering
2. fungsi sensori * Edukasi :
dan kontrol - anjurkan meningkatkan asupan
resiko teratasi nutrisi
- anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
DX.2 Senin 20 juni 2022 Kelompok
Setelah dilakukan * Observasi
pengkajan selama - monitor ikterik pada sklera dan
2x24jam maka kulit bayi
icterus neonatus - monitor efek samping
dapat membaik fototerapi
dengan kriteria * Terapeutik
hasil : - siapkan lampu fototerapi dan
1. status nutrisi inkubator
bayi terpenuhi - lepaskan pakaian bayi kecuali
2. berat badan popok
meningkat - berikan penutup mata
- ukur jarak antara lampu dan
permukaan kulit bayi
- biarkan tubuh bayi terpapar
sinar fototerapi secara
berkelanjutan
* Edukasi
- anjurkan ibu menyusui sekitar
20-30 menit
* Kolaborasi
- kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan indirek
IV. CATATAN KEPERAWATAN

NO.D HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD

P
DX.I Senin 20 juni 2022 Monitor ikterik DS : Bayi usia 7 hari Kelompok
kondisi Sesak nafas,
09.00 menangis kulit
kemerahan

DO : Bayi keadaan lemah

dengan BBLR post
SC ,BB 2.800 lahir
menangis merintih
dan ada retraksi
dada
RR : 31 x/menit
N : 128

DX.I Senin 20 juni 2022 Memonitor seputum / DS : terdapat air liur kelompok
09.30 secret dibagian mulut bayi

DO : Dibersihkan
menggunakan
sacsen
DX.`I Senin 20 juni 2022 Memposisikan semi DS : Bayi tidur berbaring kelompok
fowler
DO : Menerapkan posisi
nyaman dengan
berbaring setengah
duduk
DX.I Senin 20 juni 2022 Memberikan oksigenasi DS : Bayi terpasang kelompok
oksigenasi

DO : Bayi tampak
kesulitan untuk
bernafas, terdapat
retraksi pada dada
DX.I Senin 20 juni 2022 Memberikan asupan DS : Bayi terpasang
cairan infus dan diberikan
ASI
DO : Diberikan
infs.Dexstrose 10 %
7tpm/mnt ,
diberikan ASI setiap
3 jam
V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

DX.1 Selasa 21 juni 2022 S : Tidak dapat dikaji Kelompok

14.00
O : Kulit terlihat kering dan mengelupas
RR : 31 x/mnt , N : 131 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

DX. I Selasa 21 juni 2022 S : Tidak dapat dikaji Kelompok

14.00
O : kesadaran apatis, tidak muntah, ikterik
RR : 28x/mnt, N : 113 S : 36,5 °C
Bilirubin direk 0.42 mg/dL
Bilirubin indirek 15.13 mg/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi