LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.A DENGAN POST PARTUS NORMAL

DI RUANG NIFAS RS UDAYANA DENPASAR
TANGGAL 04 NOVEMBER 2021

OLEH:
NI MADE AYU PRIYASTINI
NIM : 20.901.2686

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST PARTUM

A. Konsep Dasar Penyakit

a) Definisi/Pengertian
Periode post partus adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu
kembali pada keadaan tidak hamil serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota
keluarga baru. (Mitayani, 2011)
Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi kepada
kehamilan cukup bulan dengan ketentuan ibu atau tanpa anjuran atau obat-obatan.
(Prawiroharjo, 2011)
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya
kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6
minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke
keadaan normal sebelum hamil. (Bobak, 2010).
Masa nifas adalah masa setelah keluarnya placenta sampai alat-alat
reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung
selama 6 minggu atau 40 hari. (Ambarwati, 2010)
Masa nifas adalah dimulai dari satu jam setelah lahirnya placenta sampai
dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. (Saifuddin, 2009)

b) Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi 
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
 Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain,
dengan bantuan.Partus dibagi menjadi 4 kala :
a. Kala I, kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nolsampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung
tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapatberjalan-jalan. Lamanya
kala I untuk primigravida berlangsung 12jam sedangkan multigravida
sekitar 8 jam.
b. Kala II, gejala utama kala II adalah His semakin kuat denganinterval 2
sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.Menjelang akhir kala I
ketuban pecah yang ditandai denganpengeluaran cairan secara mendadak.
Ketuban pecah padapembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan. Kedua kekuatan, His dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehinggakepala membuka pintu. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti
olehputar paksi luar. Setelah putar paksi luar berlangsung kepaladipegang di
bawah dagu di tarik ke bawah untuk melahirkan bahubelakang. Setelah
kedua bahu lahir ketiak di ikat untuk melahirkansisa badan bayi yang diikuti
dengan sisa air ketuban.
c. Kala III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5 sampai 10menit. Dengan
lahirnya bayi, sudah dimulai pelepasan plasenta.Lepasnya plasenta dapat
ditandai dengan uterus menjadi bundar,uterus terdorong ke atas, tali pusat
bertambah panjang dan terjadiperdarahan.
d. Kala IV, dimaksudkan untuk melakukan observasi karenaperdarahan post
partum paling sering terjadi pada 2 jam pertama,observasi yang dilakukan
yaitu tingkat kesadaran penderita,pemeriksaan tanda-tanda vital, kontraksi
uterus, terjadinyaperdarahan. Perdarah dianggap masih normal bila
jumlahnya tidakmelebihi 400 sampai 500 cc
c) Patofisiologi
Pada post partus spontan terjadi perubahan fisiologis dan psikologis, pada
perubahan fisiologis terjadi proses involusi menyebabkan terjadinya peningkatan
kadar ocytosis, peningkatan kontraksi uterus sehingga muncul masalah
keperawatan nyeri akut. Perubahan pada vagina dan perineum terjadi rupture
jaringan sehingga terjadi trauma mekanis, personal hygine yang kurang baik,
pembulug darah rusak menyebabkan genetalia kotor dan terjadi pendarahan
sehingga muncul masalah keperawatan risiko infeksi. Pada proses involusi
menyebabkan peningkatan kontraksi uterus lambat menyebabkan atonia uteri
sehingga terjadi pendarahan, ibu akan kekurangan darah, kadar Hb O 2 turun
menyebabkan hipoksia sehingga muncul masalah keperawatan risiko syok, ibu
yang hipoksia menyebabkan kelemahan sehingga muncul masalah keperawatan
keletihan. Perubahan laktasi akan muncul struktur dan karakter payudara laktasi
dipengaruhi oleh hormone estrogen dan peningkatan prolactin sehingga terjadi
pembentukan asi, tetapi terkadang terjadi juga aliran darah di payudara berurai
dari uterus (involusi) dan refensi darah di pembuluh payudara maka akan terjadi
bengkak (edema) dan muncul penyempitan pada ductus intiverus, sehingga asi
tidak keluar dan muncul masalah keperawatan menyusui tidak efektif. Pada
perubahan psikologis akan muncul fase looking in (ketergantungan) fase ini
dimulai pada hari pertama dan hari kedua setelah melahirkan dimana ibu
membutuhkan perlindungan dan pelayanan. Fase taking hold (tidak
ketergantungan), fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir
pada hari keempat sampai minggu kelima. Ibu berusaha bertanggung jawab
terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi.
Fase letting go (saling ketergantungan), fase ini dimulai sekitar hari kelima
sampai hari keenam setelah melahirkan. Sistem keluarga menyesuaikan diri
dengan anggotanya yang baru sehingga muncul masalah keperawatan ansietas.

d) Pathway (Terlampir)

e) Manifestasi Klinis
a. Sistem reproduksi
a) Involusi uterus
Involusi uterus adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan
jalan lahir setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti
sebelum hamil.  Setelah plasenta lahir, uterus merupakan alat yang
keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri/mules-mules
yang disebut after pain post partum terjadi pada hari ke – 2-3 hari.
b) Kontraksi uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna
untuk mengurangi volume cairan intra uteri.  Setelah 1 – 2 jam post
partum, kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi uterus
menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan setelah
plasenta lahir dapat berhenti.
c) After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3.
After pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri,
dan gumpalan darah (stoll cell) dalam cavum uteri
d) Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada
stratum spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa
lapisan atas dari stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis
keluar dari lochia.  Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari, dan
setelah 8 minggu endometrium tumbuh kembali.
 Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan jaringan
parut, tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah permukaan dari
pinggir luka.
e) Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur.  Masa nifa terjadi
pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu
menyusui mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon
prolaktin.
f) Lochia
Lochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina
dalam masa nifas, sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman
penyakit berkembang biak.  Jumlah lebih banyak dari pengeluaran
darah dan lendir waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak
busuk.Lochia dibagi dalam beberapa jenis :
a. Lochia rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa
chorion, liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah
merah.
b. Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur
lendir, banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit
yang mati.
c. Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak
kuning cair dan tidak berdarah lagi.
d. Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir,
mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman
penyakit yang telah mati.
g) Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh
2 jari dan pinggirnya tidak rata (retak-retak).  Pada akhir minggu
 pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja.  Vagina saat persalinan
sangat diregang lambat laun mencapai ukuran normal dan tonus otot
kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae mulai
nampak kembali.
b. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena
diregang begitu lama.  Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali
kuat, terdapat striae melipat, dastosis recti abdominalis (pelebaran otot
rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar atau bayi kembar.
c. Perubahan Sistem kardiovaskuler
Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus
dan eksresi cairan extra vasculer.Curah jantung/cardiac output kembali
normal setelah partus
d. Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema
dan hiperemi karena desakan pada waktu janin dilahirkan.  Kadang-
kadang oedema trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga
terjadi retensio urin.  Pengaruh laserasi/episiotomi yang menyebabkan
refleks miksi menurun.
e. Perubahan sistem Gastrointestinal
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2-3hari post
partum.  Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema,
kekakuan perineum karena episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut
jahitan lepas
f. Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari
ketiga produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang,
membengkak, lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)
g. Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan
kehamilan.  Buah dada belum mengandung susu melainkan colustrum
yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae.Colustrum yaitu
 cairan kuning dengan berat jenis 1.030 – 1,035 reaksi alkalis dan
mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung
antibody bayi yang terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra
indikasi
h. Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38oC dan normal kembali
dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan
melalui vagina ataupun keringat, dan infeksi yang disebabkan
terkontaminasinya vagina.
i. Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal.
Penurunan ini akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada
sirkulasi seiring lepasnya placenta. Bertambahnya volume darah
menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme kompensasi dari jantung
dan akan normal pada akhir minggu pertama.
j. Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat
kehamilan ataupun post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan
yang harus diperhatikan secara serius.

f) Klasifikasi
Masa nifas dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu:
a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dinama ibu telah diperbolehkan berdiri
dan berjalan-jalan dan boleh bekerja setelah 40 hari
b. Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia
lamanya 6 – 8 minggu
c. Remote Puerperium, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulan
atau tahunan.
g) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
a) GCS dan tingkat kesadaran
b) Tanda-Tanda Vital
a. Jam I : tiap 15 menit
b. Jam II : tiap 30 menit
c. 24 jam I : tiap 4 jam
d. Setelah 24 jam : tiap 8 jam
b. Head to toe
a) Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
b) Mata
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterik
c) Leher
a) Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
b) Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah kelejar
tiroid membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.
d) Thorak
a. Payudara
a) Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting
mudah erektil.
b) Pruduksi colostrums 48 jam.
c) Memeriksa pada payudara jika terdapat massa, atau
pembesaran pembuluh limfe.
b. Jantung
a) Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena
dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.
b) Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4
minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc.
 c) Perubahan hematologic
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
d) Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3
minggu.
c. Paru
a) Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit,
keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post
partum.
e) Abdomen
a) Memeriksa bising usus pada empat kuadran.
b) Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi,
posisi, tinggi fundus.
c) Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat
hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu
post partum.
d) Terdapat linea gravidarum, strie alba, albican.
f) Genetalia
a. Uterus
Memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi
normal.
b. Lochea
a) Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.
b) Komposisi : Jaringan endometrial, darah, limfe.
c) Tahap : loche rubra, sanguilenta, serosa, alba
d) Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
e) Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
c. Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa
hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal
melebar dan tampak bercelah.
d. Vagina
 Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati
ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk
ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
g) Perinium dan Anus
a. Pemeriksaan perineum : REEDA (red, edema, ecchymosis,
discharge, loss of approximation)
b. Pemeriksaan adanya hemoroid.
h) Ekstremitas
a. Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari,
hangat, adanya nyeri dan kemerahan.
b. Apakah ada varises.
c. Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi hypo
atau hyper.
d. Memeriksa homans’ sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

h) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit pada hari pertama post partum
untuk mengkaji kehilangan darah pada saat persalinan
b. Pemeriksaan kultur urine

i) Penatalaksanaan
a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
b. 6-8 jam pasca persalinan anjurkan istirahat dan tidur tenang, usahakan
miring kanan kiri
c. Hari ke- 1-2, memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar
dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa
nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke-2, mulai latihan duduk
e. Hari ke-3, diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
j) Komplikasi
a. Perdarahan post pastum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL
selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi)
b. Infeksi
a) Endometritis (radang edometrium)
b) Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus)
c) Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus)
d) Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjdi
keras dan berbenjol-benjol)
e) Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit
merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan ;  Jika tidak ada
pengobatan bisa terjadi abses)
f) Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose
superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada
kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau nyeri.)
g) Luka perineum (ditandai dengan adanya nyeri lokal, disuria, temperatur
naik 38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan
pada tepi, pus atau nanah warna kehijauan, luka kecoklatan atau
lembab, lukanya meluas)
c. Gangguan psikologis
d. Depresi post partum
e. Post partum blues
f. Post partum psikosa
g. Gangguan involusi uterus
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a) Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data
yang dikumpulkan atau dikaji meliputi:
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan
terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung
jawab.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama dikaji untuk tanda dan gejala yang berhubungan dengan
Post Partum dan untuk keperluan penegakan diagnosa. Adapun keluhan
yang berhubungan dengan Post Partum adalah sakit perut, pendarahan,
nyeri pada luka jahitan, takut bergerak.
c. Riwayat Menstruasi
Riwayat menstruasi dikasi untuk mengetahui Menarche, siklus haid
teratur atau tidak, banyaknya darah yang keluar saat haid, lamanya haid,
disertai nyeri atau tidak dan tanyakan tanggal haid yang masih normal
atau hari pertama haid terakhir untuk mengetahui umur kehamilan.
d. Riwayat Pernikahan
Riwayat pernikahan perlu dikaji untuk mengetahui status perkawinan,
jika menikah apakah ini pernikahannya yang pertama, apakah
pernikahannya “bahagia”, jika belum menikah apakah terdapat hubungan
yang sifatnya mendukung.
e. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a) Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan perlu dikaji untuk mengetahui sebelumnya
pernah hamil atau belum, hasil akhir yang terjadi, komplikasi
muncul atau tidak dan intervensi dilakukan atau tidak.
 b) Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan dikaji untuk mengetahui persalinan spontan atau
buatan, lahir aterm, preterm, atau post term, ada pendarahan waktu
persalinan atau tidak, ditolong siapa, dan di mana tempat pesalinan.
c) Riwayat Nifas
Mengkaji riwayat nifas untuk mengetahui apakah pernah mengalami
perdarahan dan infeksi, bagaimana proses laktasi dan apakah ada
jahitan pada perineum.
d) Riwayat Anak
Mengkaji riwayat anak yaitu untuk mengetahui jenis kelamin,
jumlah anak, hidup atau mati, berat badan waktu lahir dan
komplikasi yang terjadi pada bayi.
f. Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat Kehamilan sekarang pada ibu hamil meliputi:
a) Gravida/Para
b) Hari pertama haid terakhir (HPHT), dapat digunakan untuk
mengatahui umur kehamilan
c) Hari Perkiraan Lahir (HPL), dapat digunakan untuk menentukan hari
perkiraan lahir
d) Ante Natal Care (ANC), dapat digunakan untuk ,mengetahui riwayat
ANC teratur/tidak, sejak hamil beberapa minggu, temoat ANC
dimana dan untuk mengetahui riwayat kehamilannya, Imunisasi
Tetanus Toxoid (TT) sudah/belum, kapan dan sudah berapa kali.
e) Keluhan, digunakan untuk mengetahui keluhan selama hamil
g. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a) Pola Manjemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi pasien, pengetahuan
status kesehatan pasien saat ini
b) Pola Metabolik - Nutrisi
Kaji pasien mengenai kebiasaan jumlah makanan dan kudapan, jenis
dan jumlah (makanan dan minuman), pola makan 3 hari terakhir atau
24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan.
c) Pola Eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil: frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan
lain.
Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan
lain.
d) Gerak dan Aktivitas
Kaji pasien mengenai aktivitas kehidupan sehari-hari, kemampuan
untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar
mandi) mandiri, bergantung atau perlu bantuan, penggunaan alat
bantu (kruk, kaki tiga).
e) Pola Istirahat – Tidur
Kaji pasien mengenai kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu
tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur,
tingkat kesegaran). Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata,
keadaan umum, mengantuk).
f) Pola Persepsi – Kognitif
Kaji pasien mengenai:
a. Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman,
pendengaran, perasa, peraba)
b. Penggunaan alat bantu indra
c. Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif)
d. Keyakinan budaya terhadap nyeri
e. Tingkat pengetahuan terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
f. Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
g) Pola Konsep Diri - Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai:
a. Keadaan sosisal: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
 b. Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
c. Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yang
disukai dan tidak)
d. Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
e. Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan ataupun
psikologi
g. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung,
tidak mau berinteraksi)
h) Pola Hubungan – Peran
Kaji pasien meliputi:
a. Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, temen, kerja
b. Keputusan / ketidakpuasaan menjalankan peran
c. Efek terhadap status kesehatan
d. Pentingnya keluarga
e. Struktur dan dukungan keluarga
f. Proses pengambilan keputusan keluarga
g. Pola membesarkan anak
h. Hubungan dengan orang lain
i. Orang terdekat dengan klien
j. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i) Pola Reproduksi – Seksualitas
Kaji pasien mengenai:
a. Masalah atau perhatian seksual
b. Menstruasi, jumlah anak, jumlah suami/istri
c. Gambaran perilaku seksual (perilaku seksualitas yang aman,
pelukan, sentuhan, dll)
d. Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
e. Efek terhadap kesehatan
 f. Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dana tau
psikologi
g. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rectum)
j) Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Kaji pasien mengenai:
a. Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
b. Tingkat stress yang dirasakan
c. Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
d. Strategi mengatasi stress yang biasanya digunakan dan
keefektifannya
e. Strategi koping yang biasa digunakan
f. Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress dengan
keluarga
k) Pola Keyakinan – Nilai
Kaji pasien mengenai:
a. Latar belakang budaya/etnik
b. Status ekonomi, prilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
h. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: tampak lemah, sesak nafas
b) Kesadaran: tergantung tingkat keparahan penyakit bisa somnolen
c) Tanda-tanda vital:
(1) Jam I : tiap 15 menit
(2) Jam II : tiap 30 menit
(3) 24 jam I : tiap 4 jam
(4) Setelah 24 jam : tiap 8 jam
d) Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
e) Mata
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterik
f) Leher
 Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah kelejar
tiroid membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.
g) Thorak
a. Payudara
a) Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting
mudah erektil.
b) Pruduksi colostrums 48 jam.
c) Memeriksa pada payudara jika terdapat massa, atau
pembesaran pembuluh limfe.
b. Jantung
a) Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena
dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.
b) Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4
minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc.
c) Perubahan hematologic
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
d) Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3
minggu.
c. Paru
a Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit,
keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post
partum.
h) Abdomen
a. Memeriksa bising usus pada empat kuadran.
b. Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi,
tinggi fundus.
 c. Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat
hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post
partum.
d. Terdapat linea gravidarum, strie alba, albican.
i) Genetalia
a. Uterus
Memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi
normal.
b. Lochea
a) Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.
b) Komposisi : Jaringan endometrial, darah, limfe.
c) Tahap : loche rubra, sanguilenta, serosa, alba
d) Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
e) Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
c. Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa
hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal
melebar dan tampak bercelah.
d. Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati
ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk
ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
j) Perinium dan Anus
a. Pemeriksaan perineum : REEDA (red, edema, ecchymosis,
discharge, loss of approximation)
b. Pemeriksaan adanya hemoroid.
k) Ekstremitas
a. Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari,
hangat, adanya nyeri dan kemerahan.
b. Apakah ada varises.
c. Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi hypo
atau hyper.
 d. Memeriksa homans’ sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

b) Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume Cairan berhubungan dengan pendarahan
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3) Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
4) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan payudara membesar, alveoli
mulai terisi ASI
5) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
6) Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis

c) Intervensi Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1 Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan …x… jam
diharapkan keseimbangan
cairan membaik dengan
kriteria hasil:
NOC: Keseimbangan
Cairan
1. Tekanan darah tidak
terganggu
2. Denyut nadi radial
tidak terganggu
3. Keseimbangan intake
dan output dalam 24
jam tidak terganggu
4. Turgor kulit tidak
terganggu
5. Kelembaban
Intervensi
NIC: Pencegahan Pendarahan
1. Monitor dengan ketat
resiko terjadinya
pendarahan pada pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan
hematocrit sebelum dan
setelah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
3. Monitor tanda-tanda vital
ortostatik termasuk tekanan
darah
4. Berikan asupan cairan oral
5. Pertahankan agar pasien
tetap tirah baring jika
terjadi pendarahan aktif
6. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
tanda – tanda pendarahan
Rasional
1. Untuk pencegahan
pendarahan
2. Untuk dapat melakukan
intervensi selanjutnya
3. Tetap terpantaunya resiko
pendarahan dengan
melakukan pengukurran
tanda –tanda vital
4. Untuk mencegah
terjadinya kekurangan
cairan dalam tubuh
5. Mencegah pendarahan
yang semakin meningkat
6. Untuk melakukan
tindakan atau penanganan
yang tanggap
7. Membantu proses
pemenuhan cairan
 membrane mukosa (misalnya, lapor kepada
tidak terganggu perawat)
7. Kolaborasi pemberian
cairan IV
2 Setelah dilakukan NIC: Manajemen Nyeri 1. Untuk menentukan
tindakan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri intervensi selanjutnya yang
keperawatan …x… jam komprehensif yang meliputi sesuai.
diharapkan nyeri yang lokasi, karakteristik,
2. Untuk mengurangi rasa
dirasakan pasien onset/durasi, frekuensi,
ketidaknyamanan bagi
berkurang, dengan kriteria kualitas atau beratnya nyeri
pasien.
hasil : dan factor pencetus
NOC : kontrol nyeri 2. Observasi adanya petunjuk 3. Untuk membantu proses

1. Pasien mampu non verbal mengenai penyembuhan pasien.

menggambarkan ketidaknyamanan terutama 4. Untuk mencegah

fator penyebab pada mereka yang tidak timbulnya respon yang
nyeri dapat berkomunikasi secara berdampak pada proses
2. Mampu efektif. penyembuhan.
mengenaliterkait 3. Bantu keluarga dalam
5. Untuk mendorong
dengan gejala mencari dan menyediakan
pendekatan preventif
nyeri dukungan
terkait dengan manajemen
3. Skala nyeri pasien 4. Kendalikan factor
nyeri.
berkurang menjadi lingkungan yang dapat
0 dari (0-10) mempengaruhi respon 6. Untuk memilih dan
pasien terhadap mengimplementasikan
ketidaknyamanan tindakan penurun nyeri
5. Informasikan tim kesehatan non farmakologi, sesuai
lain/anggota keluarga kebutuhan.
mengenai strategi non
farmakologi yang sedang
digunakan untuk
mendorong pendekatan
preventif terkait dengan
 manajemen nyeri
6. Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri non
farmakologi, sesuai
kebutuhan
3 Setelah dilakukan NIC: kontrol infeksi 1. Untuk mengetahui keadaan
tindakan asuhan 1. Observasi keadaan umum umum pasien.
keperawatan …x… jam pasien
2. Untuk memberi
diharapkan pasien tidak 2. Bersihkan lingkungan
kenyamanan pasien.
mengalami infeksi dengan dengan baik setelah
kriteria hasil: digunakan oleh pasien 3. Untuk mencegah infeksi

NOC : Kontrol resiko : 3. Ajarkan pasien dan keluarga yang merusak kesehatan.

proses infeksi mengenai cara mencuci 4. Untuk mencegah dampak

1. Mampu mengenali tangan dengan tepat negative yang merusak
faktor risiko 4. Ajarkan pasien dan keluarga kesehatan.
individu terkait mengenai cara menghidari
5. Untuk membantu proses
infeksi infeksi
penyembuhan bagi pasien.
2. Mampu 5. Kolaborasi pemberian
mengidentifikasi antibiotic
tanda dan gejala
infeksi yang di
alami pasien
4 Setelah dilakukan NIC: Konseling Laktasi 1. Untuk menentukan
tindakan asuhan 1. Identifikasi permasalahan intervensi yang akan
keperawatan …x… jam yang ibu alami selama dilakukan selanjutnya
diharapkan pasien mampu proses menyusui 2. Untuk memberikan
menyusui secara efektif 2. Bantu menjamin adanya kepercayaan pada ibu
dengan kriteria hasil: kelekatan bayi ke dada bahwa bayinya mampu
 NOC: Status Menyusui dengan cara yang tepat menyusui
1. Berat badan bayi 3. Ajarkan teknik menyusui 3. Untuk menambah
normal yang tepat sesuai kebutugan pengetahuan ibu
2. Suplai ASI adekuat ibu bagaimana teknik
3. Ibu mampu 4. Berikan informasi mengenai menyusui yang tepat
memposisikan bayi manfaat menyusui baik 4. Untuk menambah
dengan benar fisiologis maupun pengetahuan ibu
psikologis bagaimana manfaat dari
5. Dorong kehadiran ibu di menyusui
kelas menyusui dan berikan 5. Untuk menambah
dukungan kelompok kepercayaan diri ibu
dalam memberikan asi
pada anaknya

5 Setelah dilakukan NIC: Penurunan Kecemasan 1. Untuk mengetahui tingkat

tindakan asuhan 1. Identifikasi tingkat kecemasan
keperawatan selama … kecemasan 2. Agar pasien tidak
x… jam diharapkan 2. Gunakan pendekatan yang merasakan cemas
NOC: Kontrol menenangkan 3. Untuk memberi informasi
Kecemasan 3. Berikan informasi factual pasien dan keluarga pasien
1. Klien mampu mengenai diagnosis, terkait penyakitnya
mengidentifikasi dan tindakan prognosis 4. Agar anak tidak merasa
mengungkapkan 4. Dorong keluarga untuk takut
gejala cemas menemani anak 5. Untuk mengetahui
2. Mengidentifikasi, 5. Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan
mengungkapkan dan situasi yang menimbulkan 6. Agar pasien tidak merasa
menunjukkan teknik kecemasan terbebani masalah yang
untuk mengontrol 6. Dorong pasien untuk dihadapi
cemas mengungkapkan perasaan, 7. Agar pasien merasa
3. Vital sign dalam batas ketakutan, persepsi nyaman
normal 7. Intruksi pasien
4. Postur tubuh, ekspresi menggunakan teknik
wajah, bahasa tubuh relaksasi berikan obat
 dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
6n Setelah dilakukan NIC : Manajemen Energi 1. Untuk mengetahui
tindakan asuhan 1. Kaji status fisiologis pasien fisiologi yang
keperawatan selama … yang menyebabkan menyebabkan kelelahan
x… jam, diharapkan kelelahan 2. Untuk mengetahui sumber
tingkat keletihan pasien 2. Monitor intake/asupan energy yang adekuat
dapat berkurang secara nutrisi untuk mengetahui 3. Agar pasien termotivasi
optimal, dengan kriteria sumber energy yang adekuat untuk beraktivitas sesuai
hasil: 3. Anjurkan pasien untuk yang dibutuhkan
NOC : Kelelahan : efek memilih aktivitas-aktivitas 4. Menurunkan kelelahan
yang mengganggu yang membangun ketahanan yang dialami pasien
1. Tidak mengalami 4. Bantu pasien dalam aktivitas 5. Agar pasien mendapat
penurunan energy sehari-hari yang teratur energy sesuai dengan
2. Pasien tidak sesuai kebutuhan kebutuhannya
mengalami malaise 5. Konsulkan dengan ahli gizi
3. Aktivitas sehari-hari mengenai cara meningkatkan
pasien tidak terganggu asupan energy dari makanan
4. Nafsu makan pasien
meningkat
d) Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan
a. Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan
bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan
b. Delegatif: tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh
petugas kesehatan yang berwenang
c. Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana
didasarkan pada keputusan bersama

e) Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencanakan kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan, dengan cara melibatkan pasien
yang nantinya diharapkan dapat memperoleh evaluasi disetiap diagnosa.
No Dx Evaluasi
1 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien
secara objektif setelah di berikan implementasi
 Pasien tidak merasa lemas
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat
secara objekstif
 Intake cairan dan output seimbang
 Tekanan darah normal (100-120/70-80 mmHg)
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum
teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
apakah perencanaan keperawatan diperhatikan di
modifikasikan atau dihentikan
2 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien
 secara objektif setelah di berikan implementasi
 Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat
secara objekstif
 Pasien mampu menggambarkan faktor penyebab nyeri
 Pasien tidak tampak meringis
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau
belum teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
apakah perencanaan keperawatan diperhatikan di
modifikasikan atau dihentikan
3 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien
secara objektif setelah di berikan implementasi
 pasien dan keluarga pasien mengatakan sudah mengerti
cara mencuci tangan yang baik dan benar
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat
secara objekstif
 Pasien & keluarga mampu mengenali faktor risiko individu
terkait infeksi
 Pasien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
yang di alami
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau
belum teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
apakah perencanaan keperawatan diperhatikan di
 modifikasikan atau dihentikan
4 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien
secara objektif setelah di berikan implementasi
 pasien mengatakan mampu menyusui anaknya
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat
secara objekstif
 Berat badan bayi normal
 Suplai ASI adekuat
 Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau
belum teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
apakah perencanaan keperawatan diperhatikan di
modifikasikan atau dihentikan
5 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien
secara objektif setelah di berikan implementasi
 Pasien mampu mengatasi masalah
 Pasiem mampu memenuhi kebutuhan dasar
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat
secara objekstif
 Pasien mampu memenuhi peran yang diharapkan
 Prilaku pasien asertif
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum
teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
 apakah perencanaan keperawatan diperhatikan di
modifikasikan atau dihentikan
6 : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan oleh pasien
secara objektif setelah di berikan implementasi
 Pasien mengatakan sudah tidak mengalami kelelahan
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat
secara objekstif
 Pasien tidak mengalami penurunan energy
 Pasien tidak mengalami malaise
 Aktivitas sehari-hari pasien tidak terganggu
 Nafsu makan pasien meningkat
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif apakah masalah teratasi atau belum
teratasi
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien
apakah perencanaan keperawatan diperhatikan di
modifikasikan atau dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, E,R,Diah, W. 2010. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Bobak et all. 2010. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Bulecheck, Gloria M, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Indonesia: CV Mocomedia

Mitayani. 2011. Asuhan keperawatan maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Indonesia:

CV Mocomedia

Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan edisi ke 2. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka.

Saifuddin, AB. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN POST PN P2A0H0

DI RUANG NIFAS DAHLIA RSAD TK II UDAYANA

TANGGAL 04 NOVEMBER 2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.A

Umur : 24 Th

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Indonesia

Alamat : Denpasar

No. CM : 20.44.93

Tangal MRS : 04 November 2021

Tanggal Pengkajian : 04 November 2021

Sumber informasi : Pasien dan Suami pasien

PENANGGUNG/ SUAMI

Nama : Tn.D

Umur : 26 Th

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang
 Alamat : Denpasar

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien mengatakan sudah mengeluarkan air per vagina pukul 24.00 WITA
pada tanggal 03 November 2021

2. Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan nyeri pada pirenium setelah persalinan, ASI hanya
keluar sedikit dan ibu merasa masih lemas

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 13 Th
 Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : ± 300cc
 Lamanya : 5 hari
 Keluhan : nyeri pada haid pertama
 HPHT : 6 Februari 2021
b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 4 tahun.
 c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Peda
N Peny Jeni Penol Peny Lasera Infe Jenis
Tahun keham raha BB PJ
o ulit s ong ulit si ksi kelamin
ilan n

1 2017 38 mg - Nor Bidan - - - - Laki-laki 25. -

mal 000

Nor 2.8
2 2021 37mg - Dokter - - - - Laki-laki 48cm
mal 00
5hr dan
Bidan

d. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : tidak memakai KB Lama : -
 Masalah : tidak terdapat masalah
 Rencana KB : belum ada rencara KB

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan : pasien mengatakan jika
banyak makan dan minum akan memperbanyak produksi ASI
 Nutrisi :
Selama hamil : pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari dengan
menu nasi, lauk, sayur, buah tetapi sedikit-sedikit, minum 8 gelas air
putihdalam sehari, dan tidak ada minum susu ibu hamil
 Setelah melahirkan : pasien mengatakan sudah makan 2x dengan
makanan yang dapat dari RS dan minum dari pagi pukul 06.00- 14.00
WITA sudah 6 gelas (6x200cc)

 Pola eliminasi : pasien mengatakan belum dapat BAB, BAK sudah 3x

dari pukul 06.00- 14.00 WITA, bau khas urine, terdapat darah seperti
menstruasi, tidak terdapat lendir
 Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan
0 1 2 3 4
diri

Makan/ minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat,

4: tergantung total.

 Pola Tidur dan istrahat : pasien mengatakan setelah melahirkan tidak

bisa tidur karena cemas memikirkan bayinya
 Pola kognitif dan perseptual : pasien mengatakan masih mampu
berkomunikasi dengan baik, mendengarkan dengan baik, pasien juga
masih dapat merasakan sentuhan dan nyeri seperti yang dirasakan
sekarang.
 Pola persepsi diri : pasien mengatakan bersyukur atas kelahiran anak ke
2 nya dan sekarang pasien memiliki 2 orang anak laki-laki dan pasien
 ingin bisa cepat pulang dengan bayinya dan dapat merawat bayinya
dengan baik
 Pola seksual dan reproduksi : pasien mengatakan memiliki 2 orang
anak, dan tidak memiliki penyakit reproduksi atau gangguan haid
 Pola peran-hubungan : pasien selalu didampingi oleh suami dan
keluarga, hubungan mereka sangat harmonis dan saling membantu
 Pola manajemen koping stress : pasien mengatakan jika ada masalah
selalu menceritakan dan meminta pertimbangan kepada suami maupun
keluarganya
 Sistem nilai dan keyakinan : pasien beragama katolik, dan pasien
mengatakan melakukan persembahyangan di gereja pada setiap hari
minggu, pada saat ini pasien hanya berdoa dari tempat tidur saja dengan
keyakinan dan kepercayaannya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

- GCS : E:4 V:5 M: 6

- Tingkat kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda Vital : TD: 110/70mmHg N: 80x/mnt RR 20x/mnt
S:36,70C
- BB : 61,5kg TB :156 cm LILA : 26,5 cm
Head to toe

Kepala Wajah

o Inspeksi : pada wajah tampak lemas dan meringis karena nyeri

pirenium, pasien tidak pucat, tidak terdapat cloasma, sklera
anikterik, konjungtiva anemis, pada telinga tidak terdapat
penumpukan serumen, bentuk simetris
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher

o Inspeksi : tidak ada pembesaran pembuluh limfe, tidak ada

pembesaran pada kelenjar tiroid
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Dada

o Inspeksi :areola berwarna gelap, tidak ada peradangan, putting

menonjol, tidak terdapat dimpling, pengeluaran ASI belum
lancar, pada jantung tidak ada lesi tidak ada oedema,
gerakan dada simetris.
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
o Perkusi : pada jantung terdapat suara pekak, pada paru terdapat
suara sonor
o Auskultasi : bunyi jantung S1S2 tunggal regular, pada paru tidak
terdapat suara tambahan vesikuler
Abdomen :

o Linea : linea nigra

o TFU : 2 jari di bawah umbilikus
o Kontraksi : baik
o Bising usus : 10 x/mnt
o Satriae : terdapat gravidarum pada abdomen
Genetalia

o Kebersihan : genetalia bersih

o Lokhea : terdapat lokhea lubra sebanyak 1 pembalut ±100cc
o Karakteristik : warna merah, bau seperti darah menstruasi
Perineum dan anus

o Perineum :
R: tidak ada kemerahan

E: tidak ada bengkak

 E:tidak ada kebiruan

D:tidak ada discharge yang keluar

A:tidak ada perlengketan di atas luka jahitan

o Hemoroid : tidak ada hemoroid

Ekstremitas :

Atas :

Oedema : tidak terdapat oedema

Varises : tidak terdapat varises

CRT : < 3 detik

Bawah

Oedema : tidak terdapat oedema

Varises : tidak terdapat varises

CRT : < 3 detik

Tanda homan : negatif

Pemeriksaan Reflek: reflek patela positif

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI
LENGKAP
Hemoglobin L 11.5 g/dL 11.7 – 15.5
WBC 10.39 10^3/uL 3.80 – 10.60
 Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0.0 – 1.0
Eosinofil 3.1 % 2.0 – 4.0
Neutrofil 69.6 % 37.0 – 72.0
Limfosit L 19.7 % 25.0 – 40.0
Monosit 7.3 % 2.0 – 8.0
Immature 0.6 % 0.0 – 72.0
Granulosit
RBC L 4.21 10^6/uL 4.40 – 5.90
Hematokrit 36.0 % 35.0 – 47.0
MCV 85.5 fL 80.0 – 100.0
MCH 27.3 Pg 26.0 – 34.0
MCHC L 31.9 g/L 32.0 – 36.0
PLT L 140 10^3/ul 150 – 440
RDW-SD 40.3 fL 37 – 54
RDW-CV 12.9 % 11.5 - 14.5
PDW 13.3 fL 9.0 - 17.0
MPV 10.9 fL 9.0 - 13.0
PLCR 30.9 % 13.0 - 43.0
PCT L 0.15 % 0.17 - 0.35
NLR H 3.5 < 3.13

G. DIAGNOSA MEDIS
Post PN P2 A0 H0

H. PENGOBATAN
Asam mefenamat 3x1
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Post partum Nyeri akut

pasien mengatakan nyeri

pada perineum setelah
Laserasi jalan lahir
persalinan

P: nyeri post PN
Terdapat jahitan
Q: nyeri seperti ditusuk-
bekas luka
tusuk
episiotomi
R: pada perineum

S: skala nyeri 3 dari (0-10)

Nyeri akut
T: nyeri dirasakan terutama
pada saat bergerak

DO :

Pasien tampak meringis

setiap bergerak

DS: Post partum Menyusui tidak

efektif
Pasien mengatakan ASI
yang keluar hanya sedikit
Prolaktin
DO:

ASI pasien tampak

Isapan bayi tidak
bengkak, ASI yang keluar
adekuat
hanya sedikit jika ditekan
Pembendungan ASI
 Payudara bengkak

Menyusui tidak
efektif

DS: Post partum keletihan

Pasien mengatakan masih

lemas, jika ke toilet pasien
Ibu lemas
harus dibantu oleh
suaminya

DO: Memerlukan
perlindungan dan
Pasien tampak lemas,
pelayanan
aktivitas masih dibantu
oleh suaminya seperti ke
toilet maupun berpindah
keletihan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan payudara membesar, alveoli
mulai terisi ASI
3) Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis
III. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl / Rencana Keperawatan

No Diagnosa
jam Tujuan Intervensi Rasional
1 4-11- Nyeri akut Setelah dilakukan NIC: Manajemen Nyeri 1. Untukmenentukan
2021/ tindakan asuhan 7. Lakukan pengkajian nyeri intselanjutnya yang
14.00 keperawatan komprehensif yang sesuai.
WITA 1x… jam diharapkan meliputi lokasi,
2. Untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan karakteristik, onset/durasi,
rasa ketidaknyamanan
pasien berkurang, frekuensi, kualitas atau
bagi pasien.
dengan kriteria hasil : beratnya nyeri dan factor
NOC : kontrol nyeri pencetus 3. Untuk membantu

4. Pasien mampu 8. Observasi adanya petunjuk proses penyembuhan

menggambarkan non verbal mengenai pasien.

fator penyebab ketidaknyamanan terutama 4. Untuk mencegah

nyeri pada mereka yang tidak timbulnya respon yang
5. Mampu dapat berkomunikasi berdampak pada
mengenaliterkait
 dengan gejala secara efektif. proses penyembuhan.
nyeri 9. Bantu keluarga dalam
5. Untuk mendorong
6. Skala nyeri pasien mencari dan menyediakan
pendekatan preventif
berkurang dukungan
terkait dengan
menjadi 0 dari (0- 10. Kendalikan factor
manajemen nyeri.
10) lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon 6. Untuk memilih dan

pasien terhadap mengimplementasikan

ketidaknyamanan tindakan penurun nyeri

11. Informasikan tim non farmakologi,

kesehatan lain/anggota sesuai kebutuhan.

keluarga mengenai strategi

non farmakologi yang
sedang digunakan untuk
mendorong pendekatan
preventif terkait dengan
manajemen nyeri
12. Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim
 kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri non
farmakologi, sesuai
kebutuhan
2 04- Menyusui Setelah dilakukan NIC: Konseling Laktasi 6. Untuk menentukan
11- tidak tindakan asuhan 6. Identifikasi permasalahan intervensi yang akan
2021/ efektif keperawatan 1x24 jam yang ibu alami selama dilakukan selanjutnya
14.00 diharapkan pasien proses menyusui 7. Untuk memberikan
WITA mampu menyusui 7. Bantu menjamin adanya kepercayaan pada ibu
secara efektif dengan kelekatan bayi ke dada bahwa bayinya mampu
kriteria hasil: dengan cara yang tepat menyusui
NOC: Status Menyusui 8. Ajarkan teknik menyusui 8. Untuk menambah
4. Berat badan bayi yang tepat sesuai pengetahuan ibu
normal kebutugan ibu bagaimana teknik
5. Suplai ASI 9. Berikan informasi menyusui yang tepat
adekuat mengenai manfaat 9. Untuk menambah
6. Ibu mampu menyusui baik fisiologis pengetahuan ibu
 memposisikan maupun psikologis bagaimana manfaat dari
bayi dengan benar 10. Dorong kehadiran ibu di menyusui
kelas menyusui dan 10. Untuk menambah
berikan dukungan kepercayaan diri ibu
kelompok dalam memberikan asi
pada anaknya

3 04- Keletihan Setelah dilakukan NIC : Manajemen Energi 6. Untuk mengetahui

11- tindakan asuhan 6. Kaji status fisiologis pasien fisiologi yang
2021/ keperawatan selama yang menyebabkan menyebabkan kelelahan
14.00 1x24 jam, diharapkan kelelahan 7. Untuk mengetahui
WITA tingkat keletihan pasien 7. Monitor intake/asupan sumber energy yang
dapat berkurang secara nutrisi untuk mengetahui adekuat
optimal, dengan sumber energy yang adekuat 8. Agar pasien termotivasi
kriteria hasil: 8. Anjurkan pasien untuk untuk beraktivitas sesuai
NOC : Kelelahan : efek memilih aktivitas-aktivitas yang dibutuhkan
yang mengganggu yang membangun ketahanan 9. Menurunkan kelelahan
5. Tidak mengalami 9. Bantu pasien dalam yang dialami pasien
penurunan energy aktivitas sehari-hari yang 10. Agar pasien mendapat
6. Pasien tidak energy sesuai dengan
 mengalami malaise teratur sesuai kebutuhan kebutuhannya
7. Aktivitas sehari- 10. Konsulkan dengan ahli gizi
hari pasien tidak mengenai cara
terganggu meningkatkan asupan
8. Nafsu makan energy dari makanan
pasien meningkat
IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama

4 November 1 Melakukan pengkajian DS: pasien Ayu
2021 nyeri komprehensif mengatakan nyeri
14.00 yang meliputi lokasi, pada perineum
karakteristik, setelah persalinan
onset/durasi, frekuensi, P: nyeri post PN
kualitas atau beratnya Q: nyeri seperti
nyeri dan factor ditusuk-tusuk
pencetus R: pada perineum
S: skala nyeri 3 dari
(0-10)
T: nyeri dirasakan
terutama pada saat
bergerak
DO :
Pasien tampak
meringis setiap
bergerak
14.15 WITA 1 Ayu
Memberikan teknik
non farmakologi DS:pasien
(mengalihkan perasaan mengatakan mau

nyeri dengan mendengarkan

mendengarkan musik musik doa menurut
yang tenang) kepercayaanya
DO: pasien tampak
mendengarkan
musik dari HP nya
16.00 WITA 2 Ayu
Mengidentifikasi
permasalahan yang ibu DS: Pasien
 alami selama proses mengatakan ASI
menyusui yang keluar hanya
sedikit
DO: ASI pasien
tampak bengkak,
ASI yang keluar
hanya sedikit jika
2 Ayu
ditekan
16.15 WITA Mengajarkan cara pijat
oksitosin untuk
DS:pasien
memperlancar ASI
mengatakan sudah
mengerti cara pijat
oksitosin dan akan
melakukannya di
rumah
DO: pasien tampak
2 koperatif, ASI belum Ayu
16.40 WITA
Memberikan informasi lancer
mengenai manfaat
menyusui baik DS:pasien
fisiologis maupun mengatakan akan
psikologis memberikan
anaknya ASI
semaksimal
mungkin agar
anaknya tumbuh
sehat
DO: pasien tampak
koperatif,
memberikan
3 Ayu
informasi
19.00 WITA
Mengkaji status pentingnya ASI bagi
fisiologis pasien yang bayi
 menyebabkan
kelelahan DS: pasien
mengatakan masih
merasa lelas selesai
3 persalinan dan Ayu
19.15.00
karena nyerinya
WITA Memonitor DO: pasien tampak
intake/asupan nutrisi kelelahan dan lemas
untuk mengetahui
sumber energy yang DS: pasien
adekuat mengatakan sudah
minum dari pagi
pukul 06.00- 18.00
WITA sudah 7 gelas
(7x200cc),
menghabiskan
makanan dari rumah
sakit hanya setengah
porsi
DO: pasien tampak
lemas

V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
04-11-2021/ 1 S :pasien mengatakan nyeri pada perineum setelah persalinan
20.00 P: nyeri post PN
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada perineum
S: skala nyeri 3 dari (0-10)
T: nyeri dirasakan terutama pada saat bergerak
O :Pasien tampak meringis setiap bergerak
 A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
04-11-2021/ 2 S : pasien mengatakan sudah mengerti cara pijat oksitosin dan
20.00 saat ini ASI pasien belum lancar
O : ASI pasien tampak belum lancar
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
04-11-2021/ 3 S : pasien mengatakan masih merasakan lemas karena nyeri
20.00 setelah melahirkan, belum bisa melakukan aktivitas dengan
mandiri
O : pasien tampak lemas dan melakukan aktivitas dibantu
suaminya
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

PATHWAY (Lampiran)
 Usia Kehamilan Cukup Bulan (37-42 mg)

Kadar estrogen dan progesterone dan kadar protagladin

Kontraksi uterus

Persalinan spontan

Post Partum

Oksitosin Perubahan Fisiologis Prolaktin Perubahan Psikologis

Involusi Uterus Isapan bayi

tidak adekuat Tahap Tahap Taking Tahap Letting
Laserasi jalan Taking In Hold Go
Kontraksi uterus lahir (Ketergantu (Ketergantun (Kemandirian)
(episiotomi) Pembendungan
ngan) gan
Pelepasan jaringan ASI
kemandirian)
endometrium Terdapat Kehadiran
Ibu lemas anggota baru
jahitan bekas Payudarah
Lokhea keluar luka episiotomi Bengkak Ibu ingin
Memerlu merawat
kan Perubahan
bayi
Kurang perawatan Nyeri Akut Menyusui pola peran
perlindu
Tidak Efektif ngan dan
Invasi bakteri pelayana Kurangny
Cemas
nan a
Pendarahan
informasi
Daya tahan tubuh
tentang Ansietas
Keletihan
Kekurangan volume perawatan
Kuman mudah masuk cairan bayi

Risiko Infeksi Defisit

Pengetahuan