Contoh Laporan pendahuluan ( LP )

2.1. Konsep Letak sungsang

2.2.1 Definisi

Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang

(membujur) dalam rahim dengan kepala berada di fundus dan bokong

di bawah. Persalinan pada bayi letaknya sesuai dengan sumber badan

ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan

bagian terbawah atau di bagian pintu atas panggul. Pada letak sungsang

berturut-turut lahir bagian – bagian yang lam makin besar, dimulai dari

lahirnya bokong, bahu kemuadian kepala. Pada kehamilan belum yang

cukup bulan frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada

kehamilan cukup bulan, sebagian besar janin ditemukan dalam

persentasi kepala. Pada presentasi bokong, baik ibu dan janin

mengalami peningkatan risiko yang besar dibandingkan dengan

presentasi kepala.(3.20)

2.2.2 Etiologi

Presesntasi bokong meliputi prematuritas. Air ketuban yang

berlebihan. Kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, fibar,

myoma, hydrocephalus dan janin besar. Banyak yang diketahui

sebabnya, ada presentasi bokong membakal. Beberapa ibu melahirkan

39
 40

bayinya semua dengan presentasi bokong menunjukan bahwa bentuk

panggulnya adalah sedemikian rupa sehingga lebih cocok untuk

presentasi bokong daripada presentasi kepala.

 41

Penyebab letak sungsang dapat berasal dari sudut ibu, keadaan rahim, rahim

arkuatus, septum pada rahim, uterus dupleks, mioma bersama kehamilan(21)

2.2.3 Patofisiologi

Letak janin dalm uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah

air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan

leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terahir janin tubuh

dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan

kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa

untuk menepati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada

dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus(22)

2.2.4 Manifestasi klinis

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali dengan ibu hamil dinyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa

penuh di bagian atas dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Pada kehamilan

pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari

riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan leopold ditemukan bahwa

leopold 1difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold ll

teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold lll-lV terba bokong

di bagian bawah uterus, kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan rapat

memberi kesan seolah- olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah
 42

kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit

lebih tinggi dari pada umbiliscus.(23)

2.2.5 Tanda dan gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa

penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Pada kehamilan

pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaanya. Dapat ditelusuri dari

riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.(23)

2.2.6 Konsep nyeri

a. Pengertian nyeri

Nyeri dapat didefinisikan sebagai sesuatu yang sukar dipahami dalam

fenomena yang kompleks meskipun universal, tetapi masih merupakan mistri.

Nyeri adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh manusia yang menujukkan

adanya pengalaman masalah. Nyeri merupakan keyakinan individu dan

bagiamana respon individu tersebut terhadap sakit yang dialamimya(24)

Dengan penilaian dan pengukuran derajat nyeri dapat dilakukan

tatalaksana nyeri yang tepat, evaluasi serta perubahan tata laksana sesuai dengan

respon pasien. Nyeri harus diperiksa dalam suatu fakta fisiologis, psikologis

serta lingkungan. Penilaian nyeri meliputi :

1. Anamnesis umum

2. Pemeriksaan fisik

3. Anamnesis spesifik nyeri dan evaluasi ketidakmampuan yang ditimbulkan

nyeri :
 43

1) Lokasi nyeri

2) Keadaan yang berhubungan dengan timbulnya nyeri

3) Karakter nyeri

4) Intensi nyeri

5) Gejala yang menyertai

6) Efek nyeri terhadap aktifitas

7) Tatalaksana yang sudah didapat

8) Riwayat penyakit yang relavan dengan rasa nyeri

9) Faktor lain yang akan mempengaruhi tatalaksana pasien

b. Klasifikasi nyeri

Banyak sistem berbeda dapat digunakan untuk mengklasifikasikan nyeri,

yang paling umum nyeri diklasifikasi berdasarkan durasi, etiologi, atau sumber

atau lokasi(18)

c. Berdasarkan Durasi

1. Nyeri akut

Nyeri akut merupakan nyeri yang berkaitan dengan awalan cepat

intensitas yang bervariasi. Biasanya mengindikasi kerusakan jaringan dan

berubah dengan penyembuhan cedera. Contoh penyebab nyeri akut yaitu

trauma, prosedur invasive, dan penyakit akut.

2. Nyeri kronis

Nyeri kronis merupakan nyeri yang terus berlangsung melebihi waktu

penyembuhan yang diharapkan untuk cedera jaringan. Nyeri ini dapat

 44

mengganggu pola tidur dan penampilan aktifitas anak yang menyebabkan

penurunan nafsu makan dan depresi.(15)

d. Tanda dan gejala nyeri

Tanda dan gejala nyeri ada bermacam - macam perilaku yang tercermin

dari pasien. Secara umum orang mengalami nyeri akan didapatkan respon

psikologis berupa :

1. Suara : Menangis, merintih, menarik atau menghembuskan nafas

2. Ekspresi wajah : Meringis mulut

3. Menggigit lidah, mengatupkan gigi, dahi berkerut, rapat atau membuka mata:

kegelisahan, mandar – mandir, gerakan menggosok atau berirama, bergerak

melindungi bagian tubuh, immobilisasi, otot tegang

4. Interaksi sosial : menghindari percakapan dan kontak sosial, berfokus

aktivitas untuk mengurangi nyeri, disorientasi waktu.

e. Pengukuran skala nyeri

Pengukuran skala nyeri dalam penelitian ini menggunkan Numeric Rating

(NRS). Skala penilain numeric lebih digunakan skala 0 – 10.(24)

f. Penanganan nyeri

Pengananan nyeri bertujuan untuk membantu pasien dalam mengontrol

nyeri ataupun mengatur nyeri secara optimal. Tak hanya itu, mengurangi resiko

lanjut dari efek samping nyeri tersebut, yang pada akhirnya pasien mampu

mengontrol ataupun nyeri yang dirasa tersebut hilang, cara mengatasi nyeri

dengan cara.(25)

1. Terapi Non Farmakologi

 45

1) Menganjurkan pasien untuk menarik nafas

2) Mengisi paru – paru selang udara, menghembuskan secara perlahan,

melemaskan otot – otot tangan, kaki perut dan punggung.

3) Mengulangi hal yang sama sambil berkonsentrasi hingga didapat rasa

nyaman, tenang dan rileks.

4) Mengompres dengan menggunakan air hangat dan air dingin

5) Memijat dengan air mengalir

2. Terapi pengalihan

1) Dengan cara menghilangkan fokus bukan pada rasa nyeri, melainkan pada

fokus yang lain

2) Menonton tv

3) Berbincang – bincang dengan orang sekitar

4) Mendengarkan musik

3. Terapi farmakologi

Farmakoli digunakan untuk menangani nyeri. Semua agen tersebut

memerlukan resep tokter, keputusan perawat dalam mengunakan obat –

obatan dan penatalaksanaan klien yang menerima terapi farmakologi,

mambantu dalam upaya penanganan nyeri.

Perawat harus mengetahui obat – obat yang tersedia untuk

menghilangkan nyeri dan efek obat farmakologi tersebut.

1) Non – Narkotika

2) Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID)

3) Analgesik narkotika atau opiate

 46

4) Obat tambahan (Adiuvan)

Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi

nyeri. Walapun analgesic dapat mengatasi nyeri dengan efektif, perawat

dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam

penanganan nyeri, karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya

kekhawatiran klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan

melakukan kesalahan jika melakukan pengobatan analgesic narkotika, dan

pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.(26)

2.3. Nifas

2.3.1 Definisi

Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta

selaput yang diperoleh untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti

sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu.

Masa nifas ( puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari

persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali sebelum hamil, lama masa

nifas yaitu 6 – 8 minggu.(27)

2.3.2 Etiologi

Post partum dibagi menjadi dua yaitu :

a. Post partum dini

Post partum dini adalah anatomi uteri, laserasi jalan lahir robekan jalan

lahir dan hematoma.

b. Post partum lambat

 47

Post partum lambat adalah tertinggalnya sebagian plasenta, ubinvolusi di

daerah inseri plasenta dari luka bekas sectio caesarea.

2.3.3 Tahap masa nifas

a. Puerperium dini, yaitu keputihan ketika ibu telah berdiri dan berjalan, serta

beraktifitas layaknya wanita normal

b. Puerperium intemedial, yaitu pemulihan alat – alat genetelia yang lama sekitar

6 – 8 minggu

Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan serta

sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai

komplikasi(27)

2.3.4 Pemeriksaan penunjang

Adapun pemeriksaan tambahan yaitu :

a. Pemeriksaan laboratorium

b. USG

2.3.5 Komplikasi(19)

Pendarahan post partum ( apabila kehilangan dara lebih dari 500 mL selama

24 jam pertman selama kelahiran )

a. Infeksi

1. Endometritis ( radang endometrium )

2. Miometritis atau metritis ( radang otot – otot uteri )

3. Perimetritis ( radang periotoneum disekitar uterus )

4. Caked brest / bendungan asi ( payudara mengalami distensi, menjadi keras

dan berbenjol- benjol

 48

b. Gangguan pisikologis

1. Depresi post partum

2. Post parum blues

3. Post partum psikosa

4. Gangguan involusi uterus

2.3.6 Penatalaksanan medis (18)

a. Oservasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi pendarahan )

b. 6 – 8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kiri.

c. Hari ke – 2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan

perawatan payudara, perubahan – perubahan yang terjadi pada masa nifas,

pemberian informasi tentang senam nifas.

2.4. Konsep Asuhan keperawatan

2.4.1 Pengkajian

Pengkajian mencakup pengumpulan informasi subjektif dan objektif (misal

tanda vital, wawancara pasien/keluarga, pemeriksaan fisik) dan peninjauan

informasi riwayat pasien yang diberikan oleh pasien/keluarga atau ditemukan dalam

rekam medik.

Adapun pengkajian pada pasien post sc letak sungsang yaitu :

a. Biodata

1. Identitas pasien

Yang berisi : Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama status

perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat.

 49

2. Penangung jawab

Yang berisi : Nama, umur, pekerjaan, hubungan, dengan pasien

b. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi jahitan sectio caesarea

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka jahitan

3. Riwayat penyakit dahulu

1) Apakah pernah dilakukan sectio caesarea sebelumnya

2) Apakah ada abortus pada kehamilan sebelumnya

3) Apakah ada pendarahan pada kehamilan sebelumnya

4) Apakah mempunyai riwayat diabetes mellitus

5) Apakah mempunyai riwayat jantung

6) Apakah mampunyai riwayat hipertensi

7) Apakah mempunyai asma

4. Riwayat penyakit keluarga

1) Apakah di dalam keluarga ada yang pernah mengalami sectio caesarea

2) Apakah di dalam keluarga pernah mengalami abortus

3) Apakah di dalam keluarga pernah mengalami pendarahan / anemia

4) Adakah di dalam keluarga mempunyai riwayat hipertensi, diabetes

mellitus, asma, jantung

 50

5. Riwayat kehamilan

G P A

6. Riwayat persalinan

Apakah pasien mempunyai riwayat persalinan sebelumnya

7. Riwayat haid / menstruasi

1) Manarcha pada umur

2) Siklus haid ( teratur 28 hari )

3) Gangguan menstruasi ( dismenore, amenorea, dll )

c. Pola kesehatan Fungsional

1. Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira – kira 600 – 800 ml.

2. Integritas ego

1) Dapat menunjukkan latihan labitas emosional dari ketakutan, marah dan

menarik diri

2) Klien atau pasangan dapat memiliki kepercayaan atau salah terima peran

dalam pengalaman latihan

3) Mungkin mengeksprisikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi

baru

3. Eliminasi

1) Kateter mungkin terpasang

2) Bising usus tidak ada, samar atau jelas

 51

4. Makanan atau cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada disertai pada awal

5. Neurosensori

Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anesthesia spiral epidural.

6. Nyeri atau ketidaknyaman

1) Misalnya trauma bedah atau insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih

atau abdomen, efek – efek anastesi

2) Mulut sering kering

7. Pernafasan

Bunyi paru jelas dan vekuler

8. Keamanan

1) Balutan abdomen tampak sedikit noda atau kering atau utuh

2) Jalur perenteral, bila digunakan paten, dan sisi bebas eritema, bengkak dan

nyeri tekan.(35)

9. Pemeriksaan fisik

1) Kepala

a) Rambut : dikaji apakah rambut mudah dicabut atau tidak. Bila mudah

dicabut kemungkinan menunjukan devisiensi vitamin A dan B.

b) Kulit kepala : kulit kepala diperiksa apakah ada kelainan atau adanya

tumor.
 52

2) Mata : diinspeksi dan adanya lensa kontak dicatat, konjungtiva, bila pucat

maka kemungkinan menunjukan adanya anemi, sclera apakah ikterik atau

tidak.

3) Hidung : diperiksa apakah ada pholip atau tidak

4) Mulut : diperiksa apakah ada stomatitis, gigi karies, dan lidah kotor atau

tidak.

5) Leher : diinspeksi atau endeteksi abnormalitas seperti vena lebar yang

terdistensi dan penonjolan terutama pada daerah kelenjar

6) Dada

a) Dinding thorak : diperiksa simetris atau tidak dan adanya penonjolan.

b) Payudara : ukuran payudara simetris atau tidak, perubahan warna kulit,

dapat menunjukan infeksi atau penyakit dermatologis yang dievaluasi.

Puting susu menonjol, areola menghitam adalah kolostrum.

c) Aksila : diperiksa ada benjolan, tumor, atau pembesaran limfa.

7) Abdomen

a) Observasi : untuk mengetahui bentuk abdomen dan untuk mengetahui

adanya striae pada dinding abdomen.

b) Palpasi : untuk mengetahui adanya pembesaran hepar, limpa, daerah

nyeri tekan dan kemungkinan masa.

c) Perkulis : untuk mengetahui udara di dalam saluran pernafasaan.

 53

d) Auskultasi : untuk mengetahui gerak peristaltic usus, gerak janin, dan

dll.

8) Ekstremitas

Dikaji telapak tangan dan kuku pasien pucat atau tidak, begitu pula kaki

ada tidak varises dan oedema.

9) Anus

Dikaji apakah ada varises atau hemoriod.

10) Reflek patella

Untuk mengetahui reflek dari otot yang berkembang di dalam terpurung

lutut atau patella, yang berpengaruh pada saat proses persalinan yaitu pada

saat uterus berkontraksi. Bila reflek patella negatif maka kekurangan

vitamin B1.

d. Data penunjang

1. Pemeriksaan panggul dalam (pelvimetri)

Pelvimetri dilakukan sekali untuk mengetahui panggul sempit, PAP, PBP dan

kelainan bentuk panggul. Biasanya dilakukan pada kehamilan 8 bulan atau

lebih.

2. Pemeriksaan dalam (VT)

1) Teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbang teraba tangan.

2) Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri.

3) Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada tangan

klavikula.
 54

4) Pemeriksaan diagnostik penunjang

5) Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah, Hb, Ht, LED

6) Pemeriksaan Urien; menentukan kadar albumin atau glukosa.

7) Kultur; mengidentifikasi adanya virus herpes sompleks tip2 II.(29)

2.4.2 Diagnosa Keperawatan(27)

Diagnosa atau masalah keperawatan yang dapat terjadi pada pasien dengan

diagnosa sectio caesarea adalah :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ostruksi jalan

b. Nyeri akut berhubungan dengan injuri fisik pembedahan

c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan luka post dan post anestesi

d. Gangguan eliminasi urine

e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko bantuan pertolongan

persalinan

2.4.3 Intervensi keperawatan(27)

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ostruksi jalan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan saturasi O2 dalam batas normal, mampu

mengeluarkan sputum

Kreteria hasil :

 Mampu mengeluarkan sputum

 Mampu bernafas dengan mudah

 Frekuensi pernafasan dalam batas normal

 55

Intervensi :

 Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, Irama dan bunyi nafas

 Atur posisi klien dengan semi fowler

 Monitor status oksigen pasien

 Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapy

Rasional :

 Mengetahui perubahan ferkuensi dan bunyi nafas

 Membantu agar tidak terlalu sesak

 Memantau apakah nafas sudah stabil

 Mencegah terjadinya komplikasi

b. Nyeri akut berhubungan dengan injuri

Tujuan :

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol

nyeri, nyeri berkurang

Kriteria Hasil :

 Mampu mengenali nyeri

 Mampu mengontrol nyeri

 Mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

Intervensi :

 Kaji skala nyeri

 Posisikan klien senyaman mungkin

 Ajarkan teknik relaksasi

 Kolaborasikan pemberian obat analgetik

 56

Rasional :

 Untuk mengetahui tingkat nyeri klien

 Mengurangi rasa nyeri

 Membantu klien jadi rilek

 Untuk mengurangi rasa nyeri

c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan luka post dan post anestesi

Tujuan :

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat melakukan beraktifitas

mandiri

Kriteria hasil :

 Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri

 Tanda-tanda vital normal

Intervensi :

 Berikan aktifitas sesuai kemampuan klien

 Berikan latihan gerak pasif dan aktif

 Bantu klien dalam melakukan aktifitas

Rasional :

 Meningkatkan normalitas organ sesuai dengan yang diharapkan.

 Memperbaiki mekanika tubuh

 Menghindari hal yang memperparah keadaan

d. Gangguan eliminasi urine

Tujuan :
 57

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat BAK

dengan normal

Kriteria hasil :

 Kandung kemih kosong

 Tidak ada residu urine >100-200cc

 Balance cairan simbang

Intervensi :

 Monitor output dan input urine

 Lakukan palpasi pada kandung kemih, observasi adanya ketidaknyamanan

dan rasa nyeri.

 Ajarkan klien untuk memasang miksi dengan pemberian air hangat posisi.

Rasional :

 Menghitung outpun input urine

 Melihat perubahan pola eliminasi klien

 Menentukan tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien

 Mencegah terjadinya retensi urine

e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Tujuan :

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol

pola tidur dan tidur dengan nyenyak

Kriteria hasil :

 Jumlah jam tidur dalam batas normal batas normal

 Pola tidur, kualitas tidur dalam batas normal

 58

 Perasan segar sesudah tidur dan isirahat

Intervensi :

 Pantau keadaan umum pasien dan ttv

 Kaji faktor penyebab gangguan tidur

 Ciptakan lingkungan yang nyaman

 Jelaskan pentingya tidur yang adekuat

Rasional :

 Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak

 Mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur .

 Untuk membantu relaksasi saat tidur

 Menjelaskan kepada pasien pentingnya tidur

f. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko bantuan pertolongan

persalinan

Tujuan :

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat klien bebas

dari tanda dan gejala infeksi

Kriteria Hasil :

 Mendeskripkan proses penularan penyakit

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

 Menunjukan perilaku hidup sehat

Intervensi :

 Membersihkan lingkungan tempat setelah digunakan oleh pasien

 59

 Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap melakukan kegiatan perawatan

pasien

 Monitor tanda dan gejala infeksi

Rasional :

 Memberikan lingkungan bersih untuk mengurangi resiko infeksi

 Meminimalkan timbulnya infeksi pada pasien

 Untuk menghindari infeksi yang mungkin timbul

2.4.4 Implementasi keperawatan

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahapan pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditunjukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan.

2.4.5 Evaluasi keperawatan

Evaluasi keperawatan “memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan

untuk mencapai hasil yang merupakan akuntabilitas perawat”.

Proses keperawatan sering digambarkan sebagai proses bertahap, tetapi

dalam kenyatannya perawat akan kembali ke langkah– langkah dalam proses,

perawat akan bergerak di antara pengkajian dan diagnosa keperawatan, misalnya

sebagai data tambahan dikumpulkan dan dikelompokkan ke dalam pola bermakna,

dan ketetapan diagnosa keperawatan dievaluasi.(38)