Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Aprida Nairi Yennie
Pekerjaan / Jabatan : Dokter Umum
Rumah Sakit : RSUD Muara Teweh

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Fakhruzzaini
Jenis Kelamin : Laki–laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Muara Tuhup, 03 Oktober 1982
Usia : 39 th
Pekerjaan / Jabatan : Anggota KPU Barito Utara
Alamat : Jl. Padat Karya No.74 Rt 19, Kel Lanjas Kec. Teweh Tengah
Kab. Barito Utara, Kalimantan Tengah

Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Teweh, Juni 2022

dr. Aprida Nairi Yennie


NIP. 19840426 201903 2 004

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

1
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Aprida Nairi Yennie
Pekerjaan / Jabatan : Dokter Umum
Rumah Sakit : RSUD Muara Teweh

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Fakhruzzaini
Jenis Kelamin : Laki–laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Muara Tuhup, 03 Oktober 1982
Usia : 39 th
Pekerjaan / Jabatan : Anggota KPU Barito Utara
Alamat : Jl. Padat Karya No.74 Rt 19, Kel Lanjas Kec. Teweh Tengah
Kab. Barito Utara, Kalimantan Tengah

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Teweh, Juni 2022

dr. Aprida Nairi Yennie


NIP. 19840426 201903 2 004

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

2
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Rumah Sakit : RSUD Muara Teweh

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Fakhruzzaini
Jenis Kelamin : Laki–laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Muara Tuhup, 03 Oktober 1982
Usia : 39 th
Pekerjaan / Jabatan : Anggota KPU Barito Utara
Alamat : Jl. Padat Karya No.74 Rt 19, Kel Lanjas Kec. Teweh Tengah
Kab. Barito Utara, Kalimantan Tengah

Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Teweh, Juni 2022

( )
NIP.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

3
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Rumah Sakit : RSUD Muara Teweh

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Fakhruzzaini
Jenis Kelamin : Laki–laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Muara Tuhup, 03 Oktober 1982
Usia : 39 th
Pekerjaan / Jabatan : Anggota KPU Barito Utara
Alamat : Jl. Padat Karya No.74 Rt 19, Kel Lanjas Kec. Teweh Tengah
Kab. Barito Utara, Kalimantan Tengah

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Teweh, Juni 2022

( )
NIP.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Anda mungkin juga menyukai