Nomor : 376/I.

6/H/2022 Jakarta, 07 Dhulqodah 1443 H

Lampiran : 1 (satu) bundle 07 Juni 2022 M
Perihal : Surat Edaran Pengiriman Kelengkapan Dokumen Xray dan
Informasi Cetak Stiker

Kepada Yth.
Rumah Sakit Muhammadiyah ‘Aisyiyah (RSMA)
Di tempat

Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua sehingga dalam melaksanakan amanah
diberikan kemudahan dan kesuksesan. Aamiin.

Sehubungan dengan hampir tercapainya pengadaan fasilitas penunjang kesehatan bagi pasien TB di 48 RSMA yang terlibat
dalam program Mentari TB Recovery Plan yaitu berupa Alat Kesehatan Aksesoris Xray dan Mobile Xray dengan tujuan untuk
meningkatkan kapabilitas Manajerial RS, meningkatkan kualitas pengetahuan dan keterampilan klinis dalam hal perawatan
pasien TB serta pengelolaan kasus TB di RSMA.

Bersama ini kami menginformasikan kepada Bapak/Ibu untuk dapat memenuhi kewajiban melengkapi administrasi berupa
kelengkapan dokumen maupun pencetakan stiker/label asset pada Alat Kesehatan yang telah diberikan ke masing-masing
RSMA sebagai bentuk pemenuhan kebutuhan laporan pertanggungjawaban ke donor yaitu USAID.

Adapun kewajiban untuk memenuhi kebutuhan kelengkapan administrasi tersebut, yaitu:

1. Mengumpulkan Form GRN, Uji Fungsi, Surat Jalan/Tanda Terima dari Vendor untuk Alat Kesehatan Mobile Xray di 28
RSMA yang sudah menenerima Alat Kesehatan tersebut;
2. Mengambil dokumentasi foto/video dan meng-upload dokumentasi ke google drive yang sudah tersedia;
3. Mengirimkan kelengkapan 3 dokumen pada point 1 ke kantor Pusat Mentari TB Recovery Plan paling lambat 13 Juni 2022;
4. Mencetak stiker/label nomor asset dan logo USAID serta memasang label tersebut ke Alat Kesehatan yaitu Akesoris Xray
dan Mobile Xray, sesuai dengan template yang terlampir.

Berikut kami lampirkan Informasi Tata Cara Penerimaan Xray Mobile serta Informasi Cetak Stiker/Label Nomor Asset untuk
masing-masing RSMA yang sudah menerima Alat Kesehatan berupa Aksesoris Xray maupun Mobile Xray.

Demikian surat ini kami sampaikan, apabila ada hal-hal yang perlu dikonfirmasi dapat menghubungi Admin & HR Mentari TB
Recovery Plan yaitu Mba Fida di whatsapp/phone (0857-1800-3007) dan email fida.tbrecovery@gmail.com. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Nashrun minallah wa fathun qariib

MPKU PP MUHAMMADIYAH
Ketua, Sekretaris,

DR. H.M. Agus Samsudin, MM Agoes Soelistiyo Dunda

NBM : 551.318 NBM : 576.347
Tembusan :
1. PP Muhammadiyah Kantor Jakarta dan Jogjakarta
2. Pengurus Harian MPKU PP Muhammadiyah
3. Project Director Mentari TB
4. Arsip
Informasi Tata Cara Penerimaan X-Ray Mobile untuk seluruh Rumah Sakit Muhammadiyah/’Aisyiyah (RSMA)
di 48 RSMA - Mentari TB Recovery Plan

1. Melihat jadwal /timeline pengiriman di masing-masing RSMA yang diberikan oleh Vendor;
2. Memastikan penerimaan barang X-Ray Mobile diterima oleh Tim Implementasi TB Recovery;
3. Terdapat dokumentasi berupa : Pengisian Form GRN, Form Uji Fungsi Alat (berdasarkan form yang ada di RS),
Tanda Terima dari Vendor serta Dokumentasi foto/video.
4. Memastikan agar Form GRN dan Tanda Terima dari Vendor tidak langsung ditandatangan, namun harus dicek
kembali kesesuaian barang yang dikirim oleh vendor serta barang berfungsi dengan baik, apabila tanda terima sudah
langsung diberikan tanda tangan dan tidak diperiksa kembali kondisi barang, dan dikemudian hari barang X-Ray
Mobile tidak berfungsi, maka yang bertandatangan harus bertanggung jawab untuk barang tersebut, karena vendor
tidak akan menerima komplein apabila sudah diperiksa;
5. Memastikan uji fungsi alat berjalan dengan baik, uji fungsi ini dilakukan oleh Pihak Vendor, namun dokumentasi Form
Uji Fungsi dilakukan juga oleh masing-masing RSMA;
6. Memastikan tempat penerimaan dan penyimpanan alat pastikan aman;
7. Memastikan barang X-Ray Mobile terdapat stiker USAID dan MPKU;
8. Dokumentasi foto/video dibuat dua bagian yaitu :
a. Dokumentasi Foto pada saat penerimaan barang/uji fungsi yang dapat dilakukan pada pagi, siang, malam hari,
disesuaikan dengan waktu kedatangan barang, serta dipastikan penerimaan barang oleh Tim Implementasi
Recovery.
b. Dokumentasi Foto dilakukan oleh Direksi/Tim Implementasi Recovery dengan latar belakang identitas masing-
masing RSMA (bisa dibelakang logo masing-masing RSMA ataupun identitas RS lainnya), dan apabila
memungkinkan dapat membuat video seperti ucapan terima kasih dari Dirut/Direksi terhadap penerimaan barang
tersebut (dengan menyebutkan USAID selaku Donor, menyebutkan Kemenkes dan MPKU, menyebutkan alat
kesehatan yang diterima, memberikan masukan/harapan terhadap donasi dan program recovery yang sedang
berjalan dan kedepannya, serta komitmen masing-masing RSMA dalam penyelenggaraan program dan
pemberantasan TB).
9. Mengirimkan dokumen-dokumen Form GRN, Form Uji Fungsi dan Tanda Terima dari Vendor serta dokumentasi
Foto/Video ke email fida.tbrecovery@gmail.com dan dokumen asli tersebut dikirim ke pusat :

Kepada :
Mba Fida
Gedung Pusat Dakwah Muhammadiyah Lantai 3,
Jl. Menteng Raya No.62, RT.3/RW.9, Kb. Sirih, Kec. Menteng, Kota Jakarta Pusat 10340
Hp : 0857 1800 3007
 Tata Cara Pengambilan Dokumentasi :

A. FOTO
Tata cara pengambilan foto:
1. Ambil foto dengan posisi kamera landscape
2. Foto kualitas HD (720p = 1280 x 720)
3. Posisikan obyek foto (orang dan barang) di tengah frame, jangan terlalu mepet ke kiri atau kanan
4. Foto dengan barang adalah Direksi dan Tim Mentari TB sambil senyum dan TOSS TB (salam 5 jari)
5. Pastikan saat foto logo USAID, KEMENKES & MPKU PP terlihat jelas
6. Kirim 1 foto yang dirasa terbaik, ke link dibawah ini :
https://drive.google.com/drive/folders/1atoj5cyM405GnsYKO0mTdhKhASiMoQSb?usp=sharing

B. VIDEO
Tata cara pengambilan video :
1. Rekam video dengan posisi kamera Landscape
2. Video minim kualitas HD (720p = 1280 x 720)
3. Posisikan obyek video (orang dan barang) di tengah Frame, jangan terlalu mepet ke kiri atau kanan
4. Rekaman video 1 :
- Direksi dan Tim Mentari TB sambil senyum, mengucapkan (bersama-sama)
TERIMA KASIH USAID, KEMENKES & MPKU,
X-RAY MOBILE TELAH KAMI TERIMA,
BERMANFAAT BUAT KAMI
TOSS TB (sambil salam Toss TB)
Rekaman video 2 :
- Direksi dan Tim Mentari TB sambil senyum, mengucapkan (bersama-sama)
Kami Segenap Keluarga Besar RS Muh/A ........ mengucapkan Selamat Hari TB Sedunia, Kami Siap Menanggulangi
TB (sambil salam Toss TB)

5. Pastikan saat merekam video logo USAID, KEMENKES & MPKU PP terlihat jelas
6. Masing-masing video berdurasi maksimal 10 detik
7. Kirim video ke link dibawah ini:
https://drive.google.com/drive/folders/1I7KdMge45dKckteaCW9mrJgR1_1f-NpL?usp=sharing
 Informasi Cetak Stiker & Label Nomor Asset Aksesoris Mobile dan Mobile Xray:

1. Mohon dapat mencetak 2 stiker setiap unit barang yaitu Stiker USAID dan Stiker/Label Nomor Asset dan ditempel di alat
Kesehatan yang diberikan Mentari TB Recovery

2. Alat Kesehatan yang harus ditempel 2 stiker di setiap unitnya adalah:

a. Alat Kesehatan (Aksesoris Xray) ada 7 item, yaitu:
- Partition Xray (1 unit)
- Laboratory Refrigerator (1 unit)
- Apron for Mobile Xray (1 unit)
- Google for Xray (1 unit)
- Box Container Speciment (1 unti)
- Ice Pack (2 unit)
b. Alat Kesehatan (Mobile Xray) (1 unit)

3. Ukuran dan Kertas untuk Stiker USAID dan Label Nomor Asset yaitu:
a. Stiker USAID
Ukuran stiker USAID ada dua ukuran yaitu 9x3cm dan 10x10cm. Mohon dapat dicetak sesuai dengan ukuran Alat
Kesehatan misalnya, untuk Aksesoris Xray bisa dicetak ukuruan 9x3cm untuk Google for Xray, Box Container
Speciment dan Ice Pack (2 pcs), sedangkan ukuruan 10x10cm dicetak untuk Partition Xray dan Laboratory
Refrigerator, serta untuk Mobile Xray. File untuk stiker USAID terlampir terpisah dalam bentuk pdf.
Kertas yang dipakai cetak yaitu Kertas Stiker Vinyl agar lebih tahan lama.

Foto Stiker/Logo USAID

b. Stiker/Label Nomor Asset

Ukuran stiker/label nomor asset yaitu 6x3cm. Mohon dapat dicetak untuk 7 item Aksesoris Xray dan 1 item Mobile
Xray dan dicetak pada kertas Stiker Vinyl agar lebih tahan lama. Berikut contoh Gambar untuk Cetak Stiker/Label
Nomor Asset, untuk nomor asset disesuaikan dengan nomor yang terlampir pada tabel dibawah ini dan disesuaikan
dengan masing-masing RS. File stiker label nomor asset juga telampir dalam bentuk file photoshop dan png, dan
tulisan mengikuti file yang terlampir yaitu EMDR – TBRP – 001 dan nomor dirubah menjadi 002,003 sampai
seterusnya.
Foto Stiker/Label Nomor Asset
 Tabel 1.1 List Nomor Asset Aksesoris Xray dan Mobile Xray

No. Nama Barang Jenis Barang Merek Barang No. Aset Unit Lokasi Barang

5 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 001 1 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
6 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 002 1 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
7 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 003 1 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
8 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 004 1 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
9 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 005 2 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
10 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 006 2 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
11 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 007 1 RSI PKU Muhammadiyah Maluku Utara
12 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 008 1 RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
13 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 009 1 RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
14 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 010 1 RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
15 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 011 2 RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
16 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 012 2 RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
17 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 013 1 RS Muhammadiyah Palembang
18 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 014 1 RS Muhammadiyah Palembang
19 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 015 1 RS Muhammadiyah Palembang
20 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 016 1 RS Muhammadiyah Palembang
21 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 017 2 RS Muhammadiyah Palembang
22 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 018 2 RS Muhammadiyah Palembang
23 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 019 1 RSU Muhammadiyah Metro Lampung
24 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 020 1 RSU Muhammadiyah Metro Lampung
25 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 021 1 RSU Muhammadiyah Metro Lampung
26 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 022 1 RSU Muhammadiyah Metro Lampung
27 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 023 2 RSU Muhammadiyah Metro Lampung
28 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 024 2 RSU Muhammadiyah Metro Lampung
29 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 025 1 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang
30 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 026 1 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang
31 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 027 1 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang
32 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 028 1 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang
33 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 029 2 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang
34 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 030 2 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang
35 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 031 1 RSU Universitas Muhammadiyah Malang
36 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 032 1 RSU Universitas Muhammadiyah Malang
37 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 033 1 RSU Universitas Muhammadiyah Malang
38 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 034 1 RSU Universitas Muhammadiyah Malang
39 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 035 2 RSU Universitas Muhammadiyah Malang
40 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 036 2 RSU Universitas Muhammadiyah Malang
41 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 037 1 RS Islam Aisyah Malang
42 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 038 1 RS Islam Aisyah Malang
43 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 039 1 RS Islam Aisyah Malang
44 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 040 1 RS Islam Aisyah Malang
45 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 041 2 RS Islam Aisyah Malang
46 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 042 2 RS Islam Aisyah Malang
47 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 043 1 RS Muhammadiyah Lamongan
48 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 044 1 RS Muhammadiyah Lamongan
49 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 045 1 RS Muhammadiyah Lamongan
50 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 046 1 RS Muhammadiyah Lamongan
51 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 047 2 RS Muhammadiyah Lamongan
52 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 048 2 RS Muhammadiyah Lamongan
53 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 049 1 RS Muhammadiyah Gresik
54 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 050 1 RS Muhammadiyah Gresik
55 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 051 1 RS Muhammadiyah Gresik
56 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 052 1 RS Muhammadiyah Gresik
57 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 053 2 RS Muhammadiyah Gresik
58 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 054 2 RS Muhammadiyah Gresik
59 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 055 1 RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
60 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 056 1 RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
61 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 057 1 RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
62 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 058 1 RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
63 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 059 2 RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
64 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 060 2 RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan
65 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 061 1 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
66 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 062 1 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
67 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 063 1 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
68 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 064 1 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
69 Box Container Speciment Equipment X-Ray Marina Lior Star 12S EMDR - TBRP - 065 2 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
70 Ice Pack Equipment X-Ray EMDR - TBRP - 066 2 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
71 Partition Xray Equipment X-Ray Merk Single EB Shield Protection EMDR - TBRP - 067 1 RS 'Aisyiyah Bojonegoro
72 Laboraty Refrigerator Equipment X-Ray Showcase AQB 261 VL AQUA EMDR - TBRP - 068 1 RS 'Aisyiyah Bojonegoro
73 Apron for Mobile Xray Equipment X-Ray Lead Apron Merk Double Eagle EMDR - TBRP - 069 1 RS 'Aisyiyah Bojonegoro
74 Google for Xray Equipment X-Ray Lokal EMDR - TBRP - 070 1 RS 'Aisyiyah Bojonegoro
 Tabel 1.2 Daftar Rekap Penerimaan Mobile Xray per 04 Juni 2022

Rekap Penerimaan X-Ray Mobile di

RSMA

Kelengkapan Dokumen via Scan Kelengkapan Dokumen Asli

Keterangan
No. Nama RSMA Wilayah Regio
Penerimaan FORM GRN UJI FUNGSI TANDA FORM GRN UJI FUNGSI TANDA
Xray TERIMA/ TERIMA/
SURAT JALAN SURAT JALAN
1 RSIJ Cempaka Putih REGIO 1 sudah diterima v - v
2 RSIJ Pondok Kopi REGIO 1 sudah diterima v - v
3 RSIJ Sukapura REGIO 1 sudah diterima v v v
4 RSI PKUM Palangka Raya REGIO 1 sudah diterima v v v
5 RSUM Metro REGIO 1 sudah diterima v v v
6 RSM Palembang REGIO 1 sudah diterima v v v
7 RSM Bandung REGIO 1 sudah diterima - v v
8 RSI PKUM Maluku Utara REGIO 1 sudah diterima v v v
9 RS PKU Muhammadiyah Bantul REGIO 2 sudah diterima
10 RS PKU Muhammadiyah Sruweng REGIO 2 sudah diterima v v v
11 RS PKU Muhammadiyah Gamping REGIO 2 sudah diterima v v v
12 RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta REGIO 2 sudah diterima v v v
13 RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara REGIO 2 sudah diterima v v -
14 RS PKU Muhammadiyah Karanganyar REGIO 2 sudah diterima
15 RS PKU Muhammadiyah Delanggu REGIO 2 sudah diterima v v v
16 RS PKU Muhammadiyah Surakarta REGIO 2 sudah diterima
17 RS PKU Muhammadiyah Temanggung REGIO 2 sudah diterima
18 RS Roemani Muhammadiyah Semarang REGIO 2 sudah diterima
19 RSM Ahmad Dahlan Kediri REGIO 3 sudah diterima v v v
20 RSU Universitas Muhammadiyah Malang REGIO 3 sudah diterima v v v
21 RSU Aminah Blitar REGIO 3 sudah diterima
22 RSU Muhammadiyah Ponorogo REGIO 3 sudah diterima v v v
23 RS Muhammadiyah Lamongan REGIO 3 sudah diterima
24 RS Siti Khodijah Muhammadiyah Sepanjang REGIO 3 sudah diterima v v v
25 RSI Aisyiyah Kota Malang REGIO 3 sudah diterima
26 RS Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan REGIO 3 sudah diterima
27 RS Aisyiyah Bojonegoro REGIO 3 sudah diterima v v v
28 RS Fatimah Banyuwangi REGIO 3 sudah diterima
29 RS PKU Muhammadiyah Gombong REGIO 2 belum diterima
30 RSU PKU 'Aisyiyah Boyolali REGIO 2 belum diterima
31 RS Muhammadiyah Selogiri-Wonogiri REGIO 2 belum diterima
32 RSU Muhammadiyah Siti Aminah-Bumiayu REGIO 2 belum diterima
33 RS Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan REGIO 2 belum diterima
34 RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kaliwungu Kendal REGIO 2 belum diterima
35 RS 'Aisyiyah Kudus REGIO 2 belum diterima
36 RS 'Aisyiyah Muntilan REGIO 2 belum diterima
37 RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati REGIO 2 belum diterima
38 RS PKU Muhammadiyah Tegal REGIO 2 belum diterima
39 RS Islam Purwokerto REGIO 2 belum diterima
40 RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara REGIO 2 belum diterima
41 RS PKU Muhammadiyah Wonosobo REGIO 2 belum diterima
42 RS Islam Kendal REGIO 2 belum diterima
43 RSI Siti Aisyah Madiun REGIO 3 belum diterima
44 RSUA Ponorogo REGIO 3 belum diterima
45 RSI Muhammadiyah Sumberrejo REGIO 3 belum diterima
46 RSM Gresik REGIO 3 belum diterima
47 RS Muhammadiyah Babat REGIO 3 belum diterima
48 RS Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah REGIO 3 belum diterima