FM-7-4.2.3-132.26.00.0.

05-V1

POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
132.01.20.1-19-V1
Kode KK : 3204322007060054 Kelurakan/Desa: baleendah RW:25 RT:10

A. DATA DEMOGRAFI

Nama KK &
Suku/ Kondisi
No Anggota Umur L/P Hub dl Kelg Agama Pendidikan Pekerjaan
Ras Kesehatan
Keluarga
1 suratno 50 L Kepala jawa islam Smk wiraswa sehat
keluarga sederajat sta
2 yatmi 46 P Ibu rumah jawa islam Smk Ibu sehat
tangga sederajat rumah
tangga
3 Retno ayu 21 P anak jawa islam Smk mahasis sehat
lestari sederajat wi

B. GERMAS TERKAIT COVID-19

1. Makan makanan bergizi

Deskripsi Ya Tidak
Diit Gizi Seimbang (DGS) : ya
 ½ piring diisi sayur dan buah-buahan, dengan jenis dan warna bervariasi.
 ¼ piring diisi protein seperti ikan, ayam, dan kacang-kancangan. Jangan terlalu
banyak daging olahan.
 ¼ piring untuk biji-bijian utuh seperti gandum atau beras.
 Konsumsi/minum air putih,
 Konsumsi/minum air teh tanpa gula
 Konsumsi/minum air teh manis,
 Konsumsi/minum kopi tanpa gula
 Konsumsi/minum kopi pakai gula.
 Konsumsi/minum susu cukup 1-2 kali per hari.
 Konsumsi/minum Jus buah/sayur satu gelas Panduan
per hari. DGS :
 ½ piring diisi sayur dan buah-buahan, dengan
2. Olahraga dan istirahat
jenis dan warna bervariasi.
Deskripsi Ya Tidak
 ¼ piring diisi protein seperti ikan, ayam, dan ya
 Rutin melakukan aktivitas fisik secara konsisten setiap hari, seperti
kacang-kancangan. Jangan terlalu banyak
jogging, senam, dan lain sebagainya minimal 30 menit setiap hari daging
 Untuk orang dewasaolahan.
dan lansia, tidur antara 7-8 jam
 ¼ piring untuk biji-bijian utuh seperti gandum
atau beras.
 Konsumsi air putih, teh, dan kopi. Untuk susu
cukup 1-2 kali per hari. Jus dibolehkan satu gelas
per hari.
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1

POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
132.01.20.1-19-V1

3. Cuci tangan

Deskripsi Ya Tidak
Lima langkah cuci tangan pakai sabun (Kemenkes) ya
 Membasahi seluruh tangan dengan air bersih mengalir
 Menggosok sabun ke telapak tangan, punggung tangan dan sela jari
 Membersihkan bagian bawah kuku-kuku
 Membilas tangan dengan air bersih yang mengalir
 Mengeringkan tangan dengan handuk/tisu atau keringkan dengan diangin-
angin

4. Kebiasaan batuk dan bersin

Deskripsi Ya Tidak
 Menggunakan masker bila batuk /bersin atau menutup mulut dengan ya
lengan atas bagian dalam bila batuk/bersin

5. Kebiasaan merokok

Deskripsi Ya Tidak
 Tidak merokok baik di dalam maupun di luar rumah ya

6. Kebiasaan Minum

Deskripsi Ya Tidak
 Minum air putih 8 gelas/hari ya

7. Kebiasaan makan

Deskripsi Ya Tidak
 Makan makanan yang dimasak sempurna ya
 Tidak makan daging dari hewan yang berpotensi
Panduan DGSmenularkan
:
penyakit  ½ piring diisi sayur dan buah-buahan, dengan
jenis dan warna bervariasi.
8. Jaga kebersihan lingkungan
¼ piring diisiDeskripsi
protein seperti ikan, ayam, dan Ya Tidak
kacang-kancangan.
 Tersedia tempat sampah. Jangan terlalu banyak dagingya
 Rumah terjagaolahan.
kebersihannya.
 ¼ piring
 Terdapat saluran untuklimbah.
pembuangan biji-bijian utuh seperti gandum
atau beras.
 Konsumsi air putih, teh, dan kopi. Untuk susu
cukup 1-2 kali per hari. Jus dibolehkan satu gelas
per hari.
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1

POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
132.01.20.1-19-V1
 Tersedia air bersih
 Rumah memiliki ventilasi agar sirkulasi udara berjalan dengan baik.
 Memiliki penerangan yang cukup
 Memiliki pohon-pohon atau tanaman hijau.

9. Bila demam dan sesak nafas segera ke fasilitas kesehatan

Deskripsi Ya Tidak
 Makan makanan yang dimasak sempurna ya
 Tidak makan daging dari hewan yang berpotensi menularkan penyakit

10. Berdoa

Deskripsi Ya Tidak
 Selalu berdoa dalam setiap tindakan ya

C. APAKAH KELUARGA TELAH MENDAPATKAN INFORMASI TENTANG PENYAKIT COVID 19

ASPEK YA TIDAK
1. Arti Penyakit Corona Virus Desease 2019 (Covid 19) Ya
2. Penyebab penyakit covid 19 Ya
3. Tanda dan gejala infeksi covid 19 Ya
4. Kapan harus ke fasilitas kesehatan Ya
5. Upaya Pencegahan Penyakit Covid 19 Ya
6. Tindakan keluarga kalau ada anggota keluarga yang terkenan penyakit ya
covid 19
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0.05-V1

POLITEKNIK
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
BANDUNG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
132.01.20.1-19-V1

Panduan DGS :
 ½ piring diisi sayur dan buah-buahan, dengan
jenis dan warna bervariasi.
 ¼ piring diisi protein seperti ikan, ayam, dan
kacang-kancangan. Jangan terlalu banyak daging
olahan.
 ¼ piring untuk biji-bijian utuh seperti gandum
atau beras.
 Konsumsi air putih, teh, dan kopi. Untuk susu
cukup 1-2 kali per hari. Jus dibolehkan satu gelas
per hari.

Panduan DGS :
 ½ piring diisi sayur dan buah-buahan, dengan
jenis dan warna bervariasi.
 ¼ piring diisi protein seperti ikan, ayam, dan
kacang-kancangan. Jangan terlalu banyak daging
olahan.
 ¼ piring untuk biji-bijian utuh seperti gandum
atau beras.
 Konsumsi air putih, teh, dan
Panduan kopi.
DGS : Untuk susu
 cukup 1-2diisi
½ piring kali sayur
per hari.
danJus dibolehkan satu
buah-buahan, gelas
dengan
per hari.
jenis dan warna bervariasi.
 ¼ piring diisi protein seperti ikan, ayam, dan
kacang-kancangan. Jangan terlalu banyak daging
olahan.
 ¼ piring untuk biji-bijian utuh seperti gandum
atau beras.
 Konsumsi air putih, teh, dan kopi. Untuk susu
cukup 1-2 kali per hari. Jus dibolehkan satu gelas
per hari.