PANDUAN

KOMUNIKASI EFEKTIF TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem – Tuban KM 12 Sluke
kode pos 59272 telp ( 0295 ) 5391385

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-
Nya, sehingga panduan komunikasi efektif UPT Puskesmas Sluke dapat
terselesaikan dengan baik. Panduan komunikasi efektif ini digunakan dalam
berkomunikasi dengan konsumen internal maupun konsumen eksternal.
Komunikasi efektif juga dapat memepererat hubungan antar tim kerja karyawan
puskesmas dengan pasien yang berkunjung di Puskesmas Sluke.

1
 BAB I
DEFINISI

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang mampu menghasilkan

perubahan sikap pada orang yang terlibat dalam komunikasi. Komunikasi
juga merupakan suatu seni untuk dapat menyusun dan menghantarkan
suatu pesan dengan cara yang mudah sehingga orang lain dapat
mengerti dan menerima maksud dan tujuan pemberi pesan. Komunikasi di
lingkungan Puskesmas diyakini sebagai modal utama untuk meningkatkan
kualitas pelayanan yang akan ditawarkan kepada konsumennya.
Konsumen dalam hal ini meny angkut dua sisi yaitu konsumen
internal dan konsumen eksternal. Konsumen internal melibatkan unsur
hubungan
antar individu yang bekerja di puskesmas, baik hubungan secara
horizontal ataupun hubungan secara vertikal. Hubungan atar tim yang
terjalin multi disiplin yaitu dokter, perawat, unsur penunjang lainnya. Unsur
administrasi sebagai provider merupakan gambaran dari sisi konsumen
internal. Sedangkan konsumen eksternal lebih mengarah pada sisi
penerima jasa pelayanan, yaitu pasien, keluaraga pasien dan masyarakat
yang ada di puskesmas. Seringkali hubungan buruk yang terjadi pada
suatu puskesmas, diprediksi penyebabnya adalah buruknya sistem
komunikasi antar lndividu yang terlibat dalam sistem tersebut.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. CARA KOMUNIKASI
Komunikasi antara staf puskesmas dengan pasien dan keluarga
harus dilakukan komunikasi secara elektif. Komunikasi efektif
merupakan komunikasi yang mampu menghasilkan perubahan
sikap pada orang yang terlibat dalam komunikasi. Komunikasi
efektif yang dilakukan di puskesmas dapat berupa:
1. Komunikasi verbal efektif
a. Komunikasi yang dilakukan dengan jelas dan ringkas.
Dapat melalui contoh untuk membuat penjelasan lebih mudah
dipahami oleh penerima informasi / perintah / pesen,
mengulang bagian yang penting sehingga penerima pesan
mengetahui “apa, siapa, mengapa, kapan, dimana, dan
bagaimana. Ide – ide disampaikan secara ringkas dengan
menggunakan kata-kata yang mengespresikan ide secara
sederhana.
b. Perbendaharaan kata.
Menyampaikan pesan dan informasi serta istilah-istilah yang
mudah dimengerti pasien sesuai dengan tingkat pendidikan,
budaya dan format sehingga pesan menjadi efektif .
c. lntonasi dan kecepatan berbicara.
Intonasi dan kecepatan berbicara juga disesuaikan dengan
tingkat pendidikan dan budaya masyarakat setempat
sehingga apa yang disampaikan menjadi jelas dan dapat
merubah perilaku penerima pesan.
2. Komunikasi non verbal
Komunikasi non verbal berupa :
a. Penampilan fisik
b. Sikap tubuh dan cara berjalan

2
 c. Ekspresi wajah dan kontak mata
d. Sentuhan ( kasih sayang, dukungan emosial dan perhatian
diberikan melalui sentuhan dan sesuai denagn noma sosial )

B. JENIS INFORMASI
Informasi yang perlu disampaikan dari stat medis dan non medis
kepada pasien meliputi:
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
2. Tata tertib
3. Hak dan kewajiban pasien
4. Persetujuan pelepasan informasi
5. Informasi biaya pelayanan puskesmas
6. Informasi rawat inap
7. Barang – barang milik pasien / keluarga
8. Privasi
9. Pasien pulang

C. PEMBERI Informasi
Semua informasi disampikan sesuai dengan kewenangan staf
puskesmas yaitu front ofice , kasir,pendaftaran, staf medis (dokter,perawat
dan bidan) dan staf non medis.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. KOMUNIKASI EFEKTI F ANTARA DOKTER DENGAN PASIEN

DAN KELUARGA
l . Memberi salam kepada pasien dan keluarga
2. Dokter wajib memberikan pendidikan kepada pasien tentang
kewajibannya terhadap puskesmas antara lain:
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan ju|ur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertayaan untul hal yang tidak dimengerti
d. Memahami konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan puskesmas
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
3. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter menjelaskan diagnosis
atau perkiraan diagnosis pasien.
4. Dalam melalukan pemeriksaan penunjang. dokter menjelaskan
tujuan pemeriksaan dan hasil yang diharapkan dari pemeriksaan
penunjang tersebut untuk menegakkan diagnosis.
5. Menginformasikan rencana pelayanan kepada pasien / keluarga
a. Dokter menyampaikan pada pasien bahwa pasien diperiksa
b. Dokter menyampaikan pada pasien, pemeriksaan / tindakan
apa yang akan dilaksanakan
c. Doker menyampaikan pada keluarga pasien diagnosa apa
yang diderita paien
d. Dokter menyampaikan pada pasien diet / makanan apa saja
yang boleh dimakan
e. Dokter memastikan apakah pasien sudah paham.
f. Dokter mempersilakan kepada pasien untuk menanyakan
sesuatu apabila belum jelas.

4
B. KOMUNIKASI EFEKTIF ANTARA PERAWAT DENGAN PASIEN
DAN KELUARGA
1 . Memberi salam pada pasien dan keluarga
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang fasilltas yang
ada di ruang perawatan dan prosedur penggunaan
3. Menjelaskan tata tertib di puskesmas
4. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
5. Memberikan penjelasan dokler / petugas yang merawat
6. Informasi catalan perkembangan kondisi pasien dan rencana
asuhan perawatan
7. Informasi tentang persiapan pulang

C. KOMUNI KASI EFEKTIF ANTARA FRON T OFFICE DENGAN

PASIEN DAN KELUARGA
1. Pendaftaran Pasien
a. Petugas pendaftaran memberikan salam kepada pasien /
keluarga pasien yang datang ke bagian pendaftaran.
b. Petugas pendaftaran mewawancari pasien atau keluarga
pasien terhadap identitas pasien.
c. Untuk data nama pasien dilakukan eja huruf oleh pasien /
keluarga pasien atau diulang oleh petugas pendaftaran
dengan mengeja huruf sehingga tidak terjadi kesalahan
nama pasien
d. Petugas pendaftaran memberikan informasi tentang :
- Identifikasi pasien
- Hak dan kewajiban pasien
- Jenis pelayanan
- Alur pelayanan

7
 2. Pendaftaran pasien rawat inap

a. Pasien / keluarga pasien datang ke bagian pendaftaran untuk

melakukan pendaftaran rawat inap.

b. Petugas pendafataran memberikan informasi tentang:

- Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan

- Tata tertip

- Hak dan kewajiban pasien

- Persetuan pelepasan informasi

- Informasi ranap

- Barang – barang milik pasien / keluarga

- Privasi

- Informasi biaya

- Pasien pulang

c. Setelah pasien setuju dengan informasi biaya dan tindakan

medis. petugas pendaftaran ugd menginforrnasikan ke
petugas rawat inap terkait.

d. Jika terjadi perubahan kriteria tindakan dari ruang tindakan

akan menginfomasikan kepada keluarga pasien.

D. UPAYA-UPAYA YANG DILAKUKAN UNTUK MENGATASI

HAMBATAN DALAM KOMUNlKASI

I. Petugas harus bersikap lembut dan sopan

2. Petugas lebih memaksimalkan volume suaranya khususnya

untuk pasien yang mempunyai hambatan fisik dan lansia.

3. Apabila pasien atau keluarga pasien kurang memahami apabila

menggunakan bahasa Indonesia maka petugas menyampaikan
informasi dengan menggunakan bahasa daerah

8
4. Mengoptimalkan panca inderanya (misal: gerakan tangan,
gerakan mulut)

5. Untuk pasien tuna wicara biasanya membawa rekan untuk

menerjemahkan ucapan yang disampaikan petugas puskesmas.

6. Melakukan upaya :

a. Mengecek arti atau maksud yang disampaikan

b. Bertanya lebih lanjut kepada pasien / keluarga pasien

apakah sudah mengerti apa yang dibicarakan.

Contoh: Petugas pendaftaran / perawat bertanya pada pasien

"Apakah sudah mengerti, pak / bu?"

c. Meminta penjelasan lebih lanjut

Petugas lebih aktif berbicara untuk memastikan apakah ada

hal lain yang perIu ditanyakan lagi.

Contoh: "Apa ada hal lain yang kurang jelas, pak / bu?"

d. Mengecek umpan balik atau hasil

Petugas memancing kembali dengan mengajukan

pertanyaan mengenai hal atau pesan yang telah disarnpaikan
kepada pasien / keluarga pasien.

Contoh: "Tadi obatnya sudah diminum. Pak?"

e. Mengulangi pesan yang disampaikan mernperkuat dengan

bahasa isyarat

Contoh: "Obatnya diminum 3 kali sehari ,Ya" sambil

menggerakkan tangan.

9
f. Dokter atau perawat lebih mendekatkan diri dengan
berbincang mengenai hal-hal yang menyangkut keluarga,
keadaannya saat ini (keluhan tentang penyakitnya).
Membuat pesan secara singkat, jelas dan tepat. Petugas
menyampaikan hanya hal-hal yang berhubungan pasien
(atau yang ditanyakan pasien) sehingga lebih efisien dan
tidak membuang-buang waktu

1
0
 BAB VI
PENUTUP

Komunikasi efektif merupakan

LAMPIRAN

2
TANGGA MATERI EDUKASI TANDA TANGAN & NAMA
L & JAM TERANG
Pelayanan Kegawat Daruratan VERIFIKASI PETUGAS
PUSKESMAS
1. Informasi tentang tata tertib Puskesmas

2. Informasi tentang tata tertib Puskesmas

3. Identitas (Gelang Pasien)

4. Informasi tentang penyakit………………

5. Informasi tentang terapi penyakit ………

6. Informasi tentang infus dan obat

7. Informasi tentang DPJP (Dokter Penanggung

Jawab Pasien )
8. Informasi menyampaikan saran dan keluhan

9. Informasi tentang pelayanan yang diajukan

10. Infomasi tentang hasil pelayanan yang

diharapkan
11. Infomasi tentang perkiraan biaya

12. Informasi tentang penundaan pelayanan

13. Infomasi tentang fasilitas cuci tangan dan kapan

harus cuci tangan
14. Informasi tentang cara cuci tangan yang benar

15. Informasi tentang Nurse Station

16. Informasi visit dan konsultasi

17. Informasi pulang , discharge planning

18. Informasi tentang resiko jatuh

Lain-lain………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 5391385, Hp. 081391328856
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 5391385, Hp. 081391328856

KEWAJIBAN & HAK PASIEN DAN TATA TERTIB PUSKESMAS SLUKE

KEWAJIBAN PASIEN ( UU RI NO 29 Tahun 2004 )

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang merawat;
2. Mematuhi nasehat dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya;
3. Mematuhi ketentuan / Peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas;
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

HAK PASIEN ( UU RI No. 44 Tahun 2009 )

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional; dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya;
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang di lakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
9. Memberikan persetuhuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
TATA TERTIB PUSKESMAS
1. Jam kunjungan pasien dilaksanakan sesuai jam yang ditentukan.
Hari senin s/d hari sabtu : Pagi : Jam 09.00 WIB – 12.00 WIB
Siang : Jam 16.00 WIB – 21.00 WIB
Hari Minggu dan Hari Libur Nasional : 10.00 WIB – 21.00 WIB
2. Pengunjung dan Penunggu dilarang merokok dilingkungan Puskesmas Sluke ( Semua area );
3. Pengunjung atau penunggu pasien wajib memakai masker (selama masa pandemi);
4. Pengunjung anak dibawah usie 12 tahun dilarang masuk;
5. Pengunjung dilarang berkerumun atau membatasi pengunjung pasien maksimal 2 orang;
6. Pengunjung dan Penunggu harap menjaga kebersihan Puskesmas Sluke;
7. Pengunjung keluarga pasien dilarang memberikan makanan kepada pasien selain makanan yang disajikan dari puskesmas;
8. Setiap pengunjung dan penunggu pasien diharapkan saling menjaga dan menghormati sesama pasien;
9. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian dilingkungan Puskesmas Sluke;
10. Tidak diperbolehkan membawa pulang barang – barang milik Puskesmas Sluke;
11. Tidak diperbolehkan menggunakan sarana milik Puskesmas tanpa seijin petugas jaga;
12. Penunggu Pasien maksimal dua orang;
13. Pasien / Penunggu harus membuang sampah pada tempatnya ( tidak di tempat sampah Medis )
Dengan ini saya menyatakan telah memahami hak dan kewajiban saya sebagai pasien, serta memahami peraturan Puskesmas
 Sluke dan mematuhi peraturan tersebut selama mendapatkan pelayanan di Puskesmas Sluke.

Pasien/ Wakil Pasien Pemberi Informasi

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 5391385, Hp. 081391328856

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 5391385, Hp. 081391328856

LEMBAR INFORMASI MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawaah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan telah diberi penjelasan

 Dilakukan tindakan
 Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan
 Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya

Sluke, ……………………………………………
Petugas Saksi Yang membuat pernyataan/ yang
diberi penjelasan

(…………………………………..) (………………………………) (………………………………….)

Beri tanda “” untuk yang dipilih

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
No HP : ……………………………………………………..

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan medis
…………………………….. terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudarra/teman saya
Nama : ……………………………………………………..
No CM : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan tersebut tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Sluke, ……………………………………………

Petugas Saksi Yang membuat pernyataan

(……………………………….) (……………………………… (……………………………)

)

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 5391385, Hp. 081391328856

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

RAWAT RAJAL

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………
Alamat & No. Telp : …………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / ………………………………………………….(nama pasien yang
identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Sluke untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan/tindakan/asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. TATA TERTIB
Saya telah mendapat informasi tentang “Tata Tertib” di Puskesmas Sluke melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Sluke melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan
saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Sluke, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sluke untuk memberikan informasi terkait
kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sluke untuk memberikan informasi tentang
kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………
….
b. ……………………………………………………………………………………………………
….
c. ……………………………………………………………………………………………………
….
V. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang
berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Sluke, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLUKE
Jl. Raya Lasem Tuban Km. 12 Sluke – Rembang 59272
Telp. (0295) 5391385, Hp. 081391328856
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
RAWAT RANAP
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………
Alamat & No. Telp : …………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / ………………………………(nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Sluke untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan/tindakan/asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan
kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. TATA TERTIB
Saya telah mendapat informasi tentang “Tata Tertib” di Puskesmas Sluke melalui media informasi yang disediakan oleh petugas
Puskesmas.
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Sluke melalui media informasi yang disediakan
oleh petugas Puskesmas.
IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Sluke, akan terjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sluke untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
c. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sluke untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada
yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
V. INFORMASI RANAP
a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan proses Pelayanan yang diberlakukan oleh Puskesmas Sluke dan saya
beserta keluarga akan mematuhi
b. Pengunjung yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya
VI. BARANG-BARANG MILIK PASIEN/ KELUARGA
Saya memahami bahwa Puskesmas Sluke tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan/kerusakan barang-barang milik saya
 maupun keluarga yang dibawa ke Puskesmas Sluke.
VII. PRIVASI
Saya mengizinkan Puskesmas Sluke memberikan akses bagi: keluarga dan handai taulan serta orang yang akan
menengok/menemui saya
VIII. INFORMASI BIAYA
a. Seluruh biaya akibat perawatan dan pengobatan saya dibayar oleh:
 Saya sendiri
 BPJS
b. Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
IX. PASIEN PULANG
a. Untuk psien BPJS rawat inap, bila dokter konsulen sudah mengizinkan pulang, maka pasien harus pulang pada hari
itu juga. Bila pasien menghendaki untuk menunda pulang, maka biaya kamar dan parawatan yang timbul setelah
instruksi pulang, akan ditanggung oleh pasien/dianggap pasien umum.
b. Batas toleransi adalah I jam untuk pasien pulang setelah selesai secara administrasi

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Sluke, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang