RESUME KASUS

AUTISME PADA ANAK

A. Pengkajian
1. Identitas pasien

Nama : An. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : I
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Barru
Tgl Lahir : 30 – 12 - 2008
Tgl Pengkajian : 06 – 04 – 2015
Dx. Medis : Autistic Spectrum Disorder
No. RM : 699702
2. Identitas Pengasuh
Nama : Ny. S
Usia : 51 thn
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Barru
Hub.Dg Klien : Nenek
3. Identitas Saudara Kandung

STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

1. An.“M” 4 Tahun Adik kandung Sehat

4. Riwayat Keluhan

a. Keluhan utama : gangguan perkembangan dan gangguan bicara

b. Riwayat keluhan utama :anak mengalami gangguan bicara dan hanya mampu
mengucapkan kata mama dan anak baru mampu mengucapkan kata tersebut
pada usia 5 tahun. Anak hanya berkomunikasi dengan kata mama dan bahasa
tubuh/nonvebal. Riwayat pernah mengalami step/panas tinggi > 1 kali sejak
bayi dan riwayat pernah dirawat di inkubator sejak lahir. Orang tua anak tidak
serumah/bercerai sejak An”D” berusia 3 Thn.
c. Riwayat kesehatan saat ini : pada saat pengkajian didapatkan data anak tampak
sulit berkomunikasi, anak sering melakukan gerakan yang berulang berupa
melakukan gemeretik gigi dan menggosok kedua tangan secara berulang-
ulang, Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 100x/menit, pernapasan 30 x/mnt,
S 36,5 0C, BB saat ini 14 kg, TB 96 cm, lingkar kepala 49 Cm.

Terapi Medikasi : Resperidone 1 x 0,75 mg/oral

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat badan : 14 Kg
2) Tinggi badan : 98 cm
3) Satus Gizi(IMT/U) : -0,61 (Status Gizi Normal)
4) Waktu tumbuh gigi : Nenek klien tidak tau
b. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1) Berguling : Nenek klien mengatakan tidak tau

2) Duduk : Nenek klien mengatakan tidak tau
3) Merangkak : Nenek klien mengatakan tidak tau
4) Berdiri : 2 tahun
5) Berjalan : 2,3 bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Nenek klien mengatakan tidak
tau
7) Bicara pertama kali : 5 tahun
8) Berpakaian tanpa bantuan : Nenek klien mengatakan Anak belum bisa
berpakaian tanpa bantuan sampai sekarang
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien
Lemah.
b. Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,5 °C
 Nadi : 174x/menit
 Respirasi : 28x/menit
 Tekanan darah: 100/70 mmHg
c. Antropometri
 Tinggi Badan : 98 cm (IMT/U = -0,61. Status Gizi Normal)
 Berat Badan : 14 Kg (IMT/U = -0,61. Status Gizi Normal)
 Lingkar kepala : 49 cm (lingkar kepala Normal. Menurut grafik
berada di rentang -2 SD s/d +2SD)
d. Sistem pernapasan
 Hidung : simetris kiri-kanan. Tidak ada pernapasan cuping hidung,
secret, polip, dan epistaksis
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar dan massa tumor.
 Dada :
- Bentuk dada normochest
- Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan
- Suara napas tambahan tidak ditemukan
 Tidak ada Clubbing finger

e. Sistem Cardio Vaskuler

 Conjunctiva anemis, bibir lembab, arteri carotis kuat, tekanan vena
jugularis tidak meninggi.
 Capillary Refilling Time<2 detik

f. Sistem Pencernaan
 Sklera tidak ikterik, bibir lembab, tidak ada labio skizis.
 Mulut : tidak ada stomatitis dan palato skizis, tidak ada caries ,
kemampuan menelan baik.
  Abdomen : tidak ada pembesaran hati,

g. Sistem indra
1) Mata
- Kelopak mata tidak oedema alis/bulu mata tidak mudah
rontok/tercabut.
- Pemeriksaan visus tidak dilakukan
- Lapang pandang kesan tidak ada gangguan.
2) Hidung
- Penciuman baik, tidak ada perih dihidung yang dirasakan, tidak
pernah traumadan mimisan
- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.
3) Telinga
- Keadaan daun telinga : kanal auditoris bersih, tidak ada serumen
- Fungsi pendengaran : kesan tidak ada gangguan.

h. Sistem Muskulo Skeletal

1) Kepala : Bentuk kepala mesochepal, tidak kaku dan tidak ada nyeri.
2) Vertebrae : Tidak ditemukan adanya scoliosis, lordosis, kyposis, gerakan
fleksibel, ROM terbatas karena udem yang dialami
3) Pelvis : Gaya jalan(normal),gerakan (normal), ROM (aktif),
4) Lutut normal
5) Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif.

i. Sistem Integumen
1) Rambut : Warna hitam,rambut lebat, tidak mudah tercabut, distribusi
rambut tidak merata
2) Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada ruam
3) Kuku : Warna putih , permukaan kuku rata/bersih, tidak mudah patah,
bersih.
j. Sistem Perkemihan
1) Tidak ditemukan adanya edema palpebral, moon face dan anasarka
2) Warna urine kuning
 b. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS:
Kelainan otak organik
- Nenek klien mengatakan
sejak kecil An “D”
mengalami keterlambatan Otak kecil (cerebellum pd
lobus VI & VII)
seperti lambat merangkak
serta baru bisa
berdiri/berjalan pada umur Jumlah serat purkinje di
otak kecil sangat sedikit
2 tahun
- Klien baru bisa berbicara
pada usia 5 tahun
Keterlambatan
Gangguan keseimbangan
- Nenek Klien mengatakan serotonin dan dopamin Perkembangan
Orang tua anak “D” bercerai
sejak anak”D” berusia 3
tahun. Terjadi kekacauan impuls
- Nenek An”D” mengatakan di otak

anak “D” belum bisa

melakukan kemampuan
sesuai usianya misalnya Gangguan pd proses
sensoris, daya ingat,
belum bisa makan sendiri,
berpikir, belajar
berpakaian dan lain-lain berbahasa,& perhatian.
DO:
- Klien tampak sulit
Keterlambatan
berkomunikasi dengan perkembangan

orang lain
- Klien tampak sulit
mengungkapkan perasaan
secara verbal

DS : Kelainan otak organik

- Nenek klien mengatakan An”D”
hanya mampu mengucapkan Otak kecil (cerebellum pd
kata mama lobus VI & VII)

- Anak hanya mampu

berkomunikasi dengan kata
Keterlambatan dalam
mama dan bahasa tubuh sektor bahasa (Speach
delayed)
DO :

- Klien tampak jarang

berkomunikasi Gangguan komunikasi
verbal/nonverbal
- Kontak mata kurang
Klien tampak hanya dapat Gangguan komunikasi
mengucapkan kata mama dan verbal/nonverbal

menggunakan bahasa nonverbal

DS :
Gangguan pada sistem limbik
- Nenek klien mengatakan An”D”
pernah tersiram air panas secara
tidak sengaja
DO :
Hippocampus dan
- Tampak bekas luka bakar di amygdala
tangan klien Risiko trauma

Mengganggu fungsi kontrol

terhadap agresi dan emosi

Risiko trauma

c. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf
pusat
2. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan perpisahan
dengan orang terdekat (orang tua)
3. Risiko trauma berhubungan dengan kurang kewaspadaan dan riwayat trauma
sebelumnya.

d. Rencana Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
1. Keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan berhubungan dengan
perpisahan dengan orang terdekat
(orang tua).
DS:
- Nenek klien mengatakan sejak
kecil An “D” mengalami
keterlambatan seperti lambat
merangkak serta baru bisa
berdiri/berjalan pada umur 2
tahun
- Klien baru bisa berbicara pada
usia 5 tahun
- Nenek Klien mengatakan
Orang tua anak “D” bercerai
sejak anak”D” berusia 3 tahun.
- Nenek An”D” mengatakan
anak “D” belum
melakukan kemampuan sesuai
usianya misalnya belum bisa
makan sendiri, berpakaian dan
lain-lain
DO:
- Klien tampak sulit
berkomunikasi dengan orang
lain
- Klien tampak
mengungkapkan perasaan
secara verbal
2. Hambatan komunikasi verbal
berhubungan dengan perubahan
pada sistem saraf pusat..
DS :
- Nenek klien mengatakan An”D”
hanya mampu mengucapkan kata
mama
- Anak hanya mampu berkomunikasi
dengan kata mama dan bahasa
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan,anak akan mencapai
pertumbuhan dan tugas
perkembangan yang diharapkan
secara bertahap dengan kriteria hasil:
 Anak akan mencapai
pertumbuhan yang diharapkan
(misalnya berat badan, tinggi
badan, lingkar kepala)
 Anak akan mencapai tahapan
penting perkembangan fisik,
kognitif dan psikososial.
bisa
sulit
NOC :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan,anak akan mencapai
pertumbuhan dan tugas
perkembangan yang diharapkan
dengan kriteria hasil:
 Anak akan mencapai tahapan
pentingdalam perkembangan di
sektor bahasa
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Kaji pengetahuan pengasuh, sistem pendukung,
keterampilan koping untuk membuat rencana
perawatan.
 Lakukan pengkajian kesehatan secara seksama
(misalnya, riwayat temperamen, kebudayaan,
lingkungan keluarga, skrining perkembangan anak)
untuk menilai tingkat perkembangan anak.
 Pantau interaksi dan komunikasi orang tua/anak
 Kaji keadekuatan asupan nutrisi.
 Ajarkan pengasuh tentang tahapan penting
perkembangan norma dan perilaku yang berhubungan
dengan perkembanganl.
 Memfasilitasi atau mnengajarkan orang tua/ pengasuh
untuk memfasilitasi perkembangan motorik kasar,
motorik halus, bahasa, kognitif, sosial, dan emosional
yang optimal.
 Membantu orang tua memahami dan meningkatkan
tumbuh-kembang fisik, psikologis, dan sosial anak.
Peningkatan Perkembangan Anak
 Berikan aktivitas yang meningkatkan interaksi diantara
anak-anak
 Dorong anak untuk mrngrkspresikan diri melalui pujian
atau umpan balik positif atas usha-usahanya
 Beri mainan atau benda-benda sesuai dengan usianya
NIC :
 Kaji kemampuan untuk berbicara, menulis,
mendengar, membaca, dan memahami. Sesuaikan
cara berkomunikasi dengan tingkat perkembangan
anak
 Amati cara anak berkomunikasi/ kaji kemampuan anak
untuk melakukan komunikasi dengan orang lain dan
keluarga.
 Anjurkan keluarga untuk memberi stimulasi komunikasi
secara teratur.
 Dorong pasien untuk berkomunikasii secara perlahan
dan untuk mengulangi permintaan.Ajarkan anak cara
berkomunikasi alternatif (misalnya dengan menunjuk)
 Berikan penguatan positif (pujian/
 tubuh reinforcement)dengan sering atas upaya pasien/anak
untuk berkomunikasi.
DO :
 Bicara perlahan, jelas, dan tenang, menghadap ke
arah pasien
- Klien tampak jarang berkomunikasi  Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan
- Kontak mata kurang rencana komunikasi
 Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi
- Klien tampak hanya dapat wicara. Rujuk anak untuk mendapat terapi wicara, jika
mengucapkan kata mama dan diperlukan
menggunakan bahasa nonverbal

3. Risiko trauma berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang kewaspadaan dan riwayat Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan
trauma sebelumnya. keperawatan selama 3 hari tingkat fungsi fisik, kognitif, dan riwayat perilaku
diharapkan pasien akan terhindar dari sebelumnya
cedera fisik dengan kriteria hasil:  Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (yaitu,
 Keluraga pasien/pengasuh fisik, biologi, dan kimia)
DS :
dapat mengendalikan perilaku  Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang dapat menyebabkan keamanan spesifik terhadap area yang berisiko
- Nenek klien mengatakan An”D” cedera fisik pada pasien/anak  Berikan materi pendidikan kesehatan yang
pernah tersiram air panas secara berhubungan dengan strategi pencegahan trauma
 Berikan informasi tentang bahaya lingkungan
tidak sengaja  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
DO : dan risiko
 Gunakan alat pelindung untuk membatasi akses
- Tampak bekas luka bakar di tangan terhadap situasi yang membahayakan.
klien
 e. Implementasi

No DX Tanggal/Jam Implementasi
I 06/04/2015 1. Mengkaji pengetahuan pengasuh (nenek An.”D”), sistem
pendukung, keterampilan koping untuk membuat rencana
perawatan.
Hasil: Nenek klien mengatakan mengetahui bahwa An.”D”
menderita gejala autis.
2. Melakukan pengkajian kesehatan secara seksama (misalnya,
riwayat temperamen, kebudayaan, lingkungan keluarga,
skrining perkembangan anak) untuk menilai tingkat
perkembangan anak.
Hasil : An.”D” mengalami keterlambatan dibandingkan
dengan anak seusianya. Orang tua bercerai sejak An.”D”
berusia 4 tahun.
3. Memantau interaksi dan komunikasi orang tua/anak
Hasil : An. “D” tampak berkomunikasi dengan menggunakan
kata mama dan/ bahasa tubuh.
4. Mengkaji keadekuatan asupan nutrisi
Hasil: Nenek Klien mengatakan An. “D” baik nafsu
makannya dan selalu menghabiskan porsi makanan yang
diberikan.
5. Mengajarkan pengasuh (Nenek dan Keluarga Klien) tentang
tahapan penting perkembangan norma dan perilaku yang
berhubungan dengan perkembangan.
Hasil : Nenek klien tampak mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.
 6. Memfasilitasi atau mnengajarkan orang tua/ pengasuh untuk
memfasilitasi perkembangan motorik kasar, motorik halus,
bahasa, kognitif, sosial, dan emosional yang optimal.
Hasil : Nenek klien tampak mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.
7. Membantu orang tua memahami dan meningkatkan tumbuh-
kembang fisik, psikologis, dan sosial anak.
Hasil : Nenek klien tampak mengerti memahami kondisi
An.”D” dengan baik.
Peningkatan Perkembangan Anak
8. Memberikan aktivitas yang meningkatkan interaksi diantara
anak-anak/ anak dengan orang lain.
Hasil : Anak diajarkan berkenalan dengan orang lain. Anak
mau bersalaman dengan orang yang baru ia kenal.
9. Mendorong anak untuk mengekspresikan diri melalui pujian
atau umpan balik positif atas usaha-usahanya
Hasil : Klien tampak senang/ tersenyum ketika diberi pujian.
10. Memberi anjuran kepada keluarga untuk memberi mainan
atau benda-benda sesuai dengan usianya
Hasil : Nenek klien tampak mengerti dan mau melakukan
anjuran sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

II 07/04/2015 1. Mengkaji kemampuan untuk berbicara, menulis,

mendengar, membaca, dan memahami. Sesuaikan cara
berkomunikasi dengan tingkat perkembangan anak
Hasil : Klien tampak belum bisa berbicara dengan lancar
dan hanya menggunakan kata mama dan bahasa nonverbal.
2. Mengamati cara anak berkomunikasi/ kaji kemampuan anak
untuk melakukan komunikasi dengan orang lain dan
keluarga.
Hasil: Anak tampak berkomunikasi dengan nenek/keluarga
dengan cara menggunakan kata “mama” saja dan kadang
mengeluarkan suara yang tidak jelas serta hanya dengan
menunjuk bila ingin sesuatu
3. Menganjurkan keluarga untuk memberi stimulasi
komunikasi secara teratur.
Hasil: Keluarga mengerti dengan penjelasan dan anjuran
yang diberikan untuk selalu berkomunikasi dengan anak
dan menggunakan bahasa yang sederhana.
4. Mendorong pasien untuk berkomunikasii secara perlahan
dan untuk mengulangi permintaan.Ajarkan anak cara
berkomunikasi alternatif (misalnya dengan menunjuk).
Hasil : Keluarga mengerti dengan penjelasan dan anjuran
yang diberikan untuk selalu berkomunikasi secara perlahan.
Nenek klien tampak berkomunikasi dengan suara yang
lembut kepada anak.

5. Memberikan penguatan positif (pujian/

reinforcement)dengan sering atas upaya pasien/anak untuk
berkomunikasi.
 Hasil : Klien tampak senang/ tersenyum ketika diberi
pujian.

6. Berbicara perlahan, jelas, dan tenang, menghadap ke arah

pasien
Hasil : Klien tampak mulai memperhatikan/ mulai ada
kontak mata ketika diajak berkomunikasi.

7. Melibatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan

rencana komunikasi
Hasil : Nenek dan keluarga klien tampak mau
meningkatkan komunikasi dengan An”D” secara rutin
setiap hari dan juga ingin agar An”D” dapat mengikuti
terapi wicara.

8. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi

wicara. Rujuk anak untuk mendapat terapi wicara, jika
diperlukan.
Hasil : Anak akan mengikuti terapi wicara pada hari rabu
(08/04-1015).

III 07/04/2015 1. Mengdentifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan

tingkat fungsi fisik, kognitif, dan riwayat perilaku
sebelumnya.
Hasil : Nenek klien mengatakan An.”D” pernah mengalami
kecelakaan tersiram air panas secara tidak sengaja.

2. Mengidentifikasi bahaya keamanan di lingkungan (yaitu,

fisik, biologi, dan kimia)
Hasil : Nenek klien mengatakan sering menyimpan benda-
benda yang berbahaya agar tidak terjadi kecelakaan lagi
pada An.”D”.
3. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan
keamanan spesifik terhadap area yang berisiko
Hasil : Nenek klien mengatakan akan mengikuti anjuran
untuk tetap mengamankan anak dari risiko kecelakaan.

4. Memberikan materi pendidikan kesehatan yang

berhubungan dengan strategi pencegahan trauma
Hasil : Klien tampak memahami penjelasan yang diberikan
tentang cara mencegah trauma pada anak dengan autis..

5. Memberikan informasi tentang bahaya lingkungan

Hasil : Nenek dan keluarga klien tampak mengerti tentang
informasi yang diberikan.

6. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan

risiko
Hasil : Nenek dan keluarga klien mengatakan akan menjaga
agar An.”D” tidak mengalami risiko kecelakaan/trauma.
 7. Gunakan alat pelindung untuk membatasi akses terhadap
situasi yang membahayakan.
Hasil : Nenek dan keluarga klien mengatakan akan menjaga
agar An.”D” tidak mengalami risiko kecelakaan/trauma
dengan mengamankan lingkungan rumah dari benda-benda
yang berbahaya.

f. Evaluasi
1. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan perpisahan
dengan orang terdekat (orang tua)

S:

 Nenek klien mengatakan An.”D” masih terlihat terlambat perkembangannya

dibandingkan anak yang lain.

O:

 Anak tampak belum bisa melakukan kemampuan perkembangan sesuai

usianya
A:

 Masalah belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf

pusat
 S:

 Nenek klien mengatakan An.”D” belum bisa berbicara dengan baik dan hanya
dapat mengucapkan kata mama.

O:

 Anak belum bisa berkomunikasi dengan baik

 Anak masih terlihat kesulitan mengungkapkan perasaan secara verbal
 Anaktampak hanya menggunakan
A:

 Masalah belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi

3. Risiko trauma berhubungan dengan kurang kewaspadaan dan riwayat trauma

sebelumnya.

S: Nenek klien mengatakan selalu mengamankan benda berbahaya di lingkungan

rumah

O:

 Keluarga klien tampak memahami bahaya risiko trauma pada anak

 Nenek klien dapat menyebutkan kembali cara menghindari bahaya risiko
trauma pada anak dengan autis.
A:

 Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

g. Dischart Planning

1. Diagnosa keperawatan yang belum teratasi:

 a. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
perpisahan dengan orang terdekat (orang tua).
b. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem
saraf pusat
2. Follow up :
- Cek up kembali hari Rabu (08/04-2015) di Polikanak Anak RS.
WahidinSudirohusodo Makassar untuk mengikuti terapi wicara.