PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung WetanGrati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email. pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO PELAYANAN

Penangg
No Tanggal Kajadian/Resiko Analisis Tindak Lanjut ung
Jawab
1. Ruang Pendaftaran
dan Rekam Medik 1) Terus
1)01/03/2019 1) Pasien tidak bawa 1) Pasien lupa tidak mengingatkan Kamah

kartu membawa kartu dan

berobat/KIS/BPJS berobat/KIS/BPJS memasang
pengumuman
syarat-syarat
pendaftaran.

2) Pembuatan
2)29/03/2019
2) Potensial infeksi 2) Ruang tunggu
ruang tunggu
nosokomial di sempit
di luar gedung
ruang tunggu dan berkanopi

3)29/03/2019 3) Petugas
3) Kesalahan 3) Kurangnya
menanyakan
pengiriman RM ke kelengkapan
lebih lengkap
Ruangan Tujuan identitas di kartu
tujuan pasien
berobat.
ke Ruang
mana
4)29/03/2019
4) Resiko pingsan di 4) Kurangnya kursi 4) Usulan
tunggu di ruang penambahan
ruang tunggu
tunggu kursi tunggu
5)29/03/2018
5) Tidaknya 5) Usulan
5) Salah
pengeras suara pengadaan
pemanggilan
 identitas di dan mesin pengeras
ruangan antrian suara dan
pendaftaran mesin antrian.
6)29/03/2018

6) Resiko Insiden 6) Lampu di atas 6) Berkoordinasi

KTD kejatuhan ruangan dengan
lampu pendaftaran dan sarpras untuk
rekam medic perbaikan
mau copot /penggantian
7)04/05/2018
lampu
7) Terjadi insiden 7) Kaki kursi patah 7) Segera
KTC pasien singkirkan
terjatuh dari kursi kursi yang
rusak dan
koordinasi
dengan
sarpras untuk
perbaikan dan
8)14/05/2018
penambahan
8) Petugas salah 8) Kurangnya kursi
ambil RM yang ketelitian dalam, 8) Tingkatkan
tidak sesuai no di pengambilan ketelitian
RM RM yang tidak dalam
sesuai no RM bertugas
2. Laboratorium

1) 03/03/2018 1) Salah mengisi 1) Kurangnya 1) Bekerja sesuai Amik Ika

hasil GDA pada ketelitian dalam SOP Yuli
kolom hasil Asam pengisian hasil Mayasari,
Urat laborat Amd.AK
1) 06/06/2018 2) Tinkatkan
2) Terjadi kesalahan 2) Kurangnya
identifikasi pasien ketelitian dalam ketelitian

laboratorium identitas pasien dalam

berpotensi terjadi identitas

insiden(KPC) pasien dan

bekerja sesuai
 SOP
3. Ruangan KIA/KB
2) 29/03/2018 1) Resiko terjadinya 1) Tidak adanya 1) Berkoordinasi Maimuna
Insiden KTD di pagar pengaman dengan h, S.ST
depan Ruangan di depan sarpras untuk
KIA/KB Ruangan KIA/KB pembuatan
dan
pemasangan
pagar
3) 29/03/2018
2) Terjadinya insiden 2) Kerusakan paving 2) Berkoordinasi
nyaris cedera depan Ruangan
dengan
hampir terpelset KIA/KB
sarpras untuk
perbaikan
4) 01/05/2018 paving
3) Terjadinya insiden 3) Penataan meja
3) Penataan
KTC kaki dan tempat
ulang posisi
terbentur meja pemeriksaan
meja dan
tapi tidak terluka terlalu dekat
5) 03/05/2018 tempat periksa
4) Potensi terjadi 4) Banyak semut di
4) Rutin
cedera tergigit jendela Ruangan
membersihkan
semut KIA/KB
jendela
KIA/KB

4. Ruangan
Pemeriksaan
Umum
1) 29/03/2018 1) Resiko terjadinya 1) Adanya 1) Berkoordinasi Tipluk

infeksi kerusakan dengan Selowati,

nosokomial wastafel (bocor) sarpras utntuk Amd.Kep

perbaikan
wastafel

5. Ruang Farmasi
1) 04/04/2018 1) Salah pembacaan 1) Kurangnya 1) Tingkatkan Tati
resep ketelitian dalam ketelitian dan komariah,
 acetylcysteine pembacaan usulan Amd. Kep
dibaca resep pelatihan
asamefenamat pembacaan
pada pasien a.n dan penulisan
Niko K resep dengan
benar
2) 02/05/2018
2) Terjadinya insiden 2) Kurangnya PIO
2) Tingkatkan
n KNC pemberian sebelum
PIO dan
obat allergi,tapi pemberian obat
koordinasi ke
pasien sudah Pemeriksaan
konfirmasi allergi Umum untuk
obat mencatat di
RM pasien
3) 03/05/2018 allergen obat
3) Kurangnya
3) Salah pembacaan 3) Usulan
pelatihan
resep karena pelatihan
penulisan dan
tulisan resep yang penulisan dan
pembacaan resep
kurang jelas pembacaan
4) 21/06/2018
4) Kurangnya resep
4) Terjadi kesalahan
ketelitian dalam 4) Meningkatkan
dalam pemberian
identifikasi ketelitian
obat pada pasien
pemberian obat dalam
yang namanya
identifikasi
sama tapi
pemberian
petugas langsung
obat dan
konfirmasi
5) 25/06/2018 bekerja sesuai
5) Kurangnya SOP
5) Terjadi kesalahan ketelitiandalam 5) Meningkatkan
dalam pemberian pemberian dosis ketelitian
dosis obat tapi obat dalam
petugas segera
pemberian
konfirmasi
dosis obat dan
6) 30/06/2018
bekerja sesuai
6) Kurangnya
SOP
6) Salah pemberian ketelitian dalam
6) Meningkatkan
obat pada pasien pemberian obat
ketelitian
 a.n. Imam yang dalam
seharusnya dapat pemberian
trihexipenidil tapi obat dan
dapat bekerja sesuai
Trifluoperizamin SOP
tapi petugas
langsung meneliti
7) 03/07/2018
dan segera
7) Kurangnya
menukar obat
ketelitian
7) Meningkatkan
7) Salah
kelengkapan
ketelitian
pemanggilan
identifikasi pasien
kelengkapan
pasien apotek
identifikasi
nama sama tapi
dalam
beda alamat
pemanggilan
6. Polindes Kebonrejo
1) 21/05/2018 1) Resiko insiden 1) Plafon atap rusak 1) Koordinasi Anis
KPC plafon dengan desa Sofianah,
polindes untuk Amd.Keb
kebonrejo rusak perbaikan
plafon rusak

Kedawung Wetan
Diketahui oleh : Ditinjau oleh : Dibuat oleh :
Kepala Puskesmas Kedawung Ketua tim mutu Ko. Tim Manajemen
wetan dan Keselamatan pasien

dr. M. Darwis Wijaya drg. Ardini Tina Budiarti Abdul Azis, S.Kep.Ners
NIP. 197001311999031001 NIP. 197806182007012016 NIK.K00003051