Laporan Kasus Ulkus DM Pedis

LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN DIABETES MELITUS

TIPE II DAN ULKUS DIABETIKUM PEDIS DEXTRA
Disusun Oleh :
dr. Wilda MM Sulelino
Pendamping:
dr. Fredrik S. Manufandu
INTERNSIP RSUD KAIMANA PERIODE 1 TAHUN 2021

RSUD KAIMANA
KABUPATEN KAIMANA
TAHUN 2021
BAB 1. PENYAJIAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. LR
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Diponegoro
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen Protestan
No RM : 002900
Tanggal Masuk : 13 Maret 2021
II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : Luka di telapak kaki kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan ini dialami pasien sejak 3 bulan SMRS. Awalnya luka tertusuk
pecahan kaca di telapak kaki kanan, dibersihkan dengan betadin, lalu
menyebar hingga ke tumit kaki kanan. Rasa kebas juga disertai dengan
rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk. Kebas dirasakan saat sedang
beristirahat dan lebih sering pada malam hari. Luka awalnya kecil lalu
semakin membesar dan susah kering. Luka disertai rasa nyeri, bengkak
bula dan bernanah, pasien juga megeluhkan rasa panas dan nyeri
disekitar luka. Pasien sudah menderita penyakit gula sejak 1 tahun lalu
dan tidak pernah kontrol.
Badan lemas dikeluhkan pasien sejak 1 minggu terakhir dan
menggangu aktivitas sehari – hari pasien. Pasien mengalami penurunan
nafsu makan tetapi tidak disertai penurunan berat badan. Mual dialami
tanpa disertai muntah. BAK normal, BAB dalam batas normal tanpa
disertai darah ataupun BAB hitam. Riwayat hipertensi tidak ditemukan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : ada, dirawat tangal
06 Juli 2021
1
- Riwayat Diabetes Mellitus : (+) sejak tahun 2020, tidak
terkontrol
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Diabetes Mellitus :diakui, ibu pasien
III. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :T : 130/80 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,6 C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 40 kg
IMT : 16,7 kg/mm2 (BB kurang)
 Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

 Leher : Dalam batas normal
 Thorax :
Inspeksi : tidak ada jejas
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Palpasi : nyeri tekan (-), iktus cordis tidak teraba
Auskultasi :
Paru : Suara Napas Dasar Vesikuler(+/+), Rhonki (-), Wheezing (-)
Jantung : Bunyi Jantung S1S2 tunggal, Murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : supel, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus normal
Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2dtk
 Ekstremitas: Bawah : Luka (+) di pedis dextra, ulkus, edema,

jaringan nektrok
2
Status Lokalis :
Inspeksi : terdapat di telapak kaki kanan dan di punggu kaki kanan,
luka pertama pada telapak kaki dengan panjang 8 (delapan) sentimeter
lebar 4 (empat) sentimeter. Terdapat jari nekrose berwarna hitam,
mengenai lapisan dermis, epidermis, mencapai tendo kaki dan tulang.
Luka bernanah. Luka kedua pada punggung kaki kanan dengan panjang
7 (tujuh) sentimeter lebar 4 (empat) sentimeter, luka mengenai
epidermis, dermis dan tendo. Luka bernanah
Palpasi : perabaan hangat pada kulit (+), krepitasi (-), pulsasi arteri
dorsalis pedis melemah pada kaki kanan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 13 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lekosit H 14,68 4,00-10,00
Eritrosit H 6,05 3,50-5,50
Hemoglobin 15,3 11,0-16,0
Hematokrit 45,0 37,0-54,0
MCV 74,4 80,0-100,0
MCH 25,3 27,0-34,0
MCHC 34,0 32,0-36,0
Trombosit 327 150 – 450
RDW 15,7 9,0-170
3
Kimia darah
Pemeriksaan Hasil
GDS 447
HbA1c 15,8
Cholesterol 210
Trigliserida 262
SGOT 15
SGPT 17
Uric Acid 5,7
a. Sero-imun (Serum)
HbsAg non-reaktif
V. DIAGNOSIS
Diabetes Melitus Tipe II + Ulkus Diabetikum Pedis Dextra
VI. Tata laksana

IVFD RL 20 tpm makro
Inj Ceftriaxone 1gr/8jam
Inj Metronidazole 500mg/8jam
Inj Ranitidin 1amp/12jam
Novorapid 3x12 U sc/ac
Levemir 3x13 U sc ( tiap malam)
Aspilet 80mg 1x1
Statin 20mg 1x1 (malam)
Etabion 3x1 sebelum makan
Rawat luka setiap hari
4
VII. Follow Up di Ruang Rawat
15 Maret 2021
S : Nyeri di kaki kanan
O: Kesdaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 96 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,5C
GDP : 295 mg/dL
Status lokalis regio pedis dextra : edema, nyeri, ulkus, bula,
jaringan nekrotik
A: - DM tipe 2 + ulkus diabetikum pedis dextra
P:
Diet DM 1900kkal (extra putih telur 6butir/hari)
IVFD RL 20tpm
Inj Ceftriaxone 1gr/ 8jam
Inj metronidazole 500mg/8jam
Inj ranitidin 1amp/12jam
Aspilet 80mg 1x1
Statin 20mg 1x1 malam
Novorapd 3x12 UI sc/ac
Rencana : Ro Pedis dan Thorax
5
Konsul dr. Alberth, Sp.B
Tanggal 15 Maret 2021
Jawaban konsul :
Dari pemeriksaan Regio Pedis Dextra : Odema, Krepitasi
Foto Pedif  kesan Ganggren
Saran :
1. Info concen ke keluarga dan pasien kemungkinan amputasi

2. Jika setuju dengan tatalaksana,  GD sesu
3. Usul AB. Meropenem
16 Maret 2021
S: Lemas, nyeri kaki kanan
TD : 120/80 mmHg
HR : 76 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,4C
GDP : 393 mg/dL
Status lokalis regio pedis dextra : edema, nyeri,
ulkus, bula, jaringan nekrotik
6
P:
IVFD RL 20tpm
Aspilet 80mg 1x1
Novorapid 3x12 UI sc/ac
17 Maret 2021
S: Lemas, nyeri kaki kanan, batuk kering
TD : 120/80 mmHg
HR : 76 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,4C
Status lokalis regio pedis dextra : edema, nyeri, ulkus, jaringan nekrotik
P:
IVFD RL 20tpm
Aspilet 80mg 1x1
Mukohexin 3x1
Cetirizine 1x1
Levemir 1x13 UI sc tiap malam
7
18 Maret 2021
S: Lemas, nyeri kaki kanan, batuk kering
TD : 120/80 mmHg
HR : 76 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,4C
GDP : 119 mg/dL
Status lokalis regio pedis dextra : edema, nyeri, jaringan nekrotik
P:
IVFD RL 20tpm
Inj Meropenem 1gr/ 12 jam
Aspilet 80mg 1x1
Mukohexin 3x1
Cetirizine 1x1
Lab : Hematologi rutin

Hb : 9,9 gr/dl
Leu : 17.720/uL
PLT : 349.000/ uL
19 Maret 2021
S:nyeri kaki kanan
8
TD : 110/80 mmHg
HR : 96 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,3C
GDP : 280 mg/dL
P:
IVFD RL 20tpm
Aspilet 80mg 1x1
Mukohexin 3x1
Cetirizine 1x1
20 Maret 2021
S:nyeri kaki kanan
TD : 110/80 mmHg
HR : 96 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,3C
GDP : 317 mg/dL
P:
IVFD RL 20tpm
9
Aspilet 80mg 1x1
Mukohexin 3x1
Cetirizine 1x1
Lab Hematologi Rutin

Hb : 9,5 gr/dl
Leu : 16.920/uL
PLT : 276.000/ uL
22 Maret 2021
S:nyeri kaki kanan
TD : 130/80 mmHg
HR : 76 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,3C
GDP : 102 mg/dL, GD2PP : 216 mg/dL
P:
IVFD RL 20tpm
Aspilet 80mg 1x1
10
Mukohexin 3x1
Cetirizine 1x1
23 Maret 2021
S:nyeri kaki kanan
TD : 130/80 mmHg
HR : 76 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36,3C
GDP : 92 mg/dL
P:
IVFD RL 20tpm
Aspilet 80mg 1x1
Mukohexin 3x1
Cetirizine 1x1
Rawat Jalan :
Levemir 1x10 UI malam
11
Aspilet 80mg 1x1
Etabion 3x1 seelum makan
Metronidazole 500mg 3x1
Cefixime 2x1
Rawat luka di poli
12
BAB 2. PEMBAHASAN KASUS
Pasien datang dengan keluhan lemas sudah 1minggu dirumah, didapatkan

luka di telapak kaki kanan sudah 3 bulan tidak sembuh. Luka borok, ada
ulkus,bula, jaringan nekrotik. Awalnya hanya luka kecil karena tertusuk pecahan
kaca dan dibersihkan dengan betadin, makin lama luka semakin besar, terasanya
nyeri didaerah tumit, didaerah telapak juga tidak terasa nyeri. Didaerah
pengelangan kaki kanan sudah mulai menghitam. Pasien memiliki riwayat
Diabetes yang tidak terkontrol. Saat datang GDS pasien 477mg/dL.
Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang
disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi
terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati
somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Penderita kaki diabetik yang masuk
rumah sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh
penderita.
Tabel Kategori derajat luka berdasarkan klasifikasi Wagner
Grade Lesi
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh dan mungkin terdapat deformitas
kaki seperti : claw, kalus, hallux, valgus, dll
1 Ulkus superficial dan terbatas di kulit
2 Ulkus dalam, tembus kulit sampai ke tendon, ligament, kapsul
sendi, atau fasia bagian dalam tanpa abses atau osteomyelitis
3 Ulkus dalam dengan atau abses, osteomielitis, sepsis sendi
4 Gangrene terbatas pada jari kaki/kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis
5 Gangrene luas seluruh kaki
Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan
dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki
diabetes @dmonds 2004-2005): .
Stagel: NormalFoot .
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3 : Ucerated Fool
Stage 4: Infected Foot
Stage 5 : Necrotic Fool
13
Stage 6 : Unsalvable Foot
Untuk stage I dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya
dapat dikefakan pada pelayanan kesehatan primer, baik olehpo diatrist/chiropodlst
maupun oleh dokter umum/dokter keluarga. Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan
sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai
umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Unitk stage 5, apalagi stage
6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu
kerja sama tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah, utamanya
dokter ahli bedah vaskularlahli bedah plastic dan rekonstruksi.
Ada banyak faktor yang berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara
umum faktor-faktor tersebut dapat dibagi menjadi: 2
 Faktor predisposisi
Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti
kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan
neuropati otonom.
Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati
motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang
lain (seperti mata kabur).
 Faktor presipitasi
 Perlukaan di kulit (jamur).
 Trauma.
 Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.
 Faktor yang memperlambat penyembuhan luka
 Derajat luka.
 Perawatan luka.
 Pengendalian kadar gula darah
PENATALAKSANAAN
A. Pencegahan Primer
Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan
terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit.
14
Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para
penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki
diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.
Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkna risiko terjadinya
dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik
berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu: 1
1) Sensasi normal tanpa deformitas
2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi
3) Insensitivitas tanpa deformitas
4) Iskemia tanpa deformitas
5) Kombinasi/complicated
a) Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas
b) Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.
Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya
tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan
dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan
alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik
akan dapat dicegah. 1
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Untuk kaki
yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang
insensitif tersebut. Jika sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai
alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk
kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk
memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, akan dibahas
lebih lanjut pada upaya pencegahan sekunder. 1
B. Pencegahan Sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multi-disipliner sangat
diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil
pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya
harus dikelola bersama.
1. Mechanical control (pressure control)
15
Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area
pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut
akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan
weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total
contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric
carts, maupun cradled insoles. 1
Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada
luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi
bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles
tendon lengthening, dan partial calcanectomy). 1
2. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
mungkin. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat.
Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan
nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan sangat mengurangi
produksi cairan/pus dari ulkus/gangren. 1
Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba
pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa
perak sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridement
non surgikal dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan
nekrotik luka, seperti preparat enzim. 1
Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan
beranjak pada proses selanjutnya, yaitu proses granulasi dan epitelisasi. Untuk
menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat pula dipakai kasa yang
dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat
perawatan kaki diabetik. 1
3. Microbiological control (infection control)
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap
daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan
hasil biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004
di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang
16
polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob
untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian
antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram
positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat
yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol). 1
4. Vascular control
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.
Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan
kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui
berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis
pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta
pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas
mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif
maupun invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle
pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi. 1
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu
berupa:
Modifikasi Faktor Risiko 1

 Stop merokok
 Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia, hipertensi,
dislipidemia)
Terapi Farmakologis
Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada
kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti
aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat
pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi sampai saat ini belum
ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna
memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. 1
Revaskularisasi
17
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio
intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum
tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan
gambaran pembuluh darah yang lebih jelas. 1
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk
oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular (PTCA). Pada
keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. 1
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat
diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, sehingga
kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut
berperan. 1
Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk
memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik
sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk
menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik. 1
5. Metabolic control
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa
darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai
faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka.
Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi
harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan
luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar
albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. 1
6. Educational control
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik.
Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik
maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai
tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.
18
BAB 3 KESIMPULAN
Seorang pasien , Tn. LR, berusia 37 tahun didiagnosa dengan Diabetes Melitus
Tipe II + Ulkus Diabetikum Pedis Dextra berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dirawat inap dan telah ditatalaksana dengan
tirah baring serta diberikan tatalaksana di ruangan serta perawatan luka setiap hari, Gula
darah pasien saat pulang 92mg/dL. Pasien sudah diberitahu tentang kondisi dan dianjurkan
untuk diamputasi, tapi pasien menolak. Dianjurkan untuk control rutin di poli penyakit dalam
dan poli bedah.
19

Laporan Kasus Ulkus DM Pedis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Ulkus DM Pedis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN DIABETES MELITUS

INTERNSIP RSUD KAIMANA PERIODE 1 TAHUN 2021

c. Riwayat Penyakit Dahulu

III. Pemeriksaan Umum

 Mata : Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

 Ekstremitas: Bawah : Luka (+) di pedis dextra, ulkus, edema,

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. Tata laksana

Rencana : Ro Pedis dan Thorax

1. Info concen ke keluarga dan pasien kemungkinan amputasi

Lab : Hematologi rutin

Lab Hematologi Rutin

Pasien datang dengan keluhan lemas sudah 1minggu dirumah, didapatkan

Modifikasi Faktor Risiko 1

Anda mungkin juga menyukai