TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA BY. NY. A

Tgl/jam masuk: 11-12-2011/12.10 wib

Bidan : Bidan Ny.Ari

Tempat : BPS Ny.Ari

Diagnosa : BBLN

1. PENGKAJIAN

Tanggal : 11-12-2011, jam 12.10 WIB

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama : OLEH. Ny "A"

Tanggal/jam lahir : 11-12-2011 /12.10WIB

Alamat : Pensil, Munggur, Karang dowo, Klaten

Biodata Orang tua

Nama ibu : Ny. A

Umur : 40 th

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Nama Bapak : Tn. S

Umur : 42 kh

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pensil, Munggur, Karang Dowo. Klaten

2. Riwayat Kehamilan
G₂ Po A, umur kehamilan : 39minggu 2 hari

ANC : 16 x, di Bidan

TT : 2 x(kehamilan yang ke 24 mgg dan kehamilan yang ke 28 mgg)

Kenaikan BB : 11 kg

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam Keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS,

Hepatitis), menurun (DM, Epilepsi), maupun menahun (Ashma, Jantung).

4. Riwayat Persalinan

sebuah. Kala I : 14 menit

b. Kala II : 20 menit, mulai jam 11.50 WIB

DJJ : 136x/menit

• Warna air ketuban : Jernih

Caput : Tidak ada

Cefal Hematuma : Tidak ada

Anak lahir seluruhnya jam : 12.10 WIB

Jenis persalinan : SCTP semi pilihan

Skor Apgar :8-9-10

5. Nutrisi

• Minum : Belum dilakukan

Jenis: Belum dilakukan

Cara pemberian: Belum dilakukan

6. Eliminasi

BAK pertama kali tanggal : 11-12-2011

jam: 12.15 WIB

Warna: Kekuningan

BAB pertama kali tanggal :11-12-2011

jam: 12.15 WIB

Warna : kehitaman

Konsistensi: encer

Bau: khas mekonium

7. Istirahat/tidur

o Tidur: belum dilakukan

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

BB Lahir: 3500 gram

PB Lahir : 48 cm

LD lahir :33 cm

LK Lahir : 35 cm

Warna kuku: putih kemerahan

Warna kulit: kemerahan

Tangis bayi : kuat spontan

2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital

Respirasi : 35 x/menit

HR : 136 x/menit

Suhu : 36,7 °C

3. Pemeriksaan kepala

Keadaan Ubun-ubun : belum menutup, tidak ada pencekungan dan pencembungan

Sutura : berhimpitan, tidak saling tumpang tindih

Penonjolan/pencekungan: tidak ada

Ukuran kepala:

DMD: 12 DFO: 11 cm

4. Telinga

Letaknya/kesimetrisan: simetris

Kelainan: tidak ada

5. Mata

Kesimetrisan: simetris

Tanda-tanda infeksi: tidak ada

Konjungtiva: tidak anemis

Sclera : tidak ikterik

Kelainan pada mata : tidak ada

Secret : tidak ada

6. Hidung dan Mulut

Kelainan bawaan : tidak ada

Refleksi menghisap : kuat

Kesimetrisan : simetris

7. Leher

Pembengkakan : tidak ada

Benjolan : tidak ada

8. Dada

Bentuk : simetris

Putting : menonjol

Bunyi napas : normal

Jantung : dalam batas normal

9. Bahu, lengan, dan tangan

Gerakan : normal

Kelainan : tidak ada

Bentuk : simetris

Kesimetrisan: simetris kanan dan kiri

Jumlah jari : lengkap, 10 jari.

10. Sistem saraf

Reflek Moro :baik, bayi bila diangkat memperlihatkan gerakan seperti memeluk.

Reflek Rooting :baik, bayi mencari benda yang ditempelkan dipipinya.

Reflek Grasping :baik, saat tangan bayi diberi telunjuk maka tangan bayi akan menggenggam

Reflek Walking: baik, saat telapak kaki bayi disentuh dengan jari maka akan bergerak-gerak.

Reflek Sucking baik, bayi menghisap dengan kuat.

Reflek Tonic Neck: ada, bayi dapat menggerak-gerakkan kepalanya.

11. Abdomen

Bentuk : simetris

Penonjolan lilitan tali pusat pada saat menagis : tidak ada

Perdarahan tali pusat: tidak ada

12. Kelamin

Laki-laki: testis sudah ada salam skrotum, dan terdapatr lubang dibagian tengah penis.

13. Tungkai dan Kaki

Bentuk : simetris

Gerakan: normal

Kelainan: tidak ada

14. Punggung

Pembengkakan/Pencekungan: tidak ada

Spina Bifida : tidak ada

15. Anus

Berlubang : ya

16. Kulit

Vernik: ada

Warna : re

Tanda lahir: tidak ada

17. Pemeriksaan laboratorium: Tidak dilakukan

Golongan darah : Tidak dilakukan

Hb: Tidak dilakukan

Bilirubin: Tidak dilakukan

Leukosit: Tidak dilakukan

lain-lain: Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 11-12-2011 / 13.15 WIB

a. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. Baru lahir normal dengan berat badan sesuai masa kehamilan.

Dasar:

S: ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 11-12-2011 jam 12.10 WIB, berjenis kelamin laki-laki.

O: Bayi menangis kuat

BB: 3500 gram, PB: 48 cm, DMO: 12 cm, DFO: 11 cm

HR: 136x/menit, S: 36,7 °C, R: 35x/menit

b. Masalah : tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASI

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI

Tanggal : 11-12-2011/Jam 12.15 WIB

a. bersihkan jalan nafas

b. penuhi kebutuhan nutrisi

c. pertahankan kehangatan tubuh bayi

d. keringkan tubuh bayi dari lendir dan darah

e. beri minyak telon pada bayi

f. lakukan pengukuran BB, PB, DMO, DFO

g. Cek anus berlubang atau tidak

h. pekaikan pakaian bayi dan memasang identitas bayi

i. beri ijeksi Vit K 1 mg secara IM

j. gedong bayi dengan kain kering k. letakkan bayi dibawah pemancar dan setelah itu lakukan rawat
gabung

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 11-12-2011 Jam 12.15

a.Membersihkan jalan nafas dengan menggunakan kassa dan steril menghisap delee.

b. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan pemberian ASI (colostrum)

c. Mempertahankan kehangatan tubuh bayi

d. Mengeringkan tubuh bayi dari lender dan darah

e. Memeberi minyak talon pada bayi

f. Melakukan pengukuran BB, PB, LK, LD, DMO, dan DFO

g. Merawat tali pusat dengan kassa streril

h. Mengecek anus berlubang atau tidak

i. Memakaikan pakaian bayi dan memasang identitas bayi

j. Memberi injeksi vit.K 1 mg secara IM

k. Menggedong bayi dengan kain kering

1. Meletakkan bayi di bawah pemancar dan setelah itu lakukan rawat gabung.

VII. EVALUASI

Tanggal 11-12-2011 Jam: 12-20 WIB

a. Keadaan umum: ba : baik, kesadaran : composmentis

b. Tanda Vital : HR : 136 x/menit

c. S: 36,7°C

R: 35 x/menit

BB: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 35 cm, LD: 33 cm, DMO: 12 cm, DFO; 11 cm

d. Skor APGAR: 8-9-10

e. bayi memakai gelang identitas warna biru

f. bayi mendapat injeksi vit.K 1 mg dip aha lateral kiri

g. anus berlubang

h. bayi berada di bawah sinar pemancar

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal 11-12-2011/Jam: 14.00 WIB

S: Ibu mengatakan bayinya sudah mulai menetek dengan kuat

O-Keadaan umum: baik, kesadaran : composmentis

- Tanda-tanda vital: 36,6 °C R: 50 x/menit

HR: 120 x/menit

- BB: 3400 gram, gerakan aktif.

- warna kulit: kemerahan

- tangisan bayi : kuat

A: Bayi baru lahir normal dengan berat badan sesuai masa kehamilan, hari pertama.

P: Mengobservasi keadaan umum dan vital sign

Memenuhi kebutuhan nutrisi, PASI

Menjaga kehangatan bayi

Merawat tali pusat untuk mencegah infeksi

Mengobservasi eliminasi

Mengganti popok dan pakaian bayi bila basah

Memberi ketenangan pada bayi