Skor Nyeri

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut

Skala nyeri :…………. Lokasi :…………………Durasi :………………Frekwensi:………………………
Nyeri bila :
Minum Obat Mendengarkan musik Istirahat Berubah posisi / tidur
Lain-lain Sebutkan ………………………

Skrining Risiko Cedera / Jatuh :

a. Perhatikan cara jalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakan pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak

Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Risiko rendah (ditemukan a dan b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, pukul……………… Tidak

Tanggal ………………..Jam……………
Perawat yang melakukan pengkajian

(………………………………...)
Diisi nama lengkap beserta gelar