KONSEP DOKUMENTASI

ASUHAN GIZI

IIS ROSITA SST, MKM,RD

PAGD V Trans Luxury Bandung 11-14 Oktober 2017

ERA BARU PEMBERIAN
ERA BARU ASUHAN
PEMBERIAN ASUHAN
KESEHATAN KESEHATAN

MODEL ASUHAN GIZI KOMPREHENSIF

 Bagian dari peningkatan

standar mutu

 Menunjukan hasil berdaya

ungkit
 Tujuan utama pelayanan kesehatan
Rumah Sakit adalah Pelayanan/Asuhan
pasien.
“Core Business RS = Patient Care”
(Bab Pelayanan Pasien) .

3
Asuhan Pasien
(Patient Care)

Cure Care
CARE = “Commitment – Attention – Respons – Empathy “
 Profesional
Pemberi Asuhan
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

4
Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb Tugas Delegatif
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
PENGERTIAN PAGT

Metoda pemecahan masalah gizi yang

sistematis, BERPIKIR KRITIS dan MEMBUAT
KEPUTUSAN

 Memberikan struktur dan kerangka kerja

yang konsisten bagi profesi gizi ketika memberikan
pelayanan gizi

 Didisain untuk digunakan bagi semua kelompok

usia baik dalam kondisi sehat dan sakit
THE NUTRITION CARE
PROCESS & MODEL
4 LANGKAH PAGT

LANGKAH 1 • ASESMEN GIZI

LANGKAH 2 • DIAGNOSIS GIZI

LANGKAH 3 • INTERVENSI GIZI

LANGKAH 4 • MONEV GIZI

ASESMEN GIZI
Langkah pertama dari 4 langkah PAGT

TUJUAN:
Mengidentifikasi satu atau lebih problem gizi dan
Membuat keputusan mengenai penyebab yang
mendasari problem

PROSES:
Mengumpulkan, memverifikasi, dan interpretasi data
Peran Pengkajian Gizi
Asesmen Gizi

Menentukan
DIAGNOSIS
DASAR / FONDASI
Rencana & PROSES ASUHAN
Implementasi GIZI
INTERVENSI

MONITORING
& EVALUASI
outcome
5 Komponen asesmen gizi
Domain Riwayat terkait makanan
dan gizi (FH)

Domain
Masalah gizi

11
Antropometri (AD)

Domain Biokimia, tes dan Identifikasi Penyebab

prosedur terkait gizi (BD)
Tanda & Gejala
Domain Pemeriksaan fisik klinis
terkait gizi (PD)

Domain Riwayat klien/

personal (CH)
Diagnosis Gizi
Langkah kedua dari 4 langkah PAGT

Tujuan:
Mengidentifikasi dan mengungkapkan problem gizi spesifik
yang dapat ditangani atau diperbaiki melalui intervensi gizi
oleh profesi gizi

Proses:
Mengidentifikasi dan memberi nama problem gizi yang
diungkapkan dengan pernyataan PES
Penelusuran Masalah – Penyebab – Tanda/Gejala
Pemeriksaan fisik terkait gizi

Data Biokimia & test

Kondisi Pasien

MASALAH GIZI
• diketahui gejala & tanda (S/S)
• Identifikasi masalah gizi (P)
• identifikasi penyebab masalah (E)
DOMAIN TERMINOLOGI PADA DIAGNOSIS GIZI
• Masalah gizi terkait asupan energi,
DOMAIN INTAKE zat gizi, cairan, bioaktif melalui oral
maupun enteral dan parenteral

• Masalah gizi yang berkaitan dengan

DOMAIN KLINIS
kondisi fisik atau medis
• Masalah gizi terkait dengan
DOMAIN PERILAKU- pengetahuan, perilaku/ kepercayaan,
LINGKUNGAN fisik lingkungan atau penyediaan dan
keamanan makanan 03/1
0/20
LAIN2: Temuan dan/problem tidak dapat diklasifikasikan sebagai ke15
3 problem di atas
INTERVENSI GIZI

Langkah ketiga dari 4 langkah PAGT

TUJUAN:
Mengatasi atau memperbaiki diagnosis gizi /
problem gizi dengan memberikan edukasi,
konseling atau pemberian diet spesifik yang
dirancang khusus sesuai kebutuhan pasien

PROSES:
Rencana dan Implementasi intervensi gizi yang
sesuai berdasarkan diagnosis gizi dan etiologi
STRATEGI INTERVENSI GIZI – DOMAIN & TERMINOLOGI

Pemberian makanan dan/zat gizi

16
Edukasi gizi

2015
Pelatihan PAGT Stikkes Kediri
Konseling gizi

Koordinasi asuhan gizi 04/1

0/20
15
 MONITORING & EVALUASI GIZI

Langkah keempat dari 4 langkah PAGT

TUJUAN:

• Menentukan dan mengukur besar kemajuan yang

dibuat oleh intervensi gizi dan apakah gol terkait gizi
atau hasil yang diharapkan telah tercapai.
• Langkah ini meningkatkan keseragaman diantara
profesi gizi dalam menilai efektifitas intervensi gizi

PROSES:
• Menentukan apa yang diukur dan dikumpulkan dan
menggunakan kumpulan data outcome monitoring &
M & E: AKTIVITAS
RD

■ Monitor progres
■ Ukur Outcome
■ Evaluasi Outcome
MONEV TERMINOLOGI

Riwayat terkait makanan & gizi

Pengukuran antropometri

Data biokimia, tes medis dan prosedur

Pemeriksaan fisik fokus gizi

+
Standar pembanding
19
DOKUMENTASI PADA REKAM MEDIS

DOKUMENTASI

REKAM MEDIS

DOKUMENTASI
ASUHAN GIZI
Pengertian
• Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum

• Pendokumentasian adalah pekerjaan

mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga
dan penting .
Pengertian Rekam Medis
• Permenkes 269 tahun 2008
• Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan
• SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991
• Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di
rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan
termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap
Isi rekam medis
Catatan : Identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya.
Dokumen : kelengkapan dari catatan tersebut
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan
keterangan lain sesuai kompetensinya.
Jenis rekam medis
• Rekam Medis • Rekam Medis Elektronik
Konventional (ditulis (komputerisasi
manual)
Kewajiban Membuat Rekam Medis

• SK Dirjen Yanmed no 78/1991

– Tenaga yang berhak membuat rekam
medis di rumah sakit adalah
• Dokter umum, dokter spesialis, dokter
gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit tersebut.
• Dokter tamu pada rumah sakit
tersebut.
• Residens yang sedang melaksanakan
kepaniteraan klinik.
Kewajiban Membuat Rekam Medis

• SK Dirjen Yanmed no 78/1991

• Tenaga paramedis perawatan dan
paramedis non keperawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan-
pelayanan kepada pasien di rumah sakit
meliputi antara lain: perawat, perawat
gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik,
gizi, anastesia, penata rontgen,
rehabilitasi medik dan sebagainya.
KEGUNAAN REKAM MEDIS
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administra karena Isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
 Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
 KEGUNAAN REKAM MEDIS
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan
bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data / informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
KEGUNAAN REKAM MEDIS
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data / informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.
KEGUNAAN REKAM MEDIS
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data / informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran
dibidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dokumentasi asuhan gizi
•Menggambarkan data, analisa
dan tindakan yang dilakukan
setiap langkah asuhan gizi
•Dilakukan oleh dietisien setelah
memberi asuhan gizi kepada
pasien/klien
PERAN DOKUMENTASI ASUHAN GIZI

1. Jaminan mutu
2. Komunikasi
a. Tim pelayanan kesehatan
b. Bukti pelayanan yang diberikan
c. Akreditasi KARS 2012 atau JCI
d. Peer Review
e. Audit Negara
 TIPE DOKUMENTASI
DAP (diagnosis, SOAP (subjective,
assessment, plan)
DAR (data, action,
objective,
response) assessment, plan)
PIE (problem, ADIME format
intervention, (Assessment,
evaluation) Diagnosis,
SOAPIER (subjective, Intervention, Mon,
objective, analysis/ Ev)
assessment,
plan, intervention,
evaluation, revisions
 TIPE DOKUMENTASI

PGIE (Problem, goal, intervensi, evaluasi)

DAR-O (data, action, response, out put)
IER (intervention, evaluation, revision)
HOAP (history, observation, assessment, plan)
PES (problem, etiology, symptoms)
SAP (screen, assess, plan)
 PELAYANAN ASUHAN PASIEN
TERKAIT GIZI
Dok Care
Tdk berisiko
plan
malnutrisi

Skrining gizi
Pasien
masuk Rencana
berrisiko asuhan
malnutrisiu terintegrasi

ASUHAN GIZI
Dok edukasi gizi
Dok catatatn Asesmen gizi
terintergrasi
asuhan gizi Diagnosisi gizi
Intervensi gizi
Rencana Monev gizi

Dok catatatn Pasien

pertkembangan pulang
Monev gizi
pasien terintegrasi
(CPPT)
Contoh Format
Skrining gizi anak
(asesmen perawatan)
Contoh Format
Skrining gizi
Dewasa (asesmen
perawatan)
DOKUMEN ASESMEN PERAWATAAN
Contoh
Dokumen
SGA

41
8/28/
2015
Contoh Format
Catatan
Asuhan Gizi (PAGT)
Contoh Format
rencana asuhan
terpadu
(care plan)
Contoh Dokumen Rencana Asuhan Terpadu
(care plan)
Contoh Format
Catatan
Perkembangan
Pasien
Terintegrasi
CONTOH DOKUMENTASI MONEV

• CATATATAN TERINTEGRASI PADA REKAM MEDIS (CPPT)

Contoh Format
Edukasi
Terintegrasi
CONTOH DOKUMENTASI EDUKASI

• EDUKASI TERINTEGRASI PD REKAM MEDIS

49