PANDUAN

PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

i
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayahNya, sehingga penyusunan buku Panduan Pelayanan Pasien
Resiko Tinggi RSU. Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal ini dapat selesai.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi, diperlukan keseragaman dan
sumber-sumber relevan yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pelayanan pasien resiko tinggi di rumah sakit.
Dengan tersusunnya buku Panduan Panduan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
RSU. Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal, kami mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan buku ini.
Kami menyadari banyak terdapat kekurangan dalam buku pedoman ini.
Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan
tuntutan dalam pengembangan dan kebutuhan rumah sakit..

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kendal, Februari 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................... i
KATA PENGANTAR......................................................................................................... ii
DAFTAR ISI....................................................................................................................... iii
Peraturan Direktur RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal................................... iv
Lampiran Peraturan Direktur RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal................... 1
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................ 5
A. Definisi...................................................................................................... 5
B. Tujuan........................................................................................................ 5
BAB II RUANG LINGKUP.......................................................................................... 6
BAB II TATA LAKSANA............................................................................................ 7
A. Prinsip Pelayanan terhadap pasien resiko tinggi....................................... 7
B. Tata laksana pasien resiko tinggi............................................................... 8
1. Pasien anak......................................................................................... 8
2. Pasien berusia lanjut........................................................................... 8
3. Pasien cacat fisik................................................................................ 9
4. Pasien gawat darurat........................................................................... 9
5. Pasien koma........................................................................................ 10
6. Pasien dengan penyakit infeksi/ menular dan immune-suppressed.... 10
7. Pasien yang mendapat transfusi darah................................................ 11
8. Pasien dengan aplikasi restrain........................................................... 11
9. Pasien dengan resiko kekerasan dan disakiti...................................... 11
BAB VI DOKUMENTASI............................................................................................. 13
KEPUSTAKAAN................................................................................................................ 15

iii
 PERATURAN DIREKTUR
RSU. MUHAMMADIYAH DARUL ISTIQOMAH KENDAL
NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI
RSU. MUHAMMADIYAH DARUL ISTIQOMAH KENDAL

Menimbang : a. Bahwa RSU Darul Istiqomah kendal menyelenggarakan pelayanan

yang paripurna.
b. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat
dan mngoptimalkan pelaksanaan tugas dan fungsi Panduan Pelayanan
Pasien Resiko Tinggi diperlukan satu Panduan Pelayanan Pasien Resiko
Tinggi sebagai dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanannya.
c. Bahwa agar panduan pelayanan pasien resiko tinggi di RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah dpaat terlaksanakan dngan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah
Kendal sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b
dan c, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal.
Mengingat a. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan; 2
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis ;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PERVIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004
Tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

iv
 f. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah nomor
018/KEP/III.0/D/2014 tentang Penetapan Direktur RSU.
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal Muhammadiyah masa jabatan
2020-2022.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN PELAYANAN

PASIEN RESIKO TINGGI DI RSU MUHAMMADIYAH DARUL
ISTIQOMAH KENDAL

Pasal 1
Rumah sakit menetapkan pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.

Pasal 2
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk paisen dengan berbagai keperluan.
Pelayanan pada pasien beresiko tinggi membutuhkan prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan yang akan mendukung
PPA memberikan pelayanan kepada pasien secara menyeluruh, kompeten dan
seragam.

Pasal 3
Dalam memberikan asuhan pada pasien resiko tinggi dan pelayanan beresiko
tinggi, pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :
1. Mengdentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap beresiko tinggi di
rumah sakit.
2. Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan secara kolaboratif.
3. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK),
clinical pathway dan rencana perawatan tersebut.

Pasal 4
Hal-hal yang perlu diterapkan dalam pelayanan pasien resiko tinggi meliputi
prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan medis meliputi :
1. Rencana asuhan keperawatan.

v
2. Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif.
3. Pemberian inform consent jika diperlukan.
4. Pemantauan/ observasi pasien selama memberikan pelayanan.
5. Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan.
6. Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian
pelayanan.

Pasal 5
Panduan Pengkajian Pasien di RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal
selanjutnya wajib mengacu pada naskah Panduan Pengkajian Pasien RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal sebagaimana tercantum pada
lampiran Peraturan Direktur ini.

Ditetapkan di : Kendal
Pada Tanggal : 21 Rajab 1444 H
22 Februari 2022 M

Direktur
RSU. Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal

dr. H. ROKHMAT
NBM. 802 730

vi
 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSU
MUHAMMADIYAH DARUL ISTIQOMAH KENDAL
NOMOR :
TENTANG PANDUAN PELAYANAN PASIEN
RESIKO TINGGI DI RSU MUHAMMADIYAH
DARUL ISTIQOMAH KENDAL

BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Pasien resiko tinggi adalah pasien yang digolongkan risiko tinggi karena umur,
kondisi atau kebutuhan yang bersifat kritis. Identifikasi adalah suatu kegiatan dalam rangka
menentukan dan menetapkan pasien dengan risiko tinggi pada populasi pasien di RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal. Anak dan manula umumnya dimasukkan dalam
kelompok ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti
proses pelayanan dan tidak ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. Demikian pula,
pasien yang ketakutan, bingung atau koma tidak dapat mengerti proses sewaktu pelayanan
harus diberikan cepat dan efisien.
Pasien beresiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan
untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (misal pasien dialisis) risiko bahaya
pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien atau
efek toksik dari obat berisiko tinggi (misla kemoterapi). Rumah sakit dapat pula melakukan
identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana pelayanan
(misal perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh).

B. Tujuan
1. Sebagai upaya RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal membangun suatu
kontinuitas pelayanan, yaitu menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan
yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasi pelayanan, pemberian pelayanan yang
efisien terhadap pasien.
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Identifikasi pasien dengan risiko tinggi dilakukan terhadap semua pasien yag datang ke
RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Identifikasi pasien dengan risiko tinggi yang ditemukan pada populasi pasien di RSU
Muhammadiyah Darul Istiqomah Kendal meliputi :
1. Pasien anak-anak
2. Pasien berusia lanjut (lansia)
3. Pasien cacat fisik
4. Pasien gawat darurat
5. Pasien koma
6. Pasien denagn penyakit infeksi atau menular
7. Pasien yang mendapatakan transfusi darah
8. Pasien dengan aplikasi restrain
9. Pasien dengan risiko kekerasan dan disiksa/sakiti

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prinsip pelayanan terhadap pasien risiko tinggi

1. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen awal, yatu asesmen yang
dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit.
2. Berdasarkan informasi dan data yang diperoleh dalam proses asesmen awal, maka dapat
diidentifikasikan pasien dnega risiko tinggi.
3. Melakukan analisis informasi dan data untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien degan risiko tinggi.
4. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien risiko tinggi
yang telah diidentifikasi.
5. Pasien dengan risiko tinggi dilakukan asesmen ulang, yaitu asesmen yang dilakukan
pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
rencana pelayanan pasien tersebut.
6. Pelayanan pasien risiko tinggi dilakukan secara kolaboratif oleh dokter, perawat, dan
para pemberi asuhan yang lain.
7. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. Persetujuan khusus, misalnya
persetujuan tindakan medis yang diesrahkan kepada wali sah atau keluarga pasien
karena pasien tidak kompeten.
8. Persyaratan pemantauan pasien. Pasien dengan risiko tinggi membutuhkan pemantauan
atau monitoring yang lebih spesifik dibandingkan pasien pada umumya.
9. Kualifikasi dan kemampuan yang khusus untuk staf yang terlibat dlama proses. Staf
yang memberikan pelayanan untuk pasien-pasien risiko tinggi harus memiliki
kualifikasi dan kemampuan tertentu. Mislanya untuk penanganan kegawat daruratan,
dokter harus tersertifikasi ATLS dan ACLS.
10. Keberadaan dan penggunaan peralatan khusus. Misalnya untuk aplikasi restrain fisik
digunakan tali khusus yang minimal menimbulkan cidera.
11. Dokumentasi untuk asesmen awal di lembar asesmen, sedangkan asesmen ulang di
catatan perkembangan terintegrasi.

3
B. Tata Laksanan Pasien Resiko Tinggi
1. Pasien anak :
a. Asesmen dilakukan dengan memperhatikan bahwa kondisi anak berbeda dengan
dewasa, termasuk dalam membuat rencana pelayanannya, misalnya pengobatan
menggunakan dosis anak dan lain-lain.
b. Anak sering tidak menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses pelyananan
dan tidak dapat ikut memberi kepuasan tentang pelayanannya. Jadi pasien anak
termasuk pasien yang belum kompeten sehingga membutuhkan wahli sah, terutama
dalam membuat keputusan persetujuan atau penolakan tindakan medis/ operasi.
c. Jika dalam kondisi gawat darurat, tindakan resusitasiny juga dibedakan dengan
resusitasi pada pasien dewasa. Termasuk penggunaan alat bantuan hidup,
disesuaikan dengan kebutuhan pasien anak.
d. Ruang perawatan pasien anak dibedakan dengan ruang perawatan pasien dewasa.
e. Pada pasien anak harus menggunakan bedrails untuk mencegah resiko jatuh.
f. Pemantauan pasien anak dibedakan dengan pasien dewasa.

2. Paisen berusia lanjut (lansia)

a. Asesmen dilakukan dengan memperhatikan bahwa kondisi usia lanjut berbeda
dengan dewasa, termasuk dalam membuat rencana pelayanannya, mislanya
pemilihan obat harus lebih hati-hati karena usia lanjut mengalami penurunan fungsi
hati dan ginjal.
b. Pada umumnya pasien lanjut usia mengalami hambatan komunikasi sehingga
dibutuhkan keluarga pasien untuk mendampingi pasien tersebut, misalnya
penyampaian edukasi, membuat keputusan persetujuan atau penolakan tindakan
medis/ operasi, termasu tindakan Do Not Resusciate (DNR).
c. Jiak dalam kondisi gawat darurat, tindakan resusitasinya juga dibedakan dengan
resusitasi pada pasien dewasa. Termasuk dalam penggunaan alat bantuan hidup,
disesuaikan dengan kebutuhan paisen usia lanjut.
d. Ruang perawatan paisen usia lanjut di RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah
Kendal sama dengan ruang perawatan pasien dewasa.
e. Penggunaan alat bantun khusus, mislanya kursi roda atau yang lainnya disesuaikan
dengan kebutuhan paisen.
f. Penggunaan side rails dianggap beresiko, terutama untuk pasien geriatri dan
disorientasi. Pasien geriatri yang rentan beresiko terjebak diantara kasur dan side
rails. Pasien disorientasi dapat menganggap side rails sebagai penghalang untuk
4
 dipanjati dan dapat bergerak ke ujung tempat tidur untuk turun dari trmpat tidur.
Saat pasien berusaha turun dari tempat tidur dengan menggunakan segala cara,
pasien beresiko terjebak, tersangkut, atau jatuh dari tempat tidur dengan
kemungkinan mengalami cedera yang lebih berat dibandingkan tanpa menggunakan
side rails. Namun, jika pasien secara fisik tidak mampu turun dari tempat tidur,
penggunaan side rails bukan merupakan restrain karena penggunaan side rails tidak
berdampak pada kebebasan bergerak pasien.
g. Pemantauan pasien usia lanut dibedakan dengan pasien dewasa, karena secara
fisiologis sudah mengalami perubahan.

3. Pasien cacat fisik

a. Asesmen dilakukan dengan memperhatikan bahwa kondisi cacat fisik berbeda
dengan pasien tidak cacat fisik, termasuk dlaam membuat rencana pelayanannya.
b. Pada umumnya pasien cacat fisik mengalami hambatan komunikasi sehingga
dibutuhkan penggunaan bahasa isyarat dan keluarga pasien untukmendampigi
pasien tersebut, misalnya penyampaian edukasi, membuat keputusan persetujuan
atau penolakan tindakan medis/ operasi, termausk tindakan Do Not Resusciate
(DNR).
c. Jika dalam kondisi gawat darurat, tindakan resusitasinya harus memperhatikan
kondisi cacat fisik pasien tersebut. Termasuk peggunaan alat bantuan hidup, jika
diperlukan.
d. Ruang perawatan paisen disesuaikan apakah pasien anak atau pasien dewasa/ usia
lanjut.
e. Penggunaan alat bantuan khusus, maisalnya kursi roda, atau yang lainnya
disesuaikan dnegan kondisi pasien.
f. Pada pasien cacat fisik harus mmenggunakan bedrails untuk mecegah resiko jatuh.
g. Pemantauan pasien cacat fisk harus memperhatikan kondisi cacat fisk tersebut.

4. Pasien gawat darurat

a. Asesmen yang dilakukan merupakan asesmen gawat daruat atau Early Warning
System (EWS).
b. Pada umumnya hambatan pelayanan pada kondisi gawat darurat adalah adanya
keluarga sedangkan pasien membutuhkan tindakan emergensi segera.
c. Tindakan resusitasi menyesuaikan apakah pasien dewasa, anak-anak atau neonatus.

5
 d. Ruang perawatan pasien disesuaikan dengan kondisi kegawatan pasien, apakah
paisen membutuhkan ruang perawatan intensif pasca reusitasi atau perawatan biasa.
e. Penggunaan dan pemilihan alat bantuan hidup dasar disesuaikan dengan kondisi
pasien
f. Penggunaan pasien dengan kegawatan disesuaikan dnegan kondisi pasien, yang
tentunya membutuhkkan proses pemantauan yang lebih intensif dnegan
memperhatikan kondisi kegawatannya.
g. Kualifikasi dan kemampuan untuk dokter dan perawat yaitu tersertifikasi Cardiac
Life Support, Trauma Life Support dan Critical Care.

5. Pasien koma
a. Menentukan pasien dnegan kondisi koma, sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang
dokter yang kompeten (2 orang dokter diantaranya adalah 1 dokter spesialis
anestesiologi/ intensifis dan 1 dokter spesialis saraf.
b. Pasien koma termasuk paisen yang tidak dpaat menyampaikan pendapatnya, tidak
mengerti proses pelayanan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang
pelayanannya. Jadi paisen koma membutuhkan wali sah, terutama dalam membuat
keputusan persetujuan atau pennolakan tindakan medis/ operasi termasuk tindakan
Do Not Resusciate (DNR) kecuali jika ada keputusan dini tentang DNR.
c. Ruang perawatan pasien koma disesuaikan dengan kondisi pasien.
d. Penggunaan side rails bukan merupakan restrain karena penggunaan side rails tidak
berdampak pada kebebasan bergerak pasien.
e. Pada pasien koma, membutuhkan asuhan keperawatan dasar yang tergantung pada
bantuan perawat atau keluarga pasien.
f. Ualifikasi dan kemampuan untu dokter dan perawat yaitu tersertifikasi Cardiac Life
Support, Trauma Life Support dan Critical Care.

6. Pasien dengan penyakit infeksi atau menular dan immune-seuppressed

a. Berdasarkan hasil asesmen dpaat diidentifikasikan pasien dengan penyakit infeksi
atau menular dan immune-suppressed.
b. Jika diperlukan maka perlu pemeriksaan penunjang saat asesmen ulang untuk
menunjang penegakkan diagnosis.
c. Jika rumah sakit tidak mempunyai fasilitas dan sarana untuk perawatan pasien
infeksi atau menular dan immune-suppressed maka dirujuk ke rumah sakot rujukan.

6
 d. Dokter dan perawat harus mempunyai keilmuan dan keterampilan tentang penyakit
infeksi atau menular dan immune-suppressed, terutama dalam hal cara penularan,
penatalaksanaan, pencatatan dan pelaporan, dan lain-lain.

7. Pasien yang mendapatkan transfusi darah

a. Berdasarkan hasil asesmen didapatkan bahwa pasien membutuhkan transfusi darah.
b. Pemberian transfusi darah sesuai prosedur yang ada, terutama identifikasi pasien,
sehingga mencegah terjaidnya insiden keselamatan pasien, mislanya salah orang,
salah jenis transfusi dan lain-lain.
c. Perlunya pemantauan atau onitoring selama pemberian transfusi dan setelahnya
karena sering terjadinya reaksi transfusi.
d. Pemeriksaan hemoglobin post-transfusi harus dilakukan untuk merencanakan
pelayanan selanjutnya.
e. Penatalaksanaan jika terjadi kesalahan transfusi maupun reaksi transfusi harus
dipahami oleh dokter dan perawat.
f. Formulir permintaan transfusi darah dan informed consent transfusi darah harus
diisi dengan lengkap, setelah memberikan penjelasan kepada pasien atau wali sah
dan keluarga pasien.

8. Pasien dengan aplikasi restrain

a. Dari hasil asesmen dapat diidentifikasi pasien yang membutuhkan aplikasi restrain.
b. Aplikasi restrain dipilih jika dengan interval alternatif tidak berhasil.
c. Indikasi dan pemilihan jenis restrain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
d. Dibutuhkan informed consent aplikasi restrain dari pihak keluarga setelah diberikan
penjelasan.
e. Dilakukan pemantauan atau monitoring sesuai panduan yang berlaku.
f. Perawat yang mengaplikasikan restrain harus mempunyai keilmuan dan
keterampilan tentang aplikasi restrain.

7
9. Pasien dengan resiko kekerasan dan disakiti
a. Dari hasil asesmen dapat diidentifikasi pasien dengan resiko kekerasan.
b. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan rumah sakit terdiri atas pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran, dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
oleh penunggu dan pengunjung pasien maupun petugas.
c. Pelayanan pasien denga resiko kekerasan dilaksanakan sesuai prosedur yang
berlaku.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Asesmen awal didokumentasikan di lembar asesmen.

2. Asesmen ulang didokumentasikan di Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi (CPPT).
3. Untuk edukasi didokumentasikan dalam Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Teritegrasi.
4. Informed consent didokumentasikan di lembar persetujuan atau penolakan tindakan
kedokteran.
5. Untuk pemantauan atau monitoring paisien didokumentasikan di lembar observasi pasien.
6. Apikasi restrain didokumentaskan dilembar aplikasi restrain.
7. Jika ada tindakan DNR didokumtasikan di formulir instruksi DNR.
8. Transfer pasien didokumentasikan dalam lembar transfer pasien.

9
 KEPUSTAKAAN

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). (2003). Identifying The High Risk
Patient. http://www.aaos, orz news-aaosnow/oct 1 3 managing!. asp
California Quality Collaborate Tips for identification of high-risk patients. http://www. Cal
quality. Org storage/documrnts meteor/LI. TipSheetIdentificationHighRiskPatients.pdf
Patient-Centered Primary Care Collaborative. (2012). Managing High-Risk Patients.
http://www.pcpcc.org-webinatmanaging-high-risk-patients-acos

10