FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama NUGROHO KUNCORO YUDHO 1
2 NIP 19770228 199702 1 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b 3
4 Jabatan Kepala UPTD. 4
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Pasir Putih 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-
3 0.005 0
10 kegiatan)
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
5 0.006 0
(per-10 kegiatan)
6 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan darah vena 0.003 0
7 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan air ketuban 0.001 0
8 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana / pemeriksaan darah untuk golongan darah 0.002 0
9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah 0.001 0
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
10 0.005 0
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
12 0.006 0
kebidanan (per-10 kegiatan)
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
14 0.008 0
kebidanan (per-10 rencana)
Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan / persiapan pasien pada kasus fisiologis
15 0.002 0
bermasalah
Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan / persiapan pasien pada kasus patologis
16 0.009 0
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0
Mempersiapkan alat dan obat pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10
18 0.008 0
kegiatan)
19 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada kasus kecil 0.002 0
Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada kesehatan
20 0.001 0
reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
21 0.03 0
(per-10 kegiatan)
22 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.004 0
23 Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 0
Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
24 0.06 0
(per-10 klien/pasien)
25 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (per-10 rujukan) 0.03 0
26 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (per-10 rujukan) 0.1 0
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
27 0.008 0
kebidanan (10 laporan)
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
28 0.008 0
(10 laporan)
29 Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit *) 0.003 0

346129139.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 1 dari 20 halaman

 NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

30 Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai Kepala Ruangan di Rumah Sakit *) 0.015 0
31 Melaksanakan tugas pengelola di Puskesmas sebagai penanggung jawab puskesmas pembantu 0.004 0
Melaksanakan tugas pengelola di Puskesmas sebagai koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas di
32 0.006 0
Puskesmas Perawatan
33 Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/rumah sakit (per-8 jam) 0.08 0
34 Melaksanakan tugas jaga/shift on call 0.02 0
35 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien (per-8 jam) 0.08 0
36 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 0
37 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 0
38 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma 0.02 0
39 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0.01 0
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
40 12.5 0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
41 yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan 6 0
Indonesia
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
42 yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk 8 0
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
43 yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk 4 0
makalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
44 kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8 0
nasional
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
45 kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 4 0
Pengetahuan Indonesia
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
46 kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja 7.5 0
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
47 kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja 3.5 0
dalam bentuk makalah

48 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebarluaskan melalui media massa 2 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan dalam
49 2.5 0
pertemuan ilmiah
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
50 7 0
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah
51 3.5 0
ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
52 3 0
buku yang diterbitkan/diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
53 1.5 0
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
54 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 0
55 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang kebidanan 2 0
56 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5 0
57 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai di bidang kebidanan(per-2 jam) 0.3 0

346129139.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 2 dari 20 halaman

 NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat internasional/nasional sebagai

58 3 0
pemprasaran
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat internasional/nasional sebagai
59 2 0
moderator/narasumber/pembahas
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat internasional/nasional sebagai
60 1 0
peserta
61 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai ketua 1.5 0
62 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai anggota 1 0
63 Menjadi pengurus organisasi organisasi profesi Bidan 1 0
64 Menjadi anggota organisasi organisasi profesi Bidan 0.75 0
65 Menjadi Ketua/Wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 1 0
66 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 0.75 0
67 Memperoleh ijazah/gelar Doktor yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya 5 0
68 Memperoleh ijazah/gelar Magister yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya 4 0
69 Memperoleh ijazah/gelar Sarjana/Diploma IV yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya 3 0
70 Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 30 tahun 3 0
71 Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 20 tahun 2 0
72 Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 10 tahun 1 0
0

Pejabat Penilai,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP.19770228 199702 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

346129139.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 3 dari 20 halaman

 R SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Bidan Bore
NIP 1990
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda , III/a
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPTD. Puskesmas Pasir Putih
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
klien/pasien 100 12 bln
klien/pasien 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
rencana 100 12 bln
rencana 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln
klien/pasien 100 12 bln
klien/pasien 100 12 bln
rujukan 100 12 bln
rujukan 100 12 bln
laporan 100 12 bln

laporan 100 12 bln

kegiatan 100 12 bln

346129139.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 4 dari 20 halaman

 TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
semester 100 12 bln
semester 100 12 bln

semester 100 12 bln

jam 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
jam 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
kegiatan 100 12 bln
laporan 100 12 bln
laporan 100 12 bln

buku 100 12 bln

naskah 100 12 bln

buku 100 12 bln

naskah 100 12 bln

buku 100 12 bln

naskah 100 12 bln

buku 100 12 bln

makalah 100 12 bln

karya 100 12 bln

naskah 100 12 bln

buku 100 12 bln

naskah 100 12 bln

buku 100 12 bln

naskah 100 12 bln

naskah 100 12 bln
naskah 100 12 bln
karya 100 12 bln
jam 100 12 bln

346129139.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 5 dari 20 halaman

 TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

kali 100 12 bln

kali 100 12 bln

kali 100 12 bln

kali 100 12 bln
kali 100 12 bln
tahun 100 12 bln
tahun 100 12 bln
tahun 100 12 bln
tahun 100 12 bln
Ijazah/gelar 100 12 bln
Ijazah/gelar 100 12 bln
Ijazah/gelar 100 12 bln
penghargaan 100 12 bln
penghargaan 100 12 bln
penghargaan 100 12 bln

Sampit, ###
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Bidan Bore
NIP.1990

346129139.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 6 dari 20 halaman

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 January s.d. ###

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0 0 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis
2 0.003 0 0 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
3 0.005 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis
4 0.002 0 0 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
5 0.006 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk
6 0.003 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
pengambilan darah vena
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk
7 0.001 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
pengambilan air ketuban
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana / pemeriksaan
8 0.002 0 0 kegiatan 100 12 bln -
darah untuk golongan darah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
9 0.001 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kasus fisiologis bermasalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

10 0.005 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus

11 0.003 0 0 kegiatan 100 12 bln -
fisiologis bermasalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
12 0.006 0 0 kegiatan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
13 0.003 0 0 rencana 100 12 bln -
fisiologis bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
14 0.008 0 0 rencana 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 rencana)
Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan / persiapan pasien
15 0.002 0 0 kegiatan 100 12 bln -
pada kasus fisiologis bermasalah

Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan / persiapan pasien

16 0.009 0 0 kegiatan 100 12 bln -
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)

17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0 0 kegiatan 100 12 bln -
Mempersiapkan alat dan obat pasien pada kasus patologis
18 0.008 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada
19 0.002 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kasus kecil

Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis

20 bermasalah pada kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0.001 0 0 kegiatan 100 12 bln -
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR

Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis

21 0.03 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
22 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.004 0 0 kegiatan 100 12 bln -
Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus fisiologis
23 0.002 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
tanpa masalah
Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus patologis
24 0.06 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 klien/pasien)
346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_7 dari 20 halaman
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (per-10

25 0.03 0 0 rujukan 100 12 bln -
rujukan)
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (per-10
26 0.1 0 0 rujukan 100 12 bln -
rujukan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
27 0.008 0 0 laporan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (10 laporan)
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
28 0.008 0 0 laporan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (10 laporan)
Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas
29 0.003 0 0 kegiatan 100 12 bln -
keliling di Rumah Sakit *)
Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai Kepala
30 0.015 0 0 semester 100 12 bln -
Ruangan di Rumah Sakit *)
Melaksanakan tugas pengelola di Puskesmas sebagai penanggung
31 0.004 0 0 semester 100 12 bln -
jawab puskesmas pembantu
Melaksanakan tugas pengelola di Puskesmas sebagai koordinator
32 0.006 0 0 semester 100 12 bln -
KIA/Rawat Inap Puskesmas di Puskesmas Perawatan

33 Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/rumah sakit (per-8 jam) 0.08 0 0 jam 100 12 bln -

34 Melaksanakan tugas jaga/shift on call 0.02 0 0 kegiatan 100 12 bln -

35 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien (per-8 jam) 0.08 0 0 jam 100 12 bln -
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
36 2 0 0 kegiatan 100 12 bln -
menular
37 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 0 0 kegiatan 100 12 bln -
38 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma 0.02 0 0 laporan 100 12 bln -
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di
39 0.01 0 0 laporan 100 12 bln -
tingkat desa

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

40 evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 12.5 0 0 buku 100 12 bln -
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

41 evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 6 0 0 naskah 100 12 bln -
majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi
42 8 0 0 buku 100 12 bln -
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi
43 4 0 0 naskah 100 12 bln -
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk
makalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
44 gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam 8 0 0 buku 100 12 bln -
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam
45 4 0 0 naskah 100 12 bln -
majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan,
46 7.5 0 0 buku 100 12 bln -
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk
buku

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_8 dari 20 halaman

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan,
47 3.5 0 0 makalah 100 12 bln -
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk
makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang

48 2 0 0 karya 100 12 bln -
disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
49 2.5 0 0 naskah 100 12 bln -
ilmiah di bidang kebidanan dalam pertemuan ilmiah

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang

50 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 7 0 0 buku 100 12 bln -
secara nasional

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang

51 dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 3.5 0 0 naskah 100 12 bln -
Pengetahuan Indonesia

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak

52 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan secara 3 0 0 buku 100 12 bln -
nasional

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak

53 1.5 0 0 naskah 100 12 bln -
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

54 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 0 0 naskah 100 12 bln -
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
55 2 0 0 naskah 100 12 bln -
bidang kebidanan
56 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5 0 0 karya 100 12 bln -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai di bidang
57 0.3 0 0 jam 100 12 bln -
kebidanan(per-2 jam)
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat
58 3 0 0 kali 100 12 bln -
internasional/nasional sebagai pemprasaran
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat
59 2 0 0 kali 100 12 bln -
internasional/nasional sebagai moderator/narasumber/pembahas
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat
60 1 0 0 kali 100 12 bln -
internasional/nasional sebagai peserta
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai
61 1.5 0 0 kali 100 12 bln -
ketua
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai
62 1 0 0 kali 100 12 bln -
anggota
63 Menjadi pengurus organisasi organisasi profesi Bidan 1 0 0 tahun 100 12 bln -
64 Menjadi anggota organisasi organisasi profesi Bidan 0.75 0 0 tahun 100 12 bln -
65 Menjadi Ketua/Wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 1 0 0 tahun 100 12 bln -
66 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 0.75 0 0 tahun 100 12 bln -
Memperoleh ijazah/gelar Doktor yang tidak sesuai dengan bidang
67 5 0 0 Ijazah/gelar 100 12 bln -
tugasnya
Memperoleh ijazah/gelar Magister yang tidak sesuai dengan bidang
68 4 0 0 Ijazah/gelar 100 12 bln -
tugasnya
Memperoleh ijazah/gelar Sarjana/Diploma IV yang tidak sesuai
69 3 0 0 Ijazah/gelar 100 12 bln -
dengan bidang tugasnya
Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 30
70 3 0 0 penghargaan 100 12 bln -
tahun
Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 20
71 2 0 0 penghargaan 100 12 bln -
tahun
Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 10
72 1 0 0 penghargaan 100 12 bln -
tahun

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_9 dari 20 halaman

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_10 dari 20 halaman

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
8 9 11 12 13 14

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 rencana bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 rencana bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_11 dari 20 halaman

 REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
0.000 rujukan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 rujukan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 semester bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 semester bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 semester bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 jam bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 jam bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_12 dari 20 halaman

 REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

0.000 makalah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 karya bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 karya bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 jam bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!
0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!
0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 Ijazah/gelar bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 Ijazah/gelar bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 Ijazah/gelar bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 penghargaan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 penghargaan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 penghargaan bln - #DIV/0! #DIV/0!

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_13 dari 20 halaman

 REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

#DIV/0!
Capaian SKP #DIV/0!

Sampit, Monday, May 01, 2017

Pejabat Penilai,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

346129139.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_14 dari 20 halaman

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KAB. KOTIM JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN
01 January S/D ###

1. YANG DINILAI
a. N a m a Bidan Bore
b. N I P. 1990
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda , III/a
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Pasir Putih
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a NUGROHO KUNCORO YUDHO
b. N I P. 19770228 199702 1 002
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD.
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Pasir Putih
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
b. N I P. 19681114 200003 1 005
c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai #DIV/0! 60% #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan 55 Kurang
2. Integritas 70 Cukup
3. Komitmen 76 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 75 Cukup
5. Kerjasama 76 Baik
6. Kepemimpinan 76 -
Jumlah 428 -
Nilai Rata-Rata 71.3 -
Nilai Perilaku Kerja 71 40% 28.53
#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja
#DIV/0!
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ________________________
dr. YUENDRI 19640602 19Pembina Utam
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim
ARIFIN MAST19561123 19Pembina Tingk
Sekretaris

Dra. DARINI 19661208 19Pembina Tingk

Ka. Bid. Promosi & Pengemb. Upaya Kes. Dinkes Kotim

dr. FAISAL 19681114 200Pembina Tingk

Kepala Dinas
TRIYONO, SE19640801 19Penata Tingkat
Ka. Bid. Pengendalian Masalah Kesehatan Diskes Kotim
ERDIANA, S 19690420 19Pembina Tingk
Ka. Bid. Sumber Daya & Reg. Sarkes Dinkes Kotim
Drs. RIWIS 19631207 19Pembina, IV/ Ka. Sie Kefarmasian Bid. Sumber Daya & RSK. Diskes Kotim
Hj. NUR ZUB19690626 19Penata Tingkat
Ka. Sie Kesga & Gizi Bid. Yankesmas Diskes Kotim
SUYOTO, S.Kp., M.Kes. Penata, III/c Ka. Sie P2M & PW Bid. PMK Diskes Kotim
ALI, SKM,
19681008
M. 199210 1Penata,
011 III/c Ka. Sie Yankesdas & Rujukan Bid. Yankesmas Diskes Kotim
UMAR KADERI
19670716 19Penata, III/d Ka. Sub Bag. Kepegawaian
KASPUL ANWA
19630817 19Penata MudaKa.
T Sie Penanggulangan PTM & PB. Bid. PMK. Diskes Kotim.
RUDY RAKHM
19750611 19Penata MudaKa.
T Sie Tenaga Kesehatan Bid, Sumber Daya & RSK Diskes Kotim.
RUSMADI, S19720102 19Penata MudaKa.
T Sie Penyehatan Lingkungan Bid. PMK. Diskes Kotim.
TASMI 19630213 19Penata MudaPelaksana
T Sub Bag. Kepegawaian Sekretariat Dinkes Kotim

NUGROHO K19770228 19Penata Muda Tingkat I, III/b

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal

8. REKOMENDASI

Tanggal

9. DIBUAT TANGGAL 02 Januari 2015

PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NUGROHO KUNCORO YUDHO
N I P. 19770228 199702 1 002

Bidan Bore
N I P. 1990
11. DITERIMA TANGGAL 06 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.

N I P. 19681114 200003 1 005

RAHAS IA
 Kebutuhan Angka Kredit : Bidan Terampil
Jabatan Perlu angka kredit Tambahan Naik ke
Pemula 25 0
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 40 15 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 60 20 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 80 20 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 100 20 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 150 50 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 200 50 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 300 100 III.d

Catatan:
Untuk Naik Pangkat per 2,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 2,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 6 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 8 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 8 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 8 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 20 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 20 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 40 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 5 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 6.67 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 6.67 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 6.67 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 16.67 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 16.67 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 33.33 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 4.29 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5.71 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5.71 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 5.71 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 14.29 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 14.29 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 28.57 III.d

Untuk Naik Pangkat per 4 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 4 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 3.75 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 5 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 12.5 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 12.5 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 25 III.d