A.

KSM BEDAH

1. Dokter spesialis obstetric dan ginekologi

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN BELITUNG

Dokter spesialis obstetric dan ginekologi
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
1. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
2. Menulis resep sesuai kaidah Baik 100%
peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pengkajian awal (assessment 100%
awal) dilaksanakan dalam 100% : Baik
90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien : cukup
MRS <90% % :
Kurang
2. tidak adanya organ injuri pada 100%
saat tindakan operasi
3 Tidak adanya Trauma pada bayi 100%
pada saat tindakan persalinan
pervaginam maupun SC
4. tidak adanya Tertinggalnya
alat medis dalam abdomen
maupun vagina pada saat
tindakan operasi
5.. Kehadiran DPJP untuk visite
 pasien
6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

(*) lingkari/isi

2. Dokter Spesialis Mata

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN BELITUNG
Dokter Spesialis Mata

NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
3. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
4. Menulis resep sesuai kaidah Baik 100%
peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilaksanakan dalam 90 - <100%
24 jam sejak pasien MRS : cukup
<90% % :
Kurang
2. Pelaksanaan time out 100%

3. Pemberian site marking 100%

4. Kehadiran DPJP untuk visite

pasien

5. Tidak adanya organ injury pada

saat tindakan operasi

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
 Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

3. Dokter Spesialis Anestesi

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN BELITUNG

Dokter Spesialis anestesi
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
5. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
6. Menulis resep sesuai kaidah Baik 100%
peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilaksanakan 90 - <100%
dalam 24 jam sejak pasien MRS : cukup
<90% % :
Kurang
2. Pelaksanaan time out 100%

3. Kehadiran DPJP untuk visite 100%

pasien

4. Kejadian kesalahan penempatan

pipa endotrakeal

5. Kejadian desaturasi O2 pada

saat anestesi

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
 medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

4. Dokter Spesialis Penyakit THTKL

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN BELITUNG

Dokter Spesialis penyakit THT KL
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
7. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
8. Menulis resep sesuai kaidah Baik 100%
peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilakukan dalam 90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien : cukup
MRS <90% %:
Kurang
2. 100%

3. 100%

4.

5.

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
 kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

B.KSM NON BEDAH

5. Dokter Umum

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN BELITUNG

Dokter umum
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
1. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
2. Menulis resep sesuai kaidah Baik 100%
peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. asesmen awal medis igd 100%
dilakukan dalam 60 menit 100% : Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
2. triase dilakukan kurang dari 5 100%
menit
3. memenuhi panggiln code blue 100%
dalam 5 menit
1. Memenuhi panggilan kegawatan
medis dalam 5 menit
2.

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
 pernah
hadir =
kurang

Kesimpulan SDM Komite Medis

 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP
 6. Dokter Spesialis Anak

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN

BELITUNG
Dokter Spesialis Anak
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
9. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
10. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilaksanakandalam 90 - <100%
24 jam sejak pasien MRS : cukup
<90% % :
Kurang
2. Penulisan terapi nutrisi padas 100%
emua pasien

3. Konsultasi ke Sub Tumbuh 100%

Kembang untuk bayi dengan
risiko tinggi

4. Kajian tambahan terhadap

1
 pasien yang mengalami serangan
yang tidak berespons dengan
terapi standar

5. Pengkajian awal (initial

assessment) dilaksanakandalam
24 jam sejak pasien MRS

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

7. Dokter Spesialis Patologi Klinik

2
 PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN
BELITUNG
Dokter Spesialis Patologi klinik
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
11. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
12. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Kesalahan verifikasi hasil 100%
100% : Baik
pemeriksaan lab 90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
100%

100%

6.

7.

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
100% :

3
 jam kerja 100%
Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

4
 8. Dokter Spesialis Radiologi

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN

BELITUNG
Dokter Spesialis Radiologi
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
13. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
14. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pelaksanaan time out (radiologi 100%
100% : Baik
intervensi dan tindakan kontras) 90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
2. Perforasi saat colon in-loop 100%

3. Aspirasi pada saat barium in-loop 100%

4. Jumlah review (expertise)

radiologi

8.

6 Profesionalisme

5
 1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

6
 9. Dokter Spesialis Penyakit Dalam

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN

BELITUNG
Dokter Spesialis penyakit dalam
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
15. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
16. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilakukan dalam 90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien MRS : cukup
<90% % :
Kurang
2. memberikan program nutrisi 100%
pada perawatan penderita
penyakit dalam

3. memberikan antibiotika empirik 100%

6 jam pertama pada pasien
infeksi berat

4. memberikan obat kortikosteroid

7
 sistemik pada asma akut berat

5. memberikan obat analgetik pada

penyakit nyeri rematik

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

10. Dokter Spesialis Penyakit jantung dan pembuluh darah

8
 PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN
BELITUNG
Dokter Spesialis penyakit jantung dan pembuluh darah
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
17. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
18. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
6. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilakukan dalam 90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien : cukup
MRS <90% % :
Kurang
7. Memberikan dual anti 100%
agregasi trombosit pada
pasien ACS

8. Memberikan antikoagulan 100%

pada pasien AF

9. Memberikan ace
inhibitor/ARB pada pasien
gagal jantung

9
 10. Memberikan
betablocker pad pasiel gagal
jantung kronik

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

11. Dokter Spesialis Penyakit syaraf

10
 PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN
BELITUNG
Dokter Spesialis penyakit syaraf
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
19. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
20. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
11. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilakukan dalam 90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien : cukup
MRS <90% % :
Kurang
12. 100%

13. 100%

14.

15.

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
100% :

11
 jam kerja 100%
Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

12. Dokter Spesialis patologi anatomi

12
 PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN
BELITUNG
Dokter Spesialis patologi anatomi
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
21. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
22. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
16. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilakukan dalam 90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien : cukup
MRS <90% % :
Kurang
17. 100%

18. 100%

19.

20.

6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
100% :

13
 jam kerja 100%
Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

14
 13. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN

BELITUNG
Dokter Spesialis Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi
NAMA DOKTER : dr. Ervi, SpKFR
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
23. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
24. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter >2:
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
1. Kehadiran DPJP pada visite 100%
100% : Baik
pasien yang dikonsultasikan kurang 90 - <100%
dari 24 jam - IRNA : cukup
<90% % :
Kurang
2. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit 100%

3. Pelayanan sesuai dengan PPK 100%

100% : Baik
(Panduan Praktik Klinik) / CP 90 - <100%
(Clinical Pathway) / SOP (Standar : cukup
Operasional Prosedur) – Instalasi <90% % : Kurang
RM

4. Pengisian rekam medik lengkap –

15
 IRNA – RAJAL
6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

16
 14. Dokter Spesialis jiwa

PENILAIAN KERJA DOKTER UPT RSUD HM JUDONO KABUPATEN

BELITUNG
Dokter Spesialis jiwa
NAMA DOKTER :
SPESIALIS :
PERIODE : ……………………/1/2/3/semester 1/semester 2/
tahunan*

No Standar
Penilaian Kriteria Hasil
Penilaian
1 Asuhan Pasien (Patient Care)
25. Penulisan Resep 90%-
Sesuai Formularium 100% : <100%
26. Menulis resep sesuai Baik 100%
kaidah peresepan yang benar 90 - <100%
. : cukup
<90% % :
Kurang
2 Pengetahuan Medis/ Klinis (Medical/
Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat 100% : 100%
minimal 20 jam per tahun Baik
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3 Keterampilan hubungan antar manusia (Interpersonal
&Communication Skill)
1. Keluhan dari pasien/ keluarga 0
pasien terkait komunikasi 0 = baik
dokter 1 -2 =
2 Keluhan dari tim kerja cukup 0
terkait komunikasi dokter > 2 :
Kurang
4 Pembelajaran dan Peningkatan
Berbasis Praktik (Practice-Based
Learning Improvement)
1. Penulisan resep terbaca jelas 100% : Baik 100%
2. Pengisian Asesmen Awal Medis 90 - <100% 100%
tepat waktu dan lengkap : cukup
3. <90% % :
4. Kepatuhan Terhadap Ipsg: Hand Kurang 100%
Hygiene
5 Praktek Berbasis Sistem (System Based
Practice)
21. Pengkajian awal (initial 100%
100% : Baik
assessment) dilakukan dalam 90 - <100%
waktu 24 jam sejak pasien : cukup
MRS <90% % :
Kurang
22. 100%

23. 100%

24.

25.

17
 6 Profesionalisme
1. Kehadiran tepat waktu sesuai 100%
jam kerja 100% :
Baik 100%
90 - <100%
: cukup
<90% % :
Kurang
3. Menghadiri rapat komite Selalu hadir = Selalu
medis baik , Kadang- hadir
kadang =
cukup
Tidak
pernah
hadir =
kurang
Kesimpulan SDM Komite Medis
 Perlu Pengkajian Ulang KSM Bedah
 Kewenangan Klinis sudah
sesuai

(........................ (...............................
...........) ....)
NIP NIP

18
Adapun FPPE penilaiankinerjadokter UPT RSUD HM Judono Kabupaten
Belitung:

Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP) BAGIAN BEDAH (tiap 3 bulan)

N INDIKATOR TRIGGE KETERANGAN

O R
1 Tidak melakukan time out sebelum 1
insisi kulit
2 Tidak melakukan penandaan daerah 2
operasi
3 Operasi salah prosedur 1
4 Benda asingtertinggal di dalam 1
tubuh pasien
5 Komplikasi anestesi karena >7%
overdosis, reaksi anestessi, salah
penempatan ETT
6 Table death 1

Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP) BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

(tiap 3 bulan)

N INDIKATOR TRIGGE KETERANGAN

O R
1 SC non rujukan >20%
2 Kematian ibu karena persalinan 1
3 Operasisalah prosedur 1
4 Benda asingtertinggal di dalam 1
tubuh pasien
5 Table death 1

Ditetapkan di Tanjungpandan

Pada tanggal 18 Mei 2022

Direktur UPT RSUD HM Judono

Kabupaten Belitung

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti,

MKM
NIP. 197105272005012008

19