PENGKAJIAN (IGD)

Nama Klien (Inisial) : Tn. S Umur :64 Tahun No.Reg :199896

Alamat : Mayong Lor RT04 RW 05, Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal Masuk : 08-02-2022
Mayong Lor Jepara Dx. Medis: NStemi

Alasan MRS
Pasien masuk di IGD dengan nyeri dada kiri,nyeri seperti ditindih benda berat dan sudah dialami sejak 2 hari yang lalu.keluhan
dirasakan secara tiba-tiba.keluhan disertai badan lemas,sesak nafas, batuk, secret (+ ) dan kedua kaki bengkak.
Sudah memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya dan rutin minum obat nitrocaf ,digoxin,spirolonacton,ISDN, Aspilet dan
CPG.

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama

(Jam................) & Paraf
Airway (jalan napas)

Sumbatan : ( v ) Actual • • Monitor pernapasan

( )Benda asing ( ) Resiko • • Auskultasi suara napas
( v )Sekret Kebersihan Jalan napas Bantu klien mengatur posisi
( )Darah ( tidak efektif b.d • Kolaborasi: bronchodilator,
)Lidah Adanya penumpukkan analgesik, oksigen, Suction
Posisi kepala: sekret
Semi Fowler
Breathing ( ) Actual • Kaji frekuensi suara napas, kedalaman,
(pernapasan) : ( ) Resiko ekspansi paru
Batuk Pola napas tidak efektif • • Kaji penggunaan otot bantu napaas
( v ) Produktif b.d Auskultasi suara napas, catat adanya
( ) Non produktif ………………………… • suara abnormal
( v ) Nyeri dada ……………… Bantu mengatur posisi klien, seperti;
( ) Ekspansi paru semi fowler/fowler Auskultasi
•

1
 Menurun • suara jantung,
Pola napas : Catat adanya suara tambahan
( v )Sesak napas Gangguan pertukaran gas

( )Aktivitas, b.d • Observasi tingkat kesadaran

( v )tanpa aktivitas, …………………………
( )dg otot tambahan ………………
Frekuensi (x/menit)
( v )Teratur
( )Tidak teratur
( )Apnoe
kedalaman :
( )Dalam
( v )Dangkal
Bunyi napas:
( )Whezing
( )Ronchi
( )Crackles
( )Stridor
Dysnoe saat:
( )Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Dengan otot
tambahan
(v) TAK

2
Circulation (Sirkulasi): •
( v ) actual
( ) resiko
Penurunan Curah Jntung
b.d
Perubahan kontraktilitas
miocardial

3
Nadi Karotis : • Observasi suhu tubuh, warna kulit /
( )• Lemah mukosa
( ) Negatif • • Ukur pengeluaran urine
( ) Pucat Palpasi nadi perifer:frekuensi,
( v ) Aritmia • kekuatan, dan kelenturan
( v ) Kaki tangan dingin Atur posisi klien sesuai dengan
( ) Mimisan/epitaksis • daerah yang mengalami gangguan
Tekanan darah : perfusi Kolaborasi: IVFD,
89/69 mmHg pemeriksaan laboratorium,
•
pemberian obat-obatan Palpasi nadi
Edema
karotis: frekuensi, kekuatan, dan
( ) Muka • • keteraturan Observasi adanya
( ) Tangan • sianosis
( v ) Kedua kaki • Observasi daerah ekstremitas
( ) Anasarka Observasi adanya edema
( ) Gemeteran Kolaborasi:IVFD, pemeriksaan
( ) Kesemutan laboratorium, pemberian obat-obatan
( ) Nyeri dada
CRT:
( ) 2-3 detik•
( v ) > 3 detik
Eliminasi dan Fluid ( ) actual • Monitor tanda-tanda vital tiap jam
(cairan dan elektrolit) ( ) resiko

4
Turgor : Gangguan • Observasi tanda-tanda kelebihan dan
( ) Baik keseimbangan cairan kekurangan cairan
( v ) Sedang dan elektrolit Kurang • Observasi intake dan output cairan
( ) Kurang lebih b.d Kolaborasi : IVFD, pemeriksaan
………………………… •
Mukosa Mulut: laboratorium, pemberian obat-obatan
( v ) Kering ……………….
( ) Lembab
BAB : •
( v ) Lembek
( ) Padat
( ) Hitam
BAK:
( ) Sering
( ) Kurang
( v ) Terpasang DC
Intoksikasi: ( ) Actual •• Mengkaji jenis racun
( ) Makanan ( ) Resiko • Observasi tanda-tanda vital
( ) Gigitan binatang Resiko penyebaran toksin Kolaborasi: pemberian anti dotum,
( ) Zat kimia keseluruh tubuh b.d analgetika atau antibiotika,
( ) Narkotik …………………… ATS/toksoid,debridement
•Atur posisi miring (bagian gigitan
binatang lebih rendah)
GCS : ( ) Actual • • Kaji perubahan tingkat Kesadaran
( )3 - 8 ( ) Resiko • Atur posisi tidur
( ) 9 - 12 Penurunan tingkat Kolaborasi : pemberian oksigen,
( v ) 13 - 15 kesadaran b.d pemeriksaan laboratorium, dan
………………………… • obatobatan
……………………. Berikan pengaman tempat tidur
• Observasi respon perilaku

5
Neurosensorik/ ( ) actual • Pasang pengaman tempat Tidur
Muskuloskeletal ( ) resiko • • Istirahatkan klien selama fase akut
( ) Spasme otot Resiko tinggi trauma b.d • Cegah perluasan kerusakan
( ) Parastesia ( ………………………… • jaringan dan kemungkinan
) Perubahan …………………………. • terjadinya infeksi rawat luka dengan
pergerakan tehnik aseptik
( ) Kerusakan jaringan , • Kolaborasi : pemberian obat dilantin,
( ) Vulnus :........... diazepam, valium
( ) Krepitasi • Perawatan luka secara aseptik
( ) Fraktura • Monitor intake dan out put
( ) Dislokasi • Kolaborasi : pemberian oksigen, IVFD,
obat-obatan, pemeriksaan laboratorium •

Integumen ( ) actual
( ) Luka bakar ( ) resiko
gangguan integritas kulit
b.d
………………………
……………………….
Nyeri : • ( v ) actual • Catat durasi, intensitas, penyebaran
Provoking: penyebab ( ) resiko nyeri
nyeri yang di rasakan Gangguan rasa nyaman : • Catat adanya penurunan Tekanan
Darah / Nadi
klien di karenakan pola Nyeri berhubungan
dengan iskemik jaringan • Kaji penyebab nyeri
hidup yang tidak sehat
terhadap sumbatan arteri • Bantu klien mengurangi nyeri
Quality : Nyeri seperti
• Kolaborasi: Pemberian Analgesic
tertindih benda berat
Regio : Nyeri pada dada
kiri.
Skala : 5
Time : : nyeri datang
secara tiba tiba, lama
nyei datang yaitu
selama 30 detik saat

6
beraktifitas dan sudah
dirasakan sejak 2 hari
yang lalu.
Psikososial : ( ) Actual • Ciptakan hubungan saling percaya
( ) Ketegangan ( ) Resiko • • Anjurkan klien melakukan tehnik
( ) meningkat Cemas atau takut ……… relaksasi
( ) Fokus pada diri • Berikan kesempatan untuk
sendiri mengungkapkan perasaan
( ) Kurang pengatahuan • Kaji penyebab kecemasan

7
 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Lengkap : Tn.S

Tempat/ tgl lahir : Jepara, 01-01-1958

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Mayong Lor Jepara

Tanggal Masuk RS : 08-02-2022
Keluarga Terdekat Yang Dapat di Hubungi
Nama : Ny.Y
Pendidikan : SD
Alamat : Mayong Lor RT04 RW 05, Mayong Lor Jepara

B. ALASAN MASUK

Pasien masuk di IGD dengan nyeri dada kiri,nyeri seperti ditindih benda berat
dan sudah dialami sejak 2 hari yang lalu.keluhan dirasakan secara tiba-
tiba.keluhan disertai badan lemas,sesak nafas, batuk, secret (+) ,dan kedua kaki
bengkak.
Sudah memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya dan rutin minum obat
nitrocaf ,digoxin,spirolonacton,ISDN, Aspilet dan CPG.
Pasien diantar ke IGD oleh istrinya dan membawa kendaraan sendiri

8
C. PENGKAJIAN

1) Primary Survey

a. Airway (A)
klien tampak sesak, klien mengalami batuk dan ada sekret pada jalan
napas, klien tidak ada trauma pada jalan napas klien.

b. Breathing (B)
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa :
Look: Klien terlihat sesak, RR: 28x/menit, Sp O2 : 95 x/menit
Listeen: Nafas pasien tidak ada terdengar wheezing ataupun gurgling
Feel : Hembusan nafas pasien berat dan Pasien terpasang O 2 4 liter/jam
dengan menggunakan nasal canula

c. Circulation
Tidak terdapat perdarahan pada Tn. S, denyut nadi klien teraba kuat,
akral dingin, turgor kulit normal, tampak udem pada kedua kaki derajat
1 denga pitting udem > 3 detik. TD: 89/67 mmHg, N: 81x/menit,
S:36,5C, RR :28x/menit, Saturasi: 95x/i, Klien terpasang IVFD NaCl
500 ml 10 tpm, klien terpasang foley chateter dan urine sebanyak 700 cc

d. Disability
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa tingkat kesadaran
klien compos mentis dengan GCS 15 (E 4M6V5) reaksi cahaya terhadap
pupil ada.

2) Secondary Survey

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pengakajian tanggal 08-02-2022 Klien mengatakan saat ini ia

merasakan nyeri
P : iskemia jaringan dan sumbatan arteri
Q : Nyeri seperti terrtindih benda berat,
R : Nyeri terasa di daerah dada sebelah kiri,
S : Skala nyeri 5,
T : Nyeri datang secara tiba tiba, lama nyeri datang yaitu selama
30 detik saat beraktifitas

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan 2 tahun yang lalu mempunyai riwayat penyakit

jantung dan sudah melakukan pengobatan secara rutin.

9
 c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga berkata bahwa keluarga tidak ada memiliki penyakit yang

sama yang di derita oleh klien saat sekarang ini.

d. Riwayar Psikososial Spiritual

Klien mengatakan saat ini ia bisa mengontrol emosi terhadap

penyakitnya saat ini, klien dalam keluarga dan masyarakat baik tidak
ada masalah. Klien pada saat ini hanya bisa pasrah dan berdoa untuk
kesembuhan nya kepada yang maha kuasa.
Kebiasaan : klien mengatakan bahwa ia tida memiliki kebiasaan apapu
seperti merokok, minum alkohon dan mengkonsumsi obat-obatan dll.
Bb : 60 kg Tb : 160

3) Pemeriksaan Fisik

1) Kepala
Kepala klien bulat, rambut klien hitam dan ada sedikit uban, rambut
tidak mudah di cabut, tidak ada tampak pembengkakan pada klien,
dan tidak tampak pendarahan pada kepala klien.

2) Mata
Mata tampak simetris kiri dan kanan, sclera putih, conjungtiva
normal, reaksi pupil positif, reflek cahaya ada, gerakana bola mata
positif, pergerakan bola mata baik ke segala arah, penutupan bola
mata baik, penglihatan jelas, tidak ada nyeri tekan atau lepas pada
mata, klien tidak ada memiliki alat bantu apapun.

3) Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tida ada tampak serumen,
fungsi pendengaran normal tidak ada masalah, dan tidak ada
menggunakan alat bantu pendengaran.

4) Hidung
Hidung tampak simetris, warna mukosa merah muda, reaksi alergi
tidak ada, secret tidak ada, tidak ada tampak pendarahan, klien tidak
ada keluhan pada daerah hidung, klien terpasang O2 nasal 4L

5) Mulut dan tenggorokkan

Mulut tampak simetris kiri dan kanan, warna gigi putih, karang gigi
ada, pemakaian gigi palsu tidak ada, gusi tampak merah, lidah

10
 bersih, bibir sedikit pucat, mulut berbau, kemampuan bicara klien
baik.

6) Thoraks
Inspeksi: Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak
ada menggunakan otot bantu pernafasan, dan tidak ada bekas luka
Palpasi: Vocal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi :bunyi sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi:suara nafas veaikuler pada kedua lapang paru,trakea

7) Sirkulasi
Frekuensi nadi : 81x/menit
Tekanan darah : 89/57 mmHg
SPO2: 95x/menit
Suhu: 36.5°C

8) Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak, saat di
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke 5
Perkusi : terengar bunyi pekak
Auskultasi:Bunyi jantung mur mur, dan tidak ada terdengar suara
tambahan.

9) Abdomen
Inspeksi:bentuk perut buncit,tidak ada luka
Auskultasi:bising usus 12x/menitP
Palpasi:Tidak ada masa, pembengkakan, hepar dan limpa tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi:suara timpani,tidak ada acites

10) Pola eliminasi

Genetalia tampak bersih dan tidak ada kelainan pada daerah
genitourinaria. Klien terpasang foley kateter sejak 08 februari 2022
11) Ekstremitas
Eksteremitas Atas:Terpasang infus nacl 10 tpm pada tangan
kiri,akral dingin ,turgor kulit elastis, CRT< 3 detik,tidak cianosis
Ekstremitas bawah: Tidak ada ketebatasan gerak, hanya saja klien
merasa lemas dan tidak bisa beraktifitas, tampak ada udem pada
kedua kaki tipe derajat 1 dengan pitting udem 3 detik

4) Pemeriksaan Penunjang

a)Pemeriksaan Laborat tanggal 08-02-2022

11
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 17,7 [H] 13,2-17,3

2 Trombosit 126 [L] 150-400

3 Gula Darah Stik 320 [H] 75-110

4 Uric Acid 12.6 [H] 3.0-7.7

5 Ureum 85,6[H] 19-44

6 Creatinin 1.60 [H] 0.9-1.3

7 HbAIC 7.7 [H] 4.5-6.3

8 Troponin T Kuantitatif 67 [H] <50

b) Pemeriksaan Foto Thorax

Kesan :
COR : Cardiomegaly [ventrikel – atrium kiri membesar ]
Elongatio – aortasklerosis
PULMO : Edema pulmonum interstitial

c) Pemeriksaan EKG Hasil AF RVR

d) Therapi Pengobatan yang masuk di IGD
Infus Nacl 500 ml 10 tts/menit
Injeksi ketorolac 1 amp
Terpasang oksigen nasal canul 4 ltr/menit
Injeksi sringe pump Dobutamin 5 mikro/kgbb/menit
Therapy yang dilaporkan dokter untuk dimasukan diruangan :
 Diviti 1x1
 Nitricaf 2x1
 Digoxin 1x1/2
 Spironolacton 25 mg 1x1
 Aspilet 1x1
 CPG 1x1
 Injeksi Ranitidine 2x1 amp
 Arcerin mr 2x1
 Sringe pump Dobutamin 5 mikro/kgbb/menit

12
  Besok rencana Echocardiografi

DATA FOKUS

I. Data subjektif :
a) Klien berkata nyeri di daerah dada sebelah kiri seperti tertindih
benda berat dengan skala nyeri 5
b) Klien berkata nafasnya terasa sesak
c) Klien berkata nafas sesak saat beraktifitas
d) Klien berkata batuk
e) Klien berkata batuk nya berdahak
f) Klien berkata badanya terasa lemas
g) Klien berkata kedua kaki bengkak

II. Data objektif :

a) Skala nyeri 5
b) RR 28x/menit
c) TD : 89/67 mmHg
d) N : 81 x/menit
e) S : 36,5 derajat celcius
f) SpO2 : 95 %
g) Terpasang DC sejak tanggal 8-02-2022
h) Terpasang O2 nasal canula 4 l/menit
i) Klien batuk berdahak
j) Posisis pasien semi fowler
k) Klien aktifitas terlihat di bantu oleh perawat dan keluarga
seperti mandy makan, dll.
l) Kaki klien bengkak/ udem tipe derajat 1 dengan pitting udem
>3 detik
m)Klien terpasang infus NaCl 10tpm pada tangan sebelah kiri

D. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 Ds : Bersihan jalan Adanya secret
 Klien berkata nafasnya terasa nafas tidak pada jalan
sesak efektif nafas
 Klien berkata nafas sesak saat
beraktifitas
 Klien berkata
batuk
Do :
 Klien terlihat sesak

13
  RR 28 x/menit
 Klien terpasang O2 4 liter
 Klien terlihat batuk
 Batuk klien berdahak
 TD : 89/67 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit
 SPO2 : 95%

2 Ds : Penurunan curah Perubahan

 Klien berkata nyeri dada kiri jantung kntraktilitas
seperti tertindih benda berat miokardial
 Badan lemes
Do :
 Klien terlihat menunjukkan
bagian dada yang nyeri
 Skala nyeri 5
 TD : 89/67 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit
 SPO2 : 95%
 Akral dingin
 Hasil ekg AF RVR

3 Ds : Nyeri akut Iskemik

 Klien berkata nyeri di daerah dada jaringan
kiri seperti tertindih benda berat terhadap
skala nyeri 5,nyeri hilang timbul sumbatan
durasi kurang lebih 30detik,nyeri arteri
timbul saat beraktifitas
Do :
 Klien terlihat menunjukkan bagian
nyeri skala nyeri 5
 TD : 89/67 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit
 SPO2 : 95%

4 Ds : Intoleransi Ketidakseimb
 Klien berkata badanya terasa aktivitas angan antara
lemas,

14
 suplay dan
Do : kebutuhan
 Klien terlihat lemas oksigen
 Klien terlihat terbaring di tempat
tidur Klien aktifitas tampak di
bantu oleh perawat
 Klien terpasang infus NaCl 10 tpm
 Klien terpasang kateter DC
 Kedua kaki tampak bengkak
 TD : 89/67 mmHg
 Nadi : 81 x/menit
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit
 SPO2 : 95%

15
16
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya secret pada jalan nafas
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kntraktilitas miokardial
3. Nyeri akut berhubungan dengan Iskemia jaringan terhadap sumbatan arteri
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen

INTERVENSI

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

O
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan 1. Respiratory status : Ventilation 1. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
dengan Adanya secret 2. Respiratory status : Airway patency memfasilitasi suksion nasotrakeal.
pada jalan nafas. 3. Aspiration Control 2. Anjurkan pasien untuk istirahat.
DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3. Monitor status oksigen pasien.
 Klien berkata selama 1 x 1 jam maka pasien
nafas sesak saat menunjukkan keefektifan jalan nafas Airway Management
beraktifitas dengan kriteria hasil :
 Klienberkata a) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 1.Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
batuk nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan atau jaw thrust bila perlu.
DO : dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 2.Posisikan pasien untuk memaksimalkan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada ventilasi
 Klien terlihat pursed lips) 3.Lakukan fisioterapi dada jika perlu..
sesak b) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
4.Keluarkan sekret dengan batuk atausuction
 RR 28 x/menit tidak merasa tercekik, irama nafas,
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
17
  Klien terpasang frekuensi pernafasan dalam rentang suara tambahan.
O2 4 liter normal, tidak ada suara nafas abnormal). 6.Berikan bronchodilator bila perlu.
 Klien terlihat c)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah 7. Berikan pelembab udara Kassa basah
batuk factor yang dapat menghambat jalan nafas. NaCl Lembab.
 Batuk klien 8.Atur intake untuk cairan
berdahak mengoptimalkan keseimbangan.
 TD 9.Monitor respirasi dan status O2.
mmHg
 Nadi : 81
x/menit
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit
 SPO2 : 95%

2 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

berhubungan dengan 1. Pompa jantung efektif Cardiac Care :
Perubahan kontraktilitas 2. Status sirkulasi
miokardial. 3. Tanda-tanda vital normal 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,
DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan durasi)
 Klien berkata nyeri selama 1 x 1 jam maka penurunan cardiac 2. Monitor status kardiovaskuler
di daerah dada kiri output teratasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor status pernafasan yang menandakan
seperti tertindih gagal jantung
1. Tanda Vital dalam rentang
benda berat 4. Monitor balance cairan
(Tekanan darah, Nadi, respirasi.)
DO : 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
 Klien terlihat kelelahan..
6. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menunjukkan menghindari kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan
bagian nyeri skala 7. monitor toleransi aktivitas pasien
ada asites.
nyeri 5
4. Tidak ada penurunan kesadaran.
 TD : 89/67 mmHg Vital Sign Monitoring :
5. Agd dalam batas normal.
18
  Nadi : 81 x/menit
6. Warna kulit normal: tidak sianosis atau
 Suhu : 36,5 °c Pucat. 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Rr : 28 x/menit 2. Monitor pernafasan saat pasien berbaring,
 SPO2 : duduk, atau berdiri
3. Monitor TD, nadi, RR,
95%
4. Monitor jumlah dan irama jantung
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor pola pernapasan abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8. identifikasi penyebab dari perubahan
vitalsign
3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan Iskemia jaringan 1. Pain level Paint Management
terhadap sumbatan arteri 2. Pain control
DS : 3. Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri
 Klien berkata nyeri Setelah dilakukan intervensi keperawatan secara komprehensif termasuk lokasi,
di daerah dada kiri selama 1 x 1 jam maka pasien tidak karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
seperti tertindih dan faktor presipitasi
mengalami nyeri dengan kriteria hasil :
benda berat 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
1. Mampu mengontol nyeri
DS : nyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
 Klien terlihat 3. Gunakan teknik komunikasi
menggunakan management nyeri.
menunjukkan terapeutik untuk mengetahui pengalaman
3. Mampu mengenal nyeri
bagian nyeri skala nyeri
4. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri
nyeri 5 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respone nyeri
 TD : 89/67 Berkurang.
mmHg 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5. Tanda vital dalam rentang normal.
 Nadi : 81 x/menit 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
6. Tidak mengalami gangguan tidur. lain tentang
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 SPO2 : kebisingan
95%
19
 8. Anjurkan istirahat

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek riwayat alergi
3. Pilih analgesik yang di perlukan
4. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
5. Monitor vital sing sebelum dan sesudah
pemberian
analgesik
6. Berikan analgesi tepat waktu Evaluasi
efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Energy Conservation Energy Management
Ketidakseimbangan 2. Self Care : ADL 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
antara suplay dan Setelah dilakukan intervensi keperawatan melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen selama 1 x 1 jam maka bertoleransi 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan
DS : terhadap aktivitas dengan kriteria hasil : kelelahan
 Klien berkata 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
badanya terasa tanpa disertai peningkatan tekanan darah, adekuat
lemas Klien nadi dan RR. 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
berkata aktifitas dan emosi secara berlebihan
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
di bantu oleh 5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
(ADLs) secara mandiri.
perawat aktivitas
DO :: 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
 Klien terlihat pasien
lemas Activity Therapy
 Klien terlihat
20
 terbaring di 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
tempat tidur Klien yang mampu dilakukan
aktifitas tampak 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
di bantu oleh yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
perawat dan social.
 Klien terpasang 3.Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
infus NaCl 10 tpm aktivitas.
 Klien terpasang
kateter DC
 Kedua kaki
tampak bengkak
 TD
mmHg
 Nadi : 81 x/menit
 Suhu : 36,5 °c
 Rr : 28 x/menit
 SPO2 :
95%

PELAKSANAAN

No Tanggal / Implementasi Respon Paraf

Dx jam
1 08-02-2022
12:30 WIB Melakukan pengkajian dan mengobservasi TTV DS : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk Indah
DO:
21
  Kesadaran compos mentis ,GCS
E4M6V5
 TTV TD : 89/67, Suhu:36,5 RR
28x/mnt, Nadi:81xmnt, SpO2:95%
 Klien terlihat batuk
 Batuk klien berdahak
 Klien terlihat sesak
 Nafas tampak berat

12:35 WIB Memberikan posisi semi fowler DS : Pasien bersedia di beri posisi kepala Indah
agak di tinggikan
DO: posis tampak i semi fowler
Pasien tampak lebih rilex

12:40 WIB DS : Pasien bersedia di pasang

Memonitor status oksigen dan memasang oksigen
oksigen,sesak nafas berkurang Indah
DO : Oksigen nasal canul terpasang 4 ltr

12:45 WIB Memasang infus pada tangan kiri dan mengambil DS: Pasien mengatakan bersesia di pasang
sampel darah laborat. infus dan di ambil sample darah nya
DO : Infus nacl 10 tpm terpasang pada
tangan kiri

22
2 08-02-2022
12:50 WIB Mengevaluasi skala nyeri dada (intensitas,lokasi, DS : Indah
durasi) dan memantau status pernapasan  Klien berkata nyeri di daerah dada
seperti tertindih benda berat sudah
mulai berkurang
 Klien berkata nafas tidak sesak lagi
saat beraktifitas
 Klien berkata bengkak dikaki sudah
mulai berkurang

DO :
 Klien tampak kesakitan
 RR : 28 x/menit
 SpO2 : 95 %
2 12:55 WIB Indah
Melakukan EKG DS : Pasien mengatakan bersedia
dilakukan EKG
DO :
 Pasien tampak kooperatif
 Hasil bacaan EKG : AF

2 13:00 WIB Indah

Memasang syringe pump dobutamin DS : Pasien mengatakan badan lemas
5 mikro/KgBB/menit berkurang
5x60x60 = 18 x 25 cc = 1,8 cc/jam DO :
1000 250  TD : 92/62 mmHg
 Nadi : 87 x/menit Indah
13:05 WIB Memonitor TTV  Rr : 24 x/menit
23
  SpO2 : 98 %
 Akral dingin
3 08-02-2022

13:10 WIB Mengkaji Skala nyeri DS : Indah

Klien berkata nyeri di daerah dada seperti
tertindih benda berat dan nyeri hilang
timbul

DO :
 Klien tampak memegang dada sebelah
kiri
 Skala nyeri 5 Indah
13:15 WIB - Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul. DS : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
- Mengajarkan klien teknik rileksasi dengan mengambil kiri berkurang
nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan melalui DO : Pasien tampak lebih rileks dan tenang
mulut.
08-02-2022
4 13:20 WIB - Membantu pemenuhan ADL pasien DS : Indah
- Memasang Foley Cathteter  Klien mengatakan badanya terasa
lemas
DO :
 Pasien tampak terbaring lemas di
tempat tidur
 ADL pasien dibantu oleh perawat dan
keluarga
 Kedua kaki tampak oedem

13:25 WIB Memonitor ulang TTV DS : Pasein mengatakan nyeri dada dan sesak Indah
nafas sudah berkurang
24
 DO :
KU : Pasien tampak tenang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 102/62 mmHg
N : 82 x/menit
Rr : 24 x/menit
SaO2 : 98 mg/dl
Skala nyeri 4
Akral hangat

13:30 WIB Mengantar pasien untuk foto thorak dan mengantar ke Ds: pasien mau dilakukan tindakan rontgen Indah
ruang rawat inap DO:
Pasien di lakukan tindakan rontgen thorax

:
EVALUASI

No Tanggal / Jam Catatan Perkembangan Paraf

Dx ( SOAP )
1 08-02-2022 Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif Indah
13:30 WIB Subjective :
Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Objective :

25
 - Pasien terpasang o2 nasal canul 4 l /mnt
- RR : 24 X/mnt
- SaO2 : 98 %
- Sekret keluar berwarna jernih
Assesment :
Bersihan jalan nafas belum teratasi
Planning :
Lanjutkan Intervensi :
- Pemberian Oksigenasi
- Berikan posisi semifowler
- Ajarkan batuk efektif
- Anjurkan klien untuk minum air hangat

2 08-02-2022 Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung Indah

13:30 WIB Subjective :
Pasien mengatakan nyeri dada di sebelah kiri seperti tertindih benda berat,badan masih lemas
Objective :
-Pasien tampak memegang dada sebelah kiri.
-Terpasang s.p Dopamine 5 mikro/KgBB/menit
-GSC : E4M6V5
-Tanda-tanda Vital :
 KU : Pasien tampak tenang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4M6V5
 TD : 102/62 mmHg
 N : 82 x/menit
 Rr : 24 x/menit
 SaO2 : 98 mg/dl
 AkrL hangat
26
 Assesment :
Penurunan curah jantung belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
-Monitor tingkat kesadaran
-Monitor skala nyeri
-Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
-Kolaborasi dengan DPJP pemberian teraphy cardiovaskuler
3 08-02-2022 Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut Indah
13:30 WIB Subjective :
Pasein mengatakan nyeri dada dan sesak nafas sudah berkurang
Objective :
-Skala nyeri 4
P : Nyeri timbul saat beraktifitas
Q : Nyeri seperti tertindih benda berat
R : Nyeri dirasakan di dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
-Pasien tampak lebih rileks
Assesment :
Nyeri akut teratasi sebagian
Planning :
Lanjutkan intervensi :
-Kaji ulang skala nyeri
-Ajarkan teknik relaksasi
-Kolaborasi dengan DPJP pemberian analgetik
4 08-02-2022 Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas Indah
13:30 WIB Subjective :
Pasien mengatakan badanya terasa lemas mulai berkurang
27
 Objective :
- ADL pasien dibantu oleh pasien dan perawat
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur
- Pasien terpasang folley catether.
- Tampak kedua kaki pasien oedema.
Assesment :
ADL pasien teratasi sebagian
Planning :
Lanjutkan ntervensi :
- Bantu ADL pasien
-KU : Pasien tampak tenang
-Kesadaran : Compos mentis
-GCS : E4M6V5
-TD : 102/62 mmHg
-N : 82 x/menit
-Rr : 24 x/menit
-SaO2 : 98 mg/dl

KESIMPULAN

Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap betesdha pada tanggal 08-02-2022, pukul 13:30 WIB dengan alasan untuk pemberian terapi
dan perawatan lebih lanjut.
Mendapat teraphy lanjutan dari DPJP sebagai berikut :
 Diviti 1x1
 Nitricaf 2x1

28
 Digoxin 1x1/2
 Spironolacton 25 mg 1x1
 Aspilet 1x1
 CPG 1x1
 Injeksi Ranitidine 2x1 amp
 Arcerin mr 2x1
 Sringe pump Dobutamin 5 mikro/kgbb/menit
 Besok rencana Echocardiografi

29