PEMUTAHIRAN LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMA N

i
TAHUN PELAJARAN 2022/2023 l
NPSN : 20218356 Kurikulum : SKS KE
a
BUKU INDUK Paralel / Absen : i
BK NO TH Nama Peserta Didik :
Nomor Induk Siswa Nasional : I
j
N I K SISWA / No. KK : / Kelas X…
a
Nomor KIP (Jika Ada) : Semeste
z
A. KETERANGAN PRIBADI SISWA : . a
1 Nama Lengkap : h
2 Nama Panggilan : Semeste
3 Jenis Kelamin : S
4 Tempat dan tanggal Lahir : M

Praktik
A
5 Agama : ###
6 Kewarganegaraan : ###
7 Anak ke : dari bersaudara ###
8 Jumlah Saudara : Kandung Orang Tiri Orang Angkat Orang ###
9 Status Dalam Keluarga : ###
10 Bahasa sehari-hari di rumah : ###

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA ###

11 Alamat Peserta Didik : ###
###
1 Hp. Siswa 2. HP Ortu
3 E-mail Siswa
Keterangan 1:

12 Selama bersekolah tinggal bersama :

13 Jarak dari tempat tinggal kesekolah : …… km
14 Kesekolah dengan :
C KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN SISWA
15 Berat Badan : ……… kkg
16 Tinggi Badan : ……… cm
17 Golongan Darah : …………..
18 Penyakit yang pernah diderita (TBC, cacar dan lain-lain yang memerlukan perawatan khusus)
No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama sakit Keterangan

Keterangan 2 :
19 Kelainan jasmaniah lainnya : ……
D KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
20 Diterima sebagai siswa baru disekolah ini tanggal :
Sekolah Asal (SMP/MTs) : NPSN :
Alamat sekolah :
Nama Orangtua pada Ijazah : CA
Tanggal dan No. Ijazah :
21 Diterima disekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : …………………
Di Kelas : No.
Dari SMA :
Alamat Sekolah : 1.
Sekolah Asal (SMP/MTs) :
Alasan Pindah kesekolah ini :

E KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

Keterang
22 Data Orang Tua Kandung Nama Orang Tua (Ayah) Nama Orang Tua (Ibu)
Nama
Tempat tanggal lahir
Agama 2.
Kewarganegaraan
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat har
har
har
F KETERANGAN TENTANG WALI 3.
23 Data Wali Laki-laki Perempuan
Nama
Tempat tanggal lahir
Kewarganegaraan
pendidikan tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat
Hubungan dengan peserta didik

Kab. Bekasi, …………………………

Orang Tua