PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,

PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT

PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

1 Menimbang
a. Dokumen merupakan alat komunikasi , alat bukti dan knowlwdge sharing bagi kepentingan
puskesmas sehingga memerlukan system pengendalian yang baik
b. Pengendalian dokumen antara yang satu dan yang lain berbeda-beda baik itu dokumen internal
maupun eksternal
2 Mengingat
a. Kepmenkes No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Dasar Puskesmas
3 Memutuskan
Menetapkan
Menyusun kebijakan pengendalian dokumen
1. TUJUAN :
 Mengendalikan persetujuan penerbitan dokumen internal dan terkendali distribusinya
 Mengendalikan proses peninjauan dan perbaruan bila dibutuhkan
 Memastikan perubahan/revisi dokumen yang terkini dapat teridentifikasi
 Memastikan dokumen asli eksternal teridentifkasi dan terkendali distribusinya, sehingga mudah
dibaca, mudah ditemukan kembali
 Mencegah yang usang atau yang tidak berlaku lagi, dan menerapkan cara identifikasi yang tepat
untuk suatu maksud tertentu
2. RUANG LINGKUP
 Kebijakan ini merupakan panduan dalam pengendalian semua dokumen yang ada di Puskesmas
Welahan I yang perlu dalam penyajian layanan program mulai dari pengimplementasian,
pemeliharaan serta peningkatannya
3. DEFINISI :
3.1 o Dokumen adalah : informasi ( data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll )
o Pengendalian Dokumen adalah : kegiatan pelayanan administrasi dan manajemen yang
mencakup penyusunan / pengadaan, pengkodean/ penomoran, pendistribusian, perubahan,
penyimpanan dokumen yang mengikuti ketentuan/metode seperti yang diatur dalam prosedur
ini.
o Pengendalian dokumen internal meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pemeliharaan, penarikan, peribahan atau revisi,
dan pemusnahan dokumen
o Pengendalian dokumen eksternal meliputi kegiatan pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen
o Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi
Amandemen adalah pengubahan sebagian kecil terhadap dokumen
Revisi adalah pengubahan secara signifikan terhadap suatu dokumen
o Dokumen eksternal adalah : dokumen yang berasal dari luar yang dipakai sebagai acuan dalam
pelayanan puskesmas, baik berupa peraturan pemerintah pusat, peraturan pemerintah daerah,
peraturan induk organisasi, standar/ sasaran program induk organisasi, standar pelayanan
minimal ( SPM ), buku/makalah yang diperlukan sebagai referensi.
o Dokumen internal adalah : dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas sendiri ( seperti : surat
keluar termasuk laporan puskesmas, surat kebijakan yang diterbitkan oleh Kepala Puskesmas ,
prosedur kerja/instruksi kerja, rekaman dan formulir)
o Prosedur kerja adalah : dokumen sistem manajemen mutu yang isinya menjelaskan mekanisme
tentang bagaimana suatu proses atau kegiatan yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/
profesi, dilaksanakan secara terkendali dan konsisten dalam upaya mencapai tujuan yang
direncanakan.
o Instruksi kerja adalah : petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan

4. KRITERIA PENCAPAIAN
4.1 Semua dokumen terkendali mengikuti sistem pengendalian dokumen dalam prosedur ini
5. KEBIJAKAN PENYUSUNAN DOKUMEN
5.1 Penyusunan Dokumen Internal ( Prosedur Kerja / Instruksi Kerja )
5.1.1 Dalam penyusunan prosedur kerja/instruksi kerja perlu diperhatikan beberapa hal sebagai
berikut ini :
 Diawali dengan identifikasi kebutuhan prosedur yang diperlukan dalam pelayanan
 Ditulis/ disusun oleh yang melakukan dan memakai prosedur itu
 Merupakan komitmen terhadap prosedur , dengan artian prosedur yang telah disusun
dilaksanakan secara konsisten
 Prosedur dicatat dan ditanggapi semua pihak yang memakai prosedur tersebut
 Penulisan prosedur jelas, ringkas, dan dapat dilakukan
 Merupakan bagan alir kegiatan
5.1.2 Penyusunan/ pengadaan dokumen internal ( seperti : prosedur kerja/ instruksi kerja, surat
keluar, kebijakan terkait pelayanan dimasing-masing unit, pencatatan dan pelaporan) disiapkan
oleh masing-masing unit dengan menggunakan format sesuai kesepakatan atau yang telah
ditentukan .

Format Prosedur Kerja / Instruksi Kerja

Logo Pusk Header

Keterangan

Kertas : Legal ukuran ( 21,5 x 33 cm )

Batas margin : kiri : 1 cm
Kanan : 2 cm
Atas : 1 cm
Bawah : 3 cm

Logo Puskesmas meliputi logo Pemda dan nama UPT Puskesmas Welahan I
Bagian header / identifikasi meliputi :
- Jenis dokumen : Prosedur Kerja / Instruksi Kerja
- Judul Prosedur Kerja
- Nomor kode
- Terbitan
- Nomor Revisi
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

- Tanggal mulai berlaku

- Halaman
- Penanggung jawab memuat : disiapkan unit

Keterangan untuk Prosedur Kerja

1. Tujuan : tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan prosedur kerja yang dapat menjawab
mengapa dokumen ini diperlukan
2. Ruang lingkup : lingkup dimana prosedur diguanakan, siapakah yang menggunakan, apakah ada
keterkaitan dengan bidang lainnya
3. Definisi : istilah-istilah yang digunakan dalam prosedur
4. Kriteria Pencapaian : hasil yang ingin dicapai dari pelaksanaan prosedur
5. Prosedur ( langkah-langkah ) : penjelasan kegiatan-kegiatan yang ada dalam bagan alir
6. Diagram alir : diagram alir kegiatan dalam prosedur
7. Referensi : dokumen yang menjadi acuan penyusunan prosedur
8. Dokumen terkait : dokumen lain yang terkait dengan prosedur
9. Distribusi : daftar nama-nama yang menerima atau memegang prosedur
10. Histori Perubahan : catatan perubahan yang pernah terjadi
Keterangan untuk Instruksi kerja
1. Kebijakan : ketentuan yang berlaku dalam mengerjakan kegiatan
2. Tujuan : tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan instruksi kerja yang dapat menjawab
mengapa dokumen ini diperlukan
3. Referensi : dokumen yang dijadikan acuan dalam menyusun instruksi kerja
4. Ruang lingkup : lingkup penggunaan instruksi kerja, siapakah yang menggunakan
5. Penanggung Jawab : siapa penanggung jawab pelaksanaan instruksi kerja
6. Masa berlaku : menjelaskan kapan instruksi kerja harus ditinjau ulang
7. Definisi : penjelasan tentang istilah yang digunakan dalam instruksi kerja
8. Alat dan bahan : alat dan bahan dalam pelaksanaan kerja
9. Langkah-langkah :
10. Diagram alir : bagan alir, uraian kegiatan, dan siapa yang melakukan
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan: hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan instruksi
kerja
12. Dokumen terkait : dokumen lain yang terkait dalam instruksi kerja
13. Unit terkait : unit-unit yang terkait dalam pelaksanaan instruksi kerja
14. Histori perubahan : catatan perubahan yang pernah terjadi

Untuk surat keluar dan pelaporan menggunakan prosedur penanganan surat keluar

5.2 Pengesahan Dokumen

No Jenis dokumen Disiapkan oleh Diperiksa Oleh Disahkan oleh

1. Prosedur Kerja Masing-masing pelaksana/ Ketua Tim Mutu Kepala
pengelola/ Pokja Puskesmas
2. Instruksi Kerja Masing-masing pelaksana/ Ketua Tim Mutu Kepala
pengelola/ Pokja Puskesmas

5.3 Identifikasi Dokumen (pengkodean dan penomoran dokumen )

Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan pengkodean dan penomoran dengan sistem
sebagai berikut:
1. Dokumen Eksternal dengan nomor : Dok. Eks/kode unit/aaa
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

 Dok Eks : Dokumen eksternal

 Kode unit : kode klasifikasi unit ( 2-3 digit )
Kode unit mengikuti aturan berikut ini :

KODE UNIT
Adm Bagian Administrasi dan Manajemen
Yan Program Pelayanan Medis
KIA Program Kesehatan Ibu dan Anak
Giz Program Gizi
PKM Program Promosi Kesehatan
KL Program Kesehatan Lingkungan
P2P Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

 aaa : 3 digit nomor urut dokumen

2. Dokumen Internal

a. Prosedur Kerja dengan nomor : PK/kode unit/ccc/qqqq

 PK : Prosedur Kerja
 Kode unit : kode klasifikasi unit ( 2 – 3 digit )

Kode unit mengikuti aturan berikut :

KODE UNIT
Adm Bagian Administrasi dan Manajemen
Yan Program Pelayanan Medis
KIA Program Kesehatan Ibu dan Anak
Giz Program Gizi
PKM Program Promosi Kesehatan
KL Program Kesehatan Lingkungan
P2P Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

 ccc : tiga digit nomor urut

 qqqq : empat digit tahun penerbitan

b. Instruksi Kerja dengan nomor : IK/kode unit/aaa/bbbb

 IK : Instruksi kerja
 Kode unit : kode klasifikasi unit ( 2 – 3 digit )
Kode unit mengikuti aturan berikut :

KODE UNIT
Adm Bagian Administrasi dan Manajemen
Yan Program Pelayanan Medis
KIA Program Kesehatan Ibu dan Anak
Giz Program Gizi
PKM Program Promosi Kesehatan
KL Program Kesehatan Lingkungan
P2P Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

 aaa : tiga digit nomor urut

 bbbb : empat digit tahun penerbitan

c. Surat masuk dan keluar

Sesuai dengan pola klasifikasi Pemerintah Propinsi Jawa Tengah , masalah kesehatan
masuk dalam pokok masalah kesejahteraan rakyat dari 10 pokok masalah dalam
pengkategorian pelaksanaan tugas pemerintahan berikut ini adalah kode pengklasifikasi
arsip surat yang sering digunakan di Puskesmas :

KODE SUB POKOK MASALAH

KODE
000 UMUM
003 Hari Raya / Besar
1 Nasional , 17 Agustus
2 Keagamaan
3 Hari Ulang Tahun ( HUT )
005 Undangan
019 Protokol
1 Upacara Bendera
020 Peralatan
021 Alat tulis
022 Mesin kantor
027 Pengadaan barang dan jasa
030 Kekayaan Daerah
045 Kearsipan
2 Surat Pengantar
048 Data Elektronik
090 Perjalanan Dinas
1 Surat Tugas / Perintah
220 Organisasi Kemasyarakatan
230 Organisasi Profesi dan Funsional
231 Ikatan Profesi Kesehatan
1 Ikatan Dokter Indonesia
2 Ikatan Bidan Indonesia
3 Ikatan Perawat Indonesia
4 Organisasi lainnya
236 Korp Pegawai Republik Indonesia
330 Keamanan
331 Kepolisian
380 Asuransi Kecelakaan
420 Pendidikan
423 Metode Belajar
1 Kuliah lapangan , KKN
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
1 Gigi
2 Mata
3 Jiwa
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

4 Kanker
5 Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
6 Perawatan
7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( PKM )
8 Kesehatan Ibu dan Anak
9 Sistem Kesehatan Nasional
9.1 JPSBK
442 OBAT-OBATAN
1 Pengadaan
2 Penyimpanan
3 Obat Generik
4 Pemalsuan
5 Obat terlarang
443 PEMBERANTASAN PENYAKIT
1 Pencegahan
2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
(P2ML)
2.1 Kusta
2.2 Penyakit Kelamin, HIV, AIDS, IMS
2.3 Frambusia
2.4 T.B.C
3 Epidemiology dan Karantina ( Epidka)
3.1 Kholera
3.2 Imunisasi
3.3 Survailense
3.4 Antrak
3.5 Leptosirosis
3.6 Chikungunya
3.7 SARS
3.8 Flu Burung ( Avian Influenza )
4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber
Binatang ( P 2 B )
4.1 Malaria
4.2 Dengue Haemorrhagie Fever ( DHF, Demam Berdarah )
4.3 Filaria
4.4 Serangga
4.5 Rabies
5 Higiene Sanitasi
5.1 Tempat-tempat pembuatandan penjualan makanan dan minuman
Jasa Boga ( TPPMM )
5.2 Sarana air minum
5.3 Pestisida
5.4 Pencemaran Udara
5.5 Jamban Keluarga
5.6 Kesehatan Institusi
6 Pemberantasan penyakit tidak menular
6.1 A. Pektoris
6.2 IMA
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

6.3 Hipertensi
6.4 Stroke
6.5 Diabetus Militus ( DM )
6.6 CA ( Kanker ) service
6.7 CA ( Kanker ) Mammae
6.8 CA ( Kanker ) Hepar
6.9 CA ( Kanker ) Paru
7 Dekopensatiokordis
7.1 PPOM
7.2 Asma
7.3 ISPA
7.4 Psikosis
444 GIZI
1 Kekurangan makanan
2 Bahaya kelaparan, busung lapar
3 Keracunan makanan
4 Menu makanan rakyat
5 Gondok endemic ( GAKY )
445 RUMAH SAKIT
1 RSUP
2 Rumah Sakit Jiwa
3 Rumah Sakit Mata
4 Puskesmas dan Puskesmas Keliling
5 Poliklinik ( Balai Kesehatan )
6 Rumah Bersalin
7 Posyandu
8 Rumah Sakit / Balai Kesehatan lainnya
9 Laboratorium Kesehatan
10 Apotek
446 TENAGA MEDIS
1 Perencanaan & Pendayagunaan Tenaga kesehatan
2 Diklat tenaga kesehatan ( medis )
3 Diklat tenaga kesehatan ( paramedis )
4 Pendidikan kesehatan
447 PERALATAN KESEHATAN
1 Pengadaan alat kesehatan
2 Penyimpanan alat kesehatan
3 Standarisasi alat kesehatan
4 Penghapusan alat kesehatan
448 PENGOBATAN TRADISIONAL
1 Pijat
2 Tusuk jarum
3 Jamu tradisional
4 Dukun
449 PERIJINAN
1 Surat Ijin Praktek ( SIP )
2 Surat Ijin Kerja ( SIK )
456 URUSAN HAJI
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

468 PMI
476 Keluarga Berencana ( KB )
518 KOPERASI
584 Bank Pembangunan Daerah ( BPD )
585 Asuransi
800 KEPEGAWAIAN
1 Perencanaan
2 Penelitian
812 Pengujian Kesehatan
814 Pengangkatan Tenaga harian lepas
1 Pengangkatan tenaga bulanan
2 Pengangkatan tenaga harian
821 Pengangkatan
1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( Tetap )
1.1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol I
1.2 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol II
1.3 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol III
1.4 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol IV
822 Kenaikan Gaji Berkala
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
823 Kenaikan Pangkat / Pengangkatan
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
5 Lolos butuh
825 Detasering dan Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas belajar
1 Dalam negeri
2 Luar negeri
3 Tunjangan belajar
4 Penempatan kembali
5 Ijin Belajar
6 Pemakaian gelar
830 KEDUDUKAN
831 Perhitungan masa kerja
832 Penyesuaian Pangkat / Gaji
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

4 Pegawai golongan IV
848 Dispensasi
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti diluar tanggunan Negara
857 Cuti alasan lain
860 PENILAIAN
1 Penghargaan
862 Hukuman
1 Tegoran / Peringatan
864 Ujian Dinas
1 Tingkat I
2 Tingkat II
3 Tingkat III
867 Pembinaan disiplin pegawai
870 Tata Usaha Kepegawaian
871 Formasi
872 Bezetting
873 Registrasi
1 NIP
2 Karpeg
3 Legitimasi/Tanda Pengenal
4 Daftar Keluarga
5 Karis / Karsu
876 Penggajian
1 SKPP
877 Sumpah / Janji
878 Korps Kepegawaian
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
891 Perencanaan
892 Pendidikan Reguler
893 Pendidikan non Reguler
1 Diklat
1.1 Kepemimpinan dan kader
1.2 Teknis
1.3 Fungsional
2 Kursus-kursus / Penataran
894 Metode
1 Kuliah
2 Ceramah
3 Diskusi
4 Kuliah lapangan, Widya wisata, KKN
5 Kurikulum
6 Karya Tulis
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

900 KEUANGAN
901 Pengelolaan Kas Daerah
910 ANGGARAN
911 Aparatur
1 Gaji
2 Perubahan gaji
3 Mutasi gaji
912 Publik
913 Anggaran Belanja Tambahan
914 Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD )
915 Perubahan APBD
916 RASK
917 DASK Dokumen
930 VERIFIKASI
931 SPM
933 Penerimaan
934 SPJ
940 PEMBUKUAN
941 Penyusunan perhitungan anggaran
942 Permintaan dana anggaran laporan fisik
950 PEMEGANG KAS
960 Pembinaan Pemegang Kas
961 Pemeriksaan Kas dan hasil pemeriksaan kas
962 Pemeriksaan Administrasi pemegang kas
963 Laporan keuangan pemegang kas
970 PENERIMAAN
971 1.3 Pajak Penghasilan orang pribadi ( PPH Ps 21 )
973 Pajak
974 Retibusi
1 Retibusi Pelayanan Kesehatan
2 Retibusi pemakaian kekayaan daerah
979.5 Penerimaan lain-lain
980 PENGELUARAN
990 BENDAHARAWAN

REKAM MEDIS

5.4 Pembuatan, Penerbitan, Penggandaan, Pendistribusian Dokumen

5.4.1 Pelaksanaan/Pengelola/Pokja menyiapkan draft dokumen yang sudah dibahas yang diperlukan
sesuai format yang sudah ditentukan
5.4.2 Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
5.4.3 Dokumen yang telah disahkan diberikan stempel/cap Puskesmas dan disimpan oleh Pokja
Admen
5.4.4 Pokja Admen membuat Master List ( register ) baik Dokumen internal maupun eksternal
(lampiran Register Dokumen Internal, Register Dokumen Eksternal)
5.4.5 Dokumen yang telah distempel puskesmas, digandakan dan diberi cap salinan ke : …………..
dan TERKENDALI, kemudian didistribusikan sesuai dengan daftar distribusi penerima
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

dokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap TIDAK TERKENDALI (lampiran :
Bukti Penerimaan Salinan Dokumen
5.4.6 Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan TERKENDALI yang dapat
didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan
5.4.7 Pokja Admen bertanggungjawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya
5.5 Pemeliharaan Dokumen
5.5.1 Pokja Admen secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan
5.5.2 Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atausudah tidak berlaku, maka pokja
Admen menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BELAKU dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran : Bukti Penarikan
Dokumen)
5.5.3 Pokja Admen menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Bagian TU untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai kategorinya
5.6 Pengubahan Dokumen
5.6.1 Pelaksana/Pengelola/Pokja dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu dokumen internal
yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/ masalah terhadap kinerja melalui memo
kepada pejabat yang berwenang mengesahkan dokumen tersebut
5.6.2 Tim Mutu bersama pelaksana/pengelola/pokja lain sebagai pengusul membahas dan
menetapkan pengubahan dokumen
5.6.3 Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar amandemen (Lampiran :
Formulir Amandemen), disetujui oleh Tim Mutu dan Pejabat yang berwenang dan diberi
cap/stempel puskesmas
5.6.4 POKJA Admen menggandakan hasil amandemen, diberi cap SALINAN ke : …. Dan
TERKENDALI dan mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen untuk disiapkan
pada dokumen yang diamandemenkan
5.6.5 Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti tahapan pembuatan/penyusunan
dokumen
5.7 Pemusnahan Dokumen
5.7.1 Tim mutu mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan
disampaikan kepada bidang masing-masing
5.7.2 Tim mutu menympaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
pengelola/pokja kepada Kepala Puskesmas
5.7.3 Atas perintah Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dokumen (lampiran: formulir Berita Acara Pemusnahan
Dokumen dengan melampirkan dokumen yang dimusnahkan)
5.7.4 Pemusnahan Dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar atau cara lain (dicacah, dijadikan
bubur kertas) sehingga secara fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi
5.7.5 Dokumen yang dimusnahkan direkam (lampiran : Daftar Dokumen yang dimusnahkan)
5.8 Daftar lampiran :
Lampiran 1 : Register Dokumen Internal
: Register Dokumen Eksternal
Lampiran 2 : Bukti Penarikan Dokumen
Lampiran 3 : Format Amandemen
Lampiran 4 : Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Lampiran 5 : Daftar Dokumen yang dimusnahkan
5.9 Rekaman
No Nama Rekaman Uraian Lokasi Masa
Penyimpanan Penyimpanan
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

1. Register Dokumen Internal Master list/riwayat Pokja Admen 5 Tahun

dokumen internal baru
atau perubahan
2. Register Dokumen Eksternal Daftar Dokumen Pokja Admen 5 Tahun
Eksternal
3. Bukti Penarikan Dokumen Penarikan dokumen Pokja Admen 5 Tahun
yang sudah tidak
berlaku
4. Amandemen Pengubahan dokumen Pokja Admen 5 Tahun
5. Berita Acara Pemusnahan Pemusnahan dokumen Pokja Admen 5 Tahun
Dokumen yang tidak diperlukan
atau melebihi masa
simpan
6. Daftar Dokumen yang Daftar dokumen yang Pokja Admen 5 Tahun
dimusnahkan/diserahkan dimusnahkan/
diserahkan

6. REFERENSI .
7. DOKUMEN TERKAIT
7.1 Register Dokumen Internal
Register Dokumen Eksternal
Bukti Penarikan Dokumen
Format Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Daftar Dokumen yang dimusnahkan
8. DISTRIBUSI
8.1 Semua Pokja

9. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

NO ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI BERLAKU

 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

Lampiran 1

REGISTER DOKUMEN INTERNAL

Kode/Nomor Judul Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah

Dokumen Dokumen Disiapkan Diperiksa Disahkan Terbit Terbit Halaman Distribusi
(PK/IK)

Disahkan Jepara, ………………………

Kepala Puskesmas Welahan I Yang membuat

dr.ABDUL HADI ……………………………..

NIP.19700218 200212 1 005

REGISTER DOKUMEN EKSTERNAL

Nomor Judul Pembuat/ Penerbit Tgl Terbit Masa simpan Keterangan

Dokumen Dokumen Pengarang

Disahkan Jepara, ………………………

Kepala Puskesmas Welahan I Yang membuat
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

dr.ABDUL HADI ……………………………..

NIP.19700218 200212 1 005
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

Lampiran 2

FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal :

Prosedur Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dokumen Jumlah : Nama : No. Salinan :

Eksternal

Dari :

Uraian :

Catatan : Yang menyerahkan Yang menerima

(………………………….) (………………………….. )
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

Lampiran 3

FORMAT AMANDEMEN

No Nama dan No. Dokumen Pokja/ Unit Kalimat lama Perubahan kalimat
baru

Jepara, ……………………………

Kepala Tim Mutu / Akreditasi

Puskesmas Welahan I

dr. IKA HERMAWATI

NIP.
 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

Lampiran 4

FORMULIR BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini …………. Tanggal ………..bulan ……….Tahun ……….. Yang bertanda tangan di bawah ini,
berdasarkan penilaian kembali dokumen, telah dilaksanakan pemusnahan dokumen ………………… sesuai
tercantum dalam daftar Dokumen yang dimusnahkan/ diserahkan terlampir ……………… lembar,
penghancuran secara total dengan cara ….............................

Saksi – saksi :
1. Kepala Unit/ Pokja terkait Kepala Sub bagian Tata Usaha

( ………………………..) ( SUPRIJOGO )

2. Ketua Tim Mutu/ Akreditasi

( dr. IKA HERMAWATI )

 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman

Lampiran 5

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

NAMA BIDANG :……………………………

UNIT/POKJA :……………………………

NO DESKRIPSI DOKUMEN TAHUN JUMLAH KETERANGAN

Jepara, …………………………………
Ketua Tim Mutu/ Akreditasi
Puskesmas Welahan I

( dr. IKA HERMAWATI)

 PENGENDALIAN DOKUMEN, REKAMAN, CATATAN, FORMAT, DOKUMEN EKSTERNAL,
PROSEDUR, IK (TERMASUK SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN UNIT
PELAYANAN/PROGRAM) DAN PERATURAN YANG MENJADI DASAR
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Kode Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Welahan I
Terbitan
KEBIJAKAN
No. Revisi
PUSKESMAS
WELAHAN I Tgl. Mulai
dr.Zulfah Kusdiyarti
Berlaku NIP: 19720825 200212 2 002
Halaman