CHECKLIST

HUBUNGAN UMUR DAN PARITAS IBU DENGAN KEJADIAN KETUBAN

PECAH SEBELUM WAKTUNYA (KPSW) DI RUANG
VK KEBIDANAN RSUD. DR. IBNU SUTOWO BATURAJA
TAHUN 2016

A. PETUNJUK PENGISIAN

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang anda jawab benar

B. Variabel dependen:
1. Apakah ibu mengalmi pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan

a. Ya

b. Tidak

C. Variabel Independen:

2. Berapa umur ibu pada saat persalinan dengan resiko tinggi

a. <20 tahun atau >35 tahun

b. 20-35 tahun

3. Berapa jumlah anak yang dilahirkan ibu dengan resiko tinggi

a. 1 atau >4)

b. 2-4

4. Berapa bulan sekali pemeriksaan kehamilan yang dilakukan ibu

a. 2 kali

b. 7 kali
 CHECKLIST

HUBUNGAN UMUR DAN PARITAS IBU DENGAN KEJADIAN KETUBAN

PECAH SEBELUM WAKTUNYA (KPSW) DI RUANG
VK KEBIDANAN RSUD. DR. IBNU SUTOWO BATURAJA
TAHUN 2016

KPSW Umur Paritas

No Nama Tidak Tidak
Ya Tidak Beresiko Beresiko
Beresiko Beresiko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.