BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan

Asuhan kebidanan continuity of care pada Ny. “S” G3P20000.

3.2 Tempat
Asuhan kebidanan continuity of care dilaksanakan di BPM HJ.
Rustafariningsih, S.ST., M.Kes, Trate – Gresik.

3.3 Waktu
Waktu yang diperlukan untuk penyelesaian asuhan kebidanan ini adalah 2
bulan sejak tanggal 19 April 2015 sampai dengan 19 Juni 2015.

3.4 Pelaksanaan Asuhan

3.4.1 Asuhan Kehamilan
1. Trimester 1 (Menggunanakan data dari Rekam Medis)
Tanggal : 23 Oktober 2014 Jam : 19.20 WIB
S : Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Ny. ”S” Nama Suami : Tn “A”
Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Akim kayat Gg. 7G no. 14
2. Keluhan Utama : Mual muntah
3. Riwayat Keluhan Utama : Mual muntah sejak 3 hari yang lalu.
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Teratur : Teratur

93
 94

Sifat darah : Merah, encer Disminorhea : Kadang-kadang

Banyak : 3x ganti pembalut/hari
5.Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga
Penyakit menurun : Jantung (-), asma (-), huipertensi (-), DM (-)
Penyakit menular : Hepatitis (-), TBC (-), HIV/AIDS (-)
6.Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Anak Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
UK Penolong
ke persalian persalinan Ibu Bayi PB/BB Umr/JK KU Laktasi
1 Aterm SPT-B BPM Bidan - - 50cm/ 7 th/P Baik Normal
3500gr
2 Aterm SPT-B BPM Bidan - - 52cm/ 2 th/P Baik Normal
3300gr

3 H A M I L - - I N I

7.Riwayat Kehamilan Ini

HPHT : 28-7-2015 HPL : 5-5-2015
Keluhan TM I : Mual muntah
TM II : -
TM III : -
Pergerakan anak pertama kali : -
8.Riwayat KB : Sebelumnya menggunakan KB pil
9.Pola Kebutuhan
a. Nutrisi
Sebelum hamil : Ibu makan 3x/hari, porsi sedang, menu nasi, lauk, sayur.
Minum ± 8 gelas/hari
Saat hamil : Ibu makan 3x/hari, porsi sedang, menu nasi, lauk, sayur.
Minum ± 7 gelas/hari
b. Eliminasi
Sebelum hamil : Ibu BAK ± 3-4x/hari, warna kuning jernih, BAB
1x/hari, konsistensi lembek
Saat hamil : Ibu BAK ± 7-8x/hari, warna kuning jernih, BAB 1x/hari,
konsistensi lembek
c. Istirahat
 95

Sebelum hamil : Ibu tidur siang 1- 2 jam, tidur malam ± 8 jam

Saat hamil : Ibu tidur siang 1 jam, tidur malam ± 8 jam
d. Personal Hygiene
Sebelum hamil : Ibu mandi, gosok gigi, ganti celana dalam 2x/hari
dengan bahan katun, keramas 3 x/minggu
Saat hamil : Ibu mandi, gosok gigi, ganti celana dalam 2x/hari dengan
bahan katun, keramas 3 x/minggu
e. Seksualitas
Sebelum hamil : Ibu melakukan hubungan seksual 2-3 x/minggu
Saat hamil : Ibu melakukan hubungan seksual 2x/minggu
f. Aktifitas
Sebelum hamil : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah sendiri, seperti
menyapu, mengepel, mencuci baju, ibu tidak lelah.
Saat hamil : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah sendiri, seperti menyapu,
mengepel, mencuci baju, ibu tidak lelah.
10. Pengetahuan Ibu
a. Pengetahuan / kebutuhan :
1) Imunisasi/TT :
TT CPW : Sudah 2x
TT 1 : Belum dilakukan TT 2 : (-)
2) P4K
a) Antisipasi rujukan
Sudah memilih RS untuk rujukan yaitu RS Muhammadiyah
Gresik
b) Donor darah
Sudah menyiapkan 2 pendonor yaitu suami dan ayahnya
c) Transportasi
Sudah menyiapkan tranportasi yaitu sepeda motor
d) Penandaan
Sudah menempelkan stiker di depan pintu
e) Persiapan kelahiran
 96

Sudah menyiapkan tabulin untuk persalinannya

3) Antisipasi terhadap bahaya
Sudah mengerti mengenai antisipasi terhadap bahaya kehamilan
yaitu apabila terjadi perdarahan dari jalan lahir, nyeri perut hebat,
bengkak pada wajah atau kaki, ibu akan segera menghubungi
petugas kesehatan
4) Perawatan buah dada
Belum mengerti mengenai perawatan payudara
5) Persiapan pemberian ASI
Sudah mengerti yaitu memberikan ASI selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun.
6) Persiapan menjadi orang tua
Sudah siap menjadi orang tua

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit Suhu : 36,5 °C
TB : 158 cm
BB : 65 kg
LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
 97

Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih

d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
Perkusi : Suara sonor
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola (+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (-)
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai UK, luka bekas operasi (-), striae
(-) linea (-), kandung kemih kosong.
TFU : 3 jari diatas simfisis
k. Genetalia
Inspeksi : Vulva bersih, keputihan (-), varises (-), pembesaran kelenjar
bartholini dan skene (-), tanda-tanda infeksi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
l. Ekstermitas
 98

Inspeksi :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-), varises
(-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Panggul
DS : 25 cm B : 20 cm
DC: 26 cm LP : 80cm
b. PP Test (+)

A : Asesment
1. Diagnosa : G3P20002 UK 12 minggu/T/H/IU/Kesan panggul normal
2. Masalah : Gangguan rasa nyaman (Mual muntah)
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang :
1) Penanganan mual muntah
2) Istirahat
3) Nutrisi
4) Personal hygiene
5) Aktivitas
6) Perawatan payudara
c. Terapi obat
d. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit ibu dapat
mengerti serta mengulangi penjelasan bidan
KH : Pukul 19.35 Ibu selesai diperiksa dan dapat mengerti serta
mengulangi penjelasan bidan
 99

Tanggal Kegiatan TTD TTD

/ Jam Pasien Bidan
23- 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu
10-‘14/ dan keluarga lebih kooperatif
19.20 R/ Ibu dan keluarga kooperatif
19.22 2. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik dengan usia kehamilan
12 minggu
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
19.23 3. Memberikan KIE penanganan mual
muntah yaitu dengan makan sedikit tapi
sering dan menghindari bau-bauan yang
menyengat
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.24 4. Memberikan KIE pemenuhan kebutuhan
istirahat pada ibu hamil yang tepat yaitu
tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8
jam.
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.26 5. Memberikan KIE nutrisi yang tepat yaitu
makan tanpa tarak dengan gizi seimbang
(nasi, sayur, ikan, buah) dan minum air
putih minimal 8 gelas/hari
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.28 Memberikan KIE personal hygiene yang
tepat yaitu mandi 2x/hari dan mengganti
baju serta pakaian dalam sebanyak 2x/hari
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan.
19.30 6. Memberikan KIE Aktifitas yaitu ibu tidak
boleh beraktivitas terlalu berat agar tidak
kelelahan
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.32 7. Menjelaskan tentang cara perawatan
payudara yaitu dengan dibersihkan dengan
kapas dan baby oil, dan dibersihkan pada
area areola dan puting susu.
Perawatan payudara dilakukan pada TM 3
mulai UK 37 Minggu.
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.34 8. Memberikan terapi B6 (1x1) dan vitamin
 100

(!x1)
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan.

19.35 9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang

1 bulan lagi (23-11-2014) / sewaktu –
waktu bila ada keluhan.
Paling sedikit periksa 4x selama
kehamilan.
R/ Ibu menjelaskan akan kontrol ulang
tanggal 23-11-2014

2. Kunjungan Trimester II (Menggunanakan data dari Rekam Medis)

Catatan Perkembangan
Tanggal : 15 Januari 2015 Jam : 19.00 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat keluhan utama : (-)
3. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu makan 3x/hari, porsi sedang, menu nasi, lauk, sayur. Minum
± 6 gelas/hari
b. Eliminasi : Ibu BAK 3-4x/hari, warna kuning jernih, BAB 1x/hari,
konsistensi lembek
c. Istirahat : Ibu tidur siang1 jam, tidur malam ± 8 jam
d. Personal Hygiene : Ibu mandi, gosok gigi, ganti celana dalam 2x/hari,
keramas 3 x/minggu
e. Seksualitas : Ibu melakukan hubungan seksual 2x/minggu
f. Aktifitas : Ibu tidak dalam keadaan lelah

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
 101

RR : 24x/menit
S : 36,5 °C
BB : 67 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a.Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b.Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c.Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d.Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e.Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g.Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h.Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 82x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
 102

Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola

(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (-)
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai UK, luka bekas operasi (-), striae
(-) linea (-), kandung kemih kosong.
TFU : Setinggi pusat (mcc Donald: 24 cm), letkep, U, puki
DJJ : 135 x/menit, Teratur
TBJ : (24-12) x 155 = 1836 gr
k.Genetalia
Inspeksi : Vulva bersih, keputihan (-), varises (-), pembesaran
kelenjar bartholini dan skene (-), tanda-tanda infeksi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,5 gr% Urine Albumin : (-)
HbSag : Negatif (-) Urine Reduksi : (-)

A : Asesment
1. Diagnosa : G3P20002 UK 24 minggu/T/H/IU/Let Kep U/PUKI/Kesan
panggul normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang :
1) Istirahat
 103

2) Nutrisi
3) Personal hygiene
4) Aktivitas
5) Perawatan payudara
c. Terapi obat
d. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit ibu dapat
mengerti serta mengulangi penjelasan bidan
KH : Pukul 19.15 Ibu selesai diperiksa dan dapat mengerti serta
mengulangi penjelasan bidan
Tanggal Kegiatan TTD TTD
/ Jam Pasien Bidan
15- 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu
01-‘15/ dan keluarga lebih kooperatif
19.00 R/ Ibu dan keluarga kooperatif
19.02 2. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik dengan usia kehamilan
12 minggu
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
19.04 3. Memberikan KIE pemenuhan kebutuhan
istirahat pada ibu hamil yang tepat yaitu
tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8
jam.
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.06 4. Memberikan KIE nutrisi yang tepat yaitu
makan tanpa tarak dengan gizi seimbang
(nasi, sayur, ikan, buah) dan minum air
putih minimal 8 gelas/hari
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.08 5. Memberikan KIE personal hygiene yang
tepat yaitu mandi 2x/hari dan mengganti
baju serta pakaian dalam sebanyak 2x/hari
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan.
19.10 6. Memberikan KIE Aktifitas yaitu ibu tidak
boleh beraktivitas terlalu berat agar tidak
kelelahan
 104

R/ Ibu dapat mengulang kembali

penjelasan bidan
19.12 7. Menjelaskan tentang cara perawatan
payudara yaitu dengan dibersihkan dengan
kapas dan baby oil, dan dibersihkan pada
area areola dan puting susu.
Perawatan payudara dilakukan pada TM 3
mulai UK 37 Minggu.
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
19.14 8. Memberikan terapi FE (1x1) dan vitamin
(!x1)
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan.
19.15 9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang
1 bulan lagi (15-02-2015) / sewaktu –
waktu bila ada keluhan.
Paling sedikit periksa 4x selama
kehamilan.
R/ Ibu menjelaskan akan kontrol ulang
tanggal 15-12-2015

3. Kunjungan Trimester III

Catatan Perkembangan
Tanggal : 19 April 2015 Jam : 18.30 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat keluhan utama : (-)
3. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu makan 3x/hari, porsi sedang, menu nasi, lauk, sayur. Minum
± 8 gelas/hari
b. Eliminasi : Ibu BAK 6x/hari, warna kuning jernih, BAB 1x/hari,
konsistensi lembek
c. Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam, tidur malam ± 8 jam
d. Personal Hygiene : Ibu mandi, gosok gigi, ganti celana dalam 2x/hari,
keramas 3 x/minggu
e. Seksualitas : -
f. Aktifitas : Ibu tidak merasa lelah
 105

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130/70 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit Suhu : 36,5 °C
BB : 70 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)\
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
 106

Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),

Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (-)
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai UK, luka bekas operasi (-), striae
(-) linea (-), kandung kemih kosong.
TFU : Rapat PX (mcc Donald: 30 cm), letkep, U, puki
DJJ : 135 x/menit, Teratur
TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gr
k. Genetalia
Inspeksi : Vulva bersih, keputihan (-), varises (-), pembesaran
kelenjar bartholini dan skene (-), tanda-tanda infeksi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Asesment
1. Diagnosa : G3P20002 UK 37 minggu/A/T/H/IU/Let Kep U/PUKI/Kesan
panggul normal
2. Masalah : Tidak ada
1. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
 107

b. KIE tentang :
1) Istirahat
2) Nutrisi
3) Personal hygiene
4) Aktivitas
5) Perawatan payudara
6) Tanda-tanda persalinan
c. Terapi obat
d. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit ibu dapat
mengerti serta mengulangi penjelasan bidan
KH : Pukul 18.45 Ibu selesai diperiksa dan dapat mengerti serta
mengulangi penjelasan bidan
Tanggal Kegiatan TTD TTD
/ Jam Pasien Bidan
19- 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu
04-‘15/ dan keluarga lebih kooperatif
18.30 R/ Ibu dan keluarga kooperatif

18.32 2. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa

keadaan ibu baik dengan usia kehamilan
12 minggu
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
18.34 3. Memberikan KIE pemenuhan kebutuhan
istirahat pada ibu hamil yang tepat yaitu
tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8
jam.
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
18.36 4. Memberikan KIE nutrisi yang tepat yaitu
makan tanpa tarak dengan gizi seimbang
(nasi, sayur, ikan, buah) dan minum air
putih minimal 8 gelas/hari
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
18.40 5. Memberikan KIE personal hygiene yang
tepat yaitu mandi 2x/hari dan mengganti
 108

baju serta pakaian dalam sebanyak 2x/hari

R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan.
18.41 6. Memberikan KIE Aktifitas yaitu ibu tidak
boleh beraktivitas terlalu berat agar tidak
kelelahan
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
18.42 7. Menjelaskan tentang cara perawatan
payudara yaitu dengan dibersihkan dengan
kapas dan baby oil, dan dibersihkan pada
area areola dan puting susu.
Perawatan payudara dilakukan pada TM 3
mulai UK 37 Minggu.
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
18.43 8. Memberikan KIE tanda-tanda persalinan
seperti perut sering kenceng-kenceng
timbul hilang, keluar lendir bercampur
darah dari vagina, keluarnya air ketuban
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan
18.44 9. Memberikan terapi FE (1x1) dan vitamin
(!x1)
R/ Ibu dapat mengulang kembali
penjelasan bidan.
18.45 10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang
1 bulan lagi (5-5-2015) / sewaktu – waktu
bila ada keluhan.
Paling sedikit periksa 4x selama
kehamilan.
R/ Ibu menjelaskan akan kontrol ulang
tanggal 5-5-2015

4. Kunjungan Trimester III

Catatan Perkembangan
Tanggal : 27 April 2015 Jam : 19.00 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan utama : Perut kenceng – kenceng
2. Riwayat keluhan utama : Perut kenceng-kenceng, timbul hilang sejak
tanggal 27-4-2015 jam 18.00 WIB
3. Pola Kebutuhan
 109

a. Nutrisi : Ibu makan 3x/hari, porsi sedang, menu nasi, lauk, sayur. Minum
± 8 gelas/hari
b. Eliminasi : Ibu BAK 7x/hari, warna kuning jernih, BAB 1x/hari,
konsistensi lembek
c. Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam, tidur malam ± 6 jam
d. Personal Hygiene : Ibu mandi, gosok gigi, ganti celana dalam 2x/hari,
keramas 3 x/minggu
e. Seksualitas : -
f. Aktifitas : Ibu tidak dalam keadaan lelah

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit Suhu : 36,5 °C
BB : 70 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
 110

f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+)
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai UK, luka bekas operasi (-), striae
(-) linea (-), kandung kemih kosong.
TFU : 3 jari di bawah PX (mcc Donald: 30 cm), letkep, U, puki
DJJ : 145 x/menit, Teratur
TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gr
k. Genetalia
Inspeksi : Vulva bersih, keputihan (-), varises (-), pembesaran
kelenjar bartholini dan skene (-), tanda-tanda infeksi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
 111

m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Asesment
1. Diagnosa : G3P20002 UK 38 minggu/A/T/H/IU/Let.Kep U/PUKI/Kesan
panggul normal
2. Masalah : Gangguan rasa nyaman (Karena kenceng-kenceng)
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang :
1) KIE perut kenceng-kenceng
2) KIE istirahat
3) KIE mobilisasi
4) KIE tanda-tanda persalinan
c. Terapi obat
d. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit ibu dapat
mengerti serta mengulangi penjelasan bidan
KH : Pukul 19.15 Ibu selesai diperiksa dan dapat mengerti serta
mengulangi penjelasan bidan
Tanggal Kegiatan TTD TTD
/ Jam Pasien Bidan
27- 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu
4-‘15 dan keluarga lebih kooperatif
19.01 R/ Ibu dan keluarga kooperatif
19.02 2. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu baik dengan usia kehamilan 38-
39 minggu / memasuki masa persalinan
R/ Ibu mengatakan alhamdulillah
19.04 3. Menjelaskan pada ibu bahwa kenceng –
kenceng pada trimester III adalah hal yang
fisiologis.
R/ Ibu tidak cemas dan dapat mengulang
kembali penjelasan bidan
19.06 4. Memberikan KIE istirahat yaitu tidur siang
 112

± 1 jam, tidur malam ± 8 jam

R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan
bidan
19.08 5. Memberikan KIE mobilisasi yaitu sering
berjalan-jalan apabila ibu tidak capek
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan
bidan
19.10 Memberikan KIE tanda-tanda persalinan
seperti perut sering kenceng-kenceng timbul
hilang, keluar lendir bercampur darah dari
vagina, keluarnya air ketuban
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan
bidan
19.11 6. Memberikan terapi obat berupa FE (1x1)
dan vitamin (1x1)
R/ Ibu menjelaskan akan meminum obat
secara teratur sampai habis

19.15 7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1

minggu lagi (12-5-2015) atau sewaktu –
waktu bila ada keluhan
R/ Ibu menjelaskan akan kontrol ulang
tanggal 12-5-2015

3.4.2 Asuhan Persalinan

Tanggal : 28-4-2015 Jam : 01.20 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Perut kenceng-kenceng, timbul hilang dan sakit. Keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir.
2. Riwayat Keluhan Utama : Kenceng-kenceng sejak tanggal 27-4-2015 jam
18.00 WIB dan keluar darah serta lendir sejak jam 23.00 WIB
3. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu sudah sarapan dan makan sore dengan porsi sedikit (nasi,
lauk, sayur) dan minum 1 gelas air putih
b. Eliminasi : Ibu BAK 3x dan belum BAB
c. Istirahat : Tadi malam ibu tidak bisa tidur
d. Aktifitas : Ibu sedang tidak dalam keadaan lelah
e. Personal hygiene : Ibu sudah mandi pagi dan sore
 113

4. Pola pengetahuan
a. Posisi Bersalin: Sudah mengerti
b. Cara Meneran : Sudah mengerti
c. Penguranagan Rasa Nyeri : Sudah mengerti
d. Cara IMD : Sudah mengerti

O : Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 °C
N : 80 x/mnt RR : 24 x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
 114

jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+)
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai UK, luka bekas operasi (-), striae
(-) linea (-), kandung kemih kosong.
TFU : 3 jari di bawah PX (mcc Donald: 30 cm), letkep, U, puki
DJJ : 145 x/menit, Teratur
TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gr
HIS : 3X 10’.40"
k. Genetalia
Inspeksi : ada keluaran darah dan lendir, varises (-), pembesaran
kelenjar bartholini dan skene (-), tanda-tanda infeksi (-)
VT : VT : Ø 2 cm, eff 25% , ketuban (+), H I, presentasi
kepala
l. Ekstermitas
Inspeksi :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)
 115

A : Analisa Data
1. Diagnosa : G3P20002 / 38 mgg / T / H / IU / letkep / kesan panggul normal/
KU ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase laten
2. Masalah : Gangguan rasa nyaman (Nyeri karena kenceng-kenceng)
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. Pengurangan rasa nyeri
c. Observasri DJJ, HIS, nadi setiap 1 jam. Observasi suhu tiap 2
jam. Observasi tensi dan pembukaan tiap 4 jam/ menyesuaikan
d. KIE istirahat dan tidur
e. KIE posisi bersalin dan cara meneran
f. Persiapan persalinan
g. Asuhan sayang ibu

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 4 jam, diharapkan terjadi
kemajuan persalinan memasuki fase aktif
KH : a. Pada jam 05.20 WIB terjadi pembukaan 6 cm
b. HIS bertambah sering dan adekuat
c. DJJ dalam batas normal (120 – 160x/mnt)
d. TTV dalam batas normal :
TD : > 90/60 - < 140/90 mmHg S : 36,5 °C – 37,5 °C
N : 60 – 100 x/mnt RR : 16 – 24 x/mnt
Jam Kegiatan TTD
01.30 Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa
kondisi ibu dan janin baik, Ø 2 cm.

01.35 Memberikan KIE pengurangan rasa nyeri yaitu menarik nafas panjang
saat ada HIS, miring ke kiri, duduk atau berjalan, memijat punggung ibu,
merelaksasi diri dengan mendengarkan musik.

01.40 Memberikan KIE istirahat dan tidur untuk menyiapakan tenaga ibu

01.45 Memberikan asuhan sayang ibu yaitu memberikan posisi senyaman

mungkin yaitu miring ke kiri, memberikan KIE nutrisi yaitu makan 1
 116

porsi nasi, lauk, sayur dan minum 1 gelas air.

02.00 Melakukan observasi DJJ, HIS, nadi tiap 1 jam

02.30 (Tercatat di lembar observasi)

Catatan Perkembangan
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 02.30 WIB
S : Perutnya bertambah sakit, ibu dan keluarga ingin diperiksa
O : KU : Baik
TTV : TD : 110/70mmHg S : 36,5 °C
N : 82 x/mnt RR : 20x/mnt
DJJ : 145 x/mnt, teratur HIS : 4x.10’.35”
VT : Ø 6 cm, eff 65% , ketuban (+), H II, presentasi kepala
A : G3P20002 kala I fase aktif
P : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 4 jam diharapkan terjadi
kemajuan persalinan
KH : Pada jam 06.30 WIB terjadi pembukaan 10 cm

Jam Kegiatan TTD

02.35 Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan janin baik, Ø 4
cm.

02.40 Menganjurkan ibu untuk berjalan–jalan agar kepala

cepat turun

02.50 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

secukupnya serta istirahat saat tidak ada HIS

03.00 Melakukan observasi DJJ, HIS, nadi tiap 30

03.30 menit. Melakukan observasi suhu tiap 2 jam.
04.00 Melakukan observasi tensi dan pembukaan tiap
04.10 4 jam / jika ada indikasi

(Tercatat di partograf)

Catatan Perkembangan
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 04.10 WIB
S : Perutnya bertambah sakit dan ingin meneran
 117

O : KU : Baik
TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,5 °C
N : 84 x/mnt RR : 22x/mnt
DJJ : 145 x/mnt, teratur HIS : 4x.10’.50”
VT : Ø 10 cm, eff 100 % , ketuban (-), H IV, presentasi kepala, UUK kiri
depan, muolage (-), tidak teraba bagian terkecil disamping kepala janin
A : G3P20002 memasuki kala II
P : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 jam bayi lahir normal
KH : Pada jam 05.10 WIB bayi lahir normal
Jam Kegiatan TTD
04.11 Memberitahu ibu dan keluarga bahwa Ø lengkap,
KU ibu dan janin baik

04.12 Memastikan tanda gejala kala II :

Dor-An, Tek-Nus, Per-Jol, Vul-Ka

04.13 Memastikan kelengkapan alat dan obat

04.14 Membimbing ibu meneran saat ada HIS

04.15 Menganjurkan ibu istirahat dan minum secukupnya

saat tidak ada HIS

04.16 Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah

bokong ibu

04.17 Melindungi kepala dengan kain steril

04.18 Memeriksa adanya lilitan tali pusat, menunggu

kepala putar paksi luar

04.19 Memegang kepala biparietal, melahirkan bahu

depan kemudian bahu belakang
04.20 Melakukan sangga susur berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai, dan kaki. Melakukan penilaian
selintas, mengeringkan tubuh bayi. Memastikan
tidak ada bayi kedua.

Catatan Perkembangan
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 04.20 WIB
 118

S : Ibu senang dengan kelahiran bayinya dan merasa mules

O : Bayi lahir spontan, menangis kuat, A-S : 7-8
PB : 50 cm BB : 4000 gram JK : Perempuan
Anus : (+) Kelainan Kongenital : (-)
A : P30003 inpartu kala III
P : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15-30 menit diharapkan
plasenta lahir lengkap
KH : Tidak lebih dari jam 04.35-04.50 WIB plasenta lahir lengkap
Jam Kegiatan TTD
04.21 Melakukan penyuntikan oksitosin

04.23 Menjepit tali pusat, potong tali pusat 2 menit setelah bayi
lahir

04.25 Meletakkan bayi diatas perut ibu untuk IMD, bayi belum
menyusu

04.27 Kontraksi uterus baik, melakukan penegangan tali pusat

04.30 Saat plasenta muncul diintroitus vagina, melahirkan

plasenta kemudian massase fundus uterus dengan gerakan
melingkar dan lembut.

Catatan Perkembangan
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 04.30 WIB
S : Ibu lega dengan kelahiran bayinya
O : Plasenta lahir lengkap jam 04.30 WIB
KU Ibu : Baik TFU : 2 jari dibawah pusat UC : Baik
Perdarahan : ± 250 cc KK : Kosong
A : P30003 inpartu kala IV
P : Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2 jam diharapkan KU ibu
dan bayi baik
KH : Sampai dengan jam 06.30 WIB, KU ibu dan bayi baik, TFU normal (2-
3 jari dibawah pusat), TTV dalam batas normal (TD : > 90/60 - <
 119

140/90 mmHg, N : 60 – 100 x/mnt, S : 36,5 °C – 37,5 °C, RR : 16

– 24 x/mnt), KK : Kosong, Perdarahan : < 500 cc, Kontraksi baik.

Jam Kegiatan TTD

04.40 Mengevaluasi laserasi, memastikan uterus berkontraksi

04.45 Membersihkan ibu dan memeriksa TTV, TFU, kontraksi,

KK, perdarahan, tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan
tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 37,4 °C
RR : 20 x/menit
TFU : 1 jari dibawah pusat
KK : Kosong
Perdarahan : -
UC : Baik

04.50 Mendekontaminasi alat dan tempat bersalin

05.00
Memeriksa TTV, TFU, kontraksi, KK, perdarahan tiap
05.15 15 menit selama 1 jam pertama
(Tercatat di partograf)

05.30 Setelah 1 jam, memberikan salep mata, injeksi Vit K pada

paha kiri

06.00 Memeriksa TTV, TFU, kontraksi, KK, perdarahan tiap

30 menit selama 1 jam kedua
(Tercatat di partograf)
Setelah 1 jam pemberian vit K diberikan injeksi HB0
06.30 pada paha kanan

Catatan Perkembangan
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 06.30 WIB
S : Ibu lega dan senang dengan kelahiran bayinya dan perutnya terasa mules
O : TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5°C
 120

RR : 22 x/menit
TFU : 2 jari dibawah pusat Perdarahan : ± 50 cc
KK : Kosong UC : Baik
A : P30003 2 jam post partum
P : - Memberikan asupan nutrisi dan istirahat yang cukup
- Memberikan KIE ASI eksklusif
- Memberikan terapi obat

3.4.3 Asuhan Nifas

Kunjungan 1 : 6 jam post partum
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 10.30 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Nyeri luka jahitan
2. Riwayat Keluhan Utama : Nyeri luka jahitan sejak selesai melahirkan
3. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu sudah makan pagi, minum obat dan minum 1
gelas air putih
b. Eliminasi : Ibu sudah BAK dan belum BAB
c. Istirahat : Ibu sudah bisa tidur setelah melahirkan
d. Aktifitas : Ibu merasa lelah
e. Personal hygiene : Ibu sudah diseka
f. Seksual : Tidak dikaji
4. Pola Pengetahuan
a. Pengetahuan untuk ibu :
1) Tanda bahaya nifas : Belum mengerti
2) Perawatan payudara : Sudah mengerti yaitu dengan membersihkan
payudara dengan menggunakan kapas dan baby oil
3) KB : Belum mengerti
b. Pengetahuan untuk bayi :
1) Perawatan BBL : Belum mengerti
2) Perawatan tali pusat : Belum mengerti
 121

3) Imunisasi : Belum mengerti

4) ASI eksklusif : Sudah mengerti yaitu memberi ASI sampai usia 6
bulan dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun

O : Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37 °C
N : 80 x/mnt RR : 24 x/mnt
TFU : 2 jari dibawah pusat UC : Baik
Perdarahan : ± 10 cc KK : Kosong
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palapasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
 122

Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)

h. Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+) lancar
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut abnormal (-), luka bekas operasi (-),
kontraksi baik, kandung kemih kosong.
TFU : 2 jari di bawah Pusat
k. Genetalia
Inspeksi : Terdapat keluaran darah ± 10 cc, terdapat lochea rubra,
terdapat luka jahitan perineum, keadaan luka masih basah, tanda – tanda
infeksi (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi : Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Analisa Data
1. Diagnosa : P30003 6 jam post partum
2. Masalah : Gangguan rasa nyaman (Nyeri luka jahitan)
3. Kebutuhan : a. Kebutuhan untuk ibu :
1) Informasi hasil pemeriksaan ibu dan bayi
 123

2) KIE pengurangan rasa nyeri dan mobilisasi

3) KIE istirahat
4) KIE tanda bahaya nifas
5) KIE perawatan luka jahitan
6) KIE pemakaian KB
7) Terapi obat
8) Kunjungan ulang
b.Kebutuhan untuk bayi :
1) KIE perawatan BBL
2) KIE imunisasi bayi
P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, diharapkan ibu
dapat mengerti penjelasan bidan dan ibu dapat melalui masa nifas dengan
normal.
KH : a. Pukul 10.45 WIB Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
b. TTV dalam batas normal :
TD : > 90/60 - < 140/90 mmHg S : 36,5 °C – 37,5 °C
N : 60 – 100 x/mnt RR : 16 – 24 x/mnt
c. UC : Baik - KK : Kosong
d. Perdarahan : ± 50 cc - TFU : 2 – 3 jari dibawah pusat

Implementasi:
No Tanggal / Kegiatan TTD
Jam
1. 28-4-2015 / Memberikan informasi hasil pemeriksaan bahwa
10.35 kondisi ibu dan bayi baik
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
2. 10.37 Memberikan KIE pengurangan rasa nyeri dan
mobilisasi yaitu dengan menarik nafas panjang
apabila terasa nyeri dan mobilisasi dengan miring
kanan/kiri, duduk dan berjalan - jalan
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan

3. 10.38 Memberikan KIE istirahat yaitu tidur siang ± 1

jam dan tidur malam ± 8 jam
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
 124

4. 10.39 Memberikan KIE tentang tanda bahaya nifas

seperti keluar darah yang banayak dari vagina,
pusing berat serta pandangan kabur
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
5. 10.40 Memberikan KIE perawatan luka jahitan yaitu
membersihkan luka / cebok dengan menggunakan
air bersih dan sabun tanpa dicampuri antiseptik
apapun dari arah depan kebelakang
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
6. 10.41 Memberikan KIE tentang KB yaitu menggunakan
KB suntik 3 bulan atau KB IUD agar tidak
mengganggu kelancaran ASI
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
7. 10.42 Memberikan terapi obat berupa chlor 3x2,
antalgin 3x1 dan B13x1
R/ Ibu mengatakan akan minum obat sesuai
anjuran bidan
8. 10.43 Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 6 hari lagi
(3-5-2015) atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
R/ Ibu mengatakan akan kontrol ulang tanggal 3-
5-2015
9. 10.43 Memberikan KIE perawatan BBL yaitu menjaga
kehangatan bayi dan membungkus tali pusat
dengan menggunakan kassa steril tanpa diberi
apapun
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
10. 10.45 Memberikan KIE imunisasi bayi yaitu bayi harus
diimunisasikan sesuai dengan jadwal yang tertera
pada buku KIA agar bayi mendapatkan kekebalan
terhadap penyakit TBC, difteri, petusis, tetanus,
hepatitis, campak dan polio
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan

3.4.4 Asuhan BBL

Kunjungan 1 : BBL Usia 1 hari
Tanggal : 28-4-2015 Jam : 10.45 WIB
S : Data Subyektif
1. Identitas
Nama : By. Ny. “S”
Umur/ Tanggal Lahir : 1 hari / 28-4- 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Keluhan utama : Tidak ada keluhan
 125

3. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spt-B
Penolong persalinan : Bidan
Tanggal/ jam : 28-4-2015/ 04.20 WIB
Penyulit : Tidak ada
Ketuban : Jernih
4. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi : Bayi sudah minum ASI
b. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan BAB
c. Istirahat : Bayi tidur setelah diberikan ASI
d. Aktivitas : Bayi bergerak aktif dan menangis kuat
e. Personal hygiene : Bayi sudah dimandikan dan ganti popok saat bayi
BAB/BAK

O : Data Obyektif)
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik (Menangis kuat, bergerak aktif, tonus otot baik)
Kesadaran : Composmentis
TTV : RR : 43 x/menit
Nadi : 132 x/menit
Suhu : 37o C
2. Pemriksaan antropometri
a. Panjang badan : 50 cm.
b. Berat badan : 4000 gram.
c. Lingkar dada : 32 cm.
d. Lingkar lengan : 12 cm.
e. Ukurang belakang kepala
1) SOB ( Sub Oksipito Bregmatika ) : 32 cm.
2) SOF ( Sub Oksipito Frontalis ) : 35 cm.
3) FO ( Frakto Oksipito ) : 34 cm.
4) MO ( Mento Oksipito ) : 39 cm.
 126

5) SMB (Sub Mento Bregmatika ) : 33 cm.

f. Ukuran melintang
1) BP ( Biparietal ) : 10,5 cm
2) BT ( Bitemporal ) : 8 cm
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bersih, rambut tipis, caput succedaneum (-), cephal hematoma
(-), anencephal (-), mikrocephal (-), hydrocephalus (-), ubun-ubun besar
dan ubun-ubun kecil belum menutup.
b. Mata : Simetris, nigtagmus (-), strabismus, pus (-), perdarahan (-),
ikterus (-)
c. Hidung : Bersih, simetris, lendir (-), secret (-), pernapasan cuping hidung
(-)
d. Mulut : Bersih, kemerahan, bibir lembab, Labiopalatoscizis (-)
e. Telinga : Simetris, daun telinga lengkap, serumen (-)
f. Leher : Bersih, pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis
(-)
g. Dada : Simetris, Retraksi dinding dada (-)
h. Punggung : Bersih, simetris, spina bifida (-)
i. Abdomen : Tali pusat basah, kemerahan (-), bau (-), bengkak (-),
pembesaran hepar (-), kuning (-)
j. Genetalia : Bersih, labia mayora sudah menutupi labia minora, keluaran
(-), benjolan abnormal (-)
k. Anus : Lubang anus ada.
l. Ekstremitas
Atas : Simetris, gerak aktif, polidaktili (-), sindaktili (-).
Bawah : Simetris, gerak aktif, polidaktili (-), sindaktili (-).
4. Pemeriksaan reflek
Refleks rooting : (+) Reflek withdrawal : (+)
Refleks sucking : (+) Refleks babinski : (+)
Refleks morro : (+) Refleks plantar grasp : (+)
Reflek tonic neck : (+) Refleks palmar graps : (+)
 127

A : Analisa Data
Diagnosa : Bayi baru lahir fisiologis usia 1 hari
Masalah :-
Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. Menjaga kehangatan bayi
c. KIE nutrisi bayi
d. KIE pemberian ASI
e. Menjaga kebersihan bayi
f. KIE perawatan tali pusat
g. KIE imunisasi
h. KIE tanda bahaya bayi baru lahir
i. Kunjungan ulang
P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit diharapkan ibu
dapat mengetahui keadaan bayinya saat ini serta mampu memahami penjelasan
bidan
KH : a. Ibu dapat memahami keadaan bayinya saat ini
b. TTV bayi dalam batas normal :
RR: 40-60 x / menit
HR: 120-160 x / menit
S : 36,5-37,5 °C

Implementasi :

Tanggal/ Jam Kegiatan

28-4-15 1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bahwa kondisi

10.46 bayi baik
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
10.47 2. Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan cara di selimuti/
dibedong
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
10.48 3. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tiap 2 jam
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
 128

10.49 4. Menganjurkan ibu untuk menyusui banyinya selama 6

minggu tanpa makanan pendamping
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
10.50 5. Menjelaskan pada ibu untuk memandikan bayinya
2x/hari, mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
10.53 6. Membungkus tali pusat dengan kasa steril tanpa
dibubuhi apapun
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
10.55 7. Memberikan KIE imunisasi bayi yaitu bayi harus
diimunisasikan sesuai dengan jadwal yang tertera pada buku
KIA agar bayi mendapatkan kekebalan terhadap penyakit
TBC, difteri, petusis, tetanus, hepatitis, campak dan polio
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
10.58 8. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya bayi baru
lahir, yaitu: bayi tidak mau menyusu, gerak dan tangis
lemah atau tidak ada, demam, merintih dan sesak napas,
infeksi tali pusat, infeksi pada mata bayi, suhu tubuh
menurun, warna kulit kebiruan, dan kejang.
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
11.00 9. Menjadwalkan kunjungan ulang 6 hari lagi (3-5-2015)
atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
R/ Ibu mengatakan akan kontrol ulang tanggal 3-5-2015

Catatan Perkembangan
Kunjungan 2 : 6 hari post partum
Tanggal : 3-5-2015 Jam : 19.00 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat Keluhan Utama : -
3. Pola kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu makan 3x/ hari 1 porsi nasi, lauk, sayur dan
minum air putih 8 gelas/ hari.
b. Eliminasi : Ibu BAB 1x/ hari dan BAK 5-6x/hari
c. Personal hygiene : Ibu mandi, sikat gigi, keramas setiap hari dan
selalu menjaga kebersihan celana dalam
d. Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam dan tidur malam 6-7 jam
e. Aktifitas : Ibu sudah bisa jalan-jalan di sekitar rumah
f. Seksual : Tidak dikaji
 129

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 24 x/menit
BB : 67 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palapasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
 130

h. Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+) lancar
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut abnormal (-), luka bekas operasi (-),
kontraksi baik, kandung kemih kosong.
TFU : Tidak teraba
k. Genetalia
Inspeksi : Terdapat keluaran darah ± 5 cc, terdapat lochea
sanguilenta, terdapat luka jahitan perineum, keadaan luka sedikit basah,
tanda – tanda infeksi (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi : Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Analisa Data
1. Diagnose : P30003 nifas fisiologis hari ke-6
2. Masalah :-
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang nutrisi
c. KIE istirahat
 131

d. KIE ASI eksklusif

e. KIE personal hygiene
f. KIE senam nifas
g. KIE perawatan payudara
h. KIE perawatan BBL
i. KIE KB
j. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, diharapkan ibu
dapat mengerti penjelasan bidan dan ibu dapat melalui masa nifas dengan
normal.
KH : a. Pukul 19.15 WIB Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
b. TTV dalam batas normal :
TD : > 90/60 - < 140/90 mmHg S : 36,5 °C – 37,5 °C
N : 60 – 100 x/mnt RR : 16 – 24 x/mnt
c. UC : Baik - KK : Kosong
d. Perdarahan : ± 50 cc - TFU : 2 – 3 jari dibawah pusat
Tanggal/ Jam Kegiatan

03-5-‘15 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu dan keluarga lebih

19.05 kooperatif
R/ Ibu kooperatif
19.06 2. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
dan bayi baik
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
19.08 3. Memberikan KIE Nutrisi dengan makan makanan bergizi
seimbang tidak tarak makan dan minum air putih banyak
yaitu 7-8 gelas/hari
R/Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
07.11 4. Memberikan KIE istirahat yaitu tidur siang ± 1 jam dan tidur
malam ± 8 jam
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
19.09 5. Memberikan KIE ASI eksklusif yaitu dengan memberikan
ASI saja tanpa makanan tambahan apapun sampai usia bayi 6
bulan
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.10 6. Memberikan KIE personal hygiene yaitu dengan membasuh
 132

luka jahitan perineum dengan air dan sabun setelah

BAK/BAB dan mengganti pembalut setiap kali terasa penuh.
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.11 7. Menganjurkan ibu melakukan senam nifas agar tubuhnya
lebih sehat dan bugar
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.12 8. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara dengan
membersihkan payudara dengan kapas dan baby oil agar
produksi ASI lancar.
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.13 Memberikan KIE perawatan BBL yaitu menjaga personal
hygiene bayi yaitu dengan memandikan bayi 2x/hari dan
mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
19.14 9. Memberikan KIE tentang KB yaitu menggunakan KB suntik
3 bulan atau KB IUD agar tidak mengganggu kelancaran ASI
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
19.15 10. Menganjurkjan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 6 hari
lagi (9-5-2015) atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.
R/ Ibu mengatakan akan kontrol ulang tanggal 9-5-2015

Catatan Perkembangan Neonatus

Kunjungan 2 : Neonatus usia 6 hari
Tanggal : 3-5-2015 Jam : 19.15 WIB
S : Data Subyektif
1. Keluhan utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat keluhan utama : -
3. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi : Bayi sudah minum ASI
b. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan BAB
c. Istirahat : Bayi tidur setelah diberikan ASI
d. Aktivitas : Bayi bergerak aktif dan menangis kuat
e. Personal hygiene : Bayi dimandikan 2x/hari dan ganti popok saat bayi
BAB/BAK

O : Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik (Menangis kuat, bergerak aktif, tonus otot baik)
 133

Kesadaran : Composmentis
TTV : RR : 46 x/menit
Nadi : 128 x/menit
Suhu : 36,9oC
BB : 4000 gram
PB : 50 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Warna kulit : Kemerahan
b. Kepala : Bersih, rambut tipis, caput succedaneum (-), cephal hematoma (-),
anencephal (-), mikrocephal (-), hydrocephalus (-), ubun-ubun besar dan
ubun-ubun kecil belum menutup.
c. Mata : Simetris, nigtagmus (-), strabismus, pus (-), perdarahan (-),
ikterus (-)
d. Hidung : Bersih, simetris, lendir (-), secret (-), pernapasan cuping hidung (-)
e. Mulut : Bersih, kemerahan, bibir lembab, Labiopalatoscizis (-)
f. Telinga : Simetris, daun telinga lengkap, serumen (-)
g. Leher : Bersih, pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis
(-)
h. Dada : Simetris, Retraksi dinding dada (-)
i. Punggung : Bersih, simetris, spina bifida (-)
j. Abdomen : Tali pusat kering dan sudah lepas, kemerahan (-), bau (-),
bengkak (-), pembesaran hepar (-), kuning (-)
k. Genetalia : Bersih, keluaran (-), benjolan abnormal (-)
l. Anus : Lubang anus ada.
m. Ekstremitas
n. Atas : Simetris, gerak aktif
o. Bawah : Simetris, gerak aktif

A : Analisa Data
1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan usia 6 hari fisiologis
2. Masalah :-
 134

3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan

b. KIE nutrisi bayi
c. KIE pemberian ASI
d. Menjaga kebersihan bayi
e. KIE imunisasi
f. KIE tanda bahaya pada bayi
g. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit diharapkan ibu
dapat mengetahui keadaan bayinya saat ini serta mampu memahami penjelasan
bidan.
KH : a. Ibu dapat memahami keadaan bayinya saat ini
b. TTV bayi dalam batas normal :
RR: 40-60 x / menit
HR: 120-160 x / menit
S36,5-37,5 °C

Implementasi :
Tanggal/ Jam Kegiatan
3-5-2015 1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga agar
19.16 lebih kooperatif
R/ ibu dan keluarga kooperatif
19.18 2. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tiap 2 jam
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.20 3. Menganjurkan ibu untuk menyusui banyinya selama 6 bulan
tanpa makanan pendamping
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.25 4. Menjelaskan pada ibu untuk memandikan bayinya 2x/hari,
mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.26 5. Menganjurkan ibu mengimunisasikan bayinya secara teratur
dan sesuai jadwal imunisasi agar bayinya sehat
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.27 6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir,
 135

yaitu: bayi tidak mau menyusu, gerak dan tangis lemah atau
tidak ada, demam, merintih dan sesak napas, infeksi pada
mata bayi, suhu tubuh menurun, warna kulit kebiruan, dan
kejang.
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.30 7. Menjadwalkan kunjungan ulang 6 hari lagi (09-5-2015) atau
sewaktu-waktu jika ada keluhan
R/ Ibu mengatakan akan kontrol ulang tanggal 09-5-2015

Catatan Perkembangan
Kunjungan 3 : 2 minggu post partum
Tanggal : 09-5-2015 Jam : 18.30 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat Keluhan Utama : -
3. Pola kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu makan 3x/ hari 1 porsi nasi, lauk, sayur dan
minum air putih 8 gelas/ hari.
b. Eliminasi : Ibu BAB 1x/ hari dan BAK 5-6x/hari
c. Personal hygiene : Ibu mandi, sikat gigi, keramas setiap hari dan
selalu menjaga kebersihan celana dalam
d. Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam dan tidur malam 6-7 jam
e. Aktifitas : Ibu sudah bisa mengerjakan pekerjaan rumah
f. Seksual : Tidak dikaji

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 20 x/menit
 136

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palapasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palapasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpai : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
Inspesi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 82x/menit, teratur, pernafasan 20x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+) lancar
j. Abdomen
 137

Inspeksi : Pembesaran perut abnormal (-), luka bekas operasi (-),

kontraksi baik, kandung kemih kosong.
TFU : Tidak teraba
k. Genetalia
Inspeksi : Terdapat keluaran darah ± 3 cc, terdapat lochea alba,
terdapat luka jahitan perineum, keadaan luka sedikit basah, tanda – tanda
infeksi (-)

l. Ekstermitas
Inspeksi : Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Analisa Data
1. Diagnosa : P30003 nifas fisiologis 2 minggu post partum
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang nutrisi
c. KIE istirahat
d. KIE ASI eksklusif
e. KIE personal hygiene
f. KIE senam nifas
g. KIE perawatan payudara
h. KIE perawatan BBL
i. KIE KB
j. Kunjungan ulang
 138

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, diharapkan ibu
dapat mengerti penjelasan bidan dan ibu dapat melalui masa nifas dengan
normal.
KH : a. Pukul 18.45 WIB Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
b. TTV dalam batas normal :
TD : > 90/60 - < 140/90 mmHg S : 36,5 °C – 37,5 °C
N : 60 – 100 x/mnt RR : 16 – 24 x/mnt
c. UC : Baik - KK : Kosong
d. Perdarahan : ± 50 cc - TFU : 2 – 3 jari dibawah pusat
Implementasi :
Tanggal/ Jam Kegiatan

09-5-‘15 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu dan keluarga lebih

18.31 kooperatif
R/ Ibu kooperatif
18.32 2. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
dan bayi baik
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
18.33 3. Memberikan KIE Nutrisi dengan makan makanan bergizi
seimbang tidak tarak makan dan minum air putih banyak
yaitu 7-8 gelas/hari
R/Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
18.35 Memberikan KIE istirahat yaitu tidur siang ± 1 jam dan tidur
malam ± 8 jam
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
18.36 4. Memberikan KIE ASI eksklusif yaitu dengan memberikan
ASI saja tanpa makanan tambahan apapun sampai usia bayi 6
bulan
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
18.37 5. Memberikan KIE personal hygiene yaitu dengan membasuh
luka jahitan perineum dengan air dan sabun setelah
BAK/BAB dan mengganti pembalut setiap kali terasa penuh.
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
18.39 6. Menganjurkan ibu melakukan senam nifas agar tubuhnya
lebih sehat dan bugar
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
18.40 7. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara dengan
membersihkan payudara dengan kapas dan baby oil agar
produksi ASI lancar.
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
 139

18.42 Memberikan KIE perawatan BBL yaitu menjaga personal

hygiene bayi yaitu dengan memandikan bayi 2x/hari dan
mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
18.43 8. Memberikan KIE tentang KB yaitu menggunakan KB suntik
3 bulan atau KB IUD agar tidak mengganggu kelancaran ASI
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan

18.45 9. Menganjurkjan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4

minggu lagi (9-6-2015) atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.
R/ Ibu mengatakan akan kontrol ulang tanggal 9-6-2015

Catatan Perkembangan Neonatus

Kunjungan 3 : Neonatus usia 2 minggu
Tanggal : 09-5-2015 Jam : 18.45 WIB
S : Data Subyektif
1. Keluhan utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat keluhan utama : -
3. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi : Bayi sudah minum ASI
b. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan BAB
c. Istirahat : Bayi tidur setelah diberikan ASI
d. Aktivitas : Bayi bergerak aktif dan menangis kuat
e. Personal hygiene : Bayi dimandikan 2x/hari dan ganti popok saat bayi
BAB/BAK

O : Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik (Menangis kuat, bergerak aktif, tonus otot baik)
Kesadaran : Composmentis
TTV : RR : 46 x/menit PB : 51cm
Nadi : 128 x/menit BB : 4100 cm
Suhu : 36,5o C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Warna kulit : Kemerahan
 140

b. Kepala : Bersih, rambut tipis, caput succedaneum (-), cephal hematoma (-),
anencephal (-), mikrocephal (-), hydrocephalus (-), ubun-ubun besar dan
ubun-ubun kecil belum menutup.
c. Mata : Simetris, nigtagmus (-), strabismus, pus (-), perdarahan (-),
ikterus (-)
d. Hidung : Bersih, simetris, lendir (-), secret (-), pernapasan cuping hidung (-)
e. Mulut : Bersih, kemerahan, bibir lembab, Labiopalatoscizis (-)
f. Telinga : Simetris, daun telinga lengkap, serumen (-)
g. Leher : Bersih, pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis
(-)
h. Dada : Simetris, Retraksi dinding dada (-)
i. Punggung : Bersih, simetris, spina bifida (-)
j. Abdomen : Kemerahan (-), bau (-), bengkak (-), pembesaran hepar (-),
kuning (-)
k. Genetalia : Bersih, keluaran (-), benjolan abnormal (-)
l. Anus : Lubang anus ada.
m. Ekstremitas
n. Atas : Simetris, gerak aktif
Bawah : Simetris, gerak aktif

A : Analisa Data
1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan usia 2 minggu
2. Masalah :-
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE nutrisi bayi
c. KIE pemberian ASI
d. Menjaga kebersihan bayi
e. KIE imunisasi
f. KIE tanda bahaya pada bayi
g. Kunjungan ulang
 141

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit diharapkan ibu
dapat mengetahui keadaan bayinya saat ini serta mampu memahami penjelasan
bidan.
KH : a. Ibu dapat memahami keadaan bayinya saat ini
b. TTV bayi dalam batas normal :
RR: 40-60 x / menit
HR: 120-160 x / menit
S36,5-37,5 °C
Implementasi :
Tanggal/ Jam Kegiatan
9-5-2015 1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga agar
18.46 lebih kooperatif
R/ ibu dan keluarga kooperatif
18.48 2. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tiap 2 jam
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
18.50 3. Menganjurkan ibu untuk menyusui banyinya selama 6 bulan
tanpa makanan pendamping
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
18.53 4. Menjelaskan pada ibu untuk memandikan bayinya 2x/hari,
mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
18.55 5. Menganjurkan ibu mengimunisasikan bayinya secara teratur
dan sesuai jadwal imunisasi agar bayinya sehat
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
18.57 6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir,
yaitu: bayi tidak mau menyusu, gerak dan tangis lemah atau
tidak ada, demam, merintih dan sesak napas, infeksi pada
mata bayi, suhu tubuh menurun, warna kulit kebiruan, dan
kejang.
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.00 7. Menjadwalkan kunjungan ulang 14 hari lagi (23-5-2015) atau
sewaktu-waktu jika ada keluhan
R/ Ibu mengatakan akan kontrol ulang tanggal 23-5-2015

Catatan Perkembangan
Kunjungan 4 : 6 minggu post partum
 142

Tanggal : 9-6-2015 Jam : 19.00 WIB

S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat Keluhan Utama : -
3. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu makan 3x/ hari 1 porsi nasi, lauk, sayur dan
minum air putih 8 gelas/ hari.
b. Eliminasi : Ibu BAB 1x/ hari dan BAK 5-6x/hari
c. Personal hygiene : Ibu mandi, sikat gigi, keramas setiap hari dan
selalu menjaga kebersihan celana dalam
d. Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam dan tidur malam 6-7 jam
e. Aktifitas : Ibu sudah bisa mengerjakan pekerjaan rumah
f. Seksual : Tidak dikaji

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 24 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
b. Muka
Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
 143

c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
Inspeksi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+) lancer

j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut abnormal (-), luka bekas operasi (-),
kontraksi baik, kandung kemih kosong.
TFU : Tidak teraba
k. Genetalia
 144

Inspeksi : Bersih, terdapat luka jahitan perineum, keadaan luka

sudah kering, tanda – tanda infeksi (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi : Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpsi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Analisa Data
1. Diagnosa : P30003 nifas fisiologis 6 minggu post partum
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang nutrisi
c. KIE istirahat
d. KIE ASI eksklusif
e. KIE personal hygiene
f. KIE senam nifas
g. KIE perawatan payudara
 145

h. KIE perawatan BBL

i. KIE KB
j. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, diharapkan ibu
dapat mengerti penjelasan bidan dan ibu dapat melalui masa nifas dengan
normal.
KH : a. Pukul 19.15 WIB Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
b. TTV dalam batas normal :
TD : > 90/60 - < 140/90 mmHg S : 36,5 °C – 37,5 °C
N : 60 – 100 x/mnt RR : 16 – 24 x/mnt
c. UC : Baik - KK : Kosong
d. Perdarahan : ± 50 cc - TFU : 2 – 3 jari dibawah pusat
Implementasi :
Tanggal/ Jam Kegiatan

09-6-‘15 1. Melakukan pendekatan terapeutik agar ibu dan keluarga lebih

19.04 kooperatif
R/ Ibu kooperatif
19.05 2. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
dan bayi baik
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah
19.06 3. Memberikan KIE Nutrisi dengan makan makanan bergizi
seimbang tidak tarak makan dan minum air putih banyak
yaitu 7-8 gelas/hari
R/Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.07 4. Memberikan KIE istirahat yaitu tidur siang ± 1 jam dan tidur
malam ± 8 jam
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
19.08 5. Memberikan KIE ASI eksklusif yaitu dengan memberikan
ASI saja tanpa makanan tambahan apapun sampai usia bayi 6
bulan
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.09 6. Memberikan KIE personal hygiene yaitu dengan membasuh
luka jahitan perineum dengan air dan sabun setelah
BAK/BAB dan mengganti pembalut setiap kali terasa penuh.
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.10 7. Menganjurkan ibu melakukan senam nifas agar tubuhnya
 146

lebih sehat dan bugar

R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.12 8. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara dengan
membersihkan payudara dengan kapas dan baby oil agar
produksi ASI lancar.
R/ Ibu dapat mengulangi penjelasan bidan
19.13 9. Memberikan KIE perawatan BBL yaitu menjaga personal
hygiene bayi yaitu dengan memandikan bayi 2x/hari dan
mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
19.14 10. Memberikan KIE tentang KB yaitu menggunakan KB suntik
3 bulan atau KB IUD agar tidak mengganggu kelancaran ASI
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
19.15 11. Menganjurkjan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
sewaktu-waktu bila ada keluhan.
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan

Catatn Perkembangan Neonatus

Kunjungan 4: Neonatus usia 28 hari
Tanggal : 23-5-2015 Jam : 19.20 WIB
S : Data Subyektif
1. Keluhan utama : Tidak ada keluhan
2. Riwayat keluhan utama : -
3. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi : Bayi sudah minum ASI + susu formula
b. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan BAB
c. Istirahat : Bayi tidur setelah diberikan ASI / susu formula
d. Aktivitas : Bayi bergerak aktif dan menangis kuat
e. Personal hygiene : Bayi dimandikan 2x/hari dan ganti popok saat bayi
BAB/BAK

O : Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik (Menangis kuat, bergerak aktif, tonus otot baik)
Kesadaran : Composmentis
TTV : RR : 46 x/menit BB : 4200 gram
Nadi : 128 x/menit PB : 51 cm
 147

Suhu : 36,5o C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Warna kulit : Kemerahan
b. Kepala : Bersih, rambut tipis, caput succedaneum (-), cephal hematoma (-),
anencephal (-), mikrocephal (-), hydrocephalus (-), ubun-ubun besar dan
ubun-ubun kecil belum menutup.
c. Mata : Simetris, nigtagmus (-), strabismus, pus (-), perdarahan (-),
ikterus (-)
d. Hidung : Bersih, simetris, lendir (-), secret (-), pernapasan cuping hidung (-)
e. Mulut : Bersih, kemerahan, bibir lembab, Labiopalatoscizis (-)
f. Telinga : Simetris, daun telinga lengkap, serumen (-)
g. Leher : Bersih, pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis
(-)
h. Dada : Simetris, Retraksi dinding dada (-)
i. Punggung : Bersih, simetris, spina bifida (-)
j. Abdomen : Kemerahan (-), bau (-), bengkak (-), pembesaran hepar (-),
kuning (-)
k. Genetalia : Bersih, keluaran (-), benjolan abnormal (-)
l. Anus : Lubang anus ada.
m. Ekstremitas
n. Atas : Simetris, gerak aktif
Bawah : Simetris, gerak aktif

A : Analisa Data
1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan usia 28 hari
2. Masalah :-
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE nutrisi bayi
c. KIE pemberian ASI
d. Menjaga kebersihan bayi
e. KIE imunisasi
 148

f. KIE tanda bahaya pada bayi

g. Kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 15 menit diharapkan ibu
dapat mengetahui keadaan bayinya saat ini serta mampu memahami penjelasan
bidan.
KH : a. Ibu dapat memahami keadaan bayinya saat ini
c. TTV bayi dalam batas normal :
RR: 40-60 x / menit
HR: 120-160 x / menit
S36,5-37,5 °C
Implementasi :
Tanggal/ Jam Kegiatan
23-5-2015 1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga agar
19.21 lebih kooperatif
R/ ibu dan keluarga kooperatif
19.22 2. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tiap 2 jam
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.24 3. Menganjurkan ibu untuk menyusui banyinya dengan ASI
selama 6 bulan tanpa makanan pendamping
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.26 4. Menjelaskan pada ibu untuk memandikan bayinya 2x/hari,
mengganti popok setiap kali basah
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.28 5. Menganjurkan ibu mengimunisasikan bayinya secara teratur
dan sesuai jadwal imunisasi agar bayinya sehat
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.31 6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir,
yaitu: bayi tidak mau menyusu, gerak dan tangis lemah atau
tidak ada, demam, merintih dan sesak napas, infeksi pada
mata bayi, suhu tubuh menurun, warna kulit kebiruan, dan
kejang.
R/ Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan bidan
19.35 7. Menganjurkan Ibu melakukan kunjungan ulang saat ada
keluhan.
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan
 149

3.3.5 Asuhan KB
Tanggal : 9-6-2015 Jam : 19.15 WIB
S : Data Subjektif
1. Keluhan Utama : Ibu ingin KB suntik 3 bulan
2. Riwayat Keluhan Utama : Ibu ingin KB suntik 3 bulan karena masa nifas telah
selesai
3. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi : Ibu makan 3x/ hari 1 porsi nasi, lauk, sayur dan
minum air putih 8 gelas/ hari.
b. Eliminasi : Ibu BAB 1x/ hari dan BAK 5-6x/hari
c. Personal hygiene : Ibu mandi, sikat gigi, keramas setiap hari dan
selalu menjaga kebersihan celana dalam
d. Istirahat : Ibu tidur siang 1 jam dan tidur malam 6-7 jam
e. Aktifitas : Ibu sudah bisa mengerjakan pekerjaan rumah
f. Seksual : Ibu belum melakukan hubungan seksual

O : Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 °C
RR : 24 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, rambut rontok (-), lesi (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)

b. Muka
 150

Inspeksi : Bersih, pucat (-), cloasma gravidarum (-), oedema (-)

Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
e. Mulut
Inspeksi : Bersih, stomatitis (-), gigi berlubang (-), bibir lembab
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris, serumen (-), gangguan pendengaran (-)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
g. Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-), bendungan vena
jugularis (-)
Palpai : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
h. Dada
Inspesi : Bersih, retraksi dinding dada (-),
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Denyut jantung 80x/menit, teratur, pernafasan 24x/menit,
ronchii (-), wheezing (-)
i. Payudara
Inspeksi : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi aerola
(+)
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-), ASI (+) lancar
j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut abnormal (-), luka bekas operasi (-),
kontraksi baik, kandung kemih kosong.
TFU : Tidak teraba
k. Genetalia
 151

Inspeksi : Bersih, terdapat luka jahitan perineum, keadaan luka

sudah kering, tanda – tanda infeksi (-)
l. Ekstermitas
Inspeksi : Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, oedema (-),
varises (-).
Palpasi : Benjolan abnormal (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Reflek patella +/+
m. Anus
Inspeksi : Hemoroid (-)

A : Analisa Data
1. Diagnosa : Ny S akseptor baru KB suntik 3 bulan
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : a. Informasi hasil pemeriksaan
b. KIE tentang efek samping kb suntik 3 bulan
c. Suntik kb 3 bulan
d. KIE pasca tindakan serta kunjungan ulang

P : Pelaksanaan
 152

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, diharapkan ibu

dapat mengerti penjelasan bidan dan ibu dapat melalui masa nifas dengan
normal.
KH : a. Ibu kooperatif dan mengerti penjelasan bidan
b. Ibu mendapat suntik kb 3 bulan
c. Ibu mengetahui kapan kunjungan ulang

Tanggal/ Jam Kegiatan

09-6-‘15 1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga

19.16 R/ ibu kooperatif dengan petugas kesehatan
19.17 2. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini ibu
dalam keadaan baik.
R/ ibu mengucapkan alhamdulillah.....
19.18 3. memberikan KIE tentang efek samping suntik kb 3 bulan
yaitu perubahan pola menstruasi bahkan terjadi amenorrhea
(tidak mens)terkadang juga terjadi flek-flek darah,
peningkatan berat badan, sakit kepala hebat, tetapi tidak
mengganggu kesuburan
R/ Ibu mengerti dan dapat mengulangi penjelasan bidan.
19.19 4. Melakukan penyuntikan kb 3 bulan sesuai prosedur yaitu
19.22 a. Persiapan alat yaitu spuit 3 cc, needle, alcohol, kapas
kering, vial kb 3bulan
19.23 b. Persiapan ruangan yaitu tutup tirai untuk menjaga privasi
pasien
19.25 c. Persiapan pasien yaitu mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
19.27 d. Membuka vial obat kemudian masukkan obat pada spuit 3
cc kemudian ganti neddle yang baru. Tentukan lokasi
penyuntika pada sepertiga SIAS – sacrum kemudian
desinfeksi daerah menyuntikan dengan kapas alcohol
tunggu hingga kering kemudian lakukan penyuntikan
secara IM (intramuscular) lakukan aspirasi dan masukkan
obat secara perlahan – lahan.
19.29 e. Keluarkan jarum dan komunikasikan pada ibu bahwa
penyuntikkan sudah selesai dilakukan
R/ Ibu mengatakan Alhamdulillah……
19.30 5. Memberikan KIE pasca tindakan yaitu menganjurkan ibu
 153

untuk tidak melakukan penekanan atau pengusapan berlabih

pada daerah bekas suntikan, dan menganjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang 3 bulan lagi atau sewaktu waktu
bila ada keluhan
R/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan