PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA

KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 200.g / PK / X / 2019/......./PKM L

2. Nama Petugas : Kornelia Aneng, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Watu
4. Tanggal Perjalanan : 24 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 48 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Watu Mengganggu kepentingan pribadi
/masyarakat
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 25 RT sample 96 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
 Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah dan
UKM essensial dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Kegiatan SMD mohon lebih berkoordinasi dengan para ketua RT/RW untuk pendampingan pada
saat kegiatan
Rekomendasi: Masyarakat yang disurvey harus menggunakan pendekatan interpersonal yang
bagus

Ruteng, 24 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Kornelia Aneng
2. Elisabeth Ukus
3. Ernesta Heni
4. Maria S.Oce
5. Maria A.A.Rege

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
 KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

7. Dasar Penugasan : 094 / 201.b / PK / X / 2019PKM L

8. Nama Petugas
9. Tujuan Perjalanan
10. Tanggal Perjalanan
11. Maksud Perjalanan
12. Pejabat Yang ditemui
: Kornelia Aneng, dkk
: Kelurahan Watu
: 25 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
: Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
:

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 48 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat Identifikasi Resiko yang
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Watu ditemukan:
Mengganggu kepentingan pribadi
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan /masyarakat
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 25 RT sample 96
Komunikasi, koordinasi,
KK)
informasi:
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader
melaksanakan interview/wawancara, Petugas melapor kepada pihak
kelurahan tentang pelaksanaan
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
kegiatan Survei Mawas Diri dengan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD membawa surat tugas kegiatan.
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan
mendokumentasikan Kegiatan. Metode / tehnologi:
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta Wawancara dan Observasi
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan
Lintas Program (LP) Peran LP:
terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah dan
UKM essensial dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Kegiatan SMD mohon lebih berkoordinasi dengan para ketua RT/RW untuk pendampingan pada
saat kegiatan
Rekomendasi: Masyarakat yang disurvey harus menggunakan pendekatan interpersonal yang
bagus

Ruteng, 25 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Kornelia Aneng
2. Elisabeth Ukus
3. Ernesta Heni
4. Maria S.Oce
5. Maria A.A.Rege

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

 UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 201 / PK / X / 2019/......./PKM L

2. Nama Petugas : Dairmakulata Jelalu, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Mbaumuku
4. Tanggal Perjalanan : 25 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 46 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Petugas memulai Kegiatan SMD
tidak sesuai waktu yang ditentukan
Mbaumuku
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan Komunikasi, koordinasi,
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai informasi:
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 15 RT sample 92
Petugas melapor kepada pihak
KK) kelurahan tentang pelaksanaan
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
melaksanakan interview/wawancara,
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD Metode / tehnologi:
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan
Wawancara dan Observasi
mendokumentasikan Kegiatan.
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
 Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah dan
UKM essensial dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Waktu pelaksanaan SMD disesuaikan dengan waktu masyarakat yang dikunjungi

Rekomendasi: Petugas memulai kegiatan tepat waktu sesuai kesepakatan dengan masyarakat

Ruteng, 25 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Dairmakulata Jelalu
2. Yosefina N.Marung
3. Yuliana S.Ambo
4. Januaria S.Tarto
5. Fransiska A.Yancelinus

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 202 / PK / X / 2019//......./PKM L

2. Nama Petugas : Dairmakulata Jelalu, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Mbaumuku
4. Tanggal Perjalanan : 28 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 46 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Petugas memulai Kegiatan SMD
tidak sesuai waktu yang ditentukan
Mbaumuku
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan Komunikasi, koordinasi,
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai informasi:
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 15 RT sample 92
Petugas melapor kepada pihak
KK) kelurahan tentang pelaksanaan
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
melaksanakan interview/wawancara,
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD Metode / tehnologi:
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan
Wawancara dan Observasi
mendokumentasikan Kegiatan.
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Waktu pelaksanaan SMD disesuaikan dengan waktu masyarakat yang dikunjungi

Rekomendasi: Petugas memulai kegiatan tepat waktu sesuai kesepakatan dengan masyarakat

Ruteng, 28 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Dairmakulata Jelalu
2. Yosefina N.Marung
3. Yuliana S.Ambo
4. Januaria S.Tarto
5. Fransiska A.Yancelinus

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 201.a / PK / X / 2019/PKM L

2. Nama Petugas : Theresia Saiman, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Pitak
4. Tanggal Perjalanan : 25 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 47 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Pitak Kegiatan SMD yang sudah
ditetapkan harinya
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 16 RT sample 94 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )
pengembangan

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Waktu pelaksanaan SMD disesuaikan dengan waktu masyarakat yang dikunjungi

Rekomendasi:
Jadwal kegiatan SMD disesuaikan dengan jadwal masyarakat

Ruteng, 25 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Theresia Saiman
2. Yosefina D.Mutiara
3. Bernadetha N.D.Namat
4. Yovita Purnama
5. Maria A.T.Peri

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

 1. Dasar Penugasan : 094 / 202.a / PK / X / 2019PKM L
2. Nama Petugas : Theresia Saiman, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Pitak
4. Tanggal Perjalanan : 28 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 47 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Pitak Kegiatan SMD yang sudah
ditetapkan harinya
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 16 RT sample 94 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 3. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 4. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )
Lintas Sektor (LS) Peran LS:
terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Waktu pelaksanaan SMD disesuaikan dengan waktu masyarakat yang dikunjungi

Rekomendasi:
Jadwal kegiatan SMD disesuaikan dengan jadwal masyarakat

Ruteng, 28 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Theresia Saiman
2. Yosefina D.Mutiara
3. Bernadetha N.D.Namat
4. Yovita Purnama
5. Maria A.T.Peri

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 199.h / PK / X / 2019/

2. Nama Petugas : Maria J.Serikasi, dkk
 3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Karot
4. Tanggal Perjalanan : 23 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 47 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Karot Kegiatan SMD yang sudah
ditetapkan harinya
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 22 RT sample 95 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
 sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Waktu pelaksanaan SMD disesuaikan dengan waktu masyarakat yang dikunjungi

Rekomendasi:
Jadwal kegiatan SMD disesuaikan dengan jadwal masyarakat

Ruteng, 23 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Maria J.Serikasi
2. Riberu R.Priskila
3. Florensia A.Kurnia
4. Hendrika R.Poju
5. Flaviana I.Jebeot

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 200.i / PK / X / 2019//

2. Nama Petugas : Maria J.Serikasi, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Karot
4. Tanggal Perjalanan : 24 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
 5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 48 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Karot Kegiatan SMD yang sudah
ditetapkan harinya
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 22 RT sample 95 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Waktu pelaksanaan SMD disesuaikan dengan waktu masyarakat yang dikunjungi

Rekomendasi:
Jadwal kegiatan SMD disesuaikan dengan jadwal masyarakat

Ruteng, 24 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Maria J.Serikasi
2. Riberu R.Priskila
3. Florensia A.Kurnia
4. Hendrika R.Poju
5. Flaviana I.Jebeot

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 200.j / PK / X / 2019

2. Nama Petugas : Jasinta Gue In, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Carep
4. Tanggal Perjalanan : 24 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
 6. Pejabat Yang ditemui :

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):

 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 46 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Carep Waktu kunjungan sasaran tidak ada
dirumah
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 18 RT sample 92 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW
Umpan Balik dari sasaran
Kegiatan SMD mohon membuat kesepakatan jadwal agar keluarga siap dirumah

Rekomendasi:
Membuat kesepakatan jadwal dengan sasaran atau keluarga pasien untuk dikunjungi

Ruteng, 24 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Jasinta Gue In
2. Fransiska Pamur
3. Vinsensia Tora
4. Kristina A.Banggur
5. Bernulfus A.Londa

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 200.h / PK / X / 2019

2. Nama Petugas : Florentina F.H.Ganggut, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Tenda
4. Tanggal Perjalanan : 24 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :
Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):
 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 48 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Tenda Waktu kunjungan sasaran tidak ada
dirumah
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 19 RT sample 96 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Kegiatan SMD mohon membuat kesepakatan jadwal agar keluarga siap dirumah

Rekomendasi:
Membuat kesepakatan jadwal dengan sasaran atau keluarga pasien untuk dikunjungi

Ruteng, 24 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Florentina F.H.Ganggut
2. Mariana N.F.Rafael
3. Melania Noni
4. Edelfina Muti
5. Valeria D.Dagung

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

UPTD PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN LANGKE REMBONG
Jl. Ahmad Yani No.002, Telp. 0385-22144

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : 094 / 201.c / PK / X / 2019

2. Nama Petugas : Florentina F.H.Ganggut, dkk
3. Tujuan Perjalanan : Kelurahan Tenda
4. Tanggal Perjalanan : 25 Oktober 2019 ( Jam 09.00 s/d 14.00 )
5. Maksud Perjalanan : Pelaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri
( SMD )
6. Pejabat Yang ditemui :
Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR):
 Petugas melapor ke Kelurahan terkait dengan maksud Jumlah KK yang disurvey 48 KK

pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri

 Petugas berkoordinasi dengan kader dalam
melaksanakan kegiatan survei mawas diri untuk Identifikasi Resiko yang
menggali masalah kesehatan yang ada dimasyarakat ditemukan:
menggunakan instrumen SMD di Kelurahan Tenda Waktu kunjungan sasaran tidak ada
dirumah
 Petugas berjumlah 5 orang memfasilitasi dan
mendampingi masyarakat yang diwakili oleh Kader
yang berjumlah 5 orang melakukan pengumpulan
data dengan mengunjungi rumah sasaran per RT sesuai Komunikasi, koordinasi,
jumlah KK yang disurvey (Jumlah 19 RT sample 96 informasi:
KK)
Petugas melapor kepada pihak
 Petugas memfasilitasi dan mendampingi kader kelurahan tentang pelaksanaan
melaksanakan interview/wawancara, kegiatan Survei Mawas Diri dengan
membawa surat tugas kegiatan.
observasi/pengamatan rumah tangga dan lingkungan
sekitar sesuai instrumen kuesioner SMD
 Petugas dan kader mencatat hasil SMD dan Metode / tehnologi:
mendokumentasikan Kegiatan.
Wawancara dan Observasi
 Petugas bersama kader merangkum, mengolah dan
menganalisa data yang telah dikumpulkan serta
menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk
Musyarawarah Masyarakat Kelurahan

Lintas Program (LP) Peran LP:

terkait: 1. Menentukan Kriteria responden termasuk cakupan wilayah
UKM essensial dan dan jumlah KK yang akan disurvey
pengembangan 2. Menyusun daftar pertanyaan ( kuesioner SMD )

Lintas Sektor (LS) Peran LS:

terkait:: Mendampingi petugas kesehatan dalam melakukan kegiatan SMD
sehingga pelaksanaannya dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pihak Kelurahan dan
RT/RW

Umpan Balik dari sasaran

Kegiatan SMD mohon membuat kesepakatan jadwal agar keluarga siap dirumah

Rekomendasi:
Membuat kesepakatan jadwal dengan sasaran atau keluarga pasien untuk dikunjungi

Ruteng, 25 Oktober 2019

Petugas Pelaksana :

1. Florentina F.H.Ganggut
2. Mariana N.F.Rafael
3. Melania Noni
4. Edelfina Muti
5. Valeria D.Dagung