Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan

Pemantauan Lingkungan Hidup

(SPPL)

Nomor SPPL : 660.1/ / SPPL/ / 2021

Tanggal : 2021

NAMA KEGIATAN : UPTD Puskesmas Poncowarno

JENIS USAHA : Aktivitas Puskesmas

Alamat Lengkap:
Jln. Raya Pencil Km. 4 Kecamatan Poncowarno,
Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
 
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama                    : drg. Aminatun Zakhroh
 Jabatan : Kepala Puskesmas Poncowarno
 Alamat   Kantor        : Jln. Raya Pencil Km. 4 Kecamatan
Poncowarno Kabupaten Kebumen
 Nomor Telp./HP    : +62 821-3307-2201
 
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
 Nama Kegiatan              : UPTD Puskesmas Poncowarno
 Alamat Kegiatan   : Jln. Raya Pencil Km. 4 Kecamatan
Poncowarno Kabupaten Kebumen
 Nomor Telp./HP             : 0287-6651585
 Kapasitas Produksi : L lahan 951 m2 Luas Bangunan : 951 m2
 Perizinan yang dimiliki : Izin Penetapan Lokasi
 Keperluan  : Mengajukan Persetujuan bangunan gedung dan Izin
operasional
 Besarnya modal  : Rp. 1.960.000.000,-
 
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sampah Sesuai dengan standar dan jumlah
yang dihasilkan
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan jumlah
limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah dan baku mutu emisi
4. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
5. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
Dampak lingkungan yang terjadi berupa: 
2
1.  Dampak Sosial Dan Ekonomi
Adanya Operasional pelayanan Puskesmas Poncowarno Jln. Raya Pencil Km. 4
Kecamatan Poncowarno Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa Tengah berpotensi
menimbulkan dampak sosial dan ekonomi antara lain:
a. Perubahan Persepsi Masyarakat
Perubahan persepsi masyarakat di lingkungan sekitar maupun masyarakat
kecamatan Poncowarno dikarenakan oleh pelayanan kesehatan Puskesmas
Poncowarno.
b. Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Adanya rencana pembangunan gedung dan sarana penunjang untuk UPTD
Puskesmas Poncowarno akan berdampak positif dalam peningkatan pelayanan
mutu kesehatan bagi masyarakat di willayah Poncowarno Kecamatan
Poncowarno. Peningkatan layanan mutu kesehatan akan berdampak pada 4141
rumah tangga dan 15.029 jiwa di kecamatan Poncowarno. Adanya rencana
pembangunan gedung dan sarana penunjang tertentu akan meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat di Kecamatan Poncowarno(BPS, 2020). 
c. Peningkatan  Peluang Berusaha
Adanya pembangunan di lokasi baru juga akan berdampak secara ekonomi
bagi masyarakat terutama peluang berusaha bagi warung makanan siap saji
maupun kebutuhan sehari-hari untuk pengunjung maupun pegawai di dalam
dan di sekitar Puskesmas.
2. Penurunan kualitas udara 
Potensi dampak penurunan kualitas udara berasal dari kegiatan mobilisasi
peralatan serta material.   besaran turunan kualitas udara Khususnya peningkatan
partikel debu yang ditimbulkan akan meningkat hingga melewati nilai ambang
baku mutu lingkungan. 
3. Peningkatan Kebisingan 
Potensi dampak peningkatan kebisingan berasal dari kegiatan operasional
Puskesmas. Adanya Puskesmas berpotensi meningkatkan nilai kadar kebisingan
di atas nilai baku mutu  yaitu (45 dBa) untuk kegiatan pelayanan
kesehatan(Kemenkes RI, 2019) .  
4. Gangguan Kesehatan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja

3
 Tenaga kerja pasti memiliki risiko gangguan kesehatan dan keselamatan kerja
akibat kegiatan pelayanan kesehatan di puskesmas atau di karenakan benturan
alat, tertimpa material atau peralatan dan jatuh di lokasi,  jumlah pekerja yang
berpotensi mengalami gangguan kesehatan dan keselamatan kerja sebesar 47
orang. 
5.  Timbulan Sampah
Timbunan sampah khususnya sampah nonmedis berasal dari kegiatan konstruksi
atau aktivitas camp dan kegiatan operasional pelayanan kesehatan
a. Timbulan sampah dari aktivitas Pengunjung
Aktivitas pekerja di puskesmas juga menghasilkan limbah padat atau sampah dari
sisa bungkus makanan dan minuman serta bungkus peralatan maupun material.
Besaran besaran sampah yang besaran sampah yang dihasilkan 10 kg/hari.
Tabel 1 Estimasi Timbulan Sampah Domestik Pengunjung Puskesmas
Jenis Jumlah Asumsi Produksi Total
Limbah Pengunjung Limbah Limbah
Limbah 50 0,2 kg/hari 10 kg
Sampah
Sumber : (Badan Standardisasi Nasional (BSN), 1995)
b. Timbunan Sampah Dari Kegiatan Operasional Puskesmas
Kegiatan operasional yang menghasilkan sampah meliputi pelayanan kesehatan, 
kunjungan dan administrasi Kantor.  Timbulan sampah dari kegiatan ini berupa  
plastik,  kertas, kardus, kaca, botol minum, sterofom, kaleng dan sisa makanan.
Estimasi timbulan sampah dihitung berdasarkan SNI 19-3893-1995 yaitu rata-rata
jumlah sampah pasien pada hari 0,1 kg atau 0,5 liter Dan Sampah karyawan
sebesar 0,35 kg atau 3 liter per hari. Jumlah karyawan Puskesmas Poncowarno
adalah 47 orang dan pengunjung setiap harinya 50 orang perkiraan total timbunan
sampah yang dihasilkan dalam sehari mencapai 30 kg per hari atau 213 liter/hari. 
Penanganan sampah domestik bekerjasama dengan pemerintah desa setempat dan
Dinas Perumahan dan Kawasan Pemukiman dan Lingkungan Hidup Kabupaten
Kebumen, Perumahan, Permukiman, Lingkungan Hidup, Kabupaten
Kebumen.Volume dan berat sampah yang dihasilkan dapat dilihat pada tabel
berikut :
Tabel 2 Estimasi Timbulan Sampah Domestik Kegiatan Operasional

4
 Keterangan Kapasitas Jumlah Asumsi Produksi Total
Limbah Limbah
pembulatan
Karyawan 47 0,35 16,8 kg/hari 17 kg
Sumber : (Badan Standardisasi Nasional (BSN), 1995)

6.  Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)

Penanganan limbah B3 berbeda dengan limbah atau sampah padat lainnya. 
sumber limbah B3 UPTD puskesmas Poncowarno Berasal dari bahan dan
peralatan habis pakai kegiatan medis,  limbah farmasi  dan limbah dari Penerapan
Protokol Covid-19 ( Masker, APD dan sisa kegiatan uji laboratorium. Limbah
padat medis B3 yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan kesehatan di Puskesmas
terbagi menjadi tiga jenis yaitu: 
a. Infeksius
b.  infeksius benda tajam dan 
c. farmasi
Estimasi total limbah B3 dihitung berdasarkan rata-rata perhitungan
limbah medis selama 8 bulan terakhir dari dokumen manifest limbah B3 antara
UPTD Puskesmas Poncowarno dengan pihak Transporter.  Perhitungan
Perhitungan jumlah ini pada rekapan manifest limbah padat B3 oleh pihak
Transporter dan pemusnah selaku Mitra UPTD Puskesmas Poncowarno untuk
pengelolaan limbah B3. 

 Tabel 3  Besaran Limbah B3 Puskesmas Poncowarno Setiap Bulan Tahun 2021

No Bulan Jumlah / Berat
1 Jan 30

2 Feb 20

3 Mar 20

4 Apr 29

5 May 37

6 Jun 26

7 Jul 37
5
 8 Aug 42

9 Sep 54

10 Oct 42

11 Nov 46

Skema penanganan limbah B3 dikumpulkan pada bak sampah plastik

berukuran 15 liter yang ditempatkan pada ruang tindakan gawat darurat
pemeriksaan umum poli gigi dan mulut ruang farmasi gudang obat laboratorium
dan ruangan lain yang menghasilkan limbah B3.  Selanjutnya secara berkala limbah
B3 akan dikumpulkan di TPS limbah B3 pada halaman Sisi sebelah timur
Puskesmas.  TPS B3 tersebut terintegrasi dengan TPS limbah padat.  koordinasi
TPS limbah B3 UPTD Puskesmas Poncowarno terletak pada -7.681102212859741,
109.74497253902513 Limbah TPS B3 UPTD Puskesmas Poncowarno terdiri dari 2
bak masing-masing berukuran 1 M3 . Menggunakan bahan plat Bordes tinggi 3 mm
dan dilengkapi dengan cool storage.  TPS B3 juga dilengkapi dengan atap berbahan
galvalum dan memiliki saluran U untuk mengalirkan limpasan air menuju IPAL. 
UPTD Puskesmas Poncowarno telah melakukan kerjasama dengan PT
Tiga Putra bintang sukses Mulia selaku Transporter atau pengangkut limbah B3
dan PT tenang Jaya Sejahtera selaku pihak ketiga dalam pemusnahan,
pengumpulan, pengolahan, dan pemanfaatan limbah B3 (lampiran ). Bukti
kerjasama dengan kedua belah pihak tersebut tertuang dalam surat perjanjian
kerjasama pengangkutan pengolahan dan pemanfaatan limbah B3 Puskesmas
Poncowarno nomor PKS :  443.6/18/I/2021 . Secara berkala limbah B3 yang telah
terkumpul pada TPS akan diangkut oleh Transporter menuju pihak ketiga selaku
pemusnah berikut adalah tabel rincian spesifikasi TPS B3 desain gambar TPS B3
dan peta lokasi TPS limbah B3 Puskersmas Poncowarno.  

6
 Tabel 4 Rincian Bak Sampah Infeksius Dan TPS B3
NO Tempat Sampah Jumlah dan Keterangan Kordinat
Dimensi
1 Bak Sampah 20 Buah Ukuran Bahan plastic, tertutup, -
Infeksius 15 Liter membuka dan menutup
dengan di injak
dilengkapi plastic
pembungkus.
2 TPS Limbah B3 1 Bak masing Bahan plat bordes -7’40’53”,
masing berukuran T 3 mm 109’44’4”,4
1m3 dilengkapi Atap galvalum 1’48 m,
cool storage Saluran U untuk 206’
limpasan air lindi
menuju IPAL
Sumber : (Dinkes Kebumen, 2020)

7
Gambar 1 : Lay out Kegiatan Pengumpulan Limbah B3

8
7. Limbah cair 
 Limbah Cair Tahap Operasional 
Aktivitas pelayanan kesehatan dan kunjungan pasien di Puskesmas akan
menghasilkan limbah cair,  baik limbah non medis atau limbah cair
medis. Limbah cair non medis berasal dari cuci tangan pada wastafel,  ruang
penyelenggaraan makanan dan limbah cair kamar mandi dialirkan menuju IPAL
domestik.  Sedangkan limbah cair medis berasal dari ruang pelayanan di
Puskesmas yang menyelenggarakan kegiatan medis seperti ruang tindakan dan
pemeriksaan, persalinan, gawat darurat, poli gigi dan mulut dan laboratorium.
Limbah cair non medis dan medis yang dihasilkan perlu ditangani dan diolah
untuk memenuhi baku mutu lingkungan hidup dan tidak berbahaya bagi
lingkungan.  Air limbah diperkirakan sebesar 1300 liter /hari atau 1,3 M3 /hari 
didasarkan pada persentase 80% dari penggunaan air bersih. 
 Selanjutnya limbah cair medis didasarkan pada hasil perhitungan pada
Puskesmas telah dilakukan pengukuran atau perhitungan sementara di lokasi
kegiatan.  hasil perhitungan yang dijadikan limbah cair medis adalah sebagai
berikut :

Tabel 6 Dimensi Limbah Cair Non Medis Puskesmas Poncowarno

NO Jenis Kapasitas Besaran AIR Air
Penggunaan Kebutuhan Bersih Limbah
(liter/hari) l/hari l/hari
1 Pasien / 50 orang 15 l/org/hari 750 l/h 500 l/hari
Pengunjung
2 Karyawan 37 orang 15 l/org/hari 765 l/h 600 l/h

Tabel 7 Dimensi Limbah Cair Medis Puskesmas Poncowarno

Jenis Limbah Pelayanan Produksi Limbah Total Air
medis (liter/hari) Limbah
l/Bulan
Limbah cair - 1,50 liter /hari 35 liter /
Medis bulan

9
 Proses pengolahan air limbah UPTD Puskesmas Poncowarno untuk
memenuhi baku mutu lingkungan hidup diolah menggunakan Instalasi
Pengolahan Air Limbah.  IPAL yang dibangun terdiri dari bak kontrol bak
penampung dengan volume efektif 8 M3 alat atau mesin pengolah limbah dengan
sistem Bio-AOP (Advanced oxidation process) dan kolam ikan sebagai
bioindikator dengan dimensi 1 M3. Alat pengolahan air limbah ini baik medis dan
bak IPAL terletak pada koordinat –Lat-7.68199,Long109.7448 berikut adalah
uraian mengenai sistem pengolahan air limbah. 
Tabel 8 Detail Bak dan Mesin IPAL
Pengolahan air Keterangan Kordinat
Limbah
Mesin Pengolahan Air Instalasi Pengolahan Air Lat-7.68199,Long109.7448
Limbah Limbah.  IPAL dengan
mesin pengolah limbah
dengan sistem Bio-AOP
(Advanced oxidation
process)
BAK IPAL bak control, bak
penampung dengan
volume efektif 8 M3 bio
indicator dengan dimensi
1 m3

Kombinasi sistem Bio-AOP ini akan menggabungkan pengolahan biologi

dengan media mikrobiologi pada bak IPAL dan selanjutnya diolah menggunakan
teknologi Advanced oxidation process. Penggunaan AOP bertujuan untuk
pengolahan limbah berat dan beracun yang tidak bisa diolah dengan sistem
Biologi biasa. Sistem auk menggunakan Ozon dan Ultraviolet sebagai komponen
utama sistem yang dikombinasikan dengan karbon aktif sebagai filtrasi pada
tahapan terakhir.  Kombinasi Ozon dan UltraViolet (O3/H2O2, UV) akan
menghasilkan OH Radikal (OH0) sebagai oksidator kuat yang akan
menghancurkan atau menguraikan hampir semua polutan dalam limbah. Berikut

10
adalah skema instalasi IPAL bio-AOP, desain IPAL dan peta lokasi IPAL UPTD
Puskesmas Poncowarno

Gambar 3. Skema dan system Instalasi Bio-AOP

11
8. Bahaya Kebakaran
Kegiatan operasional Puskesmas menggunakan sumber listrik sebesar 23000 volt
ampere.  Jenis dampak yang muncul adalah potensi arus pendek atau korsleting
yang mampu menimbulkan kebakaran.  Potensi Kebakaran dapat merugikan
bangunan Puskesmas seluas 1,200 M3 beserta benda atau barang di
dalamnya. Telah tersedia APAR sebanyak 2 unit untuk setiap luas ruangan sekitar
200m2, disediakan 2 unit tabung Alat Pemadam Api Ringan [APAR] berkapasitas
6 Kg jenis Clean Agent atau ABC Dry Chemical Pwowder dengan jarak sekitar
15 meter (Kemnakertrans, 1980).

9. Potensi Penyebaran Virus Covid 19 

Layanan kesehatan baik aktivitas karyawan dan pengunjung di UPTD Puskesmas
Poncowarno berpotensi menimbulkan penyebaran virus covid-19. Besaran
penyebaran virus covid-19 di area Puskesmas dapat berdampak bagi pegawai
Puskesmas sejumlah 37 orang maupun pengunjung sebesar 40 orang per hari

12
10. Gangguan K3 Bagi Tenaga Kesehatan
Gangguan kesehatan dan keselamatan kerja bagi tenaga kesehatan fasilitas
Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu potensi dampak tahap operasional
yang menjadi perhatian dan penting untuk dikelola.  bagi tenaga kesehatan di
Puskesmas antara lain: 
1.  tertusuk jarum
2. Terkilir
3. sakit pinggang
4. Tergores
5.  luka bakar
6. penyakit infeksius
Kondisi saat ini pada massa pendemi covid 19 memiliki resiko
penyebaran yang tinggi di lokasi atau pusat pelayanan kesehatan.  Besaran
dampak gangguan K3 bagi tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas Poncowarno
adalah banyaknya tenaga kesehatan yang langsung berinteraksi dengan pasien dan
menggunakan alat kesehatan yaitu sebesar 37 tenaga kesehatan. 

13
11. Gangguan lalu lintas
Aktivitas kunjungan pasien dalam rangka mendapatkan pelayanan kesehatan di
Puskesmas akan berdampak pada peningkatan volume lalu lintas di sekitar lokasi
kegiatan rata-rata jumlah lalu lintas yang terjadi adalah sebesar 100 per jam baik
kendaraan roda dua atau kendaraan roda empat dihitung berdasarkan rata-rata
kunjungan pasien dan karyawan per hari. 
Jenis dan dampak diatas maka upaya atau langkah yang akan dilakukan
pemrakarsa dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup akan diuraikan
pada tabel matriks berikut ini :

14
  Tabel 9 Matrik Upaya Pengelolaan Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
INSTITUSI
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP STANDAR PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP STANDAR PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PENGELOLAAN
SUMBER JENIS BESARAN BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE DAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP

KEGIATAN
OPRASIONAL

1. Operasional 1).Timbulnya Volume sam- Melakukan pemilahan Lokasi penghasil Selama oprasional Pemantauan mela- Lokasi penghasil Selama oprasional Pelaksana :
Puskesmas sampah domestik pah yang antara sampah orga- sampah lui pemilahan sam- sampah Puskesmas
dihasilkan nik dan an organik organik dan an orga- Institusi pengawas
 Berkordinasi dengan dinas
terkait untuk pengangkutan
1,5 kg/hr sampah domestic TPA nik BLH,Dinkes,
Kecamatan
2).Timbulnya Volume lim- Pemilahan antara Di setiap ruang Selama oprasional Pemantauan melalui Di setiap ruang Selama oprasional Kelurahan
limbah medis /
padat bah medis limbah medis infek- pelayanan pengha- pemilahan limbah pelayanan peng-
1,1 kg/hr sius dan non infeksius sil sampah medis medis infeksius dan sil sampah medis
Sebesar 3,4
per bulan non infeksius selanjut-
3).Penurunan Pembuatan TPS nya di kerjasamakan
sanitasi lingkung- (Tempat Penyimpan- dengan pihak ke 3
yang berijin
an dan berkem- an Sementara limbah
KemenLHK no 6
bangnya vektor B3 berijin (KemenLHK, 2021)
penyakit untuk limbah medis
infeksius agar ditam-
pung dalam kantong
plastik kuning
15
 4).Pencemaran Volume lim- Membuat septictank Puskesmas Selama oprasional Uji laborat untuk Lokasi IPAL Selama oprasional Pelaksana :
--
7.681102212859741,
akibat limbah bah cair ku- dan IPAL 109.74497253902513 kualitas effluen air Puskesmas
cair rang lebih System Bio-AOP Limbah Institusi pengawas
1,5 l/hr untuk Dilengkapi Bak  PP no 22 Tahun
limbah medis penampungdengan volume 2021(Peraturan
1,3 l/hari 8m3 (>2kali debit limbah ) Pemerintah, 2021),
untuk limbah dan kolam indicator dengan permen LHK no p. 68
cair dimensi 1m3 Tentang limbah BLH,Dinkes,
Domestik (KemenLHK, Kecamatan
2016) Kelurahan
Yang menuhi baku mutu

5).Menurunnya Kebutuhan Menyediakan sarana Puskesmas Selama oprasional Uji kualitas air Titik pengambilan Selama oprasional
secara rutin
Permenkes 32 Tahun
kualitas air ber- air 600 lt/hr air bersih yang meme- 2017
 (Kementerian
sih/air tanah dan nuhi syarat Kesehatan RI, 2017)
air minum
Kemajemuk- Timbulnya kesehatan Menggunakan APD Puskesmas 6 bulan sekali Pengamatan visual Lingkungan 6 bulan sekali Pelaksana :
an pasien infeksi nosoko- karyawan Melakukan medical dan pencatatan Puskesmas Puskesmas
& tingkat mial cek up tingkat kehadiran Institusi pengawas
kesehatan karyawawan yang BLH,Dinkes,
sakit Kecamatan
Kelurahan
Hubungan Kebakaran serta tergantung Menyediakan APAR Puskesmas selama oprasional Pemeriksaan secara Puskesmas Selama operasional Pelaksana :
listrik arus dampak sosial- besarnya (alat pemadam keba- berkala alat pemadam Puskesmas
pendek nya pemakaian karan ) kebakaran dan insta- Institusi pengawas
 Menginventarisir nomor lasi listrik BLH,Dinkes, Satpol
listrik pemadam kebakaran (Kemnakertrans, 1980) PP
 Melakukan Simulasi
kebakaran bekerjasama  Pengecekan Isi APAR
dengan unit terkait setiap 3 bulan sekali Kecamatan
 Membuat tanda jalur  Memeriksa
evakuasi dan titik kumpul di tracklog/bukti simulasi
dalam serta luar gedung kebakaran Kelurahan

16
  Melihat kelengkapan
tanda jalur evakuasi
seperti penunjuk arah
denah dan tempat titik
kumpul

Mobilitas Gangguan asap Volume Menyediakan lahan Lokasi parkir Selama oprasional Membuat pesan / lokasi parkir Selama oprasional Pelaksana :
Parker sebesar 221 M2
kendaraan dan bising kendaraan untuk kendaraan roda 2 / 4 tulisan mesin diaktif- Puskesmas
 Untuk pegawai disediakan
lahan parkir sebesar 100
pegawai dan 90/hr m2 kan di luar area parkir Institusi pengawas
 Pengaturan Kelancaran
lalu lintas dengan
penyediaan rambu pintu
pasien keluar masuk parkir / lampu BLH,Dinkes,
 Penerang jalan dan Kecamatan
 Pembatas parkir Kelurahan

Pengaturan Terjadinya iklim Tidak terjadi Menyediakan area ter- Puskesmas Selama oprasional Penanaman pohon Halaman puskes- selama oprasional Pelaksana :
bangunan mikro panas panas dan buka hijau atau menye- peneduh atau tana- mas atau di dalam Puskesmas
dan tutupan gersang diakan beberapa ta- man dalam pot gedung Institusi pengawas
lahan oleh naman dalam pot BLH,Dinkes,
bangunan Kecamatan
Kelurahan

Sosial dan
Ekonomi Munculnya PKL Relatif ter- Menyediakan lahan Lingkungan Selama oprasional Pengamatan jumlah Lingkunag Pus- selama oprasional Pelaksana :
(Pedagang Kaki gantung situ- khusus PKL/kantin Puskesmas PKL yang ada kesmas Puskesmas
Lima ) di sekitar asi dan kon- Membatasi jumlah Institusi pengawas
Puskesmas disi jumlah PKL BLH,Dinkes,
pengunjung Kecamatan
Kelurahan
 Pelayanan Gangguan K3  Gangguan - Menyusun rencana  Area Puskesmas Selama Operasional - Evaluasi kinerja dan Puskesmas Selama Operasional  Pelaksana
Kesehatan K3 pada 37 manajemen Resiko K3 pengawasan secara - Pemrakarsa

17
Masyarakat di tenaga dan Upaya berkala mengenai
Puskesmas kesehatan pencegahannya rencana manajemen Pengawas
- Melakukan Pengawasan risiko dan SOP - Dinkes
terhadap pelaksanaan tindakan dan - Disnakertrans
setiap SOP tindakan pelayanan kesehatan
medis dan - Pemeriksaan Pelaporan
penunjangnya kesehatan berkala Bupati
- Pemeriksaan Kesehatan untuk tenaga DisperkimLH
secara berkala untuk kesehatan
nakes - Pengawasan
- Penyediaan APD pemakainan APD
- Melakukan Roleplay nakes
tindakan - Sosialisasi
peningkatan
pengetahuan K3 dan
JSA
Potensi Besaran - Penerapan Protokol Area Puskesmas Selama Operasional - Meminimalisir Area puskesmas Selama Operasional  Pelaksana
penyebaran virus penyebaran kesehatan di area penyebaran penyakit dan Pandemi - Pemrakarsa
penyakit termasuk karyawan dan puskesmas dengan infeksius
covid -19 pengunjung beberapa langkah yaitu - Pengecekan Pengawas
puskesmas - Penyediaan fasilitas Penerpan Protokol - Dinkes
CTPS Kesehatan utnuk - Disnakertrans
- Menyediakan sabun cair pengunjung dan
- Handsanitiser di setiap pasien serta Pelaporan
ruangan karyawan Bupati
- Pengaturan alur (system - Pemantauan fasiltas DisperkimLH
satu arah) cuci tangan
- Pemisahan alur pasien - Pengawasan
berisiko pemakaina APD
- Pemisahan tempat - Pemantauan batas
duduk pasien antrian dan batas
- Skrining dan triase tempat duduk
- Pemanfaatan teknologi (Kemenkes RI, 2020)
dan komunikasi
- Penyediaan APD
lengkap

18
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh
pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Kebumen,
Menyetujui,
A.n Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Yang menyatakan,
Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Kebumen

Materai, ttd,
Stempel

H. Slamet Mustolkhah, ST., MT dr. Soni Ananto

Pembina Utama Muda NIP 19780321 201001 1 012
NIP. 19690922 199703 1 005
.

19
Daftar Pustaka
Badan Standardisasi Nasional (BSN) (1995) SNI 19-3983-1995: Spesifikasi timbulan sampah
untuk kota kecil dan kota sedang di Indonesia. SNI 19-398, Sni 19-3983-1995. SNI 19-398.
Jakarta: BSN. Available at: https://www.academia.edu/22314862/SNI_19-3983-
1995_tentang_Spesifikasi_Timbulan_Sampah_Kota_Sedang_dan_Kota_Kecil.
BPS (2020) Jumlah Penduduk Kabupaten Kebumen (Jiwa), 2018-2020, Badan Pusat
Statistik. Available at: https://kebumenkab.bps.go.id/indicator/12/51/1/jumlah-penduduk-
kabupaten-kebumen.html (Accessed: 28 November 2021).
Dinkes Kebumen (2020) Profil Kesehatan Kabupaten Kebumen. Kebumen. Available at:
https://kesehatan.kebumenkab.go.id/index.php/web/download.
Kemenkes RI (2019) ‘Permenkes RI NO 7 TAHUN 2019 TENTANG KESEHATAN
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT DENGAN’, 8(5), p. 55.
Kemenkes RI (2020) ‘KMK RI No HK.01.07/MenKes/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)’, MenKes/413/2020,
2019, p. 207.
KemenLHK (2016) ‘Permen LHK nomor p.68 Tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik’,
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, 68, pp. 1–13. Available at:
http://neo.kemenperin.go.id/files/hukum/19 Permen LHK th 2016 No. P.63 Baku Mutu Air
Limbah Domestik.pdf.
KemenLHK (2021) ‘permenLHK no 6 tentang Tata Cara dan Persyaratan Pengelolaan
Limbah Bahan beracun dan Berbahaya’, (April), pp. 5–24.
Kementerian Kesehatan RI (2017) ‘Permenkes Nomor 32 Tahun 2017 Tentang Standar Baku
Mutu Kesehatan Lingkungan Dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan Higiene
Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum’, Peraturan Menteri
kesehatan Republik Indonesia, pp. 1–20.
Kemnakertrans (1980) ‘Permennakertrans no : 04/MEN/1980 tentang Syarat-Syarat
Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan’, 1(1), pp. 1–15.
Peraturan Pemerintah (2021) ‘PP Nomor 22 Tahun 2021 tentang Pedoman Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup’, Sekretariat Negara Republik Indonesia, 1(078487A), p.
483. Available at: http://www.jdih.setjen.kemendagri.go.id/.

20