F.

KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1 Penilaian kinerja Menetapkan indikator mutu Tersusunnya Pertemuan pembahasan indikator mutu
mutu manajemen, Indikator mutu . Berkoordinasi dengan
UKM, UKP pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
- kegiatan
Managemen Menetapkan prioritas indikator
mutu
Melakukan monitoring Monitoring indikator Monitoring indikator mutu tiap bulan
indikator mutu mutu yang sudah
ditetapkan - Mengumpulkan Data Indikator Mutu
UKM
- Managemen
- UKP

Melakukan evaluasi Evaluasi indikator Evaluasi indikator mutu tiap 3 bulan

indikator mutu . mutu
- UKM -
Managemen
- UKP

Membuat rencana tindak Rencana Tindak pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
lanjut indikator mutu lanjut indikator mutu
-
UKM
- Managemen
- UKP

Melakukan tindak lanjut laporan pelaksanaan pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
dan evaluasi tindak lanjut - UKM
tindak lanjut dan
evaluasi
-
UKP
2 Indikator Sasaran Menetapkan indikator Tersusunnya Pertemuan pembahasan indikator mutu
Keselamatan Pasien Sasaran Keselamatan indikator Sasaran
Pasien Keselamatan Pasien
Melakukan monitoring Semua indikator Monitoring indikator sasaran keselamatan
indikator Sasaran Sasaran Keselamatan pasien tiap bulan
Keselamatan Pasien Pasien dimonitoring

Melakukan evaluasi laporan capaian Evaluasi indikator sasaran keselamatan

indikator Sasaran indikator Sasaran pasien tiap 3 bulan
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
yang sudah
dimonitoring

Membuat rencana tindak laporan capaian Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
lanjut indikator Sasaran indikator Sasaran
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
yang sudah
dievaluasi
 Menetapkan panduan Tersusunnya Pertemuan pembahasan panduan sistem
sistem pencatatan dan panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
pelaporan insiden pencatatan dan keselamatan pasien (IKP)
keselamatan pasien (IKP), pelaporan insiden
seperti KTD, KNC, KPC keselamatan pasien
dan KTC, (IKP)

Melaksanakan pencatatan Laporan KTD, KNC, Pencatatan dilakukan dengan sensus harian
dan pelaporan KTD, KNC, KPC bila ada kejadian
KPC
Evaluasi hasil pencatatan Laporan KTD, KNC, Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
dan pelaporan, rencana KPC
tindak lanjut, tindak lanjut
KTD, KNC, KPC

Melaksanakan RCA, Laporan RCA, dilakukan dengan sensus harian bila ada
kejadian,
Evaluasi hasil pelaporan Laporan RCA, Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
RCA, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut

3 Manajemen Resiko Identifikasi resiko dan Identifikasi resiko pertemuan pembahasan Identifikasi resiko
analisis resiko yang sudah dan analisis resiko dan analisis resiko yang sudah terjadi,
terjadi yang sudah terjadi, rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi

Identifikasi proses beresiko Identifikasi dan Pertemuan pembahasan Identifikasi dan

tinggi dan analisis analisis proses analisis proses beresiko tinggi, rencana tindak
identifikasi proses beresiko beresiko tinggi, lanjut , tindak lanjut dan evaluasi
tinggi rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut

3 Audit Internal Membuat Rencana Audit Unit yang akan Pertemuan tim audit
internal , instrumen audit diaudit
internal

Mengumpulkan data dan penilaian sesuai penilaian 2x dalam setahun

melakukan penilaian instrumen audit
instrumen audit

Evaluasi hasil penilaian Laporan Audit Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
audit, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut,
pelaporan
4

5 Indikator Penetapan Indikator Tersusunnya Pertemuan pembahasan indikator mutu

Pencegahan dan Pencegahan dan indikator Pencegahan
Pengendalian Infeksi Pengendalian Infeksi dan Pengendalian
Infeksi

Monitoring Indikator Semua indikator monitoring dilakukan tiap bulan

Pencegahan dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Pengendalian Infeksi

Evaluasi Indikator Laporan indikator Evaluasi dilakukan tiap 3 bulan

Pencegahan dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Pengendalian Infeksi
yang sudah
dimonitoring

Rencana tindak lanjut Indikator Pencegahan Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
Indikator Pencegahan dan dan Pengendalian
Pengendalian Infeksi Infeksi yang sudah
dievaluasi

6 Peningkatan Menyusun rencana Pengajuan ke Dinas Mengajukan diklat PMKP ke Dinas

kapasitas Tim kegiatan Kesehatan Kesehatan
PMKP

Melaksanakan workshop Dokumentasi Pelaksanaan diklat PMKP

PMKP. pelaksanaan diklat
PMKP

Memonitor dan Laporan evaluasi Pertemuan evaluasi hasil diklat PMKP

mengevaluasi pelaksanaan hasil diklat PMKP
workshop PMKP
7 Pelayanan Pembinaan dan Hasil pembinaan dan Membina dan mengawasi sanitasi lingkungan
Keselamatan Kerja pengawasan sanitasi pengawasan sanitasi
lingkungan lingkungan

Pembinaan dan Tersedianya Pembuatan rambu/tanda keselamatan,

pengawasan peralatan pengawasan penyediaan APD, pembinaan kepatuhan APD
keselamatan peralatan
keselamatan

Pengawasan sistem Diketahuinya Pengawasan APAR, pelatihan

pencegahan pencegahan penanggulangan kebakaran
penanggulangan kebakaran penanggulangan
kebakaran
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Penilaian Menetapkan indikator mutu Ö
kinerja
mutu
manajemen, Melakukan monitoring Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
UKM, UKP indikator mutu
Melakukan evaluasi indikator Ö Ö Ö
mutu .

Membuat rencana tindak Ö Ö Ö

lanjut indikator mutu

Melakukan tindak lanjut dan Ö Ö

evaluasi tindak lanjut

2 Indikator Menetapkan indikator Ö

Sasaran Sasaran Keselamatan Pasien
Keselamatan
Pasien Melakukan monitoring Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Melakukan evaluasi indikator Ö Ö Ö
Sasaran Keselamatan Pasien

Membuat rencana tindak Ö Ö Ö

lanjut indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
Menetapkan panduan sistem Ö Bila ada
pencatatan dan pelaporan kasus
insiden keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan
(IKP), seperti KTD, KNC, KPC Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
dan
dan pelaporan
KTC, KTD, KNC,
KPC
Evaluasi hasil pencatatan Ö Ö Ö
dan pelaporan, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
KTD, KNC, KPC
Melaksanakan RCA Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Bila ada
kasus
Evaluasi hasil pelaporan Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
RCA, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi resiko dan Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Resiko analisis resiko yang sudah
terjadi dan yang mungkin
Identifikasi
terjadi proses beresiko Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
tinggi dan analisis
identifikasi proses beresiko
4 Menyusun rencana kegiatan
Peningkatan tinggi Ö
kapasitas
Tim PMKP
Melaksanakan workshop Ö
PMKP.

Memonitor dan mengevaluasi Ö

pelaksanaan workshop PMKP

5 Audit InternaMembuat Rencana Audit Ö

internal , instrumen audit
internal
Mengumpulkan data dan
melakukan penilaian
instrumen audit
Evaluasi hasil penilaian
audit, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, pelaporan
 BULAN
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
6 Indikator Penetapan Indikator Ö
Pencegahan Pencegahan dan
dan Pengendalian Infeksi
Pengendalia Monitoring Indikator Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
n Infeksi Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Evaluasi Indikator Ö Ö Ö
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Rencana tindak lanjut Ö Ö
Indikator Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
VII. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1 Penilaian kinerja mutu Menetapkan indikator mutu Tersusunnya Pertemuan pembahasan indikator mutu
manajemen, UKM, Indikator mutu . Berkoordinasi dengan
UKP pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
- kegiatan
Managemen Menetapkan prioritas indikator
mutu

Melakukan monitoring Monitoring indikator Monitoring indikator mutu tiap bulan

-
indikator mutu mutu yang sudah
UKM
ditetapkan Mengumpulkan Data Indikator Mutu
- UKP
- Managemen

Melakukan evaluasi - UKM

Evaluasi indikator Evaluasi indikator mutu tiap 3 bulan
indikator mutu . mutu
- UKP-
Managemen

Membuat rencana tindak Rencana Tindak - pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
lanjut indikator mutu UKM
lanjut indikator mutu
-- UKP
Managemen

Melakukan tindak lanjut laporan-pelaksanaan

UKM pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
dan evaluasi tindak lanjut tindak lanjut dan
evaluasi -
UKP

2 Indikator Sasaran Menetapkan indikator Tersusunnya Pertemuan pembahasan indikator mutu

Keselamatan Pasien Sasaran Keselamatan indikator Sasaran
Pasien Keselamatan Pasien

Melakukan monitoring Semua indikator Monitoring indikator sasaran keselamatan

indikator Sasaran Sasaran Keselamatan pasien tiap bulan
Keselamatan Pasien Pasien dimonitoring

Melakukan evaluasi laporan capaian Evaluasi indikator sasaran keselamatan

indikator Sasaran indikator Sasaran pasien tiap 3 bulan
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
yang sudah
dimonitoring
 Membuat rencana tindak laporan capaian Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
lanjut indikator Sasaran indikator Sasaran
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
yang sudah
dievaluasi

Menetapkan panduan Tersusunnya Pertemuan pembahasan panduan sistem

sistem pencatatan dan panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
pelaporan insiden pencatatan dan keselamatan pasien (IKP)
keselamatan pasien (IKP), pelaporan insiden
seperti KTD, KNC, KPC keselamatan pasien
dan KTC, (IKP)

Melaksanakan pencatatan Laporan KTD, KNC, Pencatatan dilakukan dengan sensus harian
dan pelaporan KTD, KNC, KPC bila ada kejadian
KPC

Evaluasi hasil pencatatan Laporan KTD, KNC, Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
dan pelaporan, rencana KPC
tindak lanjut, tindak lanjut
KTD, KNC, KPC

Melaksanakan RCA, Laporan RCA, dilakukan dengan sensus harian bila ada
kejadian,

Evaluasi hasil pelaporan Laporan RCA, Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
RCA, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut

3 Manajemen Resiko Identifikasi resiko dan Identifikasi resiko pertemuan pembahasan Identifikasi resiko
analisis resiko yang sudah dan analisis resiko dan analisis resiko yang sudah terjadi,
terjadi yang sudah terjadi, rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi

Identifikasi proses beresiko Identifikasi dan Pertemuan pembahasan Identifikasi dan

tinggi dan analisis analisis proses analisis proses beresiko tinggi, rencana tindak
identifikasi proses beresiko beresiko tinggi, lanjut , tindak lanjut dan evaluasi
tinggi rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut

4 Peningkatan kapasitas Menyusun rencana Pengajuan ke Dinas Mengajukan diklat PMKP ke Dinas
Tim PMKP kegiatan Kesehatan Kesehatan

Melaksanakan workshop Dokumentasi Pelaksanaan diklat PMKP

PMKP. pelaksanaan diklat
PMKP

Memonitor dan Laporan evaluasi Pertemuan evaluasi hasil diklat PMKP

mengevaluasi pelaksanaan hasil diklat PMKP
workshop PMKP
 Memonitor dan Laporan evaluasi Pertemuan evaluasi hasil diklat PMKP
mengevaluasi pelaksanaan hasil diklat PMKP
workshop PMKP

5 Pelayanan Keselamatan Pembinaan dan Hasil pembinaan dan Membina dan mengawasi sanitasi lingkungan
Kerja pengawasan sanitasi pengawasan sanitasi
lingkungan lingkungan

Pembinaan dan Tersedianya Pembuatan rambu/tanda keselamatan,

pengawasan peralatan pengawasan penyediaan APD, pembinaan kepatuhan APD
keselamatan peralatan
keselamatan

Pengawasan sistem Diketahuinya Pengawasan APAR, pelatihan

pencegahan pencegahan penanggulangan kebakaran
penanggulangan kebakaran penanggulangan
kebakaran

6 Audit Internal Membuat Rencana Audit Unit yang akan Pertemuan tim audit
internal , instrumen audit diaudit
internal

Mengumpulkan data dan penilaian sesuai penilaian 2x dalam setahun

melakukan penilaian instrumen audit
instrumen audit

Evaluasi hasil penilaian Laporan Audit Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
audit, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut,
pelaporan

7 Indikator Pencegahan Penetapan Indikator Tersusunnya Pertemuan pembahasan indikator mutu

dan Pengendalian Pencegahan dan indikator Pencegahan
Infeksi Pengendalian Infeksi dan Pengendalian
Infeksi

Monitoring Indikator Semua indikator monitoring dilakukan tiap bulan

Pencegahan dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Pengendalian Infeksi

Evaluasi Indikator Laporan indikator Evaluasi dilakukan tiap 3 bulan

Pencegahan dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Pengendalian Infeksi
yang sudah
dimonitoring
Rencana tindak lanjut Indikator Pencegahan Pertemuan tim mutu, melakukan PDCA
Indikator Pencegahan dan dan Pengendalian
Pengendalian Infeksi Infeksi yang sudah
dievaluasi