KEADAAN FISIOLOGI

Sebelum Hamil Persalinan Nifas

Hamil

Uterus Uterus adalah Uterus berubah Di uterus terjadi Involusi uterus atau
suatu struktur menjadi organ perubahan saat masa pengerutan uterus
yang hampir muskular dengan persalinan, perubahan merupakan suatu
solid dengan dinding relatif yang terjadi sebagai proses dimana uterus
berat sekitar 70 tipis yang berikut: kembali ke kondisi
gram dan mampu 1. Kontraksi uterus sebelum hamil. Proses
rongga menampung yang dimulai dari involusi uterus adalah
berukuran 10 ml janin, plasenta, fundus uteri dan sebagai berikut:
atau kurang. dan cairan menyebar ke 1. Iskemia
(Ririn amnion. Volume depan dan ke miometrium
Widyastuti, total isi uterus bawah abdomen Hal ini disebabkan
2021:14) pada aterm 2. Segmen Atas oleh kontraksi dan
adalah sekitar 5 Rahim (SAR) dan retraksi yang terus
liter. Meskipun Segmen Bawah menerus dari
dapat juga Rahim (SBR) uterus setelah
mencapai 20 liter a. SAR dibentuk pengeluaran
atau lebih. Pada oleh corpus uteri plasenta sehingga
akhir kehamilan, yang bersifat aktif membuat uterus
uterus telah dan berkontraksi menjadi relatif
mencapai Dinding akan anemi dan
kapasitas yang bertambah tebal menyebabkan serat
500 sampai 1000 dengan majunya otot atrofi.
kali lebih besar persalinan 2. Atrofi jaringan
daripada keadaan sehingga Atrofi jaringan
tidak hamil. mendorong bayi terjadi sebagai
(Ririn keluar reaksi penghentian
Widyastuti, b. SBR dibentuk oleh hormon estrogen
2021:14) istmus uteri saat pelepasan
bersifat aktif plasenta.
relokasi dan 3. Autolysis
dilatasi. Dilatasi Merupakan proses
makin tipis karena penghancuran diri
terus diregang sendiri yang terjadi
dengan majunya di dalam otot
persalinan. uterus. Enzim
(Ari Kurniarum, proteolitik akan
2016:32) memendekkan
jaringan otot yang
telah mengendur
hingga panjangnya
10 kali panjang
sebelum hamil dan
lebarnya 5 kali
lebar sebelum
hamil yang terjadi
 selama kehamilan.
Hal ini disebabkan
karena penurunan
hormon estrogen
dan progesteron.
4. Efek Oksitosin
Oksitosin
menyebabkan
terjadinya
kontraksi dan
retraksi otot uterus
sehingga akan
menekan
pembuluh darah
yang
mengakibatkan
berkurangnya
suplai darah ke
uterus. Proses ini
membantu untuk
mengurangi situs
atau tempat
implantasi
plasenta serta
mengurangi
perdaraha.
(Tonasih dan
Vianty Mutya
Sari, 2019:85-86)

Ovariu Ovarium sudah Saat hamil,

m berfungsi indung telur
dengan mantap yang
dan teratur. mengandung
Pada masa itu korpus luteum
terjadi gravidarum akanı
pertumbuhan meneruskan
yang pesat fungsinya sampai
termasuk fungsi terbentuknya
reproduksi plasenta yang
sehingga sempurna pada
memengaruhi usia 16 minggu.
terjadinya Kejadian ini
perubahan- tidak lepas dari
perubahan kemampuan vili
perkembangan, korealis yang
baik fisik, menegelurkan
mental, maupun hormon korionik
peran sosial. gonadotropin
(Cahyaning yang mirip
 Setyo Hutomo dengan hormon
dkk, 2022:41) luteotropik
hipofisis
anterior. (Ririn
Widyastuti,
2021:16)
Serviks Saat hamil, 1) Pendataran Saat Nifas, serviks
serviks serviks/Effasemet menjadi lunak segera
bertambah Pendataran serviks setelah ibu melahirkan.
vaskularisasinya adalah Depalan belas jam
dan bertambah pemendekan pascapartum, serviks
lunak (soft) di kanalis servikalis memendek dan
sebut tanda dari 1-2 cm konsistensinya menjadi
goodell. Kelenjar menjadi satu lebih padat dan
endoservikal lubang saja kembali ke bentuk
membesar dan dengan pinggir semula. Serviks
mengeluarkan yang tipis. setinggi segmen bawah
banyak cairan 2) Pembukaan uterus tetap edematosa,
mucus. Karena serviks adalah tipis dan rapuh selama
pertambahan dan pembesaran dari beberapa hari setelah
pelebaran ostium eksternum ibu melahirkan.
pembuluh darah, yang tadinya Ektoserviks (bagian
warnannya berupa suatu serviks yang nenonjol
menjadi lifit, dan lubang dengan ke vagina) terlihat
perubahan itu diameter beberapa memar dan ada sedikit
disebut tanda milimeter menjadi laserasi kecil-kondisi
chadwick. (Ririn lubang dengan yang optimal untuk
Widyastuti, diameter kira-kira perkembangan infeksi.
2021:16) 10 cm yang dapat Muara serviks, yang
dilalui bayi. Saat berdilatasi 10 cm
pembukaan sewaktu melahirkan,
lengkap, bibir menutup secara
portio tidak teraba bertahap, 2 jari
lagi. SBR, serviks mungkin masih dapat
dan vagina telah dimasukkan ke dalam
merupakan satu muara serviks pada
saluran. hari ke-4 sampai ke-6
(Ari Kurniarum, pascapartum, tetapi
2016:33) hanya tangkai kuret
terkecil yang dapat
dimasukkan pada akhir
minggu ke-2. Muara
serviks ekterna tidak
akan berbentuk
lingkaran seperti
sebelum melahirkan,
tetapi terlihat
memanjang seperti
suatu celah, sering
disebut seperti mulut
 ikan. Laktasi menunda
produksi estrogen yang
memengaruhi mucus
dan mukosa. (Ni’matul
Ulya dkk, 2021:32)
Vagina Saat hamil, 1. Pada kala I Selama proses
dan terjadi ketuban ikut persalinan vulva dan
perineu peningkatan meregangkan vagina mengalami
m vaskularitas dan bagian atas vagina penekanan serta
hyperemia sehingga dapat peregangan, setelah
dikulit dan otot dilalui bayi beberapa hari
perineum dan 2. Setelah ketuban persalinan kedua organ
vulva, disertai pecah, segala ini kembali dalam
pelunakan perubahan keadaan kendor. Rugae
jaringan ikat terutama pada timbul kembali pada
dibawahnya. dasar panggul minggu ke tiga. Himen
Meningkatnya yang ditimbulkan tampak sebagai
vaskularitas oleh bagian depan tonjolan kecil dan
sangat bayi menjadi dalam proses
mempengaruhi saluran dengan pembentukan berubah
vagina dan dinding yang tipis. menjadi karankulae
menyebabkan 3. Saat kepala mitiformis yang khas
warnanya sampai di vulva, bagi wanita multipara.
menjadi lubang vulva Ukuran vagina akan
keunguan (tanda menghadap ke selalu lebih besar
chadwick). depan atas. Dari dibandingkan keadaan
Dinding vagina luar peregangan saat sebelum
mengalami oleh bagian depan persalinan pertama.
perubahan nampak pada Perubahan pada
mencolok perineum yang perineum pasca
sebagai menonjol dan melahirkan terjadi
persiapan untuk menjadi tipis pada saat perineum
meregang saat sedangkan anus mengalami robekan.
persalinan dan menjadi terbuka. Robekan jalan lahir
pelahiran. 4. Regangan yang dapat terjadi secara
Perubahan- kuat ini spontan ataupun
perubahan ini dimungkinkan dilakukan episiotomi
mencakup karena dengan indikasi
peningkatan bertambahnya tertentu. Meskipun
bermakna pembuluh darah demikian, latihan otot
ketebalan pada bagian perineum dapat
mukosa, vagina dan dasar mengembalikan tonus
melonggarnya panggul, tetapi tersebut dan dapat
jaringan ikat, dan kalau jaringan mengencangkan vagina
hipertrofi sel otot tersebut robek hingga tingkat tertentu.
polos. Papila akan menimbulkan Hal ini dapat dilakukan
epitel vagina perdarahan pada akhir puerperium
mengalami banyak. (Ari dengan latihan harian.
hipertrofi Kurniarum, (Wahida Yuliana Dan
sehingga 2016:33) Bawon Nul Hakim,
 terbentuk 2020:11)
gambaran
berpaku paku
halus. Sekresi
serviks kedalam
vagina selama
kehamilan sangat
meningkat dan
berupa cairan
putih agak
kental. pH cairan
ini asam,
berkisar 3,5
sampai 6. Hal ini
disebabkan
karena
peningkatanprod
uksi asam laktat
dari glikogen
diepitel vagina
oleh kerja
lactobacillus
acidophilu.
(Ririn
Widyastuti,
2021:16)

Payudar Payudara Saat hamil, saat nifas, yaitu proses

a(mama mengalami perempuan akan laktasi atau menyusui.
e) pembesaran merasakan Proses laktasi
pada mentruasi payudarannya dipengaruhi oleh
pertama oleh menjadi lebih pembentukan dan
estrogen dan lunak. Setelah pengeluaran Air Susu
progesteron bulan kedua Ibu (ASI) yang
yang dihasilkan payudara akan menjadi makanan
ovarium dan bertambah utama bagi bayi baru
beberapa hari ukurannya dan lahir. Hal ini dapat
sebelum masa vena vena memberikan dampak
menstruasi dibawah kulit jangka panjang dan
terdapat akan lebih akan mempengaruhi
penambahan terlihat. Puting pertumbuhan dan
persediaan payudara akan perkembangan anak
darah; pada lebih besar, selanjutnya. Kadar
beberapa wanita kehitaman, dan prolaktin disekresi oleh
lebih terasa tegak. Setelah kelenjar hypofisi
perasaaan berat bulan pertama anterior yang terus
dan sedikit suatu cairan mengalami
bengkak.Lama berwarna peningkatan selama
kelamaan buah kekuningan yang masa kehamilan
dadanya disebut meskipun proses
 berkembang kolostrum dapat pembentukan ASI
penuh dan keluar. masih terhambat
penimbunan Kolostrum ini dikarenakan efek
lemak didalam berasal dari hormon plasenta yang
struktur kelenjar kelenjar juga dihasilkan selama
menimbulkan asinus yang kehamilan. Setelah
pembesaran mulai bersekresi. persalinan berakhir dan
tetap pada setiap Meskipun dapat plasaenta telah lahir,
wanita berbeda. dikeluarkan, air secara alami akan
Pada masa susu belum dapat menyebabkan
menapouse, diproduksi penurunan produksi
jaringan buah karena hormon hormin estrogen dan
dada mengerut. prolaktin masih progesteron sehingga
(Widyarti, ditekan oleh akan memicu produksi
2021:46) prolaktin hormn prolaktin.
inhibiting Produksi hormon
hormone. Pada prolaktin ini menjadi
bulan yang sama awal mula sintesis ASI
areola akan lebih yang juga
besar dan menyebabkan
kehitaman. peningkatan suplai
Kelenjar darah ke payudara
montgomery, sehingga terjadi
yaitu kelenjar pembengkakan
sebasea dari vaskular sementara
areola, akan yang kemdian secara
membesar dan bertahap akan memulai
cenderung produksi ASI. Jumlah
menonjol keluar. ASI yang dihasilkan
(Ririn oleh seorang ibu
Widyastuti, sekitar 150-300 ml
2021:17) setiap harinya. Hisapan
bayi akan membantu
pelepasan oksitosin
oleh kelenjar hipofisis
posterior sehingga
akan membantu
produksi ASI.
(Esyuananik dkk,
2022:49)

Pernapa Saat hamil, Dalam persalinan, Saat nifas, frekuensi

san kadang-kadang ibu mengeluarkan pernafasan pada
mengeluh sesak lebih banyak CO2 umumnya kan lebih
dan pendek dalam setiap nafas. lambat. Namun,
napas. Hal itu Selama beberapa ibu nifas
disebabkan oleh kontraksi uterus yang tetap akan memiliki
usus yang kuat, frekuensi dan frekuensi pernafsan
tertekan kearah kedalaman pernafasan yang normal. Salah
diafragma akibat meningkat sebagai satu penyebabnya
pembesaran responns terhadap adalah karena selama
Rahim. peningkatan kebutuhan masa nifas, ibu akan
Kapasitas vital oksigen akibat meluangkan waktu
paru sedikit pertambahan laju lebih banyak untuk
meningkat metabolik. Rata beristirahat untuk
selama hamil. rata PaCO2 menurun pemulihan kesehatan
Seorang wanita dari 32 mm hg pada dan kondisi tubuhnya.
hamil selalu awal persalinan (Esyuananik dkk,
bernapas lebih menjadi 22 mm hg 2022:56)
dalam. Yang pada akhir kala
lebih menonjol I (Beischer et al,
adalah 1986). Menahan nafas
pernapasan dada saat mengejan selama
(thoracic kala II persalinan dapat
breathing). mengurangi
(Ririn pengeluaran CO2.
Widyastuti, Masalah yang
2021:17) umum terjadi adalah
hiperventilasi
maternal, yang
menyebabkan kadar
PaCO2 menurun
dibawah 16 sampai 18
mm hg (Beischer et al,
1986). Kondisi ini
dapat
dimanifestasikan
dengan kesemutan
pada tangan dan kaki,
kebas dan pusing. Jika
pernafasan dangkal
dan berlebihan, situasi
kebalikan dapat terjadi
karena volume rendah.
Mengejan yang
berlebihan atau
berkepanjangan selama
Kala II dapat
menyebabkan
penurunan oksigen
sebagai akibat
sekunder dari menahan
nafas.
Pernafasan sedikit
meningkat karena
adanya kontraksi
uterus dan peningkatan
metabolisme dan
diafragma tertekan
oleh janin.
 Hiperventilasi yang
lama dianggap tidak
normal dan dapat
menyebabkan
terjadinya alkalosis.
(Ari Kurniarum,
2016:35)
Saluran Saat hamil, Bibir dan mulut dapat Saat nifas, ketika
pencern seiring dengan menjadi kering akibat plasenta telah lahir,
aan makin besarnya wanita bernafas akan terjadi penurunan
(traktus uterus, lambung melalui mulut, produksi hormon
digestivu dan usus akan dehidrasi, dan sebagai progesteron. Hal ini
s) bergeser. respon emosi terhadap memberikan keluhan
Demikian juga persalinan. Selama seperti heartburn dan
dengan yang persalinan, mortilitas gangguan pola
lainnya seperti dan absorbsi saluran eliminasi
apendiks yang cerna menurun dan (defekasi/BAB) seperti
akan bergeser waktu pemasangan konstipasi yang bisa
kearah atas dan lambung menjadi terjadi pada awal masa
lateral. lambat. Mual, muntah, nifas. Salah satu
Perubahan yang dan sendawa juga penyebab terjadinya
nyata akan terjadi sebagai respon keluhan seperti ini
terjadi pada refleks terhadap adalah gangguan
penurunan dilatasi serviks aktifitas motilitas atau
motilitas otot lengkap. pergerakan usus yang
polos pada (Yuanita Syaiful dkk, disebabkan karena
traktus digestivus 2019:61) ketidakseimbangan
dan penurunan pemenuhan kebutuhan
sekresi asam hidrasi pada masa
hidrokloritdan persalinan dan adanya
peptin dilambung refleks hambatan pada
sehingga akan pola defekasi yang
menimbulkan terjadi akibat adanya
gejala berupa rasa nyeri selama
phyrosis proses persalinan
(heartburn) yang seperti kontraksi,
disebabkan oleh tindakan episiotomi,
refluks asam dehidrasi, gangguan
lambung ke pemenuhan kebutuhan
esofagus bahwa nutrisi, dan risiko
sebagai akibat haemorroid selama
perubahan posisi kehamilan.. Beberapa
lambung dan hal yang dapat
menurunnya dilakukan untuk
tonus sfingter mengatasi keluhan
esofagus bagian tersebut yaitu dengan
bawah. Mual menerapkan
terjadi akibat pengaturan pola makan
penurunan asam (diet), memperbanyak
hidroklorid dan konsumsi makanan
 penurunan yang mengandung
motilitas, serta serat tinggi, dan
konstipasi pemberian cairan yang
sebagai akibat sesuai dengan
penurunan kebutuhan. Jika masih
motilitas usus mengalami keluhan
besar. (Ririn dan gangguan pola
Widyastuti, eliminasi defekasi,
2021:17-18) maka perlu
dipertimbangan untuk
pemberian terapi
pengobatan seprti
pemberian obat-obatan
untuk membantu
memperlancar proses
eliminasi defekasi pada
ibu nifas. (Esyuananik
dkk, 2022:49-50)

KEADAAN PSIKOLOGI

Sebelum Hamil Hamil Persalinan Nifas

Ambivalen Pada kala satu: Baby Blues (Post

Partum Blues)
1. Reaksi ini pada Beberapa keadan
awalnya dianggap dapat terjadi pada ibu Post Partum Blues
biasa, walaupun dalam persalinan, merupakan suatu
kehamilan telah terutama pada ibu fenomena psikologis
direncanakan. yang pertama kali yang dialami oleh ibu
2. Ibu mungkin melahirkan sebagai dan bayinya. Biasanya
khawatir tentang berikut: tejadi pada hari ke-3
kariernya, a. perasaan tidak sampai ke-5 post
hubungannya dengan enak partum. Angka
pasangannya, b. takut dan ragu kejadiannya 80% dari
dampak keuangan akan persalinan ibu post partum
serta perubahan yang akan mengalaminya, dan
peran. dihadapi berakhir beberapa
3. Ibu mungkin c. sering jam/hari.
berkomentar, "Saya memikirkan
pikir saya antara lain Merupakan
menginginkan apakah persalinan kesedihan atau
seorang bayi, tetapi berjalan normal kemurungan setelah
sekarang saya belum d. menganggap melahirkan, biasanya
yakin." (Patricia W. persalinan hanya muncul
Ladewing, 2006:6-7) sebagai sementara waktu yakni
 percobaan c. sekitar dua hari hingga
Apakah penolong dua minggu sejak
persalinan dapat kelahiran bayi yang
sabar dan ditandai dengan gejala
bijaksana dalam gejala sebagai berikut:
menolongnya a. Sedih
e. Apakah bayinya b. Cemas tanpa
normal apa tidak sebab
f. Apakah ia c. Menangis tanpa
sanggup merawat sebab
bayinya d. Tidak sabar
g. Ibu merasa cemas e. Tidak percaya diri
f. Sensitif
(Elisabeth Siwi g. Mudah
Walyani ddk, tersinggung
2021:38) (iritabilitas)
h. Merasa kurang
menyayangi
bayinya

(Endang Yuliani,
2021:60-61)
Penerimaan terhadap Pada Kala II Depresi Postpartum
Kehamilan
Pada masa Depresi
1) Begitu rasa persalinan seorang postpartum dialami
penerimaan terhadap wanita ada yang 20% ibu yang baru
kehamilannya tenang dan bangga melahirkan, menurut
menguat, ibu akan kelahiran Boback & Jensen
memperlihatkan bayinya, tapi ada juga (1993). Depresi dapat
tingkat toleransi yang merasa takut. digambarkan sebagai
yang tinggi terhadap Adapun perubahan perasaan sedih, galau,
ketidaknyamanan psikologis yang tak bahagia, susah atau
yang dialami dalam terjadi adalah sebagai kehilangan semangat
trimester pertama. berikut: hidup. Kebanyakan
2) Di trimester kedua ia a. Panik dan dari kita merasakan
mulai mengenakan terkejut dengan hal seperti ini pada
pakaian hamil. apa yang terjadi suatu periode singkat
3) Ia mulai merasakan pada saat di dalam suatu waktu.
pergerakan sekitar pembukaan Biasanya gejala akan
minggu ke-17-20. lengkap tampak pada bulan
Ibu mungkin b. Bingung dengan pertama setelah
berkata, "Merasakan adanya apa yang melahirkan, bisa
pergerakan bayi terjadi pada saat hingga bayi berumur
membuat semua pembukaan satu tahun.
terlihat nyata" atau lengkap (Endang Yuliani,
"Akhirnya saya akan c. Frustasi dan 2021:65)
menjadi seorang marah
ibu." (Patricia W. d. Tidak
Ladewing, 2006:7) memperdulikan
 apa saja dan siapa
saja yang ada di
kamar bersalin
e. Rasa lelah dan
sulit mengikuti
perintah
f. Fokus pada
dirinya sendiri
(Ari Kurniawan,
2016:41)
Perasaan Malu

1. Ibu secara khas

menjadi lebih
memerhatikan
dirinya, kurang
berminat pada
kegiatan di luar.
2. Ia memanfaatkan
waktu tersebut untuk
membuat rencana
dan penyesuaian.
3. Pasangannya
menganggap bahwa
hal ini dianggap
sebagai pengabaian
terhadap dirinya. Ibu
dapat berkata, "Saya
tidak terbiasa
menggunakan waktu
yang ada untuk diri
sendiri, tapi sekarang
saya mempunyai
waktu untuk diri
sendiri hanya untuk
berpikir dan
berencana." (Patricia
W. Ladewing,
2006:7)
Perubahan Alam
Perasaan

1) Perubahan alam
perasaan dari rasa
gembira ke sedih
adalah keadaan yang
lazim dan
menyulitkan bagi ibu
dan keluarganya.
2) Ibu sering merasa
 sangat membutuhkan
cinta dan kasih
sayang dari
pasangannya, tetapi
pasangannya, yang
bingung karena
perubahan emosinya,
biasanya menarik
diri. Ibu mungkin
mengatakan, "Saya
tidak biasa sangat
emosi tetapi akhir-
akhir ini setiap
masalah kecil bisa
membuat saya
marah." (Patricia W.
Ladewing, 2006:7)
Perubahan Citra Tubuh

1. Ibu cenderung
merasa agak negatif
tentang perubahan
tubuhnya seiring
dengan
perkembangan
kehamilan.
2. Pembesaran perut
yang disertai dengan
gaya berjalan seperti
bebek, menyebabkan
ibu merasa canggung
dan tidak menarik.
Ibu mungkin
berkata, "Saya
bahkan tidak bisa
melihat sama sekali
kaki saya" atau
"Saya merasa ukuran
tubuh saya sebesar
rumah." (Patricia W.
Ladewing, 2006:7-8)
UKURAN BAYI NORMAL

Berat Badan Bayi Baru Lahir

1. Bayi berat lahir besar adalah bayi dengan berat lahir > 4000 gram.
2. Bayi berat lahir cukup adalah bayi dengan berat lahir 2500 – 4000 gram.
3. Bayi berat lahir rendah (BBLR) / low birth weight infant adalah bayi dengan
berat lahir 1500 – 2500 gram.
4. Bayi berat lahir sangat rendah (BBSLR) / very low birth weight infantadalah bayi
dengan berat lahir 1000 – 1500 gram.

Menurut Mc. Donald untuk menilai umur kehamilan dapat diperhitungkan

dengan melakukan pengukuran jarak simfisis pubis ke fundus uteri. Kemungkinan
akurasi penentuan umur kehamilan dengan menggunakan pengukuran TFU dalam
sentimeter/teknik Mc. Donald adalah 56% (Rosenberg et all), 86% (Belizan et all).
Teknik pengukuran yang paling tepat adalah dengan cara menempatkan titik nol pada
pinggir atas simfisis dan titik tertinggi pada fundus uteri, dengan meminimalkan
menekan fundus terlalu kuat, tetapi mengupayakan memfiksasi titik tertinggi fundus.
Upaya meminimalisir bias dan memastikan objektifitas dapat dilakukan dengan cara
ketika melakukan pengukuran menggunakan metlin, maka metlin dibalik tidak pada
ukuran satuan sentimeter tetapi pada ukuran inchi. Supaya menghindari subjekif dari
sisi pengukur, karena pengukur mengetahui indikator normal TFU dalam sentimeter
berdasarkan usia kehamilan. Tujuan pengukuran TFU Mc. Donald adalah; 1) untuk
mengetahui usia kehamilan, 2) untuk menentukan taksiran berat janin (TBJ)
berdasarkan TFU. Menentukan usia kehamilan berdasarkan TFU dapat menggunakan
2 jenis rumus sebagai berikut:
1. Rumus Bartholomew: Antara simpisis pubis dan pusat dibagi menjadi 4 bagian
yang sama, maka tiap bagian menunjukkan penambahan 1 bulan. Fundus uteri
teraba tepat di simpisis umur kehamilan 2 bulan (8 minggu). Antara pusat sampai
prosesus xifoideus dibagi menjadai 4 bagian dan tiap bagian menunjukkan
kenaikan 1 bulan. Tinggi fundus uteri pada umur kehamilan 40 minggu (bulan
ke-10) kurang lebih sama dengan umur kehamilan 32 minggu (bulan ke-8).
2. Rumus Mc Donald: Tinggi Fundus uteri diukur dengan metlin. Tinggi fundus
uteri dikalikan 2 dan dibagi 7 diperoleh umur kehamilan dalam bulan obstetrik
dan bila Tinggi Fundus Uteri dikalikan 8 dan dibagi 7 memberikan umur
kehamilan dalam minggu. Hal ini dapat dilihat pada gambaran rumus sebagai
berikut:
a. TFU (cm) x 2/7 (atau + 3,5) = umur kehamilan dalam bulan
b. TFU (cm) x 8/7= umur kehamilan dalam minggu
Hasil pengukuran TFU dalam cm juga dipergunakan untuk menghitung
taksiran berat janin. Taksiran ini hanya berlaku untuk janin dengan presentasi
kepala. Rumusnya perhitungan taksiran berat janin menurut Rumus Lohson
adalah sebagai berikut:
Tinggi fundus uteri (dalam cm-n) x 155 = berat (gram). Bila kepala belum
masuk panggul maka n = 12, jika kepala sudah masuk panggul maka n = 11.
(Harnanik Nawangsari dkk, 2022:93-94)

ASUHAN SAYANG IBU

Selama kehamilan ibu akan menyimpan 30 g kalsium yang sebagian besar
akan di gunakan untuk pertumbuhan janin. Jumlah itu diperkirakan hanya 2,5 % dari
total Kalsium ibu.

Zinc (Zn) sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Selama
kehamilan kadar mineral ini akan menurun dalam plasma ibu oleh karena pengaruh
dilusi. Pada perempuan hamil dianjurkan asupan mineral ini 7,3-11,3 mg/hari, tetapi
hanya pada perempuan-perempuan berisiko yang dianjurkan mendapat suplemen
mineral ini!

Asam folat dibutuhkan untuk penumbuhan dan pembelahan sel dalan Sintesis
DNA RNA. Defisiensi asam folat selama kehamilan akan menyebabkan terjadinya
anemia megaloblastik dan defisiensi pada masa prakonsepsi serta awal kehamilan
diduga akan inenyebabkan neural tube defect pada janin sehingga para perempuan
yang merencanakan kehamilan dianjurkan mendapat asupan asam folat 0,4 mg/hari
sampai usia kehamilan 12 minggu. Sementara itu, pada ibu-ibu yang mempunyai
riwayat anak dengan spina fida dianjurkan mengonsumsi asam folat sebanyak 4
mg/hari sampai usia kehamil 12 minggu.
(Sarwono Prawirohardjo, 2009:182)

PENYEBAB TERHAMBATNYA PERSALINAN

1. 8% dari seluruh kematian ibu terjadi karena persalinan terhambat. Data kematian
akibat persalinan terhambat tidak lengkap karena banyak dari kematian ini
diklasifikasikan dalam sepsis, perdarahan postpartum, syok obstetrik atau ruptur
uterus.
2. Persalinan terhambat merupakan indikasi tunggal terpenting untuk melakukan
seksio sesaria dan merupakan faktor yang paling sering menyebabkan sepsis
maternal (riset rumah sakit di Nigeria, 1982 1986).
3. Persalinan terhambat seringkali menyebabkan wanita yang selamat mengalami
kelemahan pada kondisi fistula vesiko-vaginal dan fistula obstetrik lainnya.
4. Persalinan terhambat bisa merupakan akibat dari disproporsi sefalo pelvis karena
kontraksi pelvis. Disproporsi itu dapat terjadi karena stunted growth akibat
malnutrisi dan infeksi yang tidak diobati di masa kecil dan remaja, karena
memulai persalinan yang terlalu dini sedangkan pertumbuhan pelvis belum
selesai, atau karena osteomalasia atau rickets.
5. Persalinan terhambat dapat juga disebabkan oleh malpresentasi atau janin yang
abnormal.
6. Penyebab persalinan terhambat dari sisi budaya meliputi melahirkan pada usia
muda, dan kepercayaan serta kebiasaan-kebiasaan setempat mengenai persalinan
lama yang dapat menyebabkan keterlambatan dalam mencari pertolongan medis.
7. Faktor pelayanan kesehatan yang mempengaruhi kematian ibu dari persalinan
terhambat meliputi cakupan perawatan maternitas di wilayah tersebut,
keterjangkauan. (accessibility) dari fasilitas kese hatan, penggunaan partograf
oleh staf dan ketersediaan darah untuk transfusi.
(Maria A. Wijayarini, 2001: 133)
TENAGA (POWER)
1. His/Kontraksi

His/Kontraksi uterus adalah kontraksi otot-otot uterus dalam persalinan.

Kontraksi merupakan suatu sifat pokok otot polos dan tentu saja hal ini terjadi pada
otot polos uterus yaitu miometrium. Pada minggu-minggu terakhir kehamilan uterus
semakin teregang oleh karena isinya semakin bertambah. Peregangan ini
menyebabkan makin rentan terhadap perubahan hormonal. yang terjadi pada akhir
kehamilan terutama perubahan hormonal. Penurunan hormon progestetron yang
bersifat menenangkan otot-otot uterus akan mudah direspon oleh uterus yang teregang
sehingga mudah timbul kontraksi. Akibatnya kontraksi Broxton hicks akan
meningkat. Peningkatan kontraksi Broxton Hick pada akhir kehamilan disebut dengan
his pendahuluan/ his palsu. Jika his pendahuluan semakin sering dan semakin kuat
maka akan menyebabkan perubahan pada servik, inilah yang disebut dengan his
persalinan.

Di dalam persalinan his harus selalu dipantau. Beberapa istilah yang perlu
diperhatikan di dalam menilai/memantau his antara lain yaitu: Frekuensi adalah
jumlah his dalam waktu tertentu biasanya dihitung per 10 menit, Durasi adalah
lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik Interval adalah masa relaksasi,
Amplitudo atau intensitas adanah kekuatan his diukur dalam satuan mmHg. Dalam
praktik kekuatan his hanya dapat diraba secara palpasi apakah sudah kuat atau masih
lemah, Aktivitas His, Adalah frekuensi X amplitudo.
Contoh frekuensi suatu his 3 X/ 10 menit dan amplitudonya 50 mmHg, maka aktivitas
rahim 3 X 50 = 150 unit Montevideo.

a) Sifat His Dalam Persalinan

Ada sifat-sifat anatomic yang unik pada otot miometrium (dan otot polos
lainnya) dibandingkan dengan otot rang ka. Miometrium pada segmen atas uterus
tidak berelaksasi menjadi panjang aslinya setelah berkontraksi, namun men jadi
relatif terpau pada ukuran yang lebih pendek, tetapi tegangannya tetap sama
seperti sebelum kontraksi. Karena semakin memendeknya serat-serat otot setiap
kontraksi segemen atas uterus (segmen aktif) menjadi semakin mene bal pada
Kala I dan Kala II persalinan dan menjadi sangat tebal segera setelah kelahiran
bayi.
Kontraksi uterus tidak sama kuat, yang terkuat di fundus dan terlemah di
segmen bawah rahim atau disebut fundus dominant. Uniknya, meskipun fisiologis
kontraksi otot-otot uterus terasa sakit. Penyebab rasa nyeri tersebut tidak di
ketahui dengan pasti, tetapi beberapa hipotensi tentang penyebab rasa nyeri
dikemukakan sebagai berikut:
1) Hipoxia miometrium yang berkontraksi menimbulkan anoxia sel-sel otot
dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf.
2) Kompresi ganglia saraf di serviks dan uterus bawah oleh berkas-berkas otot
yang saling mengunci.
3) Peregangan serviks pada waktu dilatasi.
4) Peregangan peritoneum yang membungkus uterus.
b) Perubahan-perubahan akibat HIS
Perubahan pada uterus dan serviks, uterus teraba keras/ padat karena
kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta
menyebabkan serviks men jadi mendatar (effacement) dan dilatasi.
Perubahan pada ibu, rasa nyeri karena anoxia sel-sel otot rahim akibat
kontraksi juga ada kemajuan nadi dan tekanan darah.
Perubahan pada janin, pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter
berkurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan
kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi
hipoksia yang agak lama misalnya pada kontraksi tetanik maka akan terjadi gawat
janin.

c) Periode istirahat antara kontraksi

Periode istirahat diatara dua kontraksi mempunyai fungsi utama antara lain:
1. Memberikan kesempatan kepada otot-otot uterus untuk beristrahat.
Sebab kontraksi terus menerus dapat menye babkan ruptur uteri.
2. Memberikan kesempatan ibu untuk beristrahat. Ibu tidak dapat
beristirahat dengan menahan kontraksi uterus yang terus menerus dengan
durasi yang lama.
3. Mempertahankan kesejahteraan janin. Pada saat kontraksi terjadi,
pembuluh darah uterus terjepit, kontraksi uterus yang terus menerus
dapat menyebabkan hipoksia janin, anoksia dan kematian janin dalam
uterus.

2. Kekuatan mengedan ibu

Setelah serviks terbuka lengkap kekuatan yang sangat penting pada ekspulsi
janin adalah yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan intra-abdomen yang
diciptakan oleh kontraksi otot-otot abdomen. Dalam bahasa obstetric biasanya ini
disebut mengejan. Sifat kekuatan yang dihasilkan mirip seperti yang terjadi pada
saat buang air besar, tetapi biasanya intensitasnya jauh lebih besar.
Pada saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflek yang
mengakibatkan pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya
dan menekan diafragmanya ke bawah.
Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kala I pembukaan sudah lengkap
dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim/ uterus. Disamping itu, kekuatan-
kekuatan tahanan mungkin ditimbulkan oleh otot-otot dasar panggul dan aksi
ligament.
(Ai Yeyeh Rukiyah, dkk. 2009:13-18)

JANIN DAN PLACENTA (PASSENGER)

Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan
besar kepala janin dapat mempengaruhi jalannya persalinan sehingga dapat
membahayakan hidup dan kehidupan janin kelak; hidup sempurna, cacat atau
akhirnya meninggal. Biasanya apabila kepala janin sudah lahir, maka bagian-bagian
lain dengan mudah menyusul kemudian.

Untuk menyesuaikan diri dengan stres dan tegangan mekanis persalinan,

tengkorak janin aterm telah dilengkapi dengan struktur yang amat lentur berupa sutura
dan fontanela yang belum berfungsi. Derajat pergeseran pada garis-garis ini,
sekalipun terbatas, dapat cukup mengurangi diameter kepala. Diameter kepala janin
terkecil adalah diameter suboksipitobregmatika (rerata 9,5 cm), yang dengannya
verteks muncul pada posisi oksipitoanterior. Pada posisi oksipitoposterior, diameter
presentasi adalah oksipitofrontal atau suboksipitofrontal (masing-masing dengan
rerata 11,75 cm dan 11 cm). Namun, pada presentasi dahi, diameter presentasi adalah
oksipitomental (rerata 13 cm), yang biasanya menghasilkan persalinan macet.

Sikap fleksi menyeluruh pada janin, dan terutama fleksi pada kepala, bersama
kontraksi uterus yang efisien akan menghasilkan hubungan mekanis yang lebih baik
dengan panggul. Kontraksi uterus yang efisien dengan susunan diafragma menyerupai
selokan dapat mengatasi sebagian besar malposisi kepala janin yang terjadi akibat
buruknya sikap fleksi, kesempatan, atau bentuk pintu atas panggul, seperti pada posisi
oksipitoposterior.

Saat persalinan, rongga panggul secara perlahan akan diisi oleh kepala janin
yang mendistensi vagina; rektum tertekan, sebagaimana pula kandung kemih yang
berada di bawah tekanan tambahan segmen bawah rahim yang teregang, tempat
kandung kemih melekat.

1. Tulang Tengkorak (Cranium)

Untuk menyesuaikan diri dengan stres dan tegangan mekanis persalinan,
tengkorak janin aterm telah dilengkapi dengan struktur yang amat lentur berupa
sutura dan fontanela yang belum berfusi. Derajat pergeseran pada garis-garis ini,
sekalipun terbatas, dapat cukup mengurangi diameter kepala. Diameter kepala
janin terkecil adalah diameter suboksipitobregmatika (rerata 9.5 cm), yang
dengannya verteks muncul pada posisi oksipitoanterior. Pada posisi
oksipitoposterior, diameter presentasi adalah oksipitofrontal atau
suboksipitofrontal (masing-masing dengan rerata 11,75 cm dan 11 cm). Namun,
pada presentasi dahi, diameter presentasi adalah oksipitomental (rerata 13 cm),
yang biasanya menghasilkan persalinan macet. (Atlas kebidanan).
Saat persalinan, rongga panggul secara perlahan akan diisi oleh kepala janin
yang mendistensi vigina; rektum tertekan.. sebagaimana pula kandung kemih
yang berada di bawah tekanan tambahan segmen bawah rahim yang teregang,
tempat kandung kemih melekat.
Fontanel/Ubun-ubun (ruang antra sudut-sudut tulang yang ditutup dengan
mambran): Fontanel mayor/fontanel anterior/ ubun-ubun besar, merupakan
pertemuan antara sutura sagitalis superior, sutura frontalis dan satura koronaria,
berbentuk segi empat panjang: Fontanel minor/fontanela posterior/ubun-ubun
kecil, berbentuk segi tiga, merupakan pertemuan antara sutura sagitalis dan
superior dengan 2 sutura lamboidea.

2. Ukuran-ukuran kepala
Diameter Occipito frontalis. Jarak antara tulang oksiput dan frontal, dengan
ukuran ± 12 cm; Diameter Mento Occipitalis Dengan ukuran ± 13,5 cm, Diameter
 Sub Occipito Bregmatika. Dengan ukuran ± 9,5 cm; Diameter Biparietalis.
Dengan ukuran ± 9.25 cm; Diameter Bitemporalis, Dengan ukuran ± 8 cm.
Ukuran Circumferensia (Keliling): Cirkumferensial fronto occipitalis ±34 cm;
Cirkumferensia mento occipitalis ± 35 cm; Cirkumferensia sub occipito
bregmatika ± 32 cm.

3. Ukuran badan lain

Bahu merupakan Jaraknya ± 12 cm (jarak antara kedua akro mion), lingkaran
bahu ± 34 cm; Bokong, lebar bokong (diameter intertrokanterika), ± 12 cm,
Lingkaran bokong ± 27 cm.

4. Postur janin dalam rahim

Sikap (Habitus), menunjukkan hubungan antara bagian-bagian janin dengan
sumbu janin, biasanya dengan tulang punggungnya, janin umumnya dalam sikap
fleksi dimana kepala, tulang punggung dan kaki dalam keadaan fleksi, serta
lengan bersilang di dada. Sikap janin bervariasi, tergantung pada presentasinya.
Letak Janin, adalah hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu
panjang ibu. Ada kemungkinan pada letak janin yaitu letak memanjang, letak
membujur dan letak miring/oblique.
Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian
bawah rahim yang dapat dijumpai dengan palpasi atau pemeriksaan dalam..
Ada 3 kemungkinan pada presentasi janin yaitu presentasi kepala, bokong dan
bahu.
Bagian terbawah janin: sama dengan presentasi hanya diperjelas istilahnya,
Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah jalannya persalinan: Tulang
tengkorak janin tersusun antara lain dari bagian muka dan tulang dasar tengkorak,
tulang-tulang tengkorak, sutura dan ubun-ubun; Ukuran kepala yang sering
digunakan untuk menilai janin antara lain yaitu diameter kepala dan
circumferensia; Ukuran badan lain yang sering digunakan yaitu diameter dan
lingkaran bahu, serta lebar dan lingkaran bokong.
Sikap fleksi menyeluruh pada janin, dan terutama fleksi pada kepala, bersama
kontraksi uterus yang efisien akan menghasilkan hubungan mekanis yang lebih
baik dengan panggul. Kontraksi uterus yang efisien dengan susunan diafragma
menyerupai selokan dapat mengatasi sebagian besar malposisi kepala janin yang
terjadi akibat buruknya sikap ficksi, kesempatan, atau bentuk pintu atas panggul,
seperti pada posisi oksipitoposterior (atlas kebidanan).
(Ai Yeyeh Rukiyah, dkk. 2009:18-22)
MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1. Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan letak kepala dan pada letak kepala
ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di kanan
depan, ±11% di kanan belakang ± 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin
disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan
rektum.
2. Pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk
ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat
dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan
bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus
anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip
 ke depan dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus posterior menurut
Litsman adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.
3. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme
turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah
posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal
asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.
4. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetrik, dengan sumbu
lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap
kepala yang akan turun, menyebabkan bahwasanya kepala mengadakan fleksi di
dalam rongga panggul. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul
dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipito-bregmatikus
(9.5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipito-bregmatikus (32 cm). Sampai di
dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala
yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke
bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan
intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi,
disebut pula putaran paksi dalam. Pada umumnya di dalam hal mengadakan rotasi
ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun-
ubun kecil berada di bawah simfisis.
5. Dalam keadaan fisiologis sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun
ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion,
kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva
lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perinéum menjadi lebar dan
tipis, anus membuka tampak dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama
dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan
akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang
disebut putaran paksi luar.
6. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi,
untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi
pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar
panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan
belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru
kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.
7. Bila mekanisme partus yang fisiologik ini difahami dengan sungguh-sungguh,
maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan kore...i secara
manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan.
(Editor Hanifa Wiknjosastro, 2018:32-36)
JALAN LAHIR (PASSAGE)

4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933)

a) Jenis ginekoid: panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas
panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama
dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45 % perempuan.
b) Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pria
mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama
dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih
mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan
gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini
ditemukan pada 15% perempuan.
c) Jenis antropoid: bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur.
Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa.
Jenis ini ditemukan pada 35 % perempuan.
d) Jenis platipelloid: sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit
pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada
ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5 % perempuan.
(Sarwono Prawirohardjo, 2009:192-194)

DAFTAR PUSTAKA

Esyuananik,dkk. 2022. Asuhan Nifas. Suatra Barat : PT.Global Eksekutif Teknologi.

Hutomo, Cahyaning Setyo dkk. 2022. Asuhan Kebidanan Pada Kesehatan
Reproduksi Dan Keluarga Berencana. Yayasan Kita Menulis.
Ladewig, Patricia W. 2006. Buku Saku Asuhan Ibu Dan Bayi Baru Lahir. Jakarta:
EGC.
Maria A. Wijayarini,S.Kp,MSN. 2001. Sate Motherhood, Modul Dasar: Bidan Di
Masyarakat-Materi Pendidikan Kebidanan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.
Nawangsari, Hernanik dkk. 2022. Modul Praktikum Asuhan Kebidanan Kehamilan.
Jawa Barat : CV Jejak, Anggota IKAPI.
Prawirahardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT.Bina Pustaka Sarwono
Prawirahardjo.
Rukiyah, Ai Yeyeh. 2009. Asuhan Kebidanan 2 (Persalinan). Jakarta : Trans Info
Media.
Syaiful, Yuanita dkk. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Ibu Bersalin. Surabaya : CV.
Jakad Media Publishing
Tonasih, dkk. 2019. Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dan Menyusui. K-Media.
Ulya, Ni’matul dkk. 2021. Asuhan Kebidanan Nifas Dan Menyusui. Jawa Tengah :
PT.Nasya Expanding Management.
Walyani, Elisabeth Siwi dkk. 2021. Asuhan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir.
Yogyakarta : Pustaka Baru Press.
Widyastuti, Ririn. 2021. Asuhan Kebidanan Kehamilan. Bandung : Media Sains
Idonesia.
Widyarti. 2021. Anatomi Fisiologi Reproduksi Wanita. Malang : Guepedia.
Wiknjosastro, Hanifa dkk. 2018. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Yuliana, Wahida dkk. 2020. Emodemo Dalam Asuhan Kebidanan Masa Nifas.
Sulawesi Selatan : Yayasan Ahmar Cendikia Indonesia.
Yuliani, Endang. 2021. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dan Menyusui.
Malang : CV. Rena Cipta Mandir.