ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUANGAN VK BERSALIN RSUD TJITROWARDOJO

Disusun Oleh :
SULKARNAEN
220300924

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMAATA
YOGYAKARTA
2022

LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM
A. PENGERTIAN
Post Partum adalah masa beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai
minggu keenam setelah melahirkan. Masa post partum dimulai setelah kelahiran
plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali pada masa sebelum hamil
yang berlangsung kira-kira enam minggu. Pendapat lain mengatakan postpartum
adalah masa setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu
saluran reproduksi kembali kekeadaan yang normal pada saat sebelum hamil.
Berdasarkan definisi di atas, yang dimaksud dengan postpartum adalah masa
setelah kelahiran bayi dan masa si ibu untuk memulihkan kondisi fisiknya meliputi
alat-alat kandungan dan saluran reproduksi kembali pada keadaan sebelum hamil
yang berlangsung selama enam minggu (Marmi, 2012).
Plasenta previa
Definisi Plasenta previa adalah kedaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri interna) dan oleh karenanya bagian
terendah sering kali terkendala memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) atau
menimbulkan kelainan janin dalam Rahim.
Plasenta previa yaitu plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah
uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada
keadaan normal letak plasenta terletak pada bagian atas rahim.

B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hanifa, 2017).
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
 Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion
ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.

C. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan fisik
a. Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah
bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.  Setelah
plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini
menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang disebut after pain post partum
terjadi pada hari ke – 2-3 hari.
b. Kontraksi uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk
mengurangi volume cairan intra uteri.  Setelah 1 – 2 jam post partum, kontraksi
menurun stabil berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah pada uteri
sehingga perdarahan setelah plasenta lahir dapat berhenti.
c. After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3. 
After pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri dan
gumpalan darah (stoll cell) dalam cavum uteri.
d. Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada
stratum spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas
dari stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia. 
Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium
tumbuh kembali.
e. Ovarium
 Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur.  Masa nifa terjadi
pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui
mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon prolaktin.
f. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa
nifas, sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang
biak.  Jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi,
berbau anyir, tetapi tidak busuk.
Lochia dibagi dalam beberapa jenis :
1) Lochia rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion,
liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
2) Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak
serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
3) Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning cair
dan tidak berdarah lagi.
4) Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung
leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit yang telah mati.
g. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2
jari dan pinggirnya tidak rata (retak-retak).  Pada akhir minggu pertama hanya
dapat dilalui oleh 1 jari saja.  Vagina saat persalinan sangat diregang lambat
laun mencapai ukuran normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada
minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak kembali.

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Handayani (2014), Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-
alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti
keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya
disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain
yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh
hormon laktogen dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae.
 Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah
yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan
pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks
ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang
terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis
ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-
5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai
waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang
merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur
kembali seperti sedia kala.
 KALA 1 PERSALINAN Klien mengaku sudah merencanakan Kesiapan Meningkatkan Proses
kehamilan sejak lama Kehamilan-Persalinan

Gangguan pada kala 1 persalinan

His yang berulang

peningkatan kontraksi dan Kanalis servikalis Kelainan letak janin Infeksi genitalia Serviks inkompeten Gemeli, hidramnion
pembukaan seviks uteri selalu terbuka akibat (sungsang)
kelainan serviks Ketegangan uterus
Mengiritasi nervus Proses biomekanik Dilatasi berlebih
uteri (abosrtus dan berlebih
pudendalis Tidak ada bagian bakteri serviks
riwayat kuretase)
terendah yang mengeluarkan
menutupi pintu enzim proteolitik Selaput ketuban Serviks tidak bisa
Stimulus nyeri
atas panggul yang menonjol dan menahan tekanan
Mudahnya menghalangi mudah pecah
Selaput ketuban intrauterus
Nyeri akut pengeluaran air tekanan terhadap mudah pecah
ketuban membrane bagian
bawah

Rasa mulas dan

ingin mengejan KETUBAN PECAH DINI

Klien melaporkan tidak

Air ketuban terlalu banyak keluar Klien tidak mengetahui Tidak adanya pelindung dunia luar
nyaman
penyebab dan akibat KPD dengan daerah rahim
Distoksia (partus kering)
Gangguan Rasa Defisit Pengetahuan
Nyaman Mudahnya mikroorganisme masuk
Laserasi pada jalan lahir
secara asendens

Kecemasan ibu Resiko Infeksi

Ansietas terhadap keselamatan
janin dan dirinya
E. Manifestasi Klinis
1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawa janin.
4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus,
kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa
bercampur darah (bloody shoe).
KETUBAN PECAH DINI
1. Definisi
Ketuban pecah dini atau spontaneous/early premature of the membrane
(PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu atau sebelum terdapat tanda
persalinan yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara
kurang dari 5 cm. Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara
spontan sebelum pembukaan 5 cm.
KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada
saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya (Nugroho, 2010). Ketuban pecah
dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan
ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada
kehamilan aterm lebih dari 37 minggu sedangkan kurang dari 36 minggu tidak
terlalu banyak (Manuaba, 2009).
2. Anatomi Fisiologi
Air ketuban (Liquar Amnio)/Tiris Di dalam amnio yang diliputi oleh sebagian
selaput janin yang terdiri dari lapisan selaput ketuban (amnio) dan selaput
pembungkus (chorion) terdapat air ketuban (loquor amnii). Volume air ketuban
pada hamil cukup bulan 1000-1500 ml: warna agak keruh, serta mempunyai bau
yang khas, agak amis. Cairan ini dengan berat jenis 1,007-1,008 terdiri atas 97-
98% air. Sisanya terdiri atas garam anorganik serta bahan organic dan bila di teliti
benar, terdapat rambut lanugo (rambut halus berasal dari bayi). Protein ini
ditemukan ratarata 2,6% perliter,sebagian besar sebagai albumin.
Warna air ketuban ini menjadi kehijau-hijauan karena tercampur meconium
(kotoran pertama yang dikeluarkan bayi dan mengeluarkan empedu). Untuk
 membuat diagnosis umumnya dipakai sel-sel yang terdapat di dalam air ketuban
dengan melakukan fungsi kedalam ruang ketuban Rahim melalui dinding depan
perut unutk memperoleh sampel cairan ketuban (amniocentesis). Umumnya pada
kehamilan minggu ke-14 hingga 16 dengan ultra sonografi ditentukan sebelum
letak plasenta, untuk menghindari plasenta ditembus. Fungsi melalui plasenta
dapat menimbulkan perdarahan dan pencemaran liquir amni oleh darah,
mengadakan analisis kimiawi dan sitotrauma pada janin. Plasenta pencampuran
darah antara lain antara janin dan ibu dengan kemungkinan sensitive
(sensitization), dan abortus,meskipun ini jarang diterjadi, maka dari hal itu,
amnioncentesis hendaknya hanyaa dikerjakan bila ada indikasi yang tepat.
Air ketuban mempunyai fungsi yaitu :
a. Melindungi janin terhadap trauma luar
b. Memungkinkan janin bergerak dengan bebas
c. Melindungi suhu tubuh janin
d. Meratakan tekanan didalam uterus pada saaat partus, sehingga serviks
membuka.
e. Membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah dengan cairan steril, dan akan
mempengaruhi keadaan di dalam vagina, sehingga bayi tidak mengalami
infeksi.
f. Untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditlan/diminum yang
kemudian dikeluarkan melalui kencing.
3. Patofisiologi
Menurut Manuaba (2009) mekanisme terjadinya KPD dimulai dengan terjadi
pembukaan premature serviks, lalu kulit ketuban mengalami devaskularisasi.
Setelah kulit ketuban mengalami devaskularisasi selanjutnya kulit ketuban
mengalami nekrosis sehingga jaringan ikat yang menyangga ketuban makin
berkurang. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan adanya infeksi
yang mengeluarkan enzim yaitu enzim proteolotik dan kolagenase yang diikuti
oleh ketuban pecah spontan.
4. Tanda dan Gejala
Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina,
aroma air ketuban berbau, berwarna pucat, cairan ini tidak akan berhenti atau
kering karena uterus diproduksi sampai kelahiran mendatang. Tetapi, bila duduk
atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal”
atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara. Sementara itu, demam, bercak
vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah capat merupakan
tanda-tanda infeksi yang terjadi (Sunarti,2017).
5. Komplikasi
a) Komplikasi pada janin Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009)
komplikasi yang sering terjadi pada janin karena KPD adalah sindrom
distres pernapasan dan prematuritas. Sindrom distres penapasan terjadi
karena pada ibu dengan KPD mengalami oligohidramnion. b) Komplikasi
pada ibu Menurut (Achadiat, 2010) komplikasi yang sering terjadi adalah
infeksi sampai dengan sepsis. membran janin berfungsi sebagai
penghalang untuk menghalangi merambatnya infeksi. Setelah ketuban
pecah, baik ibu dan janin beresiko infeksi hal ini terjadi karena setelah
ketuban pecah maka akan ada jalan masuk mikroorganisme dari luar
uterus apalagi jika sering dilakukan pemeriksaan dalam. Komplikasi yang
kedua adalah peritonitis khususnya jika dilakukan pembedahan, dan
komplikasi yang ketiga adalah ruptur uteri karena air ketuban habis,
sehingga tidak ada pelindung antara janin dan uterus jika ada kontraksi
sehingga uterus mudah mengalami kerusakan.
 WOC Previa Plasenta

 Operasi SC sebelumnya Merokok Kehamilan Vaskularisasi Zygot tertanam

 Wanita usia >35 tahun kembar sangat rendah
 Plasenta previa pada kavum
sebelumnya
uteri
 Jumlah kehamilan Kadar O2 Plasenta Aliran darah
sebelumnya dalam tubuh besar ke plasenta
 Interval yang pendek
janin Membentuk
antar kehamilan
 Tumor pada uterus plasenta yang
Membentang berdekatan
luas pada Plasenta dengan ostium
Merangsang
daerah uterus meluaskan internum
pertumbuhan
permukaannya servisis
plasenta yang
besar

Plasenta
tertanam kuat
pada ostium
internum
servisis

Plasenta berimplantasi
di sekitar segmen bawah
rahim

Menutup sebagian atau

seluruh osteum uteri
internum

PLASENTA PREVIA

6. Klasifikasi plasenta previa

a. Plasenta Previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta
b. Plasenta Previa Lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.
c. Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis)
tertutup oleh jaringan plasenta.
 d. Plasenta previa marginalis, apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan (ostium internus servisis).
e. Plasenta letak rendah, apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen
bawah uterus belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta
berada 3-4 cm diatas pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada
pembukaan jalan lahir (Sandra, 2013).
7. Gejala Klinis
Perdarahan adalah gejala primer dari placenta previa dan terjadi pada
mayoritas (70%-80%) dari wanita-wanita dengan kondisi ini. Perdarahan vagina
setelah minggu ke 20 kehamilan adalah karakteristik dari placenta previa.
Biasanya perdarahan tidak menyakitkan, namun ia dapat dihubungkan dengan
kontraksi-kontraksi kandungan dan nyeri perut. Perdarahan mungkin mencakup
dalam keparahan dari ringan sampai parah (Manoe, 2015).

8. Komplikasi
a. Plasenta abruptio. Pemisahan plasenta dari dinding Rahim
b. Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan
histerektomi (operasi pengangkatan rahim).
c. Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta
d. Prematur atau kelahiran bayi sebelum waktunya (< 37 minggu)
e. Kecacatan pada bayi

9. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan darah : hemoglobin, hematocrit
b. Pemeriksaan ultra sonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan plasenta
atau jarak tepi plasenta terhadap ostium
c. Pemeriksaan inspekkulo secara hati-hati dan benar, dapat menentukan sumber
perdarahan dari karnalis servisis atau sumber lain (Sandra, 2013)

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penatalaksanaan Medis
a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
b. 6 – 8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan
kiri
 c. Hari ke 1 – 2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke – 2 : mulai latihan duduk
e. Hari ke – 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
2. Pemeriksaan penunjang (Siswosudarmo, 2008)
a. Pemerikasaan umum: tensi, nadi, keluhan dan sebagainya.
b. Keadaan umum: TTV, selera makan, dll.
c. Payudara: air susu, putting.
d. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum.
e. Sekres yang keluar atau lochea.
f. Keadaan alat kandungan.

G. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan, meliputi :
a. Keluhan yang dirasakan ibu saat ini, adakah afterpains, nyeri luka jahitan
perineum, adakah perdarahan.
b. Riwayat kehamilan meliputi umur kehamilan serta riwayat penyakit yang
menyertai.
c. Riwayat persalinan meliputi lama persalinan, GPA, proses persalinan,
adakah    komplikasi, laserasi atau episiotomi.
d. Riwayat obstetric terdahulu, adakah komplikasi saat nifas, apakah ibu menyusui
bayinya secara eksklusif, adakah masalah waktu laktasi.
e. Riwayat KB, rencana ibu untuk KB selanjutnya.
f. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga, adakah penyakit menular maupun
menurun.
g. Adakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari
misalnya pola makan, BAK, BAB, personal hygiene, istirahat maupun
mobilisasi.
h. Obat / suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet besi.
i. Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap
peran baru sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu
sekarang, kecemasan, kekhawatiran.
j. Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari – hari.
 k. Bagaimana rencana menyusui nanti (ASI eksklusif atau tidak), rencana merawat
bayi dirumah (dilakukan ibu sendiri atau dibantu orangtua / mertua)
l. Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu.
m. Pengetahuan ibu tentang nifas.
n. Adakah adat istiadat yang merugikan kesehatan pada masa nifas.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien dan kesadarannya.
b. Wajah.
c. Mata, meliputi kondisi sclera dan konjungtiva.
d. Mulut dan gigi, meliputi adakah bau mulut, sariawan, caries, dan karang gigi.
e. Leher, meliputi adakah kelenjar gondok dan peningkatan tekanan JVP.
f. Payudara. Bagaimanakah proses laktasinya.
g. Abdomen. ukur tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, posisi diastesis rekti.
h. Genetalia dan perineum. Pengeluaran lochea (jenis, warna, jumlah, bau)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur b/d respon - respon hormonal dan psikologi atau ketidak
nyamanan proses kelelahan persalinan atau kebutuhan tuntutan anggota  keluarga.
a. Tujuan dan kriteria hasil :
Mengungkapkan keluhan, kesulitan tidur
Perasaan cepat marah
Hasil yang diharapkan :
Mengidentifikasi penyesuaian untuk menerima perubahan yang diperlukan oleh
tuntutan keluarga
Sedikitnya 8 jam tidur setiap malam dan tudur siang setiap hari
b. Intervensi keperawatan
1) Kaji persepsi klien terhadap kelelahan, kebutuhan tidur dan kekurangan tidur
2) Kaji lingkungan Rumah sakit, ukuran dan situasi keluarga serta kesediaan
bantuan
3) Anjurkan perlunya istirahat lebih awal daripada biasanya
4) Beri informasi yang berhubungan dengan aspek-aspek positif tentang
istirahat dan tidur
5) Anjurkan untuk pembatasan jumlah dan lamanya waktu kunjungan
 6) Anjurkan klien untuk menggunakan tablet vitamin dan zat besi setiap hari
dan pilih diet yang tepat
2. Nyeri  b/d pengeluaran lochia / prosedur infasiv
a. Tujuan dan kriteria hasil :
Nyeri teratasi
Ekspresi wajah tenang
Secara verbal pasien menyatakan nyeri hilang atau berkurang
Pasien tidak mengelus-elus perutnya lagi
b. Intervensi
1) Kaji dan catat lokasi nyeri, lamanya, intensitasnya, dan kaji tinggi fundus
uteri
2) Berikan Health Education tentang pentingnya beraktivitas untuk
memperlancar  pengeluaran lochia
3) Ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam dengan menarik nafas panjang lewat
hidung dan menghembuskan lewat mulut, dilakukan 3-4 kali
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status biologis
a. Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
teratasi dengan kriteria hasil :
Cemas berkurang
b. Intervensi keperawatan
1. Tenangkan pasien
2. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang
mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
3. Berusaha memahami keadaan pasien
4. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
5. Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan
kenyamanan
6. Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
7. Kaji tingkat kecemasan
8. Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
9. Ciptakan hubungan saling percaya
10. Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan
11. Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
 DAFTAR PUSTAKA

Retno Setyo, Handayani. 2014. Asuhan Kebidanan Ibu Masa Nifas. Yogyakarta :

Gosyen    Publishing
Mitayani. 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Hanifa Wikyasastro (2017), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo, Jakarta.
http://www.slideshare.net/septianraha/asuhan-keperawatan-pada-ny-d-dengan-post-
partum-normal-di-wilayah-kerja-puskesmas-delanggu-klaten diakses pada tanggal 12
desember 2018.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SC HARI KE – 1

Ruang Rawat : Ruang Persalinan

Tanggal Pengkajian : selasa 22 maret 2022
Jam pengkajian : 23:00 WIB
Perawat Pengkajian : Fhautian

PENGKAJIAN
A. Data Umum Kesehatan
1. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Umur : 22 Tahun
Alamat : Wonosari ,Kulon Progo
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medis : G1P0A0, Ketuban pecah
Tanggal masuk RS : 22 maret 2022
No. RM : 0068xx
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Wonosari,Kulon Progo
Hubungan dengan Klien : Suami
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan masih nyeri setelah lahiran normal
C. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke rumah sakit diantar suaminya karena keluar cairan dari jalan
lahir jam 17:00.Setelah dilakukan pemeriksaan pasien mengalami ketuban pecah
dini, pasien di sarankan untuk melakukan persalinan normal dan menunggu
pembukaan 10.Pada tanggal 22 maret 20222 pukul 23.00 pasien masuk ke ruang
persalian RSUD Wonosari untuk rawat inap. Pasien diindikasikan melakukan
persalinan melalui SC dikarenakan adanya hipertensi gestasional
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali ini melakukan persalinan normal
E. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 2 kali
2. Masalah kehamilan : ketuban pecah dini
3. Jenis Persalinan :
Persalinan normal : Ketuban pecah dini
tgl/jam : 23 maret 2022/ WIB
4. Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan : 2500 gram
Tinggi Badan : 50 cm
5. Masalah dalam persalinan :Tidak terdapat masalah dalam
persalinan
6. Penggunaan analgesia dan anastesia:
F. Riwayat penyakit keluarga
1. Riwayat penyakit menurun/menular
Pasien mengatakan tidak ada penyakit turun menurun dan menularkan.
2. Genogram
G. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Pasien mengatakan tidak terdapat masalah
2. Riwayat KB : Pasien mengatakan sudah pernah
menggunakan KB
H. Riwayat Obstetrik
Masalah sebelum melahirkan : adanya hipertensi
I. Pemeriksaan fisik ibu
Status obstretikus : G1P0A0
Bayi rawat gabung : Ya
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 106 kg/161 cm
Tanda – Tanda Vital :
TD : 147/99mmHg Suhu : 35.5 oC Nadi : 85 x/menit RR : 20 x/menit
1. Pemeriksaan Cepalo Caudal
Kepala
a. Inspeksi dan palpasi kepala
1) Bentuk dan keseimetrisan : Bentuk kepala simetris,
2) Tidak terdapat lesi atau luka, kepala bersih
b. Inspeksi dan palpasi rambut
1) Rambut bersih
2) Warna rambut : Hitam, sedikit pirang
3) Tekstur rambut : Tipis, kasar dan kuat
4) Observasi distribusi rambut : Rambut jarang dan tidak rontok
Muka
c. Palpasi dan auskultasi arteri temporalis (amplitude)
1) Inspeksi : Tidak terdapat luka di wajah
2) Warna, kulit, kesimetrisan : Warna kulit sawo matang, kulit muka
bersih, tidak ada jerawat, bentuk muka simetris
d. Palpasi otot temporal dan otot masseter
Muka dapat digerakkan, rahang terkunci, pipi dapat dikembungkan,
alis dapat terangkat, dahi dapat berkerut, kelopak mata dapat tertutup.
e. Tes sensasi wajah
1) Dahi : Ringan, tidak terdapat nyeri tekan
2) Pipi : Ringan, tidak terdapat nyeri tekan
3) Rahang : Ringan, tidak terdapat nyeri tekan
Mata
a. Ketajaman penglihatan, pandangan kabur penglihatan kurang :
pandangan tajam, penglihatan tidak kabur
b. Inspeksi dan palpasi struktur mata eksternal
1) Posisi mata : Parallel
2) Alis mata : Simetris
3) Bulu mata : Simetris, pertumbuhan melengkung keluar
4) Kelopak mata : Menutup secara simetris, tidak terdapat edema,
tidak terdapat lesi/ luka
 5) Bola mata : Bola mata simetris, tidak terdapat tekanan, tidak
adanya penonjolan
6) Konjungtiva : Merah, tidak anemis, bersih, tidak ada eritema
7) Kornea : Transparan, halus dan berkilau
8) Pupil dan iris : Berwarna hitam, bundar, teratur, tidak terdapat
miosis dan midriasis, ukuran sebanding
Telinga
a. Ketajaman pendengaran : Tidak ada kegagalan respon saat diajak
bicara
b. Inspeksi dan palpasi telinga
1) Daun telinga : Simetris, warna sama dengan wajah, tidak ada
bengkak, dapat digerakkan saat ditekuk
2) Prosessus mastoideus : Teraba halus, tidak ada lesi dan nyeri
3) Liang Pendengaran : Tidak ada bengkak, bersih, tidak ada
serumen
Hidung dan sinus
a. Inspeksi dan palpasi kesejajaran
Hidung halus, simetris dengan wajah, warna kulit sawo matang, tidak
ada sumbatan mukosa
b. Penciuman : Dapat membedakan bau dengan baik
c. Bau nafas : Ammonia
Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan bibir : Bentuk simetris, warna
merah muda, lembab, tidak ada lesi, tekstur kenyal
b. Inspeksi gusi dan gigi
Gusi sedikit titik-titik, berwarna merah muda, gusi lembab, halus tidak
ada radang/perdarahan gusi, gigi bersih, tersusun kuat, tidak terdapat
nyeri
c. Inspeksi dan palpasi mukosa buccal
Berwarna merah, halus, lembab, posisi pada garis tengah, tidak ada
lesi
d. Inspeksi palatum dan uvula
Pallatum lunak berwarna merah muda, bentuk seperti kubah, tidak
adanya lesi, edema, petechie, uvula dapat terangkat.
e. Inspeksi faringeal
 Warna merah muda berkilau, tidak ada tanda infeksi
f. Inspeksi tonsil
Tidak ada tanda inflamasi
g. Tes rasa : Ketajaman mengecap rasa baik
Leher
a. Inspeksi dan palpasi leher
Tidak hiperekstensi, tidak terdapat masa, trachea simetris, bentuk vena
dan arteri datar, denyut nadi teratur, tidak ada distensi, pergerakan bebas.
b. Inspeksi, palpasi auskultasi kelenjar tyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada suara vaskuler
Dada
Thoraks dan paru
a. Inspeksi thoraks
1) Pernafasan dada/perut, frekuensi pernafasan
Pernapasan dada, frekuensi pernafasan normal
2) Kontur dada simetris/tidak
Bentuk dada simetris
3) Klavikula menonjol, sternum agak datar
4) Ada gerak aktif pada area interkostae
5) Spina lurus, scapula berbentuk simetris
6) Lengkung iga posterior menyilang dan menurun
b. Palpasi
1) Nyeri/tidak : Tidak terdapat nyeri
2) Tulang vertebrae spina kaku/tidak : Tidak
3) Lengkung iga lentur/tidak : Tidak
4) Gerak dada simetris/tidak : Simetris
5) Taktil fremitus simetris/tidak : Simetris
6) Fibrasi lemah/tidak : Kuat
c. Perkui thoraks
1) Thoraks posterior, resonans, hipersonan, timpani
2) Scapula, iga, tulang belakang resonan, hiperesonan, timpani,
d. Auskultasi
1) Trachea, bronchus (vesikuler, bronchial,tracheal)
2) Bunyi nafas tambahan (rales, ronchi, basah/kering, wheezing, friksi
pleural)
Jantung dan system vaskuler
Jantung
a. Inspeksi dan palpasi, Inspeksi dan palpasi getaran-getaran pada area dada

b. Perkusi
Batas jantung kanan ICS IV Linea parasternalis dextra, Batas jantung kiri
ICS V Lineamidaksilaris anterior sinistra.
c. Auskultasi
Bunyi jantung : S I/II regular, murmur (-)
Vaskuler
Arteri karotis dan vena jugularis
a. Inspeksi dan palpasi
Denyut nadi karotis (sifat denyutan, apakah local, kuat, menghentak atau
tidak) : denyutan kuat, lokal, dan menghentak, vena jugularis datar, denyut
terputus-putus
b. Auskultasi : Bunyi lup dup
Payudara
a. Inspeksi : Bentuk bulat, simetris, warna coklat, areola coklat kehitaman,
putting coklat kehitaman.
b. Palpasi : Konsistensi padat, lunak, tidak ada nodul, edema, putting agak
kedalam
c. Inspeksi dan palpasi aksila
Tidak ada benjolan, lokasi tepat, konsistensi padat, ukuran normal, tidak
ada nyeri
Abdomen
a. Inspeksi
1) Abdomen : Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi SC, terdapat
jaringan parut luka, tidak ada massa
2) Umbilical : Posisi di bagian bawah abdomen, bentuk kecil bulat, tidak
ada tanda inflamasi, tidak ada pengeluaran dari umbilical
b. Auskultasi
1) Bising Usus : Bising usus normal 13x/menit,
2) Bunyi vaskuler dan friction rub
a) Bunyi vaskuler tidak terdengar
b) Friction rub : Tidak ada friction rub
c. Perkusi
1) Batas keempat kuadran : batas kuadran kanan atas (kolon transvesum
sebagian), batas kuadran kanan bawah (kandung kemih), batas
kuadran kiri atas (kolon descenden sebagian), batas kuadran kanan
bawah (kandung kemih)
2) Batas-batas hepar : 5 cm batas kanan hati
3) Lambung : Normal, tidak ada nyeri
4) Limfa : Terletak di cekungan difragma superior, sejajar garis mid
axiler
5) Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
6) Ginjal kanan dan kiri : Normal
d. Palpasi
1) Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
2) Konsistensi fundus : Keras dan bulat
3) Keempat kuadran : Normal, halus, tidak ada nyeri, tidak ada massa,
kandung kemih teraba.
4) Hepar : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran
5) Limpa : Tidak teraba nyeri
6) Ginjal kanan dan kiri : Ginjal kanan lebih superior
Genetal dan perineal
a. Inspeksi adanya hematoma, ekimosis, bengkak, eritema, perdarahan,
epiostomy, laserasi dan tanda infeksi pada perineal : tidak ada hematoma,
ekimosis, perdarahan, dan tidak terdapat epiostomy
b. Perhatikan jumlah dan warna lochea : lochea rubra
Anus
Tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas bawah

Bawah Kanan Kiri

Kekuatan otot 3 5
Rentang gerak Pasif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan
Keadaan psikologis ibu
1. Perasaan ibu saat ini
Ibu mengatakan senang dengan kehadiran bayinya, ibu mengatakan ini
adalah kelahiran pertama.
2. Penyesuaian ibu terhadap kehadiran bayi
a. Reva rubi
1) Taking in
Ibu mengatakan masih sakit di bekas area jalanya lahira
2) Taking hold
Ibu mengatakan akan segera menggendong anaknya setelah sakit
berkurang
3) Letting go
Ibu mengatakan akan merawat bayinya dengan penuh kasih
sayang.
b. Bonding attaschment
Ayah dan ibu bayi langsung melakukan bondin dengan mendekap bayi
dan mengajak bayi mengobrol
Data bayi saat ini
1. Berat Badan : 2980 gram/PB : 50 cm
2. Tanda-tanda vital :
Nadi : 98 x/menit, respirasi : 22 x/menit, suhu : 36,2 oC
3. Pemeriksaan fisik
a. Kulit : Kulit bayi lembut, tidak terdapat luka
b. Abdomen, tali pusat : Tali pusat belum terlepas, berwarna hijau
kehitaman
c. Genetalia : Tidak terdapat edema dan tidak terdapat luka
d. Anus : Tidak ada hemoroid
4. Refleks
a. Sucking : Ada refleks menghisap puting susu
b. Swallow : Ada refleks menelan
c. Rooting : Ada refleks dan gerakan mencari puting ibu
d. Moro : Ada gerakan kaget dari bayi secara tiba-tiba
5. Kelainan fisik : Tidak tampak adanya kelainan fisik pada ibu dan bayi
6. Pengkajian Pola sistem
a. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
pemberian pelayanan kesehatan, Waktu terakhir kunjungan,
pengetahuan perawatan, Peralatan yg dibutuhkan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga sangat
memperhatikan kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit
langsung diberi obat yang dibeli di warung atau diperiksakan ke
puskesmas terdekat.
b. Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
1) Frekuensi makan : Pasien mengatakan biasanya makan 3
kali sehari dengan porsi sedang, selama hamil pasien mengatakan
minum obat penambah darah
2) BB dalam 1 bulan terakhir : [  ] Tetap
3) Jenis makanan : Pasien mengatakan pasien makan nasi
4) Makanan yang disukai : Nasi, lauk dan roti
5) Makanan pantang : Pasien mengatakan tidak ada Alergi
terhadap makanan dan tidak ada makanan pantangan
6) Nafsu makan : [  ] Baik
c. Pola Aktivitas dan latihan
Aktivitas
1) Pasien selama hamil mampu melakukan
aktivitas dirumah sehari-hari
2) Tidak ada keluhan selama melakukan aktivitas
dirumah selama hamil
3) Kondisi fisik tidak mempengaruhi aktivitas
yang dilakukan oleh ibu
4) Olah raga rutin : Pasien mengatakan pasien
tidak pernah olahraga
5) Alat Bantu : Tidak ada
6) Kemampuan melakukan ROM :
Pasif /Aktif

Jenis kegiatan 0 1 2 3
 Makan dan minum 
BAB/BAK 
Mandi 
Ambulasi 
Berubah posisi 
Keterangan : 0  mandiri
1  dengan alat
3  dengan bantuan
4  dengan alat dan bantuan
3 Tidur dan istirahat
1) Pasien mengatakan tidur 2 kali sehari tidur malam dan tidur siang,
pada tidur malam pasien tidur selama 8 jam dan tidur siang selama
3 jam.
2) Pasien mengatakan tidak ada masalah selama tidur.
3) Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
4) Pasien mengatakan biasa mendengar lagu jika sulit untuk tidur
4 Eliminasi
1) Eliminasi fekal/bowel
a) Frekuensi : Pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari
b) Waktu : Pagi
c) Warna : Kuning ke coklatan dan tidak terdapat darah.
d) Konsistensi : Lunak.
e) Ggn. Eliminasi bowel : [Tidak ada] Konstipasi
[Tidak ada] Diare
[Tidak ada] Inkontinensia bowel
f) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung /
Dg Bantuan
2) Eliminasi urin
a) Frekuensi : Terpasang kateter. Penggunaan pencahar : Tidak
menggunakan pencahar.
b) Warna : Kuning jernih dan tidak terdapat darah.
c) Ggn. Eliminasi bladder : [tidak ada] Nyeri saat BAK
[tidak ada] Burning sensation
[tidak ada] Bladder terasa penuh
setelah BAK
 [tidak ada] inkontinensia bladder
d) Penggunaan kateter : Ya / Tidak
e) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri / Tergantung /
Dg Bantuan
7. Pola Hubungan dan Komunikasi
Interaksi dalam keluarga, teman, masyarakat, Gaya hidup, cara
komunikasi, dukungan sosial
- Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan orang tuanya
- Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga , teman ,
masyarakat baik, tidak ada masalah
- Koping Keluarga
- Strategi koping, temperamen, perilaku menyimpang, stressor
- Pasien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga maka
diselesaikan dengan cara musyawarah
- Pasien mengatakan sadar dan menerima keadaan pasien serta
menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaan pasien saat ini.
- Pasien mengatakan suami selalu menemani pasien selama di rumah
sakit
- Pasien mengatakan tidak ada masalah pada bayi yang dilahirkan
- Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : Ya, Skala Nyeri (1-10): 7
Paliatif/provokatif : Bila beraktivas
Qualitas : Tertusuk - tusuk
Region : Perut bagian bawah bekas operasi
Skala :7
Time : Hilang timbul
Ambulasi di tempat tidur : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
8. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan tidak ada kejadian luar biasa yang dialami selama 5
tahun ini, pasien mengatakan setiap ada masalah dibantu oleh suami dan
keluarganya. Pasien mengatakan jika merasa cemas dan takut pasien akan
berjalan jalan dan meninton televisi maupun melakukan pekerjaan rumah.
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat untuk mengatasi kecemasan
dan ketegangan. Pasien mengatakan kelahiran yang dialami tidak
mempengaruhi stress
 9. Pola Seksual reproduksi
Pasien mengatakan selama hamil tidak melakukan hubungan seksual,
pasien mengatakan melahirkan secara sesar di RSPAU dr. S. Hardjolukito
Prambanan, pasien mengatakan akan mengatur kehamilan. Pasien
mengatakan menggunakan KB IUD.
10. Nilai dan Kepercayaan
Keterlibatan dalam aktivitas keagamaan, ritual agama, pantangan dlm
kesehatan
Pasien mengatakan beragama islam,
Keluarga Pasien mengatakan jarang mengikuti pengajian di desanya

J. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal dan Jenis Nilai Laboratorium Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
7 Juli 2021
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12,9 12.3-15.3 Normal
Eritrosit 4.42L 4.6-6.2 Normal
Hematokrit 38.1L 37-47 Normal
MCH 29.1 26-34 Normal
MCV 86.2 80-100 Normal
MCHC 33.8 32-36 Normal
RDW-SD 45.8 35-56 Normal
RDW-CV 12.6 11-16 Normal
Leukosit 16.58 3.6-10.6 Normal
HITUNG JENIS
Basofil % 0.4 0.0-1.0 Normal
Eosinofil % 1.0 2-4 Normal
Neutrofil % 77.6H 53-75 Tinggi
Limfosit % 16.4L 25-40 Normal
Monosit % 4.6 2-8 Normal
Basofil# 0.07 0-0.1 Normal
Eosinofil# 0.17 0.02-0.5 Normal
Neutrofil# 12.86H 2-7 Tinggi
Lymfosit# 2.71
Monosit# 0.77 0.12-1.2 Normal

Trombosit 278 150-440 Normal

PDW 16.1 9.0-17.0 Normal
MPV 9.3 6.5-12 Normal
PCT 0.258H 0.108-0.282 Tinggi
Masa Pembekuan 10 7-12 Normal
(CT)
 Masa Perdarahan 3 1-5 Normal
(BT)
A RHESUS POSITIF
(+)
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 89 70-140 Normal
FAAL HATI
SGOT 23.73 <50
SGPT 18.20 <50
FAAL GINJAL
Ureum 211.42* 10-50
Creatinine 11.80* 0.7-1.2
COVID-19
RAPID TEST COV- Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif
19
URINE LENGKAP
Warna Yellow Kuning Muda
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6.0 5-9

K. Terapi Obat
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
1. Ranitidin 50 mg Menurunkan sekresi asam
lambung berlebih
2. NaCl 0.9% 500 ml Cairan kristaloid
3. Cefadroxil 500 mg Untuk mencegah infeksi bakteri
4. Asam Folat 400 mg Meningkatkan ketahanan tubuh
5. SF 2x1 Untuk mengatasi anemia

L. Analisa Data
No Tgl/Jam Data Etiologi Problem

1. 7 Juni Ds : Agen Cedera Nyeri Akut

2021 Fisik (Post Op
- Pasien mengatakan sakit pada
SC)
daerah bekas operasi
- Pengkajian nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri
bila pasien melakukan aktifitas
Q : Tertusuk - tusuk
R : perut bagian bawah
S : skala 7
T : hilang timbul
 Do :
- Pasien tampak memegangi
perutnya
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,3 oC
Nadi : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
2. 7 Juni Ds : Hambatan Kelemahan
2021 Mobilitas Fisik Otot (Pasca
- Pasien mengatakan masih sulit
Ditempat Operatif)
bergerak
Tidur
- Pasien mengatakan kaki masih
sulit digerakkan
- Pasien mengatakan belum bisa
miring kiri dan kanan
Do :
- Pasien tampak sulit bergerak
- Pasien baru saja melakukan
operasi sesar
- Kaki pasien belum dapat
digerakkan
3. 7 Juni Ds : Resiko Infeksi Prosedur
2021 - Pasien mengatakan ada luka di Invasif
perutnya
Do :
- Terdapat luka dibagian perut
bekas SC
- Luka tampak kemerahan
- Luka tampak bersih
- Nilai leukosit : 16.58 mcL
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,3 oC
Nadi : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
M. Rencana Keperawatan / Intervensi

No Tgl/Jam No Tujuan dan KH Interve

1. 17-05-21 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri (
3 x 24 jam nyeri akut menurun dengan kriteria
15.00 WIB 1. Kaji nyeri secara
hasil :
termasuk lokasi,
Tingkat nyeri (L.08066) : durasi, frekuensi
faktor presipitasi.
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Observasi reaksi
2. Frekuensi nadi membaik (5)
ketidaknyamanan.
3. Pola nafas membaik (5)
3. Kontrol lingkung
4. Tekanan darah membaik (5) mempengaruhi ny
ruangan, penca
5. Meringis menurun (5) kebisingan.
6. Gelisah menurun (5) 4. Ajarkan teknik n
Teknik nafas
mengontrol nyeri.
5. Kolaborasikan d
pemberian analget
2. 17-05-21 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pengaturan Posisi :
15.10 WIB 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan 1. Berikan matras ya
hambatan mobilitas fisik ditempat tidur dapat 2. Ajarkan pasien
teratasi dengan kriteria hasil : dalam perubahan p
Mobilitas Fisik (L.05042) : 3. Ajarkan pasien m
1. Pergerakan ekstremitas meningkat (4) aktif dan pasif

2. Kekuatan otot meningkat (4) 4. Jangan mempos

penekanan pada lu
3. Rentang gerak meningkat (4)
5. Jangan menempat
4. Nyeri berkurang (4)
posisi yang menam
3. 17-05-21 III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol Infeksi :
1. Bersihkan lingk
15.20 WIB 3 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan
dipakai pasien lain
resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil
2. Batasi pengunjung
:
3. Instruksikan pad
Immune Status Knowledge untuk mencuci
Infection control berkunjung d
Risk Control : berkunjung menin
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (4) 4. Gunakan sabun
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, untuk cuci tangan
 factor yang mempengaruhi penularan serta 5. Cuci tangan setia
penatalaksanaannya (4) sesudah tindakan k
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah 6. Gunakan baju,
timbulnya infeksi (4) sebagai alat pelind
4. Jumlah leukosit dalam batas normal (4) 7. Pertahankan lingk
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat (4) selama pemasanga

N. Tindakan Keperawatan/Implementasi

No. DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EV

1 Kamis, 15.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S :

WIB komprehensif yang meliputi lokasi, - Pasien mengatak
17 Juni 2021
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan faktor pencetus. perut

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari - Pengkajian nyeri

ketidaknyamanan P : post SC
3. Mengontrol lingkungan yang dapat Q : Nyeri terasa
mempengaruhi nyeri
R : Perut bagian
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri S : Skala 6

5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian T : Hilang timbu

analgesik dan jantung

O:
- Hasil pemeriksaa
TD : 130/90 mm
Nadi : 85 x/meni
RR : 20 x/meni
S : 37,2 0C

A:
Masalah nyeri ak
agen cidera fisik te
P:
Lanjutkan interven
- Melakukan peng
- Mengajarkan tek
untuk mengurang
 Kamis, 15.40 1. Memberikan matras yang lembut S:
WIB
17 Juni 2021 2. Mengajarkan pasien untuk terlibat dalam - Pasien mengata
perubahan posisi bergerak karena
3. Mengajarkan pasien melakukan ROM aktif - Pasien mengatak
dan pasif
badannya sedikit
4. Jangan memposisikan dengan penekanan
pada luka
O:
5. Jangan menempatkan pasien pada posisi
yang menambah nyeri - Pasien tampak

A:
Masalah hambatan
sebagian

P:
Lanjutkan interven
- Mengajarkan pa
perubahan posisi
- Mengajarkan p
aktif dan pasif

Kamis, 15.50 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai S:

17 Juni 2021 WIB - Pasien mengatak
pasien lain
2. Membatasi pengunjung bila perlu O:
3. Menginstruksikan pada pengunjung untuk - Terdapat luka dib
mencuci tangan saat berkunjung dan - Tampak perban k
setelah berkunjung meninggalkan pasien - Nilai leukosit : 16
4. Menggunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan A:
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan Masalah resiko infe
sesudah tindakan kperawatan.
6. Menggunakan baju dan sarung tangan P:
sebagai alat pelindung Lanjutkan intervens
7. Mempertahankan lingkungan aseptik - Mempertahankan
selama pemasangan alat selama tindakan
2. Jumat, 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
18 Juni 2021 WIB komprehensif yang meliputi lokasi, - Pasien menga
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
 intensitas dan faktor pencetus. berkurang meski
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari - Pengkajian nyeri
ketidaknyamanan P : Post SC
3. Mengontrol lingkungan yang dapat Q : Nyeri terasa
mempengaruhi nyeri
R : Perut bagian
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri S : Skala 3
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian T : Hilang timbu
analgesik dan jantung

O:
- Hasil pemeriksaa
TD : 135/80 mm
Nadi : 87 x/meni
RR : 22 x/meni
S : 36,2 0C

A:
Masalah nyeri ak
agen cidera fisik te
P:
Lanjutkan interven
- Melakukan peng
- Mengajarkan tek
untuk mengurang
Jumat, 09.10 1. Memberikan matras yang lembut S:
18 Juni 2021 WIB
2. Mengajarkan pasien untuk terlibat dalam - Pasien mengatak
perubahan posisi badannya dari pa
3. Mengajarkan pasien melakukan ROM - Pasien mengatak
aktif dan pasif
kiri miring kanan
4. Jangan memposisikan dengan penekanan
pada luka
O:
5. Jangan menempatkan pasien pada posisi
yang menambah nyeri - Pasien tampak m
- Pasien tampak m

A:
Masalah hambatan
sebagian
 P:
Lanjutkan interven
- Mengajarkan pa
perubahan posisi
- Mengajarkan p
aktif dan pasif
Jumat, 09.20 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai S :
18 Juni 2021 WIB - Pasien mengatak
pasien lain
sudah dilakukan
2. Membatasi pengunjung bila perlu
3. Menginstruksikan pada pengunjung untuk O :
- Terdapat luka dib
mencuci tangan saat berkunjung dan
- Luka tampak ber
setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Nilai leukosit : 16
4. Menggunakan sabun antimikrobia untuk
A:
cuci tangan
Masalah resiko infe
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawatan.
P:
6. Menggunakan baju dan sarung tangan
Lanjutkan intervens
sebagai alat pelindung
Mempertahankan l
7. Mempertahankan lingkungan aseptik tindakan perawatan
selama pemasangan alat
3. Sabtu, 09.10 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
19 Juni 2021 WIB komprehensif yang meliputi lokasi, - Pasien mengata
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan faktor pencetus. berkurang dari p

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari - Pengkajian nyeri

ketidaknyamanan P : Post SC
3. Mengontrol lingkungan yang dapat Q : Nyeri terasa
mempengaruhi nyeri
R : Perut bagian
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri S : Skala 2

5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian T : Hilang timbu

analgesik dan jantung

O:
- Hasil pemeriksaa
TD : 130/90 mm
Nadi : 97 x/meni
RR : 22 x/meni
 S : 36,8 0C

A:
Masalah nyeri ak
agen cidera fisik te
P:
Hentikan intervens
Sabtu, 09.20 1. Memberikan matras yang lembut S:
19 Juni 2021 WIB
2. Mengajarkan pasien untuk terlibat dalam - Pasien mengata
perubahan posisi namun jika pe
3. Mengajarkan pasien melakukan ROM nyerinya bertamb
aktif dan pasif
4. Jangan memposisikan dengan penekanan O :
pada luka
- Pasien tampak su
5. Jangan menempatkan pasien pada posisi
yang menambah nyeri - Pasien tampak da

A:
Masalah hambatan

P:
Hentikan intervens
Sabtu, 09.30 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai S:-
19 Juni 2021 WIB
pasien lain
2. Membatasi pengunjung bila perlu O:
3. Menginstruksikan pada pengunjung untuk - Luka tampak ba
mencuci tangan saat berkunjung dan - Telah dilakuka
setelah berkunjung meninggalkan pasien luka
4. Menggunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan A:
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan Masalah resiko infe
sesudah tindakan kperawatan.
6. Menggunakan baju dan sarung tangan P :
Hentikan intervens
sebagai alat pelindung
(Rencanakan pasie
7. Mempertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat