LAPORAN TUGAS AKHIR

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. E USIA 34 TAHUN

DI PMB ANISATUN LATIFAH KABUPATEN MAGELANG

Untuk memenuhi persyaratan

Memperoleh gelar Ahli Madya Kebidanan
Program Studi Diploma III Kebidanan

Disusun oleh :

Citra Milleni Dwi Agustin

P1337424218029

PRODI DIII KEBIDANAN MAGELANG JURUSAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2021
 BAB IV
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

I. TINJAUAN KASUS

A. Kasus Kehamilan pada Trimester III

1. Pengkajian

Tanggal : 31 Januari 2021

Waktu : 10.00 WIB

Tempat : Ruang KIA PMB Anisatun Latifah

2. Identitas

Nama ibu : Ny. E Nama suami : Tn. A

Umur : 34 tahun Umur : 38 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Karanganyar, Alamat : Karanganyar,

Banyubiru, Dukun Banyubiru, Dukun

3. Data Subyektif

a. Alasan datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

b. Keluhan
 Ibu mengatakan merasa pegal-pegal pada punggung bagian bawah

seperti ditekan pada bagian punggung, pegal-pegal dirasakan sejak 2

hari yang lalu, skala nyeri sedang yaitu 4-6, pegal-pegal terjadi ketika

berdiri terlalu lama tetapi tidak mengganggu aktivitas

c. Riwayat Kesehatan

1) Ibu

Ibu mengatakan dirinya tidak sedang dan tidak pernah menderita

penyakit menurun seperti Diabetes Mellitus, penyakit jantung,

asma, Epilepsi dan hipertensi serta penyakit menular seperti

penyakit menular HIV/AIDS, TBC maupun hepatitis. Ibu tidak

sedang menderita anemia.

2) Keluarga

Dalam keluarga ibu dan suami tidak sedang dan tidak pernah

menderita penyakit menurun seperti Diabetes Mellitus, penyakit

jantung, asma, dan hipertensi serta penyakit menular seperti

penyakit menular HIV/AIDS, TBC maupun hepatitis.

d. Riwayat Obstetrik

1) Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari, teratur

Lama : 7 hari

Banyaknya : Hari 1-3 ganti pembalut 3x sehari penuh, merah tua

Hari 4-5 ganti pembalut 3x sehari ½ penuh, merah

 Hari 6-7 ganti pembalut 2x sehari bercak

kecoklatan

Nyeri haid : tidak ada

Leukhorea : ada setiap 3 hari menjelang menstruasi, warna

putih bening, tidak gatal dan tidak berbau

menyengat

2) Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Keadaan
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Tahu Sekarang
n
ANC Penyulit UK Jenis Penolong JK/BB IMD Penyulit ASI Penyulit
Eks.

2014 8x - 39 Spontan Bidan P/2800 Ya - Ya - Hidup,

mgg usia 7
tahun,
Sehat

3) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Kehamilan ke : 2, usia kehamilan 37+6 minggu

b) HPHT : 08 Mei 2020

c) HPL : 15 Februari 2021

d) Imunisasi TT : TT5

TT1 ketika Ny. E imunisasi catin

pada usia 26 tahun tanggal 15

April 2008

TT2 Ny. E imunisasi TT2 satu

bulan setelah TT1 pada

tanggal
 17 Mei 2008

TT3 Ny. E imunisasi TT3 enam

bulan setelah TT2 pada

tanggal 20 November 2008

TT4 Ny. E imunisasi TT4 satu

tahun setelah TT3 pada

tanggal 22 November 2009

TT5 Ny. E imunisasi TT5 satu

tahun setelah TT4 pada

tanggal 25 November 2010

e) Fe/Zat besi : ± 150 tablet Fe, Ny. E rutin meminum

tablet Fe setiap malam sebelum tidur dengan air putih

f) Minum Jamu : Ny. E tidak mengkomsumsi jamu

g) Tanda bahaya : Ny. E tidak merasakan tanda bahaya

kehamilan seperti perdarahan pervaginam, sakit kepala yang

hebat, penglihatan kabur, bengkak pada daerah wajah dan

tangan, dan tidak merasakan gerakan bayi berkurang

h) Gerakan Janin : gerakan pertama janin terasa saat umur

kehamilan 16 minggu, gerakan aktif sebanyak 12x / 12 jam

i) ANC : 9x

j) Kunjungan ANC : TM I (1x), TM II (4x), TM III (4x)

ANC Tanggal Tempat UK Keluhan Suplemen Tindakan/penkes

 (minggu)
1 05-8- PMB 12+5 Tidak ada Anelat (1 mg) - Cek laborat dan
2020 keluhan 30 tablet/1x1 Konsul dokter
- Kunjungan ulang
1 bulan lagi atau
jika ada keluhan,
2 09-9- PMB 20+5 Tidak ada Suprabion (250 - Cek laborat dan
2020 keluhan mg) 30 tablet / Konsul dokter
1x1 - Istirahat cukup,
- Kunjungan ulang
1 bulan lagi atau
jika ada keluhan.

3 10-10- PKM 22+3 Tidak ada Suprabion (250 - Istirahat cukup,

2020 keluhan mg) 30 tablet / - Kunjungan ulang
1x1 1 bulan lagi atau
Calcifar jika ada keluhan
(500 mg) Hb : 12,6 gr/dl
10 tablet HbsAg : Negatif
/1x1 GD : A
Vit. C VCT : Negatif
(80mg) 10 Syphilis : Negatif
tablet /
1x1
4 07-11- PKM 24+6 Tidak ada Suprabion (250 - Ketidaknyamanan
2020 keluhan mg) 30 tablet / - Kunjungan ulang 1
1x1 bulan lagi atau jika
Calcifar ada keluhan
(500 mg)
10 tablet
/1x1
5 08-11- PMB 25 Tidak ada Obat lanjut - KIE Nutrisi
2020 keluhan - Kunjungan ulang
1 bulan lagi atau
jika ada keluhan.
6 10-12- PMB 30+3 Tidak ada Obat lanjut - KIE FE
2020 keluhan - Pantau gerakan
janin
- Kunjungan ulang
2 minggu lagi
atau jika ada
keluhan.
7 27-12- PMB 34+6 Nyeri Suprabion (250 - Body Mekanik
2020 pinggang mg) 20 tablet / - Ketidaknyamanan
1x1 TM 3
- Kunjungan ulang
2 minggu lagi
atau jika ada
keluhan.
8 16-01- PMB 35+2 Nyeri Suprabion - KIE nutrisi
2021 pinggang (250 mg) 30 - Tanda bahaya
dan gigi tablet / 2x1 TM 3
sering Calcifar (500 - Kunjungan ulang
sakit mg) 10 2 minggu atau
tablet /1x1 jika ada keluhan
 Hb : 11,1 gr/dl

9 31-01- PMB 37+6 Pegal- Suprabion (250 - Body mekanik

2021 pegal mg) 10 - Persiapan
pada tablet / 2x1 persalinan
punggung B1 (50 mg) 10 - Tanda- tanda
bagian tablet / 2x1 persalinan
bawah B12 (50 mcg) - Kunjungan ulang
10 tablet / 2x1 1 minggu atau
jika ada keluhan

e. Riwayat perkawinan

Ibu mengatakan menikah saat usia 26 tahun dan suami saat usia 30

tahun , lama pernikahan menginjak 8 tahun. Hubungan ibu dan suami

baik dan tinggal serumah.

f. Riwayat KB

Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama menggunakan alat

kontrasepsi suntik 3 bulan, lama pemakain 6,5 tahun, alasan berhenti

karena ingin mempunyai anak. Rencana setelah persalinan anak kedua

ibu berencana menggunakan KB IUD

g. Pola Kebutuhan Sehari – hari

1) Pola Nutrisi

Selama hamil ini, ibu makan 3 kali sehari porsi sedang dengan lauk

bervariasi seperti tempe, tahu, telur, ikan, ayam dan sayuran hijau

seperempat-setengah mangkuk kecil, dan buah-buahan setiap hari

yaitu pepaya, pisang, semangka, jambu dan jeruk. Ibu minum 7-8

gelas perhari jenis air putih dan teh manis. Ibu mengatakan tidak

ada pantangan.

2) Pola Eliminasi
 Ibu mengatakan selama hamil BAK menjadi lebih sering, dari 4-5x

sehari menjadi 7-8 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau

khas, tidak ada keluhan. BAB tidak ada perubahan selama hamil,

1x sehari, sedikit padat, warna coklat kekuningan.

3) Pola Istirahat

Ibu mengatakan sebelum hamil tidur malam selama 6-7 jam dan

tidak pernah tidur siang, tetapi sejak hamil ini ibu tidur lebih awal

pada malam hari, ibu tidur malam selama 7-8 jam dan tidur siang

1-1,5 jam/hari.

4) Pola Seksual

Ibu mengatakan sebelum hamil melakukan hubungan seksual 2x

seminggu tetapi selama hamil ini ibu belum pernah berhubungan

karena ibu merasa kurang nyaman dan takut terjadi sesuatu pada

janinnya. Tidak ada perdarahan setelah melakukan hubungan

seksual.

5) Pola Personal Hygiene

Ibu mengatakan selama hamil tidak ada perubahan dalam

kebersihan dirinya yaitu mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu,

gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, dan ganti pakaian

dalam 2x sehari.

6) Pola Aktivitas/ Olahraga

Ibu mengatakan selama hamil tidak ada perubahan pola aktivitas

yaitu tetap mengerjakan pekerjaan rumah tangga akan tetapi hanya

 yang ringan-ringan saja seperti menyapu, memasak, mencuci piring

dan dibantu oleh suaminya. Sesekali ibu berjalan-jalan di pagi hari.

7) Pola Kebiasan yang merugikan

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang merugikan

kesehatan seperti merokok, minum minuman beralkohol, obat-

obatan terlarang ataupun jamu.

h. Data Psikososial dan Spiritual

Ini merupakan kehamilan yang diinginkan oleh ibu, suami dan

keluarga. Semua anggota keluarga turut serta menjaga ibu dan janin

yang sedang dikandungnya. Ibu tinggal bersama suami. Saat ini ibu

merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya. Selama hamil ibu

masih tetap menjalankan ibadah sholat 5 waktu seperti biasa. Ibu dan

keluarga tidak menjalankan adat istiadat apapun selama hamil ini.

Hubungan ibu, suami, keluarga dan masyarakat juga baik. Penghasilan

suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

i. Data Pengetahuan

Ny. E mengatakan sudah mengetahui mengenai pemeriksaan

kehamilan, ketidaknyamanan pada kehamilan Trimester III, tanda

bahaya pada kehamilan, persiapan persalinan dan tanda-tanda

persalinan.

4. Data Obyektif

a. Pemeriksaaan Fisik

1) Pemeriksaan Umum
 a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) BB sebelum/ sekarang : 58 kg/ 70 kg

d) Kenaikan BB :12 kg

e) TB : 155 cm

f) LILA : 28 cm

g) Tekanan darah : 120/68 mmHg

h) Nadi : 80x/ menit

i) Suhu : 36,5 0C

j) Respirasi : 20x/ menit

k) IMT : 25,7 kg/m2

2) Status Present

a) Kepala : bersih, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

b) Muka : tidak pucat, tidak edema

c) Hidung : tidak ada massa, tidak ada polip, tidak ada nafas

cuping hidung.

d) Mulut : simetris, bibir lembab, tidak ada tonsil

e) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi.

f) Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada

pembengkakan kelenjar limfe maupun kelenjar

tiroid.

g) Dada : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi

dinding dada.
 h) Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran

hepar dan tidak ada nyeri tekan pada ginjal.

i) Punggung : Tidak ada benjolan, tidak ada kelainan tulang

belakang

j) Genetalia : bersih, tidak ada edema , tidak ada tanda infeksi,

tidak ada pengeluaran pervaginam.

k) Ekstremitas :

Atas : tidak oedema, turgor baik, kapiler refill kembali <

2 detik

Bawah : tidak oedema, turgor baik, kapiler refill kembali <

2 detik, tidak ada varises

l) Anus : Tidak ada hemoroid.

m) Reflek patela : kanan +/ kiri +.

3) Status Obstetrik

a) Inspeksi

Muka : tidak ada tanda anemis pada mata, tidak ada

cloasma gravidarum

Mamae : Hiperpigmentasi areola, puting menonjol,

Abdomen : Linea nigra terlihat, striae gravidarum terlihat

b) Palpasi

Abdomen:
 Leoplod I : TFU teraba 2 jari dibawah px, bagian fundus

teraba 1 bagian kurang bulat, lunak, tidak

melenting.

Leoplod II :

Kanan : Teraba bagian keras, panjang seperti papan, ada

tahanan.

Kiri : Teraba bagian kecil-kecil, terputus-putus,banyak

dan menonjol.

Leoplod III : Teraba 1 bagian bulat, keras, tidak melenting,

bagian terbawah janin tidak dapat digoyangkan.

Leoplod IV : Kepala sudah masuk panggul (Divergen)

TFU : 26 cm

TBJ : (26cm-11) x 155 = 2.325 gram

c) Auskultasi

DJJ : 126 x/ menit, teratur, punctum maximum : jumlah 1 bagian

kanan bawah pusat.

b. Pemeriksaan Penunjang

1) Hb : 11,1 gr% ( Tanggal 16 Januari 2021)

2) Golongan darah : A

3) HbsAg : Negatif

4) VCT : Non Reaktif

5) Sifilis : Non Reaktif

5. Analisa
 a. Diagnosa Kebidanan :

Ny E usia 34 tahun G2P1A0 umur kehamilan 37+6 minggu janin

tunggal, hidup, intrauterine, punggung kanan, presentasi kepala,

fisiologis.

b. Masalah : ketidaknyamanan yang ibu rasakan yaitu pegal-pegal pada

punggung bagian bawah

c. Diagnosa Potensial : tidak ada

d. Tindakan Segera : tidak diperlukan

6. Penatalaksanaan

Tanggal : 31 Januari 2020 Jam : 10.05 WIB

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi diri dan janinya

dalam keadaan normal

Hasil : Ibu telah mengetahui hasilnya dan merasa senang

mendengarnya

b. Memberikan konseling mengenai ketidaknyaman yang dirasakan oleh

ibu saat ini yaitu pegal-pegal pada punggung bagian bawah. Hal ini

diakibatkan karena kelengkungan tulang belakang meningkat karena

uterus semakin membesar. Cara mengatasinya yaitu dengan body

mekanik yang benar seperti (cara berdiri yang benar kepala dan badan

ibu tegak tidak condong kedepan, cara duduk yang benar duduk

dengan punggung dan bahu lurus serta pantat harus menyentuh

sandaran kursi, cara bangun dari berbaring yang benar dengan geser

tubuh ibu ke tepi tempat tidur kemudian tekuk lutut dan berbalik ke
 samping lalu angkat tubuh ibu perlahan turunkan kaki ibu diamlah

dulu dalam posisi duduk beberapa saat sebelum berdiri, cara

mengambil benda yang lebih rendah yaitu dengan menekuk lutut dan

gunakan otot kaki untuk tegak kembali serta hindari membungkuk

yang membuat punggung tegang) menghindari mengangkat beban

berlebihan, menggunakan sepatu bertumit rendah, dan melakukan

senam hamil

Hasil : Ibu mengetahui mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan

dan dapat menyebutkan 5 dari 8 cara mengatasi pegal-pegal pada

punggung

c. Memberikan konseling tentang tanda persalinan, yaitu :

1) Keluarnya lendir bercampur dengan darah (lendir berasal dari

pembukaan yang menyebabkan lepasnya lendir berasal dari kanalis

servikalis, sedangkan pengeluaran darah disebabkan robeknya

pembuluh darah saat serviks membuka)

2) Adanya kontraksi yang semakin kuat dan teratur (memiliki ciri-ciri

pinggang terasa sakit menjaar kedepan, sifat his teratur interval

makin pendek dan kekuatan makin besar minimal 2 kali dalam 10

menit dan setiap kontraksi sedikitnya 40 detik , terjadi perubahan

pada serviks)

3) Ketuban pecah (mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput

ketuban)
 Hasil : Ibu mengerti dan dapat menyebutkan 3 dari 3 tanda-tanda

persalinan

d. Memberitahu ibu mengenai persiapan persalinan, yaitu :

1) Biaya dan penentuan tempat serta penolong persalinan

2) Anggota keluarga yang dijadikan sebagai pengambil keputusan.

Jika terjadi suatu komplikasi atau butuh rujukan

3) Baju ibu dan bayi beserta perlengkapan lainnya meliputi :

Keperluan ibu (pembalut, kain/jarit, celana dalam, baju ganti) dan

Keperluan bayi (baju, bedong, gurita, popok, minyak telon, topi,

selimut)

4) Surat–surat untuk fasilitas kesehatan (BPJS/KIS, KTP Ibu ,KK)

5) Kendaraan atau ambulan desa yang akan digunakan sewaktu-waktu

6) Sumbangan darah jika terjadi kegawat daruratan

Hasil : Ibu sudah mengurus pendanaan untuk persalinan

menggunakan BPJS/KIS yang sudah dipersiapkan sebelumnya,

rencana melahirkan di PMB Anisatun Latifah, pengambil keputusan

utama jika ada kegawatdaruratan adalah suami, dan keperluan ibu

dan bayi sudah dipersiapkan, kendaraan atau ambulan desa sudah

dipersiapkan, dan calon donor darah sudah dipersiapkan

e. Memberikan Tablet Zat besi (Suprabion) (250mg) sebanyak 10 tablet/

2x1, vitamin B1 (50 mg) sebanyak 10 tablet / 2x1, vitamin B12 (50

mcg) sebanyak 10 tablet / 2x1

 Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi tablet zat besi, vitamin B1 dan

vitamin B12 secara teratur

f. Menjadwalkan kunjungan kembali yaitu 1 minggu lagi atau jika ada

keluhan yang dirasakan atau jika ada tanda-tanda persalinan

Hasil : Ibu mengatakan bersedia datang 1 minggu lagi atau bila ada

keluhan ke PMB Anisatun Latifah

g. Mendokumentasikan hasil tindakan

Hasil : Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan

B. Kasus pada Persalinan

1. Pengkajian

Tanggal : 11 Februari 2021

Waktu : 06.30 WIB

Tempat : Ruang Bersalin PMB Anisatun Latifah

2. Data Subyektif

a. Alasan datang

Ibu mengatakan ingin melahirkan

b. Keluhan utama

Ibu mengatakan merasakan kencang-kencang sejak pukul 03.00 WIB,

dimulai dari perut bagian bawah dan menjalar sampai pinggang.

Kencang-kencang dirasakan semakin sering, kuat dan teratur serta ibu

sudah mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

c. Riwayat Kesehatan
 1) Ibu

Ibu mengatakan dirinya tidak sedang dan tidak pernah menderita

penyakit menurun seperti Diabetes Mellitus, penyakit jantung,

asma, Epilepsi dan hipertensi serta penyakit menular seperti

penyakit menular HIV/AIDS, TBC maupun hepatitis. Ibu tidak

sedang menderita anemia.

2) Keluarga

Dalam keluarga ibu dan suami tidak sedang dan tidak pernah

menderita penyakit menurun seperti Diabetes Mellitus, penyakit

jantung, asma, dan hipertensi serta penyakit menular seperti

penyakit menular HIV/AIDS, TBC maupun hepatitis.

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi (terakhir)

Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 11 Februari 2021 pukul

08.00 wib terdiri dari nasi sedikit, lauk dan sayur dan minum

terakhir pada tanggal 11 Februari 2021 pukul 10.30 wib dengan air

putih.

2) Pola Eliminasi (terakhir)

Ibu mengatakan BAB terakhir tanggal 10 Februari 2021 pukul

07.00 wib, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan

BAK terakhir tadi pagi pukul 10.00 wib, warna kuning jernih,

baunya khas, tidak ada keluhan.

3) Pola Istirahat (terakhir)

 Ibu mengatakan terakhir istirahat pukul 20.00- 02.30 WIB karena

ketidaknyamanan dan kontraksi yang dirasakan semakin sering

sejak pagi. Ibu beristirahat hanya 6-7 jam semalem.

4) Pola sekual (terakhir)

Ibu mengatakan menjelang persalinan tidak melakukan hubungan

seksual.

5) Pola aktivitas (terakhir)

Ibu mengatakan aktifitas terakhir yang ibu lakukan yaitu jalan-jalan

disekitar ruangan dan berbaring miring kekiri.

6) Pola Personal Hygiene (terakhir)

Ibu mengatakan mandi terakhir tanggal 11 Februari 2021 pukul

06.00 wib, gosok gigi, ganti baju dan celana dalam.

e. Data Psikososial dan Spiritual

Ibu dan keluarga mengatakan sudah siap dengan senang hati

menerima kehadiran anggota keluarga barunya. Hubungan ibu, suami

dan keluarga baik dan semua turut berdoa untuk keselamatan ibu dan

bayinya. Ibu tinggal bersama dengan suami. Pengambilan keputusan

utama adalah suami. Ibu dan suami tidak mengikuti adat istiadat

apapun. Penghasilan perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari.

f. Data Pengetahuan
 Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan dan juga

persiapan persalinan dari informasi yang bidan berikan saat kunjungan

hamil

3. Data Obyektif

a. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : compos mentis

c) Tekanan Darah : 115/72 mmHg

d) Nadi : 80x/ menit

e) Suhu : 36,6 0C

f) Respirasi : 21x/ menit

2) Status Present

a) Kepala : bersih, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

b) Muka : tidak pucat, tidak edema

c) Hidung : tidak ada massa, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping

hidung.

d) Mulut : simetris, bibir lembab, tidak ada tonsil

e) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi.

f) Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada

pembengkakan kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid.

g) Dada : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi dinding

dada.
 h) Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran

hepar dan tidak ada nyeri tekan pada ginjal.

i) Punggung : Tidak ada benjolan, tidak ada kelainan tulang belakang

j) Genetalia : bersih, tidak ada edema , tidak ada tanda infeksi

k) Ekstremitas :

Atas : tidak oedema, turgor baik, kapiler refill kembali < 2

detik

Bawah : tidak oedema, turgor baik, kapiler refill kembali < 2

detik, tidak ada varises

l) Anus : Tidak ada hemoroid.

m) Reflek patela : kanan +/ kiri +.

3) Status Obstetrik

a) Inspeksi

Muka : Tidak ada tanda anemis pada mata, tidak ada cloasma

gravidarum

Mamae : Hiperpigmentasi areola, puting menonjol, kelenjar

montgomery lebih menonjol

Abomen : Linea nigra terlihat, striae gravidarum terlihat

Vulva : Ada pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur

darah dengan jumlah pengeluaran lendir darah 20 cc,

warna merah kecoklatan, berbau khas

b) Palpasi
 Leopold I : TFU teraba 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba 1

bagian kurang bulat, lunak, tidak melenting.

Leopold II :

Kanan : teraba 1 bagian keras, panjang seperti papan, ada

tahanan.

Kiri : teraba bagian-bagian kecil terputus-putus, banyak dan

menonjol.

Leoplod III : Teraba 1 bagian bulat, keras, tidak melenting, bagian

terbawah janin tidak dapat digoyangkan.

Leoplod IV : Kepala sudah masuk panggul (Divergen)

Perlimaan : 3/5 bagian

TFU : 28 cm

TBJ : (28cm-11) x 155 = 2.635 gram

c) Auskultasi

DJJ : 130 x/menit, teratur, punctum maxsimum : jumlah 1

bagian kanan bawah pusat

His : 3 x dalam 10 menit dengan durasi 36 detik

d) Pemeriksaan dalam

Tgl/jam : 11 Februari 2020 / 06.30 WIB

Oleh : Bidan

Indikasi : Keluar lendir darah dari jalan lahir dan memastikan

sudah masuk inpartu atau belum

 Hasil : Vulva/vagina teraba tidak oedema, portio lunak,

effacement 50%, pembukaan 4 cm, kulit ketuban utuh,

teraba kepala, POD belum teraba, tidak ada penyusupan,

hodge II, bagian lain yang menumbung tidak ada, STLD

(+) lendir bercampur darah

e) Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

4. Analisa

a. Diagnosa kebidanan

Ny. E usia 34 tahun G 2P1A0 usia kehamilan 39+3 minggu, janin

tunggal, hidup, intrauterine, punggung kanan, presentasi kepala,

inpartu kala I fase aktif, fisiologis.

b. Masalah : Ibu merasa mulas terus menerus di perut bagian bawah

c. Diagnosa Potensial : tidak ada

d. Kebutuhan tindakan segera : tidak diperlukan

5. Penatalaksanaan

Tanggal : 11 Februari 2020 Jam : 06.30

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin

baik, dan ibu sudah memasuki proses persalinan yaitu pembukaan 4

cm.

Hasil : Ibu mengerti dan senang karena ibu sudah memasuki proses

bersalin
b. Meminta suami untuk mendampingi ibu selama proses persalinan

sebagai bentuk dukungan emosional untuk ibu selama proses

persalinan dan proses kelahiran bayinya sehingga ibu merasa nyaman.

Karena seorang suami memberikan dampak positif pada ibu sehingga

kondisi psikologisnya nyaman, dan merasa tenang.

Hasil : Suami bersedia untuk mendampingi ibu selama proses

persalinan.

c. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ada tenaga saat nanti

mengejan.

Hasil : Ibu bersedia untuk makan dan minum

d. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi dengan latihan

nafas panjang (menarik nafas melalui hidung dan keluarkan nafas

melalui hidung) saat ada his serta menganjurkan keluarga untuk

memijat bagian punggung belakang agar ibu merasa nyaman dan

dapat mengurangi nyeri.

Hasil : Ibu bersedia untuk menarik nafas panjang saat ada his, dan

keluarga bersedia memberikan pijatan pada ibu

e. Menyarankan ibu untuk miring ke kiri atau berjalan-jalan agar

mempercepat proses pembukaan.

Hasil: Ibu bersedia untuk berbaring miring ke kiri dan ibu jalan-jalan

disekitar ruangan
 f. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih secara rutin

karena kandung kemih ibu penuh, apabila kandung kemih penuh akan

menghalangi penurunan kepala janin

Hasil : Ibu bersedia untuk melakukan BAK

g. Mempersiapkan partus set, heacting set dan obat-obatan di meja dekat

pasien.

Hasil : partus set, heacting set dan obat-obatan sudah siap di meja

dekat pasien

h. Memantau kemajuan persalinan dengan mencatat hasil observasi

Hasil : Kemajuan persalinan telah dicatat

TTV Kontraksi DJJ Pemeriksaan

Jam
TD N S RR Frek Lama Kuat Frek Teratur Dalam

O6.30 115/7 82 36,6 21 3 36” + 130 + Vulva tidak

2 oedema, dilatasi
4cm, eff. 50%,
KK (+), POD
belum teraba,
tidak ada
penyusupan ,
tidak teraba
bagian lain,
penurunan kepala
di H II, 3/5
bagian, STLD (+)

07.00 82 21 3 36” + 132 +

07.30 82 21 3 36” + 134 +

08.00 82 21 3 38” + 135 +

08.30 83 36,6 22 3 38” + 138 +

09.00 83 22 4 40” + 141 +

09.30 84 22 4 40” + 142 +

10.00 84 23 4 42” + 148 +

10.30 118/7 83 36,5 23 4 42” + 151 + Vulva tidak
6 oedema, dilatasi
6cm, eff. 75%,
KK (+), POD
UUK kanan
depan, tidak ada
penyusupan ,
tidak teraba
bagian lain,
penurunan kepala
di HIII, 2/5
bagian, STLD (+)

10.50 83 23 4 45” + 152 + Vulva tidak

oedema, dilatasi
10cm, eff. 100%,
KK (-), POD
UUK kanan
depan, tidak ada
penyusupan ,
tidak teraba
bagian lain,
penurunan kepala
di H IV, 0/5
bagian, STLD (+)

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II PERSALINAN PADA NY. E

USIA 34 TAHUN
Tanggal : 11 Februari 2020

Pukul : 10.50 WIB

Tempat : Ruang Bersalin PMB Anisatun Latifah

Subyektif Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan

kuat serta ibu merasakan ingin mengejan seperti BAB

Obyektif a. Tampak pengeluaran lendir darah semakin

banyak, perineum menonjol, vulva membuka,
tekanan pada anus dan ketuban pecah pukul
10.50 WIB
b. TTV
Tekanan darah : 120/71 mmHG
Nadi : 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,6°C
c. His : 4x/10 menit, 45”, teratur
d. DJJ : 152x/menit, teratur
Punctum maximum : jumlah 1 bagian pada perut
 kanan bawah pusat
e. Pemeriksaan dalam
Tanggal/jam : 11 Februari 2021/10.50 WIB
Atas indikasi ketuban telah pecah, jernih
Vulva tidak oedema, dilatasi 10 cm, eff. 100%,
KK (-) jernih, UUK kanan depan, tidak teraba
bagian lain, moulase = 0, penurunan kepala di H
IV, STLD (+)

Analisa a. Diagnosa Kebidanan

Ny. E usia 34 tahun G2P1A0 usia kehamilan 39+3
minggu janin tunggal, hidup, intrauterine, puka,
presentasi belakang kepala, inpartu kala II
fisiologis
b. Masalah
Ibu merasa kenceng-kenceng semakin sering dan
ingin mengejan seperti BAB
c. Diagnosa Potensial
Tidak ada
d. Kebutuhan Segera
Tidak diperlukan

Penatalaksanaan 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil

pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
dan memberi dukungan pada ibu agar semangat
dan tidak cemas
Hasil : ibu dan kelurga merasa senang dengan
hasil pemeriksaan tersebut
2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan
obat-obatan untuk menolong persalinan dan
persiapan penatalaksanaan segera setelah bayi
baru lahir.
Hasil : perlengkapan seperti partus set, obat-
obatan, perlengkapan ibu dan bayi telah siap
3. Memakai APD lengkap (masker, clemek, sandal,
topi, kacamata,sarung tangan steril)
Hasil : clemek plastik, masker, topi, dan boats
sudah dipakai namun tidak memakai kacamata
dan sepatu boats karena hanya memakai sandal
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir
kemudian keringkan tangan dengan menggunakan
tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
Hasil : perhiasan sudah dilepas dan tangan sudah
dicuci bersih
5. Memakai sarung tangan steril pada tangan yang
akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Hasil : Petugas telah memakai satu sarung tangan
steril untuk pemeriksaan dalam
6. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik
(gunakan tangan yang memakai sarung tangan
steril).
Hasil : oksitosin 10 IU sebanyak 1 cc diletakkan
di dalam partus set
7. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan
 pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah.
Hasil : pembukaan sudah lengkap
8. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung
tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
Hasil : sarung tangan telah didekontaminasi
dengan dicelupkan ke dalam larutan klorin 0,5%
dan telah dilepaskan dengan keadaan terbalik
serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5%
9. Meletakkan underpad di bawah bokong ibu.
Hasil : underpad telah diletakkan dibokong ibu
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi selesai, pastikan
DJJ masih dalam batas normal (120-160x/menit)
Hasil : DJJ 152x/menit, secara teratur
11. Menganjurkan ibu untuk meneran ketika ada his.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran
12 Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan
posisi ibu
Hasil : ibu memilih posisi setengah duduk
13. Melakukan pimpinan meneran yaitu apabila ada
kontraksi ibu dianjurkan untuk menarik nafas dari
hidung kemudian ditahan dan mengejan seperti
ingin BAB dengan posisi dagu menempel didada
dan tidak bersuara serta keluarga membantu pada
saat proses meneran dengan membantu
mengangkat kepala agar kepala ibu mendungkuk.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran yang telah
diajarkan
14. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : sarung tangan DTT telah dipakai pada
kedua tangan
15. Melakukan pertolongan untuk melahiran bayi:
a. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan
diameter 5-6 cm, pasang handuk bersih untuk
mengeringkan bayi pada perut ibu.
Hasil : handuk bersih sudah terpasang pada
perut ibu
b. Saat kepala turun, tangan kanan menahan
perineum dengan arah tahanan ke dalam dan ke
bawah, sedangkan tangan kiri menahan kepala
bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal.
Hasil : perineum sudah terlindungi dan kepala
bayi tidak terjadi defleksi
c.Setelah kepala bayi lahir, periksa leher bayi
apakah ada lilitan tali pusat atau tidak. Jika ada
lilitan, kendorkan dan jepit serta gunting tali
pusat, jika tidak ada lilitan maka lanjutkan
langkah berikutnya.
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat pada leher
bayi
d. Tunggu putaran paksi luar yang berlangsung
spontan.
Hasil : kepala bayi sudah melakukan putaran
 paksi luar secara spontan
e.Tempatkan kedua tangan secara bipariental
untuk melahirkan bahu dengan lembut
gerakkan kepala ke arah bawah hingga bahu
depan muncul dan gerakkan ke arah atas untuk
melahirkan bahu belakang.
Hasil : kepala dan badan bayi sudah lahir
f. Setelah badan bayi lahir, pindahkan tangan
yang dominan kebawah badan bayi untuk
menyangga kepala, leher, dan badan bayi
sedangkan tangan yang lain menyusuri tangan,
punggung, bokong, dan menjepit kedua mata
kaki.
Hasil : bayi lahir spontan pada pukul 11.08
WIB
ASUHAN BAYI BARU LAHIR
16. Melakukan penilaian selintas:
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau
bernafas tanpa kesulitan?
Hasil : bayi menangis kuat tanpa
kesulitan bernafas
b. Apakah bayi bergerak aktif?
Hasil : bayi bergerak aktif
Hasil : bayi lahir spontan pada pukul 11.08
WIB menangis kuat, kulit kemerahan,
bergerak aktif
17.Meletakkan bayi diatas perut ibu dan
mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka,
kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks
Hasil : bayi diletakkan diatas perut ibu dan
tubuh bayi sudah dibersihkan serta
dikeringkan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III PERSALINAN PADA NY. E

USIA 34 TAHUN
Tanggal : 11 Februari 2021

Pukul : 11.09 WIB

Tempat : Ruang Bersalin PMB Anisatun Latifah

Subyektif a. Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir

b. Ibu mengatakan merasa mulas pada perut bagian
bawah

Obyektif Bayi lahir secara spontan pada tanggal 11 Februari

2021 pukul 11.08 WIB, hidup, lengkap, menangis kuat,
kulit kemerahan, gerakan aktif, jenis kelamin
perempuan. TFU ibu teraba setinggi pusat, kontraksi
 kuat, perdarahan ±80 cc, tali pusat tampak dari vulva,
kandung kemih kosong, dan terdapat tanda-tanda
pengeluaran plasenta yaitu uterus berbentuk globuler,
tali pusat memanjang, terdapat semburan darah tiba-
tiba.

Analisa a. Diagnosa Kebidanan

Ny. E usia 34 tahun G2P1A0 inpartu kala III
Fisiologis
b. Masalah
Ibu merasa mules pada perut bagian bawah
c. Diagnosa Potensial
Tidak ada
d. Kebutuhan Segera
Tidak diperlukan

Penatalaksanaan 1. Melakukan palpasi uterus untuk memastikan ada

tidaknya janin kedua
Hasil : tidak ada tanda-tanda janin kedua
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar
uterus berkontraksi baik
Hasil : ibu mengatakan bersedia untuk disuntik
oksitosin
3. Memberikan suntikan oksitosin 1 cc secara IM di
otot sepertiga luar paha dalam waktu kurang dari
satu menit setelah bayi lahir
Hasil : oksitosin 10 IU sudah disuntikan 1 menit
setelah bayi lahir di 1/3 paha bagian luar ibu.
4. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
2 menit pasca bayi lahir:
a. Lakukan penjepitan ke-1 tali pusat dengan
klem 3 cm dari dinding perut. Dari titik
jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari
kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu dan
klem tali pusat sekitar 2 cm dari klem
pertama.
Hasil : tali pusat sudah diklem
b. Pegang tali pusat diantara kedua klem
tersebut, satu tangan menjadi landasan tali
pusat agar bayi terlindungi, tangan lain
memotong tali pusat diantara kedua klem
dengan menggunakan gunting steril.
Hasil : tali pusat sudah dipotong
c. Ikat tali pusat dengan benang steril pada satu
sisi kemudian mengikatnya dengan simpul
kunci.
Hasil : tali pusat sudah diikat
d. Lepaskan klem dan masukkan dalam larutan
klorin 0,5%.
Hasil : klem sudah dilepas dan direndam
dalam larutan klorin 0,5%
5. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu selama 1
jam untuk IMD.
Hasil : bayi sudah ditengkurapkan di dada ibu
 6. Melakukan PTT:
a. Satu tangan diletakkan pada simfisis pubis,
selama kontraksi tangan mendorong dengan
gerakan dorso kranial kearah belakang-atas.
Hasil : tangan kiri berada di atas symphisis
dan melakukan gerakan dorsokranial
b. Tangan yang satu memegang tali pusat
dekat dengan vagina dan melakukan
penegangan tali pusat selama kontraksi.
Hasil : tangan kanan menegangkan tali
pusat
c. Jika tidak ada tanda-tanda pelepasan
plasenta setelah 15 menit, maka ulangi
pemberian oksitosin sekali lagi.
Hasil : ada tanda pelepasan plasenta seperti
tali pusat memanjang, uterus berbentuk
globuler, ada semburan darah secara tiba-
tiba
7. Saat plasenta muncul di introitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang
dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadah/kendi
Hasil : plasenta dan selaputnya sudah lahir
pukul 11.13 WIB, kotiledon 20 buah, panjang
tali pusat 50 cm, diameter plasenta 20 cm, tebal
2 cm
8. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir, lakukan massase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dengan gerakkan melingkar
searah jarum jam selama 15 detik hingga uterus
berkontraksi.
Hasil : massase sudah dilakukan dengan
gerakan melingkar searah jarum jam dan uterus
teraba keras
9. Mengevaluasi adanya perdarahan dan laserasi
pada vagina dan perineum dan lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan
perdarahan aktif.
Hasil : ada laserasi pada mukosa perineum dan
otot perineum (derajat 2), perdarahan ±100 cc
10. Memberitahu ibu jika ada dilakukan penjahitan
pada perineumnya dan ibu akan disuntikkan
anestesi lidocain 1% sebanyak 3 cc
Hasil : ibu mengerti dan bersedia dilakukan
penjahitan.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV PERSALINAN PADA NY. E

USIA 34 TAHUN
Tanggal : 11 Februari 2021
Pukul : 11.14 WIB

Tempat : Ruang Bersalin PMB Anisatun Latifah

Subyektif 1. Ibu mengatakan merasa lega karena ari-arinya

sudah keluar
2. Ibu mengatakan merasakan mules pada daerah
bawah perut

Obyektif Keadaan umum ibu : Baik

Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 121/74 mmHg , Nadi : 80x/menit, RR :
21x/menit, Suhu : 36, 6°C
Plasenta lahir spontan lengkap pada tanggal 11
Februari 2021 pukul 11.13 WIB. Plasenta lahir
dengan jumlah kotiledon ±20 buah, tebal 2 cm,
diameter 20 cm, panjang tali pusat sekitar 50 cm,
selaput ketuban utuh, kandung kemih kosong, TFU 2
jari dibawah pusat, perdarahan ± 80 cc, kontraksi baik.

Analisa a. Diagnosa Kebidanan

Ny. E usia 34 tahun P2A0 inpartu kala IV fisiologis
b. Masalah
Ibu masih merasa mules pada perut bagian bawah
c. Diagnosa Potensial
Tidak ada
d. Kebutuhan Segera
Tidak diperlukan

Penatalaksanaan 1. Melakukan penjahitan pada perineum dengan

disuntikkan anestesi lidocain 1% sebanyak 3cc
Hasil : penjahitan sudah dilakukan dan selesai
pukul 11.25 WIB
2. Memberikan penkes perawatan jahitan
perineum kepada ibu yaitu rajin mengganti
pembalut minimal 4 jam sekali, membersihkan
area genetalia dari arah depan ke belakang
sampai bersih, lalu keringkan dan mencuci
tangan sebelum maupun sesudah membersihkan
area genetalia.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
perawatan jahitan perineum sesuai anjuran
3. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
Hasil : kontraksi uterus baik dan tidak terjadi
perdarahan
4. Mengobservasi tanda vital pasien, yaitu TD dan
nadi diukur tiap 15 menit pada satu jam pertama
dan tiap 30 menit pada satu jam kedua.
Hasil : observasi telah dicatat dalam lembar
partograf
5. Membersihkan ibu dengan larutan DTT, bantu
 ibu memakai pakaian dan pastikan ibu merasa
nyaman.
Hasil : ibu sudah dibersihkan dan memakai baju
kering dan bersih pada pukul 11.25 WIB
6. Membersihkan tempat bersalin dan
menempatkan semua peralatan didalam larutan
klorin 0,5 % untuk dekontaminasi selama 10
menit.
Hasil : semua peralatan sudah direndam dalam
klorin 0,5% selama 10 menit dan setelah itu
dicuci lalu keringkan
7. Celupkan sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5% dan lepaskan dalam keadaan terbalik dan
cuci kedua tangan kemudian keringkan
Hasil : sarung tangan sudah dilepas terbalik dan
direndam dalam larutan klorin 0,5%
8. Memantau pelaksanaan IMD.
Hasil : IMD berhasil dilakukan selama 1 jam
pada pukul 12.08 WIB
9. Setelah 1 jam kelahiran bayi, melakukan
pemeriksaan antropometri, memberi salep mata
antibiotik erlamycetin 1% dan vitamin K
phytomenadione sebanyak 1 mg disuntikan
secara intramuscular dipaha kiri antero lateral.
Hasil : bayi sudah diberi salep mata dan vitamin
K pada paha kiri pukul 12.08 WIB serta sudah
dilakukan pengukuran BB : 2800 gram, PB : 50
cm, LK : 31 cm, LD : 32 cm, LILA : 9 cm
10. Setelah 1 jam pemberian vitamin k1,
berikan imunisasi Hepatitis B dipaha kanan
antero lateral.
Hasil : bayi telah diberi imunisasi HB-0 di paha
sebelah kanan atas pukul 13.09 WIB
11. Memberi ibu makanan dan minuman untuk
mengganti cairan yang hilang untuk tenaga
pasien karena kelelahan pasca melahirkan bayi.
Hasil : ibu sudah makan 1 porsi nasi dengan 1
potong lauk dan ¼ mangkuk sayur serta minum
1 gelas air putih.
12. Melengkapi partograf
Hasil: proses persalinan telah
terdokumentasikan ke lembar partograf

C. Asuhan Kebidanan Nifas

Asuhan Kebidanan Nifas 6 Jam Postpartum

1. Pengkajian

Tanggal : 11 Februari 2021

 Waktu : 17.08 WIB

Tempat : Ruang Nifas PMB Anisatun Latifah

2. Data Subyektif

a. Keluhan utama

Ibu mengatakan masih merasakan mulas pada perut bagian bawah

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Ibu mengatakan kehamilan kedua ini pada tahun 2021 sudah ANC

sebanyak 9x , tidak ada permasalahan pada kehamilan. Jenis

persalinan yaitu spontan, ditolong oleh bidan pada umur kehamilan

39+3 minggu, tidak ada penyulit, ada laserasi derajat II, plasenta lahir

lengkap, bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan dengan berat

2800 gram , panjang badan 50 cm, tidak ada penyulit. Masa nifas ibu

normal dan keadaan bayi saat ini normal, sehat, hidup.

c. Riwayat KB

Ibu mengatakan sebelumnya pernah menggunakan KB suntik 3

bulan selama 6,5 tahun. Rencana setelah masa nifas selesai akan

menggunakan KB IUD.

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Ibu mengatakan selama masa nifas 6 jam ini ibu sudah makan

satu kali jenisnya nasi, lauk dan sayur sebanyak 1 piring sedang

dan minum air putih sebanyak 2-3 gelas sedang. Ibu sudah minum

vitamin A (200.000 unit) 1x pada pukul 13.30 WIB.

2) Pola Eliminasi

Ibu mengatakan selama masa nifas 6 jam ini ibu belum BAB.

Ibu mengatakan baru BAK sebanyak 1x, warnanya jernih

kekuningan dengan bau khas dan tidak ada keluhan.

3) Pola Istirahat

Ibu mengatakan sudah dapat tidur selama masa nifas 6 jam ini

selama ± 1 jam.

4) Pola Aktivitas

Ibu mengatakan selama masa nifas 6 jam ini ibu sudah dapat

beraktifitas secara bertahap seperti mulai miring kanan dan kiri,

duduk, berdiri, sampai ibu bisa jalan-jalan seperti ke kamar mandi

namun masih dibantu oleh suami atau keluarga.

5) Pola Personal Hygiene

Ibu mengatakan sudah diseka 1x, ganti pakaian bersih, dan

sudah ganti pembalut 1x. Ibu merawat dan menjaga kebersihan

daerah kelaminnya terutama pada jalan lahirnya dengan cebok dari

arah depan ke belakang saat BAK.

6) Pola Menyusui

Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya setiap menangis atau

setiap bayi menginginkan selama 10-15 menit secara bergantian

dengan payudara kanan dan kiri. Ibu juga menyendawakan bayi

setelah disusui dengan cara memposisikan bayi melekat ke dada

ibu dan menepuk pelan punggung bayi.

 7) Psikososial, Spiritual, Social dan Budaya

Ibu mengatakan kelahiran bayinya sangat diharapkan oleh ibu,

suami dan keluarga. Hubungan ibu, suami, keluarga baik. Selama

masih keluar darah ibu belum menjalankan sholat. Pada saat ini

fase psikologi yang dialami ibu adalah fase Taking In, dimana ibu

mengatakan masih merasa lelah dan membutuhkan istirahat jadi ibu

belum sepenuhnya mengurusi bayinya. Ibu mengatakan tidak ada

adat istiadat yang berhubungan dengan masa nifas dan tidak ada

pantangan.

e. Data Pengetahuan

Ibu mengatakan belum mengetahui perawatan jahitan perineum,

cara menyusui dengan benar, dan tanda bahaya nifas

3. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Tekanan Darah : 122/80 mmHg

d) Nadi : 80x/ menit

e) Respirasi : 21x/ menit

f) Suhu : 36,5 0C

2) Status Present

a) Kepala : bersih, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

 b) Muka : tidak pucat, tidak edema

c) Hidung : tidak ada massa, tidak ada polip, tidak ada nafas

cuping hidung.

d) Mulut : simetris, bibir lembab, tidak ada tonsil

e) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi.

f) Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada

pembengkakan kelenjar limfe maupun kelenjar

tiroid.

g) Dada : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi

dinding dada.

h) Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran

hepar dan tidak ada nyeri tekan pada ginjal.

i) Punggung : Tidak ada benjolan, tidak ada kelainan tulang

belakang

j) Genetalia : bersih, tidak ada edema , tidak ada tanda infeksi,

k) Ekstremitas :

Atas : tidak oedema, turgor baik, kapiler refill kembali <

2 detik

Bawah : tidak oedema, turgor baik, kapiler refill kembali <

2 detik, tidak ada varises

l) Anus : Tidak ada hemoroid.

m) Reflek patela : kanan +/ kiri +.

3) Status Obstetrik
 Mamae : tidak nyeri tekan, puting susu menonjol,

ada pengeluaran kolostrum

Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik,

teraba keras, bentuk globuler

Genetalia : Keluar lochea rubra, luka jahitan perineum masih

basah, tidak ada oedema

Ekstermitas : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda

tromboflebitis pada kaki

f. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

4. Analisa

Diagnosa Kebidanan : Ny. E usia 34 tahun P2A0 6 jam postpartum

fisiologis

Masalah : Ibu masih merasa mules pada perut bagian bawah

Diagnosa Potensial : tidak ada

Kebutuhan Segera : tidak diperlukan

5. Penatalaksaan

Tanggal : 11 Februari 2021 Pukul : 17.08 WIB

1. Memeriksa keadaan ibu seperti kontraksi dan TFU

Hasil : Hasil pemeriksaan baik, kontraksi keras, bentuk globuler dan

TFU 2 jari dibawah pusat

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali secara

bergantian pada payudara kanan dan kiri, posisi ibu tidak boleh

membungkuk dan kaki tidak boleh menggantung. Sebelum menyusui

oleskan ASI sekitar puting agar tidak lecet kemudian badan bayi harus

menempel pada perut ibu lalu ketika menyusui puting dan sebagian

aerola harus masuk dalam mulut bayi dan tidak mengeluarkan bunyi

artinya bayi sudah menghisap dengan benar. Setelah selesai menyusui

oleskan kembali ASI ke puting lalu sendawakan bayi selama 5-10

menit.

Hasil : Ibu mengerti dan mampu melakukan teknik menyusui dengan

benar

3. Menganjurkan kepada ibu untuk memperbanyak istirahat untuk

memulihkan tenaga.

Hasil : Ibu bersedia untuk istirahat cukup

4. Menganjurkan ibu untuk tidur 7-8 jam sehari karena jika kurang akan

mengurangi produksi ASI dan memperbanyak perdarahan yang

mengakibatkan depresi sehingga mengakibatkan ketidakmampuan ibu

dalam mengurus bayi dan dirinya sendiri.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti sesuai anjuran

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi secara dini bertahap

seperti miring ke kanan atau kiri, latihan duduk, berdiri hingga

berjalan ke kamar mandi dengan dibantu suami.

 Hasil : Ibu telah melakukan ambulansi dini secara bertahap yaitu

berjalan ke kamar mandi dibantu oleh suami

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan perineum karena ada

luka jahitan dijalan lahir yaitu dengan mencebok yang bersih setelah

BAK dan BAB, membersihkan dari arah depan terlebih dahulu lalu ke

arah belakang dan mengganti pembalut sebelum dirasa penuh atau jika

dirasa sudah tidak nyaman minimal 4 jam sekali ganti.

Hasil : Ibu mengatakan bersedia menjaga kebersihan perineum seperti

cebok setelah BAK dan BAB, membersihkan dari arah depan terlebih

dahulu lalu ke arah belakang dan mengganti pembalut jika dirasa udah

penuh

7. Memberitahu ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

terutama makanan yang banyak mengandung protein untuk

mempercepat proses penyembuhan pada luka seperti tahu, tempe,

telur, dan ikan, lalu memperbanyak sayuran hijau seperti bayam, daun

katuk, sawi agar memperlancar pengeluaran ASI. Ibu yang sedang

menyusui membutuhkan konsumsi tambahan 500 kalori tiap harinya

yang setara dengan porsi 1 piring nasi, 1 potong lauk dan 1 mangkuk

sayur. Menganjurkan ibu untuk minum air putih minimal 2 liter per

hari

Hasil : Ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

selama menyusui
 8. Memberikan terapi obat seperti Vitamin A (200.000 IU) 1 tablet

diminum segera setelah persalinan dan 1 kapsul Vitamin A (200.000

IU) 24 jam kemudian tanggal 12 Februari 2021 pukul 13.30 WIB,

obat amoxicillin 10 tablet (500 mg) diminum 3x/hari setelah makan.

Hasil : Obat sudah diterima oleh ibu, ibu sudah meminum Vitamin A

1 tablet pukul 13.30 WIB serta amoxicillin 1 tablet dan sisanya

disimpan oleh ibu

9. Memberitahu ibu segera untuk menghubungi tenaga kesehatan apabila

ibu mengalami salah satu tanda bahaya pada masa nifas seperti

perdarahan berlebih, demam, bengkak di tangan, wajah, tungkai

merupakan tanda pre-eklamsi, sakit kepala atau pandangan kabur,

nyeri payudara, kaki terasa bengkak disertai kemerahan dan nyeri.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menghubungi tenaga kesehatan

apabila mengalami salah satu tanda bahaya tersebut

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Hasil : Pendokumentasian hasil pemeriksaan telah dilakukan pada

buku KIA

CATATAN PERKEMBANGAN NY. E USIA 34 TAHUN 6 HARI

POSTPARTUM
Tanggal : 17 Februari 2021

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : Rumah Ny.E

Subyektif a. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Pola nutrisi
Makan : frekuensi 3x/hari, komposisi nasi 1 piring,

sayur secukupnya jenis variasi, lauk

(tempe, tahu, ayam, telur) 1 potong
Minum : 8-9 gelas/hari, jenis : air putih Pola
2) Pola Eliminasi
BAK : 4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas,
tidak ada keluhan
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan, tidak ada keluhan. Ibu BAB
pertama setelah melahirkan yaitu pada hari
ke-3 postpartum
3) Pola Istirahat
Selama masa nifas ini pola istirahat ibu
terganggu dikarenakan bayi selalu menangis pada
saat malam hari. Dalam sehari ibu hanya dapat
tidur malam 5-6 jam. Namun pada siang hari ibu
tidur jika bayinya tidur dan terbangun jika bayinya
terbangun.

4) Pola Aktivitas
Aktivitas sehari-hari mengurus anaknya yang
baru saja lahir. Ibu melakukan pekerjaan rumah
dibantu oleh suaminya, sehingga pekerjaan rumah
tidak begitu berat.
5) Pola Hygiene
Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas
3x/minggu, ganti pakaian 2x/hari, ganti celana
dalam 2-3x/hari, ganti pembalut 4 jam sekali.
Membersihkan area genetalia dari depan
kebelakang dan menjaga tetap kering agar tidak
lembab.
6) Pola Menyusui
Ibu mengatakan bayinya menyusu setiap 2 jam
sekali, setiap kali menyusu bayi menghabiskan
waktu ± 30 menit bergantian antara payudara
kanan dan kiri. Ibu mengatakan bayinya hanya
diberi ASI saja, tidak ada makanan tambahan
apapun. Ibu selalu menyendawakan bayi setelah
disusui, dengan cara memposisikan bayi melekat
ke dada ibu dan menepuk-nepuk pelan punggung
bayi.
c. Data Psikologis
Saat ini ibu berada dalam fase taking hold yaitu ibu
mengalami kekhawatiran terhadap ketidakmampuan
dan rasa tanggung jawab dalam merawat bayi.
Namun, ibu dapat merawat dan bertanggung jawab
karena mendapatkan support dari suami dan bantuan
dari suami maupun keluarga.
Obyektif 1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
BB : 65 kg
Tanda – tanda Vital : TD : 125/75 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,5°C
2. Status Present
Mata : simetris, konjungtiva merah muda,
sklera putih
Eksremitas atas bawah : tidak ada oedema, tidak ada
varises, reflek patella kanan +/ kiri +
3. Status Obstetrik
Mammae : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak
ada lecet pada puting, keluar ASI
Abdomen : TFU pertengahan pusat dan simpisis
Genetalia : Pengeluaran lochea sanguinolenta
berwarna merah kecoklatan, jahitan
mulai kering, tidak ada tanda REEDA
(tidak ada
kemerahan, tidak ada kebiruan, tidak ada
bengkak, tidak ada pengeluaran cairan
abnormal, penyatuan luka baik).
Analisa a. Diagnosa Kebidanan : Ny. E usia 34 tahun P2A0 6
hari postpartum fisiologis
b. Masalah : tidak ada
c. Diagnosa Potensial : tidak ada
d. Kebutuhan Segera : tidak diperlukan
Penatalaksanaan 1. Memastikan involusio uterus berjalan normal
Hasil : kontraksi uterus baik, TFU dipertengahan
pusat simfisis
2. Menilai adanya tanda-tanda infeksi atau
perdarahan yang abnormal
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi ataupun
perdarahan yang dialami ibu, lochea normal tidak
berbau yaitu lochea sanguinolenta
3. Memberikan konseling pada ibu tentang gizi ibu
nifas yaitu pada ibu menyusui mengonsumsi
tambahan makanan dengan gizi seimbang yaitu
mengandung protein, mineral, dan vitamin,
minum sedikitnya 2 liter perhari (menganjurkan
ibu untuk minum setiap kali menyusui)
Hasil : Ibu bersedia untuk makan yang bergizi
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
setiap 2 jam sekali atau on demand. Bayi
sebaiknya diberikan ASI saja tanpa tambahan
makanan apapun.
Hasil : ibu bersedia untuk menyusui bayinya setiap
2 jam sekali
5. Memastikan terapi obat yang telah di berikan pada
6 jam setelah melahirkan yaitu obat vitamin A
(200.000 IU) 1 tablet diminum segera setelah
persalinan dan 1 kapsul vitamin A (200.000 IU) 24
jam kemudian tanggal 12 februari 2021, obat
amoxicillin 10 tablet (500mg) diminum 3x/hari
setelah makan sudah diminum secara rutin
 Hasil : ibu mengerti dan telah meminum obat
sesuai dengan anjuran
6. Memberitahu ibu bahwa bidan akan melakukan
kunjungan 1 minggu lagi untuk memantau kondisi
ibu dan bayi
Hasil : ibu mengerti dan bersedia dilakukan
kunjungan
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan

CATATAN PERKEMBANGAN NY. E USIA 34 TAHUN 14 HARI

POSTPARTUM
Tanggal : 25 Februari 2021

Pukul : 13.00 WIB

Tempat : Rumah Ny.E

Subyektif a. Keluhan utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan
b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Pola nutrisi
Makan : frekuensi 3x/hari, komposisi nasi 1 piring,
sayur secukupnya jenis variasi, lauk (tempe,

tahu, ayam, telur) 1 potong

Minum : 8-9 gelas/hari, jenis : air putih
2) Pola Eliminasi
BAK : 4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas, tidak

ada keluhan
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan, tidak ada keluhan.
3) Pola Istirahat
Selama masa nifas ini pola istirahat ibu sudah baik.
Dalam sehari ibu dapat tidur malam 6-7 jam. Ibu tidur
siang jika bayinya tidur dan terbangun jika bayinya
juga bangun.

4) Pola Aktivitas
Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
mencuci baju, memasak, menyapu dan mengepel.
5) Pola Hygiene
Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas
3x/minggu, ganti pakaian 2x/hari, ganti celana dalam
2-3x/hari, ganti pembalut 2-3x/hari. Membersihkan
area genetalia dari depan kebelakang dan menjaga
tetap kering agar tidak lembab.
6) Pola Menyusui
Ibu mengatakan bayinya menyusu setiap 2 jam
sekali, setiap kali menyusu bayi menghabiskan waktu
 ± 30 menit bergantian antara payudara kanan dan kiri.
Ibu mengatakan bayinya hanya diberi ASI saja, tidak
ada makanan tambahan apapun. Ibu selalu
menyendawakan bayi setelah disusui, dengan cara
memposisikan bayi melekat ke dada ibu dan menepuk-
nepuk pelan punggung bayi.
c. Data Psikologis
Ibu berada pada Fase letting go dimana ibu sudah dapat
menyesuaikan diri, merawat diri dan bayinya dengan baik
tanpa kesulitan karena ibu sudah dapat menyesuaikan
serta mendapat dukungan dari suami dan keluarga. Ibu
berencana akan menggunakan kb suntik 3 bulan.
Obyektif 1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 66 kg
Tanda – tanda Vital : TD : 121/78 mmHg
Nadi : 81x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
2. Status Present
Mata : simetris, konjungtiva merah muda,
sklera putih
Eksremitas atas bawah : tidak ada oedema, tidak ada
varises, reflek patella kanan +/ kiri +
3. Status Obstetrik
Mammae : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada

lecet pada puting, keluar ASI

Abdomen : TFU sudah tidak teraba
Genetalia : Pengeluaran lochea serosa berwarna
kuning kecoklatan, jahitan sudah kering, tidak ada tanda
REEDA(tidak ada kemerahan, tidak ada kebiruan, tidak
ada bengkak, tidak ada pengeluaran cairan abnormal,
penyatuan luka baik).
Analisa a. Diagnosa Kebidanan : Ny. E usia 34 tahun P2A0 14
hari postpartum fisiologis
b. Masalah : tidak ada
c. Diagnosa Potensial : tidak ada
d. Kebutuhan Segera : tidak diperlukan
Penatalaksanaan 1. Melakukan pemeriksaan apakah involusio uterus
berjalan dengan normal
Hasil : involusi uterus baik, TFU sudah tidak teraba,
tidak ada perdarahan abnormal dan tidak ada bau
2. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang
bergizi memperbanyak sayuran hijau, minum air putih
minimal 2 liter, dan istirahat yang cukup.
Hasil : ibu bersedia mengikuti anjuran tersebut
3. Memastikan ibu tidak mengalami komplikasi masa nifas
yaitu perdarahan pervaginam, demam, muntah dan rasa
sakit waktu berkemih; kehilangan nafsu makan dalam
masa lama, rasa sakit, merah, lunak dan pembengkakan
di kaki (thromboplebitis), merasa sedih atau tidak
mampu mengasuh sendiri bayinya dan dirinya sendiri.
Hasil : ibu sehat dan tidak mengalami komplikasi
 apapun
4. Memberikan konseling kepada ibu tentang KB pasca
persalinan sesuai keinginan ibu yaitu kb yang aman
untuk ibu menyusui dan yang memiliki waktu jangka
panjang yaitu kb AKDR (alat kontrasepsi dalm Rahim)
IUD :
AKDR atau IUD atau spiral adalah alat kontrasepsi yang
dimasukkan ke dalam rahim. Salah satu keuntungannya,
yaitu tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI
Hasil : ibu menegrti dan berencana akan menggunakan
kb IUD
5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada
bayi, menjaga bayi tetap hangat, dan perawatan bayi
sehari-hari. Kemudian memperhatikan kondisi bayinya
apakah ada icterus atau kekuningan atau tidak. Jika ada
cukup menyusui bayi sesering mungkin dan menjemur
dibawah sinar matahari pagi hari sekitar 30 menit.
Hasil : ibu mengatakan akan tetap menjaga kehangatan
bayi dan memantau keadaan bayinya

D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Usia 6 Jam

1. Pengkajian

Tanggal : 11 Februari 2021

Waktu : 17.08 WIB

Tempat : Ruang Nifas PMB Anisatun Latifah

2. Identitas

Nama : By Ny. E

Tanggal/ jam lahir : 11 Februari 2021/11.08 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

3. Data Subyektif

a. Keluhan utama

Tidak ada
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Keadaan
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Tahu Sekarang
n
ANC Penyulit UK Jenis Penolong JK/BB IMD Penyulit ASI Penyulit
Eks.

2014 8x - 39 Spontan Bidan P/2800 Ya - Ya - Hidup,

mgg usia 7
tahun,
Sehat

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ibu yang kedua, usia

kehamilan ibu 39+3 minggu, ibu periksa hamil sebanyak 9x, ibu

imunisasi TT 5x, ibu mengatakan selama hamil tidak mengalami mual

muntah berlebih, tekanan darah tinggi, ataupun perdarahan.

d. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan persalinannya yang kedua, usia

kehamilan ibu saat bersalin 39+3 minggu, ibu periksa hamil sebanyak

9x, ibu mengatakan selama persalinan tidak ada penyulit, bayi lahir

spontan, lengkap, sehat, jenis kelamin perempuan. Ibu bersalin di

PMB Anisatun Latifah.

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari- hari

1) Pola Nutrisi

Dilakukan IMD selama 1 jam, mulai belajar menyusui setiap 2 jam

sekali pada payudara kanan dan kiri secara bergantian, ASI sudah

keluar.
 2) Pola Eliminasi

Bayi terlihat sudah BAB 1x warna hitam kehijauan, lengket, bau

khas dan BAK 1x warna jernih, bau khas.

3) Pola Istirahat

Bayi tidur setelah selesai dipakaikan pakaian hangat serta bedong

dan bayi sesekali terbangun serta menangis saat lapar, BAB, BAK

atau tidak nyaman.

4) Pola Personal Hygiene

Bayi sudah dibersihkan dan dikeringkan setelah dilakukan

pemeriksaan antropometri. Bayi sudah memakai baju, popok, topi,

bedong dan selimut bersih.

4. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaraan : Composmentis

2) Vital Sign

Denyut Jantung : 135x/ menit

Suhu : 36,7 0C

Respirasi : 50x/ menit

b. Pemeriksaan antropomeri

BB : 2800 gram LK : 31 cm LILA : 9 cm

PB : 50 cm LD : 32 cm
c. Status Present

Kepala : rambut kehitaman, tidak ada kaput, ubun-ubun rata,

sutura menutup

Muka : simetris, tidak oedema, kemerahan

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada

pengeluaran sekret berlebih

Hidung : smetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

ada pengeluaran abnormal

Mulut : bibir simetris, tidak sianosis, tidak ada kelainan

bibir dan langit-langit utuh

Telinga : simetris, tidak ada secret, tidak ada kelainan bentuk

Leher : tidak ada benjolan, tidak ada bekas lilitan tali pusat

Dada : simetris tidak ada benjolan, tidak ada retraksi

dinding dada

Abdomen : perut datar, tali pusat basah, tidak ada tanda infeksi

Genetalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra

terpisah dengan lubang vagina, tidak ada secret

berlebih

Punggung : tidak ada benjolan, tidak ada kelainan tulang

belakang

Anus : berlubang
Kulit : tidak ikterik, warna kemerahan, terdapat vernik

caseosa pada tubuh

Ekstremitas : simetris, jari tangan dan kaki lengkap, tidak ada

kelainan bentuk, gerakan aktif

Refleks :

Rooting reflek : saat pipi kiri bayi disentuh, bayi memalingkan

muka kearah kiri.

Sucking reflek : saat bayi menyusu, bayi dapat menghisap

puting dengan kuat.

Swallowing reflek : bayi dapat menelan ASI dengan baik dan tidak

muntah.

Grasp reflek : saat telapak tangan bayi disentuh dengan jari

telunjuk, tangan bayi akan menggenggam dengan

kuat.

Moro reflek : saat bayi di kagetkan dengan menggebrak kasur,

bayi langsung membuka jari tangannya dan

bereaksi seperti memeluk.

Tonic neck reflek : saat kepala bayi ditengokkan ke satu sisi, lengan

dan tungkai akan ekstensi pada sisi tersebut,

sedangkan lengan dan tungkai sisi yang

berlawanan fleksi.

Babinski reflek : saat telapak kaki bayi digores, semua jari kaki

bayi membuka.
5. Analisa

Diagnosa Kebidanan : Bayi Ny. E usia 6 jam fisiologis

Masalah : tidak ada

Diagnosa Potensial : tidak ada

Kebutuhan Segera : tidak diperlukan

6. Penatalaksanaan

Tanggal : 11 Februari 2021 Pukul : 17.08 WIB

1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan keluarga,

bayinya dalam keadaan baik dan sehat.

Hasil : Ibu dan keluarga terlihat senang mengetahui keadaan bayi Ny.

E dalam keadaan baik dan sehat

2. Bayi sudah di mandikan 6 jam setelah lahir dengan menggunakan air

hangat dan dimandikan dengan waktu yang tidak lama untuk

menghindari terjadinya hipotermi pada bayi

Hasil : Bayi sudah di mandikan 6 jam setelah lahir

2. Menjaga bayi tetap hangat terutama pada 6-12 jam pertama setelah

dimandikan yaitu memastikan bayi berpakaian lengkap lalu diselimuti

serta menutup kepala bayi.

Hasil : bayi berada diruangan yang hangat, sudah memakai pakaian

lengkap, bedong, topi serta selimut

3. Memastikan bayi telah mendapatkan Vitamin K1 1 jam setelah IMD

serta Imunisasi HB-0 setelah 1 jam pemberian Vitamin K1.

 Hasil : Bayi telah mendapatkan Vitamin K1 dan telah diimunisasi HB-

0 setelah 1 jam pemberian Vitamin K1

4. Mengajurkan untuk menjaga tali pusat bayi agar tetap bersih dan

kering jangan sampai lembab dengan cara

a) Tetap memastikan tali pusat dalam keadaan kering dan bersih

b) Menganjurkan ibu untuk tetap memandikan bayi seperti biasa tidak

hanya di basuh dengan wasslap

c) Jangan memberikan apapun pada tali pusat, biarkan terbuka

d) Bila tali pusat kotor atau basah, keringkan dengan kain bersih

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan perawatan tali pusat

yang telah dianjurkan

5. Menganjurkan untuk memberikan bayi ASI eksklusif selama 6 bulan

penuh, tanpa tambahan makanan apapun dan selalu mencuci tangan

sebelum dan sesudah menyusui bayinya.

Hasil : ibu mengatakan bersedia untuk memberikan ASI secara

eksklusif kepada bayinya dan mencuci tangan sebelum dan sesudah

menyusui bayinya

6. Memberikan konseling mengenai tanda bahaya BBL serta segera

membawa bayi ke fasilitas kesehatan jika bayi tidak mau menyusu,

kejang-kejang, sesak nafas, bayi merintih atau menangis terus

menerus, tali pusat kemerahan, berbau atau bernanah, demam >

37,5°C, kulit kekuningan.

 Hasil : Ibu mengerti dan akan waspada terhadap bayinya jika

mengalami tanda tersebut

7. Mengizinkan bayi beserta ibu kembali ke rumah setelah 6 jam jika

tidak ditemukan masalah.

Hasil : Ibu dan bayi akan pulang ke rumah pukul 18.30 WIB

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan.

Hasil : Pemeriksaan dan asuhan telah di dokumentasikan

CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI NY. E USIA 6 HARI

Tanggal : 17 Februari 2021

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : Rumah Ny. E

Data Subyektif 1. Pola Nutrisi

Ibu mengatakan bayinya menyusu setiap 2
jam sekali dan dibangunkan jika tertidur, setiap
kali menyusu bayi menghabiskan waktu ± 30
menit - 1 jam antara payudara kanan dan kiri.
Ibu mengatakan bayinya hanya diberi ASI saja
tanpa makanan tambahan apapun.
2. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan bayinya sehari BAB 4-5 x/
hari, warna kuning keemasan, lembek, bau
khas, tidak ada keluhan. Ibu juga mengatakan
bayi sehari BAK 8-9 x/ hari, warna jernih, bau
khas, keluhan tidak ada.
3. Pola Istirahat
Ibu mengatakan bayi tidur setiap bayi selesai
menyusu dan merasa kenyang, sehari kira-kira
14-16 jam waktu untuk bayi tidur
4. Pola Personal Hygiene
Ibu mengatakan bahwa bayinya mandi 2x
dalam sehari menggunakan air hangat. Ganti
pakaian setelah mandi atau jika basah.
Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum
Kedaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Vital Sign
Denyut Jantung : 140x/ menit
Suhu : 36, 60C
Respirasi : 40x/ menit
3. Antropometri
BB : 2900 gram
PB : 50 cm
4. Status Present
Abdomen : tali pusat sudah lepas saat usia 5
hari,bekas luka tali pusat sudah
kering, tidak berbau, tidak ada
kemerahan, tidak ada bengkak
serta tidak ada pengeluaran
berupa nanah dan darah.
Kulit : kulit kemerahan, tidak oedema,
turgor baik apabila dicubit kulit
segera kembali seperti keadaan
semula.

Analisa a. Diagnosa Kebidanan : Bayi Ny. E usia 6 hari

fisiologis
b. Masalah : tidak ada
c. Diagnosa Potensial : tidak ada
d. Kebutuhan Segera : tidak diperlukan
Penatalaksanaan 1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bayi
pada ibu dan keluarga, bayinya dalam keadaan
baik dan sehat.
Hasil : Ibu terlihat lega karena bayinya dalam
keadaan sehat.
2. Mendeteksi tanda bahaya pada bayi :
a. Pernafasan sulit atau lebih dari 60x/menit
b. Terjadi hipotermi dan hipertermi
c. Hisapan bayi melemah, bayi mengantuk
berlebihan,banyak muntah
d. Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan,
berbau busuk dan berdarah
e. Tidak BAB selama 3 hari, tidak BAK dalam
24jam, tinja lembek/encer, sering berwarna
hijau tua
f. Terjadi kejang
g. Bayi malas dan lunglai
Hasil : tidak terlihat tanda bahaya pada BBL di
alami oleh bayi Ny. E
3. Mengamati kenaikan berat badan bayi
Hasil : BB : 2900 gram, bayi Ny. E mengalami
kenaikan 100 gram dan ibu akan tetap
 memberikan ASI
4. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan
bayinya dengan memandikan bayi 2x/hari,
mengganti popok ketika bayi BAK,BAB atau
jika basah, menjaga kuku bayi agar tetap pendek
dan menjaga kehangatan bayi.
Hasil : ibu bersedia menjaga kebersihan dan
kehangatan bayinya
5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang diberikan
Hasil : Semua hasil pemeriksaan dan asuhan
yang diberikan sudah di dokumentasikan.

CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI NY. E USIA 14 HARI

Tanggal : 25 Februari 2020

Pukul : 13.00 WIB

Tempat : Rumah Ny. E

Data Subyektif 1. Pola Nutrisi

Ibu mengatakan bayinya menyusu setiap 2
jam sekali dan dibangunkan jika tertidur, setiap
kali menyusu bayi menghabiskan waktu ± 30
menit - 1 jam antara payudara kanan dan kiri.
Ibu mengatakan bayinya hanya diberi ASI saja
tanpa makanan tambahan apapun.
2. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan bayinya sehari BAB 3-4 x/
hari, warna kuning keemasan, lembek, bau khas,
tidak ada keluhan. Ibu juga mengatakan bayi
sehari BAK 7-10 x/ hari, warna jernih, bau
khas, keluhan tidak ada.
3. Pola Istirahat
Ibu mengatakan bayi tidur setiap bayi
selesai menyusu dan merasa kenyang, sehari
kira-kira 14-16 jam waktu untuk bayi tidur, dan
memastikan bayi tidak terlalu panas dan dingin
4. Pola Hygiene
Ibu mengatakan bahwa bayinya mandi 2x
dalam sehari menggunakan air hangat. Ganti
pakaian setelah mandi atau jika basah.

Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum

 Kedaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Vital Sign
Denyut Jantung : 142x/ menit
Suhu : 36, 60C
Respirasi : 40x/ menit
3. Antropometri
BB : 3100 gram
PB : 50 cm
4. Status Present
Abdomen : tali pusat sudah lepas saat usia
5 hari,bekas luka tali pusat
sudah kering, tidak berbau,
tidak ada kemerahan, tidak ada
bengkak
serta tidak ada pengeluaran
berupananah dan darah.
Kulit : kulit kemerahan, tidak oedema,
turgor baik apabila dicubit kulit
segera kembali seperti keadaan
semula.

Analisa a. Diagnosa Kebidanan : Bayi Ny. E usia 14 hari

fisiologis
b. Masalah : tidak ada
c. Diagnosa Potensial : tidak ada
d. Kebutuhan Segera : tidak diperlukan
Penatalaksanaan 1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bayi
pada ibu dan keluarga, bayinya dalam keadaan
baik dan sehat.
Hasil : Ibu terlihat lega karena bayinya dalam
keadaan sehat
2. Menilai tanda bahaya pada bayi :
a. Pernafasan sulit atau lebih dari 60x/menit
b. Terjadi hipotermi dan hipertermi
c. Hisapan bayi melemah, bayi mengantuk
berlebihan,banyak muntah
d. Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan,
berbabusuk dan berdarah
e. Tidak BAB selama 3 hari, tidak BAK dalam
24 jam,tinja lembek/encer, sering berwarna
hijau tua
b. Terjadi kejang
c. Bayi malas dan lunglai
Hasil : tidak terlihat tanda bahaya pada BBL di
alami oleh bayi Ny. E
3. Mengamati kenaikan berat badan bayi
Hasil : BB : 3100 gram, bayi Ny. E mengalami
kenaikan 200 gram dan ibu akan tetap
memberikan ASI
4. Menganjurkan untuk menimbangkan bayi setiap
 bulan untuk mengetahui peningkatan berat
badan bayi. Karena bayi yang sehat akan
mengalami peningkatan berat badan setiap
bulannya.
Hasil : Ibu bersedia menimbangkan bayi setiap
bulannya untuk memantau pertumbuhan bayi
5. Memberikan dukungan untuk tetap menyusui
bayinya tanpa tambahan apapun hanya asi saja
selama 6 bulan dan menganjurkan ibu untuk
tetap menjaga kehangatan bayinya.
Hasil : ibu mengatakan bersedia untuk
memberikan ASI saja untuk kedepannya sampai
bayi usia 6 bulan dan menjaga kehangatan
bayinya.
6. Menganjurkan untuk menjemur bayinya dibawah
sinar matahari pagi selama 30 menit tetapi
hindari pancaran langsung dengan
pandangannya.
Hasil : Ibu bersedia menjemur bayinya dipagi
hari
7. Mengingatkan kembali untuk jadwal imunisasi
selanjutnya saat bayi berusia 1 bulan yaitu
imunisasi BCG dan Polio 1. Imunisasi BCG
untuk mencegah penyakit Tuberkulosis (TBC).
Imunisasi bisa diberikan saat bayi berusia 1
bulan atau usia 2 minggu pada tanggal 04 Maret
2021
Hasil : ibu mengatakan mengerti dengan
penjelasan yang diberikan dan bersedia
memberikan imunisasi selanjutnya tepat waktu
untuk bayinya pada tanggal 04 Maret 2021
8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang diberikan
Hasil : Semua hasil pemeriksaan dan asuhan
yang diberikan sudah di dokumentasikan.