Form Askep Perioperatif

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI
RS………………………………………………………….... No. RM No. OK _______ -
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama Umur Jenis kelamin BB :_____ kg Kelas dirawat
: _________________________________ : _______ Hr Bln Thn : Laki-laki

Perempuan TB : ____ cm Obeis : + / : VIP I II III TM
IBS PPH ODC

Tipe Anestesi : GA EA RA LA
PRE OPERATIF TANDA VITAL : Tek. Darah: _____ / _____ mmHg Nadi : ____ x / mnt RR :
____ x / mnt Suhu : ________ oC PERSIAPAN OPERASI : Puasa, mulai jam ______
Cukur Lavemen Packed Red Blood Cells Platelet Pendidikan kesehatan
Kunjungan pre anestesi ALAT YANG DIPAKAI PASIEN : Gigi palsu Kaca mata Lensa
kontak Alat bantu dengar Perhiasan / barang berharga Protese
EVALUASI PRE ANESTESI :

Kardiovaskular
Tanggal ____/____/______ Anestesi : Mulai : _________ Selesai: ________ Operasi :

Mulai : _________ Selesai: ________ Dx. Pre Ops. _____________ Dx. Post Ops.
____________ Renc Tind Ops. __________ Tindakan Ops. ____________ Dokter Bedah
Asisten Bedah I Asisten Bedah II Dokter Anestesi Perawat Anestesi Perawat Scrub
Perawat Sirkuler Perawat RR __________ __________ __________ __________ __________
__________ __________ __________
TIDAK ADA

EKG ___________ Suara jantung ______________ Chest Pain Demam Rheumatik

Penyakit jantung koroner Penyakit jantung Murmur jantung Hipertensi Gagal
jantung kongestif Gangguan katup jantung Lainnya,
___________________________________________________ Rö Thoraks _____________ Suara
paru ________________
Respirasi
Asthma Pneumonia Tuberkulosis paru Nafas pendek Bronchitis Batuk

produktif ISPA / pasca ISPA Lainnya, ______________________ Obstruksi
Pulmonal Kronis Diabetes Penyakit thyroid Diare Muntah Lainnya,
_________________
KELENGKAPAN ADMINISTRASI :
Endokrin
Gastrointestinal Neurologi
Refluks fagus Obstruksi usus Mual Hepatitis / Serosis Lainnya,

________________
Skor GCS ______
Informed consent Surat izin operasi Surat izin anestesi Hasil pemeriksaan
lab Hasil pemeriksaan penunjang Hasil konsultasi unit terkait
Composmentis Gelisah Somnolen Apatis Soporus Koma Orientasi : Tidak

mampu Orang Waktu Tempat Pusing Epilepsi Paralisis Stroke Parkinson
Nyeri kepala Kelemahan otot Penyakit neuromuskuler Obat yang sedang
dikonsumsi: Cedera kepala Nyeri punggung Cedera medula spinalis
____________________________________ Cedera tulang belakang Lainnya,
__________________ ____________________________________
Kesadaran : ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ Persetujuan tindakan anestesi
Tanggal ____/____/_____ ; jam _______
Alergi
Rencana tindakan anestesi:
Makanan Debu Tanaman Obat-obatan Lainnya,

______________________________________________
Bila mulut terbuka, tampak: Gigi Gerakan spina servikalis Hard Palate Uvula
Base Gerakan mandibula Soft Palate Uvula
KESIAPAN OPERASI : Pasien Instrumen operasi Alat anestesi Premedikasi

Obat emergensi Listrik cadangan IV line Kateter Alat yang akan ditanam DATA
PENUNJANG : Laboratorium : Tgl_______ Masa jendal darah _____ mnt Masa perdarahan
______ mnt Na+ ____mmol/l Gol drh _____ K+ _____mmol/l Rh + / Cl+ ____mmol/l AL
___rb/mmk Mg+ ____mmol/l AT ___rb/mmk HBsAg + / Hb ____ g/dL HIV + / Creat ______
Lain-lain : Tgl_______ ___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Jalan nafas
Premedikasi:
Riwayat masalah anestesi sebelumnya Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E
Penanggungjawab :
Pelaksana :
dr Spesialis Anestesi
Perawat Anestesi
EKG : Tgl_______ ________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________
Tgl_______ Foto Röntgen : ________________________________

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
INTRA OPERATIF
Posisi pasien:
Supinasi Litotomi Pronasi Lateral Ka/Ki
Diagram preparasi:
_____________
Hitungan alat-alat Bedah:

Item Kassa lipat Kassa gulung Kassa deppers Jarum lepas Jarum Atraumatic Doek Klem
Mosquito Bulldog Pean Kocher I 1 Tambahan 2 3 4 II Total
Cairan preparasi :
Alkohol 70% ___cc ___________ Iodine pov. ____cc ___________
___cc ___cc
Penggunaan alat :
Suction pump Elektrosurgery Monopolar Bipolar Thermal blanket Cut ______

Cut ______ Fluoroscopy Coag ____ Coag ____ Röntgen Negatif dipasang di:
______________ Lainnya, ________ Bengkok _______________ Slang
_______________ Korentang _______________ Hak otomatis _______________
_____________ _______________
Sterilisasi alat di OK:
Instrumen set yang digunakan:
Sterimat Formalin tablet Rebus Cidex _______________
Material operasi
Jumlah ______ bh Cairan pengawet : Formalin 10% _______________
_______________
Kejadian penting selama pembedahan :
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
REKAM KEPERAWATAN ANESTESI
WAKTU OPERASI O2 N2O / Udara L/mnt L/mnt Monitor : Tekanan darah EKG
Stetoskop esophageal/precordial Pulse oxymeter Peripheral nerve stimulator
End Tidal CO2
Tanggal Anestesi :
______/________/________
Gas
Mulai :_______________ Selesai : _______________ Pembedahan :

Mulai :_______________ Selesai : _______________

Medikasi IV
Selimut pasien
Pengkajian pre anestesi dapat segera dilengkapi Area titik tekan telah dicek dan
diberi alas
Induksi : Rapid Sequence Cricoid Pressure Pre O2 ____ IV ____ IM ____ IH ____
Airway : Oral Nasal Teknik Anestesi General : Mask Oral ETT Nasal ETT
LMA Nasal cann. O2 Mask Ukuran ETT :__________ mm Plester @ ______________ cm
Blade : Ukuran :_________ Tipe : ________ Suara nafas bilateral Kesulitan
intubasi Tekanan krikoid Intubasi tanpa trauma (Lihat CATATAN)
ANESTESI REGIONAL
Teknik AR Posisi Interspace Jarum Paresthesia CSF Agen
CO2 tidal akhir Pulse Oksimeter (SPO2) Ritme EKG O2 inspirasi 0 Suhu tubuh C Volume
tidal Respiratory Rate SIMBOL Anestesi ~ Operasi V Λ Tekanan darah y Heart Rate S
Spontaneous respiration
200 180 160 140 120 100 80 60
A Assisted respiration
40 C Controlled respiration 20
S A C
CATATAN
Akses intravena (IV Line): Lokasi : Sinistra Dekstra Arteriline

_____________________________ Ukuran jarum _________________________ AREA
TOURNIQUET _____________________________________
_____________________________________ Mata : Diisolasi Tekanan : ____________
mmHg Diberi pelembab Waktu I : ___________ s.d. _____________ Waktu II :
___________ s.d. _____________ Drainage No.____ CVP No.____ Urin cath.
No.____ NGT No. ____ Traksi cath. No.___ Tanpa komplikasi yang nyata
Komplikasi selama pembedahan INTAKE & OUTPUT: Keadaan akhir pembedahan
Kristaloid: ____________________ ml Keadaan bayi pada Sectio Caesarea Koloid:
______________________ ml Terapi khusus pasca bedah Packed Red Blood Cells:
_______ ml Teknik khusus Platelet: _____________________ ml Komplikasi pasca
bedah Lainnya : ____________________ ml Hipersensitivitas / alergi Estimasi
perdarahan : __________ ml Pasien jatuh Output urin : __________________ ml
Kematian (lihat CATATAN) SIRKUIT : Draw Over T-Piece Circle Semi-Open Non
Rebreathing
______________________ ______________________ ______________________

______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ Dosis Diluent ______________________
Volume ______________________ ______________________________________
______________________________________ Derajat ______________________
Caudal Epidural SAB
Telah dilakukan anestesi,

Tanggal ____/____/_____ ; jam _______
INSTRUKSI:
Penanggungjawab :
Pelaksana :
Na Cl RI CAIRAN
ml ml
dr Spesialis Anestesi
Perawat Anestesi
Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008
POST OPERATIF SIMBOL V Λ Tekanan darah Heart Rate Respirasi ¾ Suhu SaO2 (%) 200
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 Penatalaksanaan nyeri: Anestesi
topikal Anestesi lokal , ____________ dos ___mg/kg Procaine Lidocaine
Bupivacaine Medikamentosa , dos ___mg/kg Ibuprofen Dicolfenac _________
Non Invasif, ___________________________
Waktu & Paraf
Vesopres/Inotrop +/-
Disritmia ___________
Composmentis Apatis Somnolen

Jenis anestesi :
Kesadaran :
Gelisah Soporus Koma GA RA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3
Resusitasi Jantung Paru (bila ada): Indikasi resusitasi : Apneu Henti jantung
RJP : A C E G I BDFH Posisi pasien post op ____________________ Alat
yang ditanam_______________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
Skor ALDRETE: 1 Skala BROMAGE:

Skala Nyeri Obyektif :
Rekam Medis Material PA

Catatan :
Penyerahan pasien beserta: ______________________ ______________________
DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF

DATA SUBYEKTIF: Pasien menyatakan : Belum tahu tentang pembiusan Mulut terasa
pahit Haus Pusing Dingin Bibir terasa tebal Mulut terasa pahit Kaki
kesemutan Kaki terasa hilang nyeri
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST OPERATIF Waktu & Paraf TUJUAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN / IMPLEMENTASI
Waktu & Paraf
EVALUASI
Cemas b/d kurang pengetahuan masalah
pembiusan/operasi DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi
Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang

- Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat anestesi/ pembiusan - Pasien
menyatakan siap dilakukan pembiusan - Pasien mengkomunikasikan perasaan negatif
secara tepat - Pasien tampak tenang dan kooperatif - Tanda-Tanda vital normal
Setelah dilakukan keperawatan keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ektrasel
tubuh tercukupi - Pasien menyatakan tidak haus/tidak lemas - Akral kulit hangat -
Haemodinamik normal - Masukan cairan dan keluaran cairan imbang - Urine output 1-
2cc/ kg BB/jam - Hasil lab elektrolit darah normal Setelah selesai tindakan
anestesi/ pembiusan pola nafas pasien menjadi efektif atau normal: - Frekuensi
nafas normal - Irama nafas sesuai yang diharapkan - Ekspansi dada simetris -
Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas pendek - Tidak menggunakan obat tambahan -
Tidak sianosis - Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan Setelah dilakukan
keperawatan pasien menunjukan termoregulasi: - Kulit hangat, Suhu tubuh d.b.n -
Perubahan warna kulit tidak ada - Keletihan dan mudah tersinggung tidak nampak
Gelisah Keringat dingin Bibir kering Dispnoe Penurunan tekanan inspirasi

atau ekspirasi Nafas pendek Penggunaan obat nafas Menggigil Takikardi
Nadi kecil Menangis Peningkatan salivasi Orthopnea Bergerak tak
bertujuan/mulai sadar Perubahan haemodinamik Apnea Neuropatie ekstrimitas
bawah Tidak mampu menggerakkan ekstrimitas bawah Belum sadar Penurunan suara
nafas Perubahan frekuensi nafas Terpasang ETT Mengeluh Penurunan ventilasi
Tidak sadar Kuku sianosis Muntah Tensi turun Merintih
tambahan untuk bernafas
DATA OBYEKTIF:
DO: Gelisah, Keringat dingin TD_____mmHg, N____ x/mnt R____ x/mnt Risiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat
anestesi DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam yang lalu, pasien menyatakan haus
DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil, respisasi cepat, akral dingin, bibir tampak
kering
Kaji tingkat kecemasan Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi

Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan Beri dorongan
pasien untuk menggungkapkan perasaan Dampingi pasien untuk mengurangi rasa cemas
Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi untuk pemberian obat penenang Kaji
tingkat kekurangan volume cairan Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit
Monitor masukan dan keluaran cairan dan elekrtolit Monitor haemodinamik
Monitor perdarahan Bersihkan skeret pada jalan nafas:hidung,oral,trachea (ETT)
Jaga jalan nafas Pasang peralatan oksigen Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt
Monitor aliran oksigen Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi
Monitor pola nafas tachipnea,apnea Monitor tanda hipoventilasi Mempertahankan
suhu tubuh selama pembiusan
atau operasi sesuai yang diharapkan Pantau tanda vital Beri penghangat
Pasien mengatakan paham akan

prosedur anestesi dan operasi
Pasien mengatakan siap dilakukan Pasien lebih tenang Ekspresi wajah cerah
Pasien kooperatif: R____ x/mnt Kebutuhan volume cairan seimbang Lokasi tusukan
infus: tidak bengkak, cairan masuk :______cc Haemodinamik:
cairan keluar :______cc infus lancar TD_____mmHg, N____ x/mnt
tindakan pembiusan atau anestesi
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi
neuromuscular dampak sekunder obat pelumpuh otot pernafasan/obat general anestesi

DO: - Penurunan tek inspi/ekspirasi - Penurunan ventilasi, dispnea - Frekuensi
nafas +/- dari normal - Penggunaan obat nafas tambahan untuk bernafas Hipotermi
b/d berada atau terpapar di lingkungan dingin DS: Pasien menyatakan dingin DO:
Pucat,kulit dingin, menggigil, takikardi, kuku sianosis
Laboratrium: Pola nafas efektif Nafas spontan Lama teratur Tidak sianosis
TD_____mmHg, N____ x/mnt
R____ x/mnt
R____ x/mnt, N____ x/mnt
Suhu tubuh normal_____oC R____ x/mnt, N____ x/mnt Kesadaran: _______________

Warna kulit tidak ada perubahan Tidak menggigil Mudah tersinggung tidak
tampak
DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF
Data Obyektif lain, sebutkan :
Waktu & Paraf
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN KEPERAWATAN
Waktu & Paraf
PERENCANAAN / IMPLEMENTASI
Waktu & Paraf
EVALUASI
Aspirasi terhindari atau tidak terjadi: Tidak ada muntah Mampu menelan Nafas
normal Tidak ada suara paru tambahan
Risiko aspirasi b/d penurunan
tingkat kesadaran - Terpasang ETT - Banyak skert/salivasi di oral - Pasien belum

sadar
Setelah dilakukan keperawatan tidak akan
Komplikasi potensial syok kardiogenik

b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan pusing, bibir terasa tebal,
telinga berdenging DO: Apnae, nadi kecil, tensi turun, kulit bibir biru, akral
dingin
Gangguan rasa nyaman mual
SERAH TERIMA PASIEN (Paraf)

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________
muntah b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan mual, pusing, mulut
terasa pahit DO: - Kulit pucat,lembab,dingin - Peningkatan saliva - Taki kardi -
Muntah Risiko kecelakaan cedera b/d efek anestesi umum DO: - Pasien dalam
pembiusan - Pasien bergerak tak terkontrol (mulai sadar atau bangun) - Pasien belum
sadar penuh
terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status neurologis
yang tidak berbahaya - Mampu menelan - Bunyi paru yang bersih - Tonus otot yang
adekuat Setelah dilakukan keperawatan pompa jantung dan sirkulasi efektif: -
Tekanan darah sistolik,diastolik d.b.n. - Denyut jantung d.b.n. - Hipotensi aorta
statis tidak ada - Distensi vena leher tidak ada - Pasien menyatakan tidak pusing -
Denyut nadi perifer kuat dan teratur Setelah dilakukan keperawatan mual muntah
berkurang, tidak terjadi: - Pasien menyatakan mual berkurang - Pasien tidak muntah
- Pasien menyatakan bebas dari mual,pusing - Haemodinamik stabil - Akral kulit
hangat
Atur posisi pasien Pantau tanda-tanda aspirasi Pantau tingkat kesadaran:

reflek batuk, Pantau status paru Bersihkan jalan nafas Kolaborasi dengan
dokter Atur posisi pasien Kaji toleransi aktifitas: awal nafas pendek, nyeri,
reflek muntah, kemampuan menelan
Komplikasi shock kardiogenik Tensi stabil atau normal Warna kulit normal
Pola nafas normal Tidak pusing Tidak mual muntah Perasaan pasien lega
Pasien menyatakan tak pusing Pasien melaporkan bebas dari Kulit hangat Kulit
tidak pucat Nadi kuat atau normal Tidak muntah TD_____mmHg, N____ x/mnt
Pasien aman selama dan setelah Pasien nyaman selama pembiusan Pasien sadar atau
bangun setelah Pasien mampu beraktivitas Pasien aman atau tidak jatuh Skor
Alderet: 10 Hambatan pergerakan ekstrimitas Mampu menggerakan kedua Mampu
mengangkat kedua Neuropati hilang, Skala Bromage : 0 Jalan nafas efektf Nafas
spontan Lama teratur Tidak sianosis TD_____mmHg, R____ x/mnt
ekstrimitas bawah (kaki) ekstrimitas bawah (kaki) bawah normal pembiusan atau
operasi / operasi, tanda vital normal/stabil pembiusan mual tidak terjadi
pusing, palpitasi Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan Beri
oksigen Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen Kolaborasi dengan dokter
Pasien aman selama dan setelah pembiusan:
- Selama operasi tidak bangun / tenang - Pasien sadar setelah anestesi selesai
(AS=8-10) - Kemampuan untuk melakukan gerakan yang bertujuan - Kemampuan untuk
bergerak atau berkomunikasi - Pasien aman tidak jatuh
Atur posisi pasien Meningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi

Pantau vital sign Pantau gejala mual Pantau jumlah muntah Pantau turgor
kulit Pantau masukan dan keluaran cairan Kolaborasi dengan dokter Tingkatkan
keamanan dan ketajaman Jaga posisi imobil Ubah tempat atau tubuh pasien untuk
meningkatkan Cegah risiko injuri jatuh Pasang pengaman tempat tidur Pantau
penggunaan obat anestesi dan efek yang timbul Atur posisi pasien Bantu
pergerakan ekstrimits bawah Ajarkan proses pergerakan Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan pergerakan Ajarkan teknik pergerakan yang aman Latihan angkat
atau gerakan extrimitas bawah Lakukan penilaian Bromage Scale (BS) Atur posisi
pasien Pantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola nafas Ajarkan batuk
efektif Pantau respirasi dan status oksiginasi Buka jalan nafas Bersihkan
sekresi Beri hyperoksiginasi antar tindakan suction Ajarkan nafas dalam
Auskultasi suara nafas Pantau status oksiginasi dan dinamik Kaji derajat,
lokasi, durasi, frekwensi, dan
karakteristik nyeri Gunakan tehnik komunikasi terapeutik Ajarkan tehnik
relaksasi Kolaborasi dengan dokter fungsi fisiologis dan psikologis
Perawat Kamar Terima
Hambatan mobilitas ekstrimitas
Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________
Perawat Anestesi
Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________
Perawat Bedah
Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________
bawah b/d pengaruh sekunder obat anestaesi (RA) DS: - Pasien menyatakan kaki
kesemutan - Pasien menyatakan kaki terasa hilang DO: - Neuropati ekstrimitas bawah
- tak mampu mengerakan ekst bawah Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d mukus
banyak, sekresi tertahan efek dari general anestesi DO: - Gelisah - Dispnea -
Penurunan suara nafas - Ortopnea - Sianosis - Perubahan frekuensi nafas - Stridor
(ngorok) Nyeri akut b/d agen cedera fisik (tindakan operasi) DS: Pasien
melaporkan rasa nyeri DO: Gelisah, menangis, mengeluh, merintih, perubahan
hemodenamik
Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 jam
pasien mampu menggerakan extrimtas bawah (sendi dan otot): - Tidak ada neuropatie.
- Mampu menggerak-kan extrimitas bawah (BS : 0)
Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum
bersihan jalan nafas efektif: - Pola nafas normal:frekuensi kedalaman,irama - Suara

nafas bersih - Tidak sianosis
Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri

berkurang atau hilang. - Pasien menyatakan nyeri berkurang atau hilang - Pasien
mampu istirahat atau tidur - Expresi wajah nyaman atau tenang
Perawat Recovery Room
Rasa nyeri berkurang atau hilang Haemodinamik normal Pasien menyatakan rasa
nyeri (-) Pasien bisa istirahat atau tidur Ekspresi wajah cerah, tenang
atau nyaman

Form Askep Perioperatif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Askep Perioperatif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

RS………………………………………………………….... No. RM No. OK _______ -

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Umur Jenis kelamin BB :_____ kg Kelas dirawat

: _________________________________ : _______  Hr  Bln  Thn :  Laki-laki 

 IBS  PPH  ODC

EVALUASI PRE ANESTESI :

Tanggal ____/____/______ Anestesi : Mulai : _________ Selesai: ________ Operasi :

EKG ___________ Suara jantung ______________ Chest Pain  Demam Rheumatik 

 Asthma  Pneumonia  Tuberkulosis paru  Nafas pendek  Bronchitis  Batuk

 Refluks fagus  Obstruksi usus  Mual  Hepatitis / Serosis  Lainnya,

 Composmentis  Gelisah  Somnolen  Apatis  Soporus  Koma Orientasi :  Tidak

Rencana tindakan anestesi:

 Makanan  Debu  Tanaman  Obat-obatan  Lainnya,

KESIAPAN OPERASI :  Pasien  Instrumen operasi  Alat anestesi  Premedikasi 

Riwayat masalah anestesi sebelumnya Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E

EKG : Tgl_______ ________________________________ ________________________________

Tgl_______ Foto Röntgen : ________________________________

 Supinasi  Litotomi   Pronasi  Lateral Ka/Ki

Hitungan alat-alat Bedah:

 Alkohol 70% ___cc  ___________  Iodine pov. ____cc  ___________

 Suction pump  Elektrosurgery  Monopolar  Bipolar  Thermal blanket Cut ______

Instrumen set yang digunakan:

 Sterimat  Formalin tablet  Rebus  Cidex  _______________

 Kejadian penting selama pembedahan :

Mulai :_______________ Selesai : _______________ Pembedahan :

200 180 160 140 120 100 80 60

Akses intravena (IV Line): Lokasi :  Sinistra  Dekstra Arteriline

______________________ ______________________ ______________________

 Caudal  Epidural  SAB

Telah dilakukan anestesi,

 Composmentis  Apatis  Somnolen

 Gelisah  Soporus  Koma  GA  RA

 Skor ALDRETE: 1  Skala BROMAGE:

 Rekam Medis  Material PA

Penyerahan pasien beserta: ______________________ ______________________

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF

PROSES KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST OPERATIF Waktu & Paraf TUJUAN KEPERAWATAN

Waktu & Paraf

 Cemas b/d kurang pengetahuan masalah

pembiusan/operasi DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi

 Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang

 Gelisah  Keringat dingin  Bibir kering  Dispnoe  Penurunan tekanan inspirasi

 Kaji tingkat kecemasan  Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi 

 Pasien mengatakan paham akan

tindakan pembiusan atau anestesi

 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi

neuromuscular dampak sekunder obat pelumpuh otot pernafasan/obat general anestesi

R____ x/mnt, N____ x/mnt

 Suhu tubuh normal_____oC  R____ x/mnt, N____ x/mnt  Kesadaran: _______________

Waktu & Paraf

Waktu & Paraf

Waktu & Paraf

 Risiko aspirasi b/d penurunan

tingkat kesadaran - Terpasang ETT - Banyak skert/salivasi di oral - Pasien belum

 Setelah dilakukan keperawatan tidak akan

 Komplikasi potensial syok kardiogenik

 Gangguan rasa nyaman mual

SERAH TERIMA PASIEN (Paraf)

 Atur posisi pasien  Pantau tanda-tanda aspirasi  Pantau tingkat kesadaran:

 Pasien aman selama dan setelah pembiusan:

 Atur posisi pasien  Meningkatan keseimbangan cairan dan  pencegahan komplikasi

: ___________________________ : _ Hr Bln Thn : Laki-laki

IBS PPH ODC

Tanggal // Anestesi : Mulai : _ Selesai: __ Operasi :

EKG _ Suara jantung ____ Chest Pain Demam Rheumatik

Asthma Pneumonia Tuberkulosis paru Nafas pendek Bronchitis Batuk

Refluks fagus Obstruksi usus Mual Hepatitis / Serosis Lainnya,

Composmentis Gelisah Somnolen Apatis Soporus Koma Orientasi : Tidak

Makanan Debu Tanaman Obat-obatan Lainnya,

KESIAPAN OPERASI : Pasien Instrumen operasi Alat anestesi Premedikasi

EKG : Tgl_ ______

Tgl_ Foto Röntgen : __________________________

Supinasi Litotomi Pronasi Lateral Ka/Ki

Alkohol 70% _cc _ Iodine pov. cc ___

Suction pump Elektrosurgery Monopolar Bipolar Thermal blanket Cut ______

Sterimat Formalin tablet Rebus Cidex _______________

Kejadian penting selama pembedahan :

Mulai :_ Selesai : _ Pembedahan :

Akses intravena (IV Line): Lokasi : Sinistra Dekstra Arteriline

__

Caudal Epidural SAB

Composmentis Apatis Somnolen

Gelisah Soporus Koma GA RA

Skor ALDRETE: 1 Skala BROMAGE:

Rekam Medis Material PA

Penyerahan pasien beserta:

Cemas b/d kurang pengetahuan masalah

Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang

Gelisah Keringat dingin Bibir kering Dispnoe Penurunan tekanan inspirasi

Kaji tingkat kecemasan Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi

Pasien mengatakan paham akan

Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi

R x/mnt, N x/mnt

Suhu tubuh normal_oC R x/mnt, N x/mnt Kesadaran: ___________

Risiko aspirasi b/d penurunan

Setelah dilakukan keperawatan tidak akan

Komplikasi potensial syok kardiogenik

Gangguan rasa nyaman mual

Atur posisi pasien Pantau tanda-tanda aspirasi Pantau tingkat kesadaran:

Pasien aman selama dan setelah pembiusan:

Atur posisi pasien Meningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi

Hambatan mobilitas ekstrimitas

Tgl : __//_ Jam : ___________

Tgl : __//_ Jam : ___________

Tgl : __//_ Jam : ___________

Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum

Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri