Laboratorium / SMF Kedokteran Radiologi Referat

Program Profesi Dokter Universitas Mulawarman

RSUD A.W.Sjahranie Samarinda

Volvulus

Disusun oleh:
Dhita Cindyati
1610029049

Pembimbing:
dr. Yudanti Riastiti, M.Kes, Sp.Rad

Dipresentasikan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Samarinda
Januari 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas rahmat Allah SWT karena berkat rahmat dan
karunia-Nya lah kelompok penulis dapat menyelesaikan referat mengenai “Volvulus” ini
dengan baik dan tepat waktu.Laporan ini merupakan hasil dari belajar mandiri selama berada
di stase Radiologi di Laboratorium Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.

Dalam pembuatan laporan ini penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada:

1. dr. Ika Fikriah, M. Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
2. dr. Soehartono, Sp.THT-KL selaku Ketua Program Pendidikan Profesi Pendidikan
Dokter Umum.
3. dr. Yudanti Riastiti, M.Kes, Sp.Rad selaku dosen pembimbing klinik di stase
radiologi yang telah mendidik dan member masukan mengenai bidang radiologi.
4. Teman-teman yang telah mendukung dan membantu selesainya laporan ini.

Seperti kata pepatah “Tak ada gading yang tak retak” maka penulis menyadari
bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, penulis berharap pembaca
dapat memberikan saran dan kritik yang membangun kepada penulis. Sebagai penutup,
penulis hanya bisa berdoa semoga laporan ini dapat memberikan manfaat bagi setiap
pembaca.

Samarinda, Januari 2018

Dhita Cindyati

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang……………………………………………………………………….1
1.2 Tujuan………………………………………………………………………………..1
BAB 2 ISI
2.1. Definisi ....................................................................................................................... 2
2.2. Epidemiologi .............................................................................................................. 2
2.3. Etiologi dan Klasifikasi.............................................................................................. 3
2.4. Patofisiologi ............................................................................................................... 4
2.5. Manifestasi Klinis ...................................................................................................... 7
2.6. Penegakan Diagnosis ................................................................................................. 8
2.7. Diagnosis Banding ..................................................................................................... 16
2.8. Penatalaksanaan ......................................................................................................... 22
2.9. Komplikasi ................................................................................................................. 24
2.10 Prognosis................................................................................................................... 24
BAB 3 PENUTUP
3.1. Kesimpulan ................................................................................................................ 25
3.2. Saran .......................................................................................................................... 25
Daftar Pustaka ................................................................................................................ 26

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Volvulus merupakan kata yang diambil dari bahasa Latin, yaitu volvere, yang
berarti terpuntir. Volvulus adalah obstruksi usus yang disebabkan oleh pemuntiran
atau pembentukan simpul bagian traktus gastrointestinal (Dorland, 2010). Volvulus
dapat diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya puntiran atau pun dari tipe
kejadiannya, yaitu akut, subakut, atau kronik. Berdasarkan tempat terjadinya
puntiran, volvulus yang banyak terjadi adalah volvulus sigmoid dan volvulus sekum.
Jika volvulus terjadi pada seluruh bagian usus, maka disebut volvulus midgut
(Thornton, 2017).
Volvulus merupakan suatu keadaan yang mengancam nyawa, yaitu merupakan
komplikasi dari malrotasi. Malrotasi dari midgut terjadi 1 dari 6.000 kelahiran
dengan 90% komplikasinya terjadi pada kelahiran tahun pertama. Tetapi, gejalanya
dapat muncul kapan saja sepanjang hidup seseorang. Volvulus merupakan situasi
emergensi operasi, yang dapat berakibat terjadinya gangrene dari seluruh bagian
midgut. Iskemik yang irreversibel dapat terjadi hanya dalam waktu beberapa menit
setelah terjadinya onset gejala (Cline, 2012).
Volvulus mungkin dapat berkurang secara spontan, tetapi lebih sering
menyebabkan obstruksi usus. Seperti disebutkan sebelumnya bahwa volvulus ini
kemudian dapat berlanjut menyebabkan strangulasi, gangrene, dan perforasi. Gejala-
gejala dari volvulus sama seperti obstruksi usus akut (Schwartz, Shires, Spencer,
Daly, Fischer, & Galloway, 2010). Penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang
tepat akan mengurangi angka kesakitan dan kematian dari kejadian volvulus.
Berdasarkan hal ini, penulis akan membahas mengenai volvulus.

1.2. Tujuan
Tujuan dari referat ini adalah untuk mendalami secara teori mengenai
volvulus, terutama gambaran radiologisnya.

1
 BAB 2

ISI

2.1 Definisi
Volvulus merupakan obstruksi usus yang disebabkan oleh pemuntiran atau
pembentukan simpul dari bagian traktus gastrointestinal. Volvulus merupakan kelainan
berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium
dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai aksis longitudinal sehingga
menyebabkan obstruksi saluran cerna. Keadaan ini disebabkan karena adanya rotasi
gelung usus di sekeliling cabang arteri mesenterika superior. Normalnya gelung usus
primer berotasi 270o berlawanan dengan arah jarum jam. Akan tetapi kadang-kadang
putaran hanya 90o saja. Apabila hal ini terjadi, kolon dan sekum adalah bagian usus
pertama yang kembali dari tali pusat dan menempati sisi kiri rongga perut. Gelung usus
yang kembali lebih akhir semakin terletak di kanan, sehingga mengakibatkan kolon letak
kiri. Apabila volvulus mengenai seluruh bagian usus, maka keadaan ini disebut volvulus
midgut (Dorland, 2010) (Jurnalis, Sayoeti, & Russelly, 2013).

2.2 Epidemiologi
Kasus volvulus sebagian besar terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses
embriologi dan kasus ini banyak ditemukan pada anak. Namun, kasus volvulus juga dapat
ditemukan pada orang dewasa dengan etiologi dan faktor risiko yang berbeda. Kasus
volvulus gaster dan volvulus kolon transversal sangat jarang terjadi. Terdapat 3 jenis
volvulus yang sering diderita pasien, yaitu volvulus sigmoid, volvulus sekum, dan
volvulus midgut (Jurnalis, Sayoeti, & Russelly, 2013).
Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum, yaitu
sekitar 90%. Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua dan lebih banyak
pada laki-laki daripada perempuan. Volvulus juga ditemukan pada orang dengan
gangguan mental, pengaruh obat neuroleptik, gangguan kardiovaskular, dan penyakit paru
kronik yang berat. Volvulus sekum jarang ditemukan dibandingkan volvulus sigmoid.
Angka kejadian volvulus sekum hanya 10%. Angka kejadian di Indonesia rendah, tetapi
cukup banyak kasus ditemukan di Minahasa. Volvulus banyak menyerang usia neonatus,
yaitu sekitar 68-71% dari neonatus yang menderita malrotasi. Infant dengan malrotasi,
sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan

2
 pertama, dan sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan (Jurnalis, Sayoeti, & Russelly,
2013).

2.3 Etiologi dan Klasifikasi

Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis putarannya dan
dapat terjadi di berbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus diklasifikasikan
berdasarkan tempat terjadinya, yaitu sebagai berikut.

Gambar 1. Jenis-jenis Volvulus

1.) Volvulus Sigmoid

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak
dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid merupakan tipe volvulus
kolon berupa terpuntirnya bagian kolon sigmoid yang memanjang terhadap sumbu
mesenterikanya. Faktor predisposisinya ialah mesenterium yang panjang dengan basis
yang sempit. Konstipasi kronik berat sebagian besar dialami penderita volvulus
sigmoid. Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid
berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan
enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta
Penyakit Chagas dan Hirschsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah
berlawanan dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan
sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum yang
menginisiasi volvulus. Penggunaan obat laksatif dapat merangsang peristaltik usus
yang berlebihan, yang menyebabkan pemanjangan dan dilatasi kolon sigmoid tetapi
ukuran mesenteriumnya tidak berubah, sehingga menyebabkan kemungkinan untuk

3
 terjadi volvulus dari kolon sigmoid yang mobile tersebut. Volvulus sigmoid sering
mengalami strangulasi bila tidak dilakukan dekompresi (Dorland, 2010)
(Sjamsuhidajat, 2007) (Thornton, 2017).

2.) Volvulus Sekum

Volvulus sekum merupakan tipe volvulus kolon yang terdiri dari terpuntir dan
anomali rotasi sekum, seperti pada volvulus neonatorum atau sindrom Ladd. Volvulus
sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal,
tetapi bergantung pada perpanjangan mesenterium usus halus. Jadi, terdapat faktor
mesenterium yang panjang dan sekum yang mobile karena tidak terfiksasi. Sumbu
rotasi volvulus terletak sekitar arteri ileokolika. Rotasinya dapat mencapai 720o.
Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan kolon ascending, dimana keduanya
saling terpuntir. Volvulus sekum sangat mirip dengan volvulus sigmoid, namun arah
puntirannya berbeda. Arah terjadinya puntiran sekum adalah searah jarum jam.
Strangulasi biasanya terjadi karena puntiran mesenterium (Dorland, 2010)
(Sjamsuhidajat, 2007) (Thornton, 2017).

3.) Volvulus Midgut

Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum,
jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon ascending, kolon bagian fleksura hepatik dan
kolon transversal pada manusia pasca lahir. Dikatakan volvulus midgut jika volvulus
terjadi pada seluruh bagian usus. Volvulus midgut merupakan keadaan yang
disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan
merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya
obstruksi dan iskemia jaringan usus (Back, 2016) (Patel, 2007).

2.4 Patofisiologi
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung
sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung pada saat tersebut berupa suatu
pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris.
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan
cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang
pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Pada masa ini terjadi pemanjangan dan
perkembangan tube, serta rotasi hingga 270°. Arteri mesenterika superior yang berfungsi
4
memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus
tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom),
serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop
diposisikan dengan arah sagital. Pada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu
duktus omfalomesenterik yang jika tidak terjadi konstriksi, maka akan menjadi kelainan
divertikulum Meckel’s (Sjamsuhidajat, 2007).
Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi
sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal. Kira-
kira minggu ke-5 dan 6, umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang
maksimum. Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia
umbilikalis (Sjamsuhidajat, 2007).

Gambar 2. Fase embriologi : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal,
(4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului
intestinal loop, duodenum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior,
sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di fosailiaka
kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang horizontal dan kolon descenden.
Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi
180° (Sjamsuhidajat, 2007).

Gambar 3. Fase embriologi:Umbilical loop terus memanjang: (1) lambung, (2)

mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6)
sekum.

5
 Setelah intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi 270°,
kira-kira minggu ke-9 hingga 11, hingga mesenterium juga berotasi dan akan berpindah
ke bagian inferior duodenum dan usus halus. Gangguan perkembangan selama minggu
ke-10 atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak
terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan
bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial, atau sekum ada di tempat normal tetapi
tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan).
Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau nonrotasi dari pertumbuhan dan perkembangan
intestinal loop yang terjadi jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan
loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior (Sjamsuhidajat,
2007).

Gambar 4. Fase embriologi:Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut,terus memanjang dan
berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270°: (1) lambung, (2) mesenterium, (3)
peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap
270° menjadi hanya 180° dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180° dari rotasi
normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi.
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai
peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan jaringan fibrosis dari
peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada
duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop
dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus di kemudian hari
(Sjamsuhidajat, 2007).

6
 Gambar 5.Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai Ladd’s Bands yang
menyebabkan obstruksi duodenum.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%
dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan
pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus
menyebabkan terjadinya penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke
dalam usus. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan
asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan
peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke
dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik yang dapat menyebabkan bakteremia.
Bakteremia dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik yang dapat
berlanjut menyebabkan SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) (Ramnarine,
2017).

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala klinis volvulus sekum sama dengan obstruksi usus halus. Serangan nyeri perut
yang bersifat kolik makin hebat disertai mual dan muntah yang timbul lebih cepat dari
gejala obstipasi. Nyeri biasanya ditemukan di sekitar pusat. Distensi abdomen tidak
mencolok, tetapi gambaran hiperperistaltis amat jelas dan terdengar borborigmi.
Gambaran klinis ini berlangsung singkat (Sjamsuhidajat, 2007).
Pada volvulus sigmoid, pada anamnesis, umumnya penderita sudah berulang-ulang
mengalami serangan nyeri perut yang samar dengan kolik usus dan perut kembung.
Gejala dan tanda ini hilang setelah penderita flatus berulang kali. Nyeri perut volvulus

7
 bersifat intermitten disertai kejang perut bagian bawah yang berlangsung cepat disertai
obstipasi total. Mual dan muntah kadang timbul lambat sekali. Distensi abdomen
berlangsung lebih cepat karena terjadi distensi sigmoid berlebihan. Biasanya, kontur
sigmoid tampak di dinding perut seperti ban mobil, yang juga terlihat pada foto perut
bersama dengan tanda paruh burung pada dasar volvulus. Syok dan tanda toksik lain
sangat mendukung adanya strangulasi (Sjamsuhidajat, 2007).
Manifestasi klinis klasik dari volvulus midgut pada bayi baru lahir adalah muntah
hijau dengan atau tanpa distensi abdomen, walau gejala ini tidak identik dengan diagnosis
midgut volvulus. Selain itu terdapat gejala dan tanda lain, seperti nyeri perut non spesifik
kronik, muntah yang bersifat intermitten, rasa cepat kenyang, penurunan berat badan, dan
gagal tumbuh. Selain itu dapat pula terjadi diare dan malabsorbsi (Strouse, 2004).

2.6 Penegakan Diagnosis

Penegakan diagnosis malrotasi dilakukan dengan memperhatikan temuan tanda dan
gejala dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta dapat disertai pemeriksaan penunjang
(Jurnalis, Sayoeti, & Russelly, 2013). Pada anamnesis didapatkan gejala klinis seperti
yang telah dibahas sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik, pasien dapat tampak baik-baik
saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien,
biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda
distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa
akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah menjadi
strangulasi, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi
gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi
akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya
mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan
syok hipovolemia (Sjamsuhidajat, 2007).
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar, dan
mengganggu. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak
atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil. Pada perkusi perut didapatkan bunyi
hipertimpani karena penimbunan gas yang berlebihan. Jika didapatkan tanda-tanda
peritonitis, maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi
peritonitis, maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. Adanya
komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness,

8
defense muscular, dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat
penting untuk memantau terjadinya komplikasi (Ramnarine, 2017).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin
untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah,
dan pemeriksaan kadar gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium berguna untuk
persiapan operasi dan mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus. Pada tahap awal
biasanya ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya
hemokonsentrasi, leukositosis, dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum
amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna. Leukositosis menunjukkan
adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi.
Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukkan
abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat dan asidosis
metabolik bila ada tanda-tanda syok dan dehidrasi (Thornton, 2017).

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk mendapatkan diagnosis pasti volvulus.
1.) Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukkan adanya
obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan
atau tanpa gas usus, serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan
kontras dapat menunjukkan adanya obstrusi, baik bagian proksimal maupun distal.
Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di
lokasi yang tidak normal atau ditunjukkan dengan letak akhir dari kontras berada (Back,
2016).

9
 Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto polos abdomen dimana
menggambarkan karakteristik coffee bean appearance. Hal ini terjadi karena puntiran
kolon sigmoid yang menyebabkan dinding kolon sigmoid terlihat seperti gambaran biji
kopi. Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras posisi lateral menunjukan adanya
gambaran birdbeak appearance, yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon
sigmoid. Hal ini terjadi karena terjadi penyempitan di bagian distal kolon sigmoid yang
mengalami volvulus, sehingga kontras yang melewati bagian tersebut terlihat seperti
gambaran paruh burung (Back, 2016).

Gambar 6. Foto Polos Volvulus Sigmoid (a) Foto dalam posisi supine dengan apex pada kuadran
kiri atas (b) Foto polos dengan kontras menunjukkan gambaran paruh burung.

Gambar 7. Foto Polos Abdomen AP kesan volvulus sigmoid menunjukkan adanya dilatasi kolon
sigmoid, coffee bean appearance, dua air fluid levels, dan hilangnya haustra.

10
 Gambar 8. Foto Polos Abdomen AP kesan volvulus sekum

Gambar 9. Gambaran volvulus sekum pada penderita dengan keluhan nyeri perut

11
 Pada beberapa kasus, foto abdomen volvulus midgut dapat memperlihatkan
gambaran radiologi double bubble sign, yaitu gambaran distensi gaster dan duodenum
proksimal yang terlihat seperti dua gelembung radiolusen. Gambaran radiologi ini
tidak khas pada volvulus midgut, karena gambaran ini juga ditemukan pada kasus
atresia duodenum (Dahdal, 2009).

Gambar 10. Double bubble sign.

12
2.) Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan cairan intraluminal dan edema di
abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomi arteri dan vena mesenterika superior
dapat terlihat. Hal ini menunjukkan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu. Gambaran
lain yang dapat terlihat pada pemeriksaan USG adalah gambaran whirlpool sign yang
merupakan gambaran pembuluh darah mesenterika yang mengalami lilitan pada volvulus
midgut (Back, 2016).

Gambar 11. Whirlpool sign pada USG pasien volvulus

13
3.) Upper Gastrointestinal (UGI) Series
Apabila pemeriksaan USG tidak dapat mendiagnosis malrotasi dengan volvulus, maka
perlu dilakukan pemeriksaan Upper Gastrointestinal (UGI) Series. Pemeriksaan ini dapat
digunakan dengan cepat dan relatif aman karena dapat mengidentifikasi adanya malrotasi
dan volvulus dengan menunjukkan adanya abnormalitas posisi usus. Pada UGI seies,
dapat menunjukkan posisi Ligament Treitz, yaitu suatu pita jaringan yang memfiksasi
duodenum pada dinding retroperitoneum dan dapat juga menunjukkan posisi
duodenojejunal junction dan usus yang berada di kiri garis tengah. Pada malrotasi,
tampak perubahan posisi usus dari garis tengah. Adanya volvulus dapat diindikasikan
apabila terdapat gambaran dilatasi lambung dan duodenum akibat obstruksi setinggi
duodenum dan gambaran klasik corkscrew yang merupakan gambaran duodenum dan
jejunum proksimal yang terpelintir di sekitar aksis mesenterika. Pada kasus yang sudah
mengalami iskemia usus dapat terlihat gambaran dilatasi usus halus (Jurnalis, Sayoeti, &
Russelly, 2013).

Gambar 12. Corkscrew sign pada radiologis pasien volvulus

4.) CT Scan Abdomen

CT scan abdomen mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang baik untuk
mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Namun, CT scan jarang
digunakan untuk mendiagnosis malrotasi tanpa volvulus. Gambaran CT scan malrotasi
dengan volvulus meliputi gambaran pembuluh darah mesenterika dan usus yang melilit
(whirl pattern), edema mesenterika akibat obstruksi pembuluh vena dan limfe, serta
dilatasi lambung dan duodenum. The Whirl Sign merupakan gambaran khas pada CT scan

14
yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT
scan.

Gambar 13. CT Scan pada volvulus sekum

15
 Gambar 14. CT Scan pada volvulus sigmoid

Gambar 15. Whirlpattern pada volvulus midgut

2.7 Diagnosis Banding

Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus
(ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran kemih, batu saluran
kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi usus. Pada
bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi,
divertikulum Meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi (Ramnarine, 2017).
Berikut adalah gambaran radiologis dari berbagai diagnosis banding dilihat dari klinisnya.

16
Gambar 16. Intususepsi (a) foto polos tampak adanya soft tissue pada abdomen kuadran
kanan atas (b) gambaran target sign

Gambar 17. Ileus mekonium (a) tampak adanya ‘massa’ di kuadran kanan atas
abdomen (b) soap-bubbly appearance disertai microcolon

17
Gambar 18. Divertikulum Meckel (a) Gambaran USG terdapat bulbous anechoic
structure (b) Gambaran CT scan

Gambar 19. Foto polos Hirschsprung’s Disease

18
Gambar 20. Gambaran bull’s eyes sign pada ulkus gaster

Gambar 21. Gambaran CT scan pada kolesistitis

Gambar 22. Gambaran USG pada kolesistitis

19
 Selain memiliki diagnosis berdasarkan gambaran klinisnya, terdapat beberapa
diagnosis banding dari gambaran radiologis volvulus. Berikut adalah diagnosis banding
gambaran radiologis volvulus.
1.) Bird beak sign

Gambar 23. Bird beak sign pada penderita dengan diseksi aorta

Gambar 24. Bird beak sign pada stenosis pilorus

20
 Gambar 25. Bird beak sign pada achalasia (oesophagus)

2.) Double bubble sign

Gambar 26. Gambaran radiologis penderita (a) atresia duodenum dan (b) duodenal web

21
 3.) Whirlpool sign

Gambar 27. Gambaran whirlpool sign pada (a) omental torsion dan (b) ovarian torsion

2.8 Penatalaksanaan
Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus,
letak volvulus, dan mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat
muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari
volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-
tanda komplikasi. Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Resusitasi cairan dilakukan segera
sebelum menunggu tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk
mengurangi muntah, serta pipa rectal untuk dekompresi volvulus usus besar dan untuk
mengurangi obstruksi akibat feses dan gas (Jurnalis, Sayoeti, & Russelly, 2013).
Persiapan pra-bedah harus cepat dilakukan karena harus segera menyelamatkan usus
halus yang terancam nekrosis. Tatalaksana bayi dan anak dengan malrotasi dan volvulus
adalah dengan tindakan bedah menggunakan prosedur Ladd. Prosedur Ladd merupakan
suatu prosedur bedah yang terdiri dari tindakan distorsi volvulus midgut, membebaskan
pita peritoneal, vertikalisasi duodenum, apendektomi, dan mengembalikan posisi kolon
dan sekum pada tempatnya di kiri abdomen (Jurnalis, Sayoeti, & Russelly, 2013).

22
 Gambar 28. Algoritma tatalaksana volvulus sigmoid dan volvulus sekum.

Penatalaksanaan vovulus midgut yang utama adalah tindakan operasi. Persiapan harus
cepat karena harus segera menyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis.
Manajemen pra operasi difokuskan pada menstabilkan pasien dan mempersiapkan untuk
operasi. Pasien harus diresusitasi dengan cairan isotonik (Ringer laktat atau Normal
Saline) dan harus diperhatikan output urine pasien atau hemodinamik. Pendekatan bedah
yang lebih disukai pada pasien dengan volvulus midgut adalah prosedur Ladd. Tujuan
dari prosedur Ladd adalah untuk mengoreksi kelainan mendasar terkait dengan malrotasi
dan volvulus. Prosedur ini terdiri dari laparotomi dengan langkah-langkah, seperti
derotasi midgut volvulus dalam arah berlawanan, pemisahan Ladd’s bands yang
mengobstruksi duodenum dan duodenum dikoreksi posisinya, pengangkatan appendix,
dan penempatan sekum di kuadran kiri bawah (Luks, 2011) (Millar, Rode, & Cywes,
2003).
Terapi dari volvulus sekum adalah reseksi ileosekal dengan ileokolostomi
terminolateral. Reseksi ini dianjurkan untuk mencegah kekambuhan. Sedangkan
penatalaksanaan untuk volvulus sigmoid, Terapi yang penting ialah dekompresi lengkung
sigmoid yang dapat dilakukan dengan rektoskop, endoskop, atau pipa lentur yang besar.

23
 Dengan dekompresi ini diharapkan terjadi detorsi atau reposisi spontan setelah usus
menjadi kempes kembali. Dekompresi cara ini berhasil pada 80% penderita bila belum
ada strangulasi. Jika dekompresi berhasil, dianjurkan sigmoidektomi elektif setelah
beberapa minggu untuk mencegah kekambuhan (Sjamsuhidajat, 2007).

2.9 Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi
usus.Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan
starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil
produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan
peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju
pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis (Ramnarine,
2017)

2.10 Prognosis
Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai, serta
cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%. Penundaan
operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna,
reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan
juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi, serta tindakan
dekompresi tanpa tindakan operatif. Pada penelitian Berge, keadaan bayi dengan
malrotasi usus dan volvulus midgut setelah operasi menyatakan bahwa hampir 7% bayi
gejalanya akan menghilang, 8% bayi mengalami perbaikan gejala dan 14% bayi gejalanya
menetap (Aidlen, Anupindi, Jaramillo, & Doody, 2005) (Stanfill, Pearl, Kalvakuri,
Wallace, & Vegunta, 2010).

24
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Volvulus merupakan obstruksi usus yang disebabkan oleh pemuntiran atau
pembentukan simpul dari bagian traktus gastrointestinal. Volvulus banyak terjadi pada
anak, walaupun dapat terjadi pada usia dewasa. Berdasarkan tempat terjadinya, volvulus
dibagi menjadi volvulus sigmoid, volvulus sekum, dan volvulus midgut. Volvulus terjadi
karena adanya gangguan pada masa pembentukan saat dalam kandungan (organogenesis)
atau dipengaruhi faktor predisposisi lain seperti konstipasi kronik.
Diagnosis volvulus dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Menurut anamnesis, akan didapatkan gejala klinis volvulus yang
sama dengan gejala obstruksi usus halus. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda
komplikasi, seperti syok, peritonitis, dan sepsis. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan darah rutin, dan
pemeriksaan radiologis, seperti foto polos abdomen, ct scan abdomen, dan USG.
Prioritas utama penatalaksanaan volvulus adalah dengan mendiagnosis adanya
volvulus, letak volvulus, dan mencegah adanya nekrosis jaringan serta syok hipovolemik.
Komplikasi dari volvulus salah satunya adalah peritonitis yang berlanjut sepsis, akibat
terjadinya perforasi oleh karena inkarserasi dan strangulasi. Prognosis pasien dengan
volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai dan cepatnya penanganan, dimana
penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas.

3.2 Saran
Diperlukan penegakan diagnosis secara tepat dan cepat agar bisa memberikan
penatalaksanaan yang tepat, sehinggadapat mencegah terjadinya komplikasi dan
memberikan prognosis yang lebih baik pada penderita volvulus.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Aidlen, Anupindi, Jaramillo, & Doody. (2005). Malrotation with Midgut Volvulus: CT Findings of
Bowel Infarction. Pediatric Radiology (35), 529-531.

Back, S. (2016, Maret 30). Midgut Volvulus Imaging. Retrieved Januari 2, 2018, from Medscape:
emedicine.medscape.com/article/411249-overview

Cline. (2012). Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7th Ed. McGraw Hill.

Dahdal. (2009). Neonatal Malrotation with Midgut Volvulus Mimicking Duodenal Atresia. American
Roentgen Ray Surgery.

Dorland, N. (2010). Kamus Kedokteran Dorland (31 ed.). Jakarta: EGC.

Jurnalis, Y. D., Sayoeti, Y., & Russelly, A. (2013). Malrotasi dan Volvulus pada Anak. Jurnal Kesehatan
Andalas , 2 (2), 105-109.

Luks. (2011). Anomalies of Intestinal. In Mattei, Fundamentalis of Pediatric Surgery 28th Ed (pp. 373-
380). USA: Springer Science Business Media.

Millar, Rode, & Cywes. (2003). Malrotation and Volvulus in Infancy and Childhood. Sem Pediatric
Surgery.

Patel, P. (2007). Lecture Notes Radiologi. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Ramnarine. (2017, April 28). Medscape. Retrieved Januari 2, 2018, from Small-Bowel Obstruction:
https://emedicine.medscape.com/article/774140-overview

Schwartz, Shires, Spencer, Daly, Fischer, & Galloway. (2010). Principles of Surgery 9th Ed. McGraw
Hill.

Sjamsuhidajat, R. (2007). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC.

Stanfill, Pearl, Kalvakuri, Wallace, & Vegunta. (2010). Laroscopic Ladd's Procedure, Treatment of
Choice for Midgut Malrotation in Infants and Children. Journal of Laparoendoscopic & Advanced
Surgical Techniques , 20 (4), 369-373.

Strouse. (2004). Disorder of Intestinal Rotation and Fixation (Malrotation). Pediatric Radiology , 34,
837-851.

Thornton, S. (2017, Desember 13). Sigmoid and Cecal Volvulus. Retrieved Desember 26, 2017, from
Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/2048554-overview

26