FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

Dan KTA NASIONAL

PEMUDA PANCASILA
Nomor KTA : ( setelah diinput secara ONLINE )

Nama Lengkap : Virna Pramudita

Nomor KTP / SIM : 3210034567891234
Tempat / Tgl. Lahir : Kuningan, 90-08-2004
Agama : Islam Golongan Darah : X
Setatus perkawinan : Belum Menikah Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : Admin lambe turah
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Lengkap : Darma
RT/RW 1
Kel. / Desa Darma
Kec. Darma
Kab. / Kota Kuningan
Provinsi Jawa Barat
Telp. / HP 089xxxxxxxxx
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati anggaran dasar / anggaran Rumah Tangga
Ormas Pemuda Pancasila, peraturan organisasi, serta keputusan-keputusan lainnya yang ditetapkan oleh Ormas Pemuda
Pancasila, dan saya siap dikenakan sanksi organisasi apabila di kemudian hari saya melakukan hal-hal yang merugikan nama
Ormas pemuda Pancasila.

Darma, 17 Juni 2022

Yang mengajukan
Pas poto 4x6
( Virna Pramudita)

Mengetahui,
Pimpinan Ranting Pimpinan Anak Cabang

....................................................... .............................................................
Ketua Ketua

Menyetujui,

Majelis Pimpinan Cabang Pimpinan Anak Cabang

......................................... ........................................
Ketua Ketua
Catatan :

1. Di isi dengan Huruf kapital

2. Melampirkan photocopy KTP 1 lembar
3. Pas poto berwarna beratribut ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
4. Melunasi biaya sebesar Rp 35,000;-